Capítulo 443e: Técnica de punción lumbar

En manos experimentadas, la punción lumbar (LP, lumbar puncture) suele ser un procedimiento seguro. Las complicaciones mayores son muy poco frecuentes, pero pueden consistir en hernia cerebral, lesión de la médula espinal o de las raíces nerviosas, hemorragia (hematoma espinal) o infección. Las complicaciones menores son más frecuentes y entre ellas se encuentran dolor de espalda, cefalea pospunción y dolor o adormecimiento radicular.

Los pacientes con alteración del nivel de conciencia, un déficit neurológico focal, convulsiones de nuevo inicio, papiledema o un estado de inmunodeficiencia tienen un riesgo más alto de hernia cerebelosa o tentorial letal tras la LP. En estos casos se deben obtener estudios de neuroimágenes antes de la LP para descartar una tumoración focal o una tumefacción difusa. Los estudios de imagen deben incluir la columna en individuos con síntomas compatibles con compresión medular, como dolor de espalda, debilidad de las extremidades inferiores, retención o incontinencia urinaria. En pacientes con sospecha de meningitis que necesitan estudios de neuroimágenes antes de la LP diagnóstica, la administración de antibióticos, de preferencia después del hemocultivo, debe preceder a dichos estudios.

La punción lumbar no debe realizarse por la piel infectada porque se introducirán microorganismos en el espacio subaracnoideo (SAS, subarachnoid space).

Las personas con defectos de la coagulación, incluida trombocitopenia, están expuestas a un mayor riesgo de hematomas espinales subdurales o epidurales después de la LP, y en cualquiera de los dos casos ocasionará daño permanente de nervios o parálisis. Si se sospecha un trastorno hemorrágico, se debe analizar el recuento plaquetario, la razón internacional normalizada (INR, International Normalized Ratio) y el tiempo parcial de tromboplastina antes de realizar la punción lumbar. No hay datos que permitan evaluar la seguridad de la LP en pacientes con recuentos plaquetarios bajos; un recuento <20 000/μL se considera una contraindicación para LP. Muy pocas veces se producen complicaciones hemorrágicas con recuentos de plaquetas ≥50 000/μL y una INR ≤1.5. Algunas instituciones recomiendan que el recuento plaquetario sea >40 000 antes de la punción lumbar.

GUÍAS PARA PACIENTES QUE RECIBEN ANTICOAGULANTES O ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

Se advierte un mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas si se practica LP en una persona que recibe antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes, y dicho riesgo aumenta todavía más cuando se usan varios anticoagulantes, o cuando el nivel de anticoagulación es alto. El sitio más común de hemorragia es el espacio epidural. Entre los síntomas de hemorragia después de LP están déficit sensitivo o motor y disfunción intestinal/vesical; el dolor de espalda aparece con menos frecuencia. En caso de déficit grave, como paraparesias, es importante la intervención quirúrgica inmediata, de preferencia en las 8 h que siguen al comienzo de la debilidad, para reducir al mínimo la discapacidad permanente; la intervención quirúrgica después de 24 h conlleva desenlaces sombríos.

Hay muy pocos datos que orienten la decisión de practicar LP en personas que reciben anticoagulantes. A menudo se obtiene información del fabricante del fármaco sobre la forma de controlar los antiplaquetarios y anticoagulantes en las técnicas quirúrgicas con penetración corporal. En Estados Unidos, la American Society of Regional Anesthesia and Pain (ASRA) ha elaborado guías basadas en evidencias para abordar los métodos anestésicos regionales, como los bloqueos raquídeos y epidurales, en pacientes que reciben anticoagulantes; estas guías ayudan a los médicos a tomar decisiones cuando consideran la posibilidad de realizar LP en pacientes que reciben anticoagulantes. El tratamiento de estos enfermos es complejo y se debe tener en cuenta tanto el riesgo de hemorragia por LP como el riesgo de revertir el efecto anticoagulante terapéutico antes de la LP. Más adelante se resumen las guías para algunos de los anticoagulantes más usados.

Dosis terapéutica de heparina no fraccionada

El Practice Advisory de la ASRA de 2010 recomienda interrumpir la heparina no fraccionada (UFH, unfractionated heparin) 2 a 4 h antes de extraer los catéteres raquídeo o epidural, para reducir al mínimo el riesgo de hematoma. Es razonable aplicar guías similares en pacientes a quienes se practicará LP: se interrumpirá el uso de UFH 2 a 4 h antes de LP; antes de la técnica se corroborará que el tiempo de tromboplastina parcial sea normal (PTT, partial thromboplastin time) y se corroborará que el número de plaquetas sea normal en personas que recibieron heparina durante cuatro días o más, ante el riesgo de trombocitopenia inducida por heparina (HIT, heparin-induced thrombocytopenia). La semivida de la heparina es de 60 a 90 minutos.

Dosis profiláctica de heparina no fraccionada

Se han publicado sólo unos cuantos informes de casos de hematomas espinales como consecuencia de técnicas anestésicas epidurales o raquídeas en personas que recibían dosis bajas de UFH subcutánea; las guías de ASRA indican que no hay contraindicación para el uso de estas técnicas de anestesia en individuos que reciben una dosis profiláctica de UFH de 5 000 U por vía subcutánea dos veces al día. De igual manera, es poco probable que la LP en personas que reciben 5 000 U de UFH en plano subcutáneo dos veces al día ocasione hematoma espinal. Entre las precauciones para reducir al mínimo el riesgo están las siguientes: confirmar que PTT es normal antes de LP; comprobar que el recuento plaquetario es normal en personas que recibieron heparina durante cuatro días o más, y realizar la punción lumbar 1 a 2 h antes de las siguientes dosis de heparina, cuando el efecto del anticoagulante debe ser mínimo.

Dosis terapéutica de heparina de bajo peso molecular (p. ej., enoxaparina, 1 mg/kg por vía subcutánea, cada 12 h)

Las personas que reciben heparina de bajo peso molecular (LMWH) tienen un riesgo más alto de hematoma espinal o epidural después de LP. Es importante interrumpir la dosis de LMWH durante al menos 24 h antes del método.

Dosis profiláctica de heparina de bajo peso molecular (p. ej., enoxaparina, 0.5 mg/kg por vía subcutánea, cada 12 h)

Las personas que reciben dosis profiláctica de LMWH tienen alteraciones de la coagulación. Las guías de ASRA recomiendan esperar al menos 10 a 12 h después de recibir una dosis profiláctica de LMWH, antes de introducir un catéter raquídeo o epidural, para reducir al mínimo el riesgo de hematoma espinal o epidural. Es razonable seguir las mismas guías en sujetos que se someterán a LP.

Warfarina

La punción raquídea está contraindicada durante el tratamiento con warfarina.

Ácido acetilsalicílico y antiinflamatorios no esteroideos (NSAID)

Las guías de ASRA concluyen que el empleo de dichos fármacos al parecer no conlleva un riesgo adicional importante de hemorragia espinal en pacientes a quienes se practica anestesia raquídea o epidural. De igual manera, es poco probable que la LP en individuos que reciben algunos de los fármacos mencionados origine hemorragia. La anulación del efecto del fármaco en la función plaquetaria obliga a interrumpir su administración durante unos 10 días en el caso del ácido acetilsalicílico y 48 h en el de los NSAID.

Ticlopidina/clopidogrel

Se desconoce el riesgo real de hematoma espinal con estos dos fármacos. Con base en la información del fabricante y las revisiones quirúrgicas, las guías de ASRA sugieren interrumpir la ticlopidina 14 días antes de cualquier técnica raquídea o epidural y el clopidogrel siete días antes del método. Es razonable seguir las mismas guías en la práctica de LP.

Abciximab, eptifibátido y otros inhibidores de glucoproteína plaquetaria IIb/IIIa

Se desconoce el riesgo real de un hematoma espinal con estos fármacos. La agregación plaquetaria permanece en niveles anormales 24 a 48 h después de interrumpir el abciximab y 4 a 8 h después de interrumpir el eptifibátido. Las guías de ASRA recomiendan no practicar procedimientos raquídeos o epidurales hasta que la función plaquetaria sea normal. Es razonable aplicar guías similares para la realización de LP.

Inhibidores directos de trombina (p. ej., argatroban, bivalirudina)

Las guías de ASRA recomiendan evitar la anestesia raquídea o epidural en pacientes que reciben inhibidores de trombina.

Inhibidor del factor Xa oral (p. ej., rivaroxaban)

La información del fabricante para la administración de rivaroxaban incluye una advertencia de que se han producido hematomas epidurales o espinales en personas tratadas con rivaroxaban y que reciben anestesia raquídea o epidural o que se someten a LP. Será mejor no hacer la punción lumbar en personas que reciben dicho fármaco.

Pueden reducirse al mínimo la ansiedad y el dolor antes de comenzar el procedimiento. La ansiedad puede calmarse con lorazepam, 1 a 2 mg VO 30 min antes del procedimiento, o intravenosa (IV) 5 min antes del mismo. Puede lograrse anestesia tópica con la aplicación de una crema con lidocaína. La lidocaína al 4% es eficaz cuando se aplica 30 min antes del procedimiento; para la lidocaína/prilocaína se necesitan 60 a 120 min. La crema se debe aplicar en una capa gruesa para que cubra por completo la piel; se utiliza un vendaje oclusivo para mantener la crema en su sitio.

Es esencial la colocación correcta del paciente. Se debe realizar el procedimiento sobre una base firme; si se ha de realizar al lado de la cama, el enfermo debe ser colocado al borde de la misma, y no en el centro. Se pide al paciente que se acueste de lado, de espaldas al explorador y que se coloque en posición fetal. El cuello es colocado en ligera anteflexión y los muslos levantados hacia el abdomen; los hombros y la pelvis deben estar alineados verticalmente sin inclinación hacia delante ni hacia atrás (fig. 443e-1). La médula espinal termina, aproximadamente, a nivel vertebral L1 en 94% de las personas. En el restante 6%, el cono se extiende al interespacio L2-L3. Por consiguiente, la LP se realiza en el interespacio L3-L4, o por debajo. Una referencia anatómica útil es una línea trazada entre las espinas ilíacas posterosuperiores, que corresponde al nivel del interespacio L3-L4. Se elige el interespacio tras palpación suave para identificar las apófisis espinosas a cada nivel lumbar.

Una alternativa a la posición de decúbito lateral es la posición de sedestación. El paciente se sienta en el borde de la cama, con los pies apoyados en una silla. Se le indica que se incline hacia delante, intentando tocar el ombligo con la nariz. Es importante que el paciente no sólo se incline hacia delante sobre la parte superior de una mesita de noche, ya que ésta no es una posición óptima para abrir las apófisis espinosas. En pacientes obesos se realiza a veces la LP con mayor facilidad si están sentados. Una desventaja de esta posición es que la medición de la presión de abertura no siempre es exacta. En situaciones en las que la LP es difícil usando las referencias vertebrales palpables, puede usarse un ecógrafo portátil para dirigir la colocación de la aguja. En algunas situaciones particularmente difíciles se necesita colocar la aguja con ayuda de CT.

Una vez identificado el sitio buscado para colocar la aguja, el explorador debe colocarse guantes estériles. Se usará mascarilla si el médico inyectará el material en el espacio raquídeo o epidural, para evitar la dispersión de gotitas de la flora de la boca durante el método. Después de limpiar la piel con povidona yodada o con un desinfectante similar, se coloca un paño estéril; se seca el sitio de inserción de la aguja con una gasa estéril. La desinfección local adecuada reduce el riesgo de introducir bacterias cutáneas en el SAS o en otros sitios. Se inyecta un anestésico local, por lo general lidocaína al 1%, 3 a 5 mL en total, en el tejido subcutáneo; en situaciones no urgentes se puede aplicar una crema con un anestésico tópico (véase antes en este capítulo). Cuando el tiempo lo permite, el dolor de la inyección de lidocaína puede reducirse al mínimo con inyecciones seriadas, lentas, cada una más profunda que la anterior, durante un periodo de casi 5 min. Se inyectan cerca de 0.5 a 1 mL de lidocaína cada vez; no se suele retirar la aguja entre inyecciones. Una pausa de unos 15 s entre inyecciones ayuda a reducir al mínimo el dolor de la siguiente inyección. El intervalo aproximado de 15 s entre las inyecciones permitirá reducir al mínimo el dolor de la siguiente inyección. El objetivo es inyectar cada minibolo de anestésico en un área de piel que se ha adormecido con la inyección anterior. Se inyectan entre cinco a 10 minibolos, usando un total de alrededor de 5 mL de lidocaína.

Si es posible, la LP debe demorarse de 10 a 15 min después de completar la inyección del anestésico; así se reduce mucho, o incluso se puede eliminar, el dolor del procedimiento. Inclusive una demora de 5 min servirá para reducir el dolor.

La aguja para LP (típicamente calibres 20 a 22) se inserta en la línea media, equidistante de las dos apófisis espinosas, y se hace avanzar en forma lenta. Se debe mantener el bisel de la aguja en posición horizontal, paralelo a la dirección de las fibras de la duramadre y con la parte plana del bisel apuntando hacia arriba; así se reduce al mínimo la lesión de las fibras al penetrar en la duramadre. Cuando se practica la punción lumbar en pacientes que están sentados, se debe mantener el bisel en posición vertical. En la mayoría de los adultos se empuja la aguja 4 a 5 cm antes de alcanzar el SAS; el explorador suele reconocer la entrada como una repentina liberación de la resistencia, un “pop”. Si no aparece líquido a pesar de una colocación en apariencia correcta de la aguja, se puede girar ésta 90 a 180°. Si sigue sin salir líquido, se debe reinsertar el estilete y avanzar un poco la aguja. Algunos exploradores detienen de modo periódico el avance dela aguja para quitar el estilete y comprobar la salida de líquido cefalorraquídeo (LCR). Si la aguja no puede avanzar porque toca hueso, si el paciente sufre un dolor agudo que se irradia hacia la pierna o si no sale líquido (“punción seca”), se retira de manera parcial la aguja y se vuelve a insertar con un ángulo diferente. Si en el segundo intento la aguja sigue tocando hueso (lo que indica que no se logró introducirla entre las apófisis espinosas), se retira por completo la aguja y se vuelve a colocar al paciente. A veces se obtienen mejores resultados con el segundo intento si el paciente estira por completo la columna antes de volver a colocarse. Se puede entonces reinsertar la aguja al mismo nivel o a un nivel adyacente.

Una vez alcanzado el SAS, se conecta la aguja a un manómetro y se mide la presión de abertura. El médico debe buscar las oscilaciones normales de la presión del LCR asociadas al pulso y a las respiraciones. El límite superior normal de la presión de abertura con el paciente en decúbito supino es de 180 mmH₂O en adultos, pero puede ser de hasta 200 a 250 mmH₂O en adultos obesos.

Se permite que el LCR gotee en tubos colectores; no se debe retirar con jeringa. De acuerdo con la indicación clínica, se obtiene líquido para estudios que incluyen: 1) recuento celular con fórmula, 2) determinaciones de proteínas y de glucosa, 3) cultivos (bacteriano, fúngico, de micobacterias, viral), 4) tinciones (p. ej., de Gram y para bacilos acidorresistentes), 5) pruebas antigénicas (p. ej., aglutinación con látex), 6) amplificación del DNA o del RNA de microorganismos (p. ej., virus del herpes simple, enterovirus) mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR, polymerase chain reaction), 7) niveles de anticuerpos contra microorganismos, 8) inmunoelectroforesis para la determinación del nivel de gammaglobulinas y bandeo oligoclonal y 9) citología. Aunque son suficientes 15 mL de LCR para obtener todos los estudios mencionados, el rendimiento de los cultivos fúngicos y de micobacterias aumenta cuando se obtienen mayores volúmenes. En general, se pueden obtener con seguridad 20 a 30 mL en adultos.

Una punción hemorrágica debida a la penetración en un vaso meníngeo (“punción traumática”) puede confundirse con una hemorragia subaracnoidea (SAH, subarachnoid hemorrhage). En esas situaciones se debe centrifugar una muestra de LCR recién obtenida; un sobrenadante claro después de la centrifugación del LCR favorece el diagnóstico de punción hemorrágica, en tanto que un sobrenadante xantocrómico sugiere SAH. En general, el LCR hemorrágico debido a la penetración en un vaso meníngeo se aclara de manera gradual en tubos sucesivos, en tanto que la sangre por SAH no lo hace. Además de SAH, el LCR xantocrómico también puede estar presente en pacientes con hepatopatía y cuando la concentración de proteínas en el LCR es muy alta [>1.5 a 2 g/L (150 a 200 mg/100 mL)].

Antes de retirar la aguja de la LP se reinserta el estilete para evitar la posibilidad de atrapamiento de una raíz nerviosa en la duramadre a medida que se retira la aguja; el atrapamiento podría producir una pérdida de LCR de la duramadre, lo que ocasiona cefalea. Algunos médicos cuestionan la seguridad de esta maniobra, por el posible riesgo de causar un pinchazo con la aguja al explorador. Sin embargo, la lesión es poco probable debido a la flexibilidad del estilete de pequeño diámetro, que tiende a doblarse, más que a penetrar, con el contacto. Después de la punción lumbar por costumbre se coloca a la persona en decúbito cómodo durante 30 a 60 min antes de ponerla de pie, aunque a veces no es necesario, pues tal precaución al parecer no influye en la aparición de cefalea (véase adelante).

La principal complicación de la punción lumbar es la cefalea, que aparece en 10 a 30% de los pacientes. Están expuestas a un riesgo mayor de presentarla las personas de menor edad y las mujeres. Suele comenzar en término de 48 h, pero a veces aparece incluso 12 días después. El dolor guarda una relación clara con la posición: comienza cuando la persona está sentada o en posición erecta y cede cuando se recuesta o con la compresión abdominal. Mientras más tiempo el individuo está en posición erecta mayor será el lapso de latencia para que ceda el dolor. Suele ser un dolor sordo, pero puede ser pulsátil y estar situado en la zona occipitofrontal. Junto con la cefalea, a menudo surgen náusea y rigidez de cuello y a veces el paciente señala visión borrosa, fotofobia, acúfenos y vértigo. En >75% de los enfermos las manifestaciones ceden por completo en una semana, pero en un número reducido de pacientes persisten a veces semanas o incluso meses.

La cefalea pospunción se debe a un descenso de la presión del LCR por la pérdida persistente de LCR en el sitio por el que entró la aguja en el espacio subaracnoideo. La pérdida de volumen del LCR reduce el almohadón de sostén del encéfalo, de manera que cuando un paciente está de pie probablemente se aplica dilatación y presión sobre las estructuras de anclaje del encéfalo, los senos de la duramadre sensibles al dolor, y producen dolor. Aunque la hipotensión intracraneal es la explicación habitual de la cefalea intensa por LP, el síndrome se puede presentar en individuos con presión del LCR normal.

La cefalea pospunción suele desaparecer sin medidas especiales y el tratamiento es en gran parte sintomático, con analgésicos por vía oral (paracetamol [acetaminofeno], antiinflamatorios no esteroideos, opioides [cap. 18]) y antieméticos. Los pacientes pueden obtener alivio si adoptan una posición cómoda (en particular el decúbito dorsal o la de Trendelenburg, con la cabeza en plano inferior. Algunos sujetos obtienen alivio temporal si ingieren bebidas con cafeína.

En caso de que el dolor persista, puede ser eficaz la administración IV de solución de cafeína (500 mg en 500 mL de solución fisiológica administrados en un lapso de 2 h); un efecto secundario raro es la fibrilación auricular. También, un parche epidural de sangre, que se realiza al inyectar 15 mL de sangre entera autóloga, casi siempre es eficaz; esta técnica suele realizarla un especialista en dolor o un anestesista. El parche tiene un efecto inmediato, de tal forma que es poco probable que el único mecanismo de acción sea sellar el orificio dural con el coágulo de sangre. El beneficio casi inmediato pudiera explicarse porque el coágulo comprime el espacio cefalorraquídeo y con ello incrementa la presión del líquido en su interior. Algunos médicos reservan la técnica del parche con sangre para pacientes que no mejoran con la cafeína, en tanto que otros prefieren usarla como medida inicial contra síntomas de cefalea pospunción, que no ceden.

Entre las estrategias para disminuir la incidencia de la cefalea pospunción están las que se señalan en el cuadro 443e-1. Existe un riesgo menor de que surja la complicación si se utiliza una aguja de calibre más fino: en un estudio, fue de 5 a 12% el riesgo de que surgiera cefalea después de utilizar una aguja estándar de calibres 24 a 27 (Quincke) en comparación con el riesgo de 20 a 40% cuando se utilizó otra de calibre 20 o 22. Las agujas más finas por lo común obligan a utilizar otra aguja introductora y con ello disminuye la rapidez de flujo del LCR. También disminuye la incidencia de cefalea moderada o intensa si se usa una aguja “atraumática” (Sprotte, “con punta de lápiz o no cortante”) en vez de las agujas habituales que se usan para la punción lumbar (de Quincke o “traumática”) (fig. 443e-2). Sin embargo, es más difícil usar las agujas atraumáticas, por lo que se necesitan más intentos para realizar la punción, sobre todo en sujetos con sobrepeso. También puede ser necesario utilizar un introductor con una aguja atraumática, que no tiene la punta habitual en bisel y cortante. Con la aguja atraumática Sprotte es menor el riesgo de dañar la aguja (p. ej., que se rompa). Otra estrategia para disminuir la incidencia de cefalea consiste en colocar de nuevo el estilete antes de extraer la aguja para punción.

A menudo se indica a los pacientes que permanezcan en posición de decúbito incluso 1 h después de la punción lumbar. Sin embargo, los estudios que compararon la movilización inmediatamente después de la punción, con el reposo durante lapsos de hasta 4 h, no señalaron diferencias significativas en la incidencia de cefalea, lo cual indicó que tal vez no sea necesaria la práctica tradicional de permanecer en posición de decúbito después de la punción.

(Cuadro 443e-2.) En el LCR no infectado, el recuento normal de leucocitos es menor de cinco células mononucleares (linfocitos y monocitos) por microlitro. En LCR no concentrado normal no se encuentran leucocitos polimorfonucleares (PMN); sin embargo, pueden observarse escasos PMN en muestras de LCR concentrado o centrifugado, como las utilizadas para el estudio citológico. En condiciones normales no hay eritrocitos en el LCR; si hay eritrocitos por una punción hemorrágica, su número disminuye a medida que se recoge más LCR. Concentraciones de glucosa en LCR <2.2 mmol/L (<40 mg/100 mL) son anormales.