++
Los pacientes con alteración del nivel de conciencia, un déficit neurológico focal, convulsiones de nuevo inicio, papiledema o un estado de inmunodeficiencia tienen un riesgo más alto de hernia cerebelosa o tentorial letal tras la LP. En estos casos se deben obtener estudios de neuroimágenes antes de la LP para descartar una tumoración focal o una tumefacción difusa. Los estudios de imagen deben incluir la columna en individuos con síntomas compatibles con compresión medular, como dolor de espalda, debilidad de las extremidades inferiores, retención o incontinencia urinaria. En pacientes con sospecha de meningitis que necesitan estudios de neuroimágenes antes de la LP diagnóstica, la administración de antibióticos, de preferencia después del hemocultivo, debe preceder a dichos estudios.
++
La punción lumbar no debe realizarse por la piel infectada porque se introducirán microorganismos en el espacio subaracnoideo (SAS, subarachnoid space).
++
Las personas con defectos de la coagulación, incluida trombocitopenia, están expuestas a un mayor riesgo de hematomas espinales subdurales o epidurales después de la LP, y en cualquiera de los dos casos ocasionará daño permanente de nervios o parálisis. Si se sospecha un trastorno hemorrágico, se debe analizar el recuento plaquetario, la razón internacional normalizada (INR, International Normalized Ratio) y el tiempo parcial de tromboplastina antes de realizar la punción lumbar. No hay datos que permitan evaluar la seguridad de la LP en pacientes con recuentos plaquetarios bajos; un recuento <20 000/μL se considera una contraindicación para LP. Muy pocas veces se producen complicaciones hemorrágicas con recuentos de plaquetas ≥50 000/μL y una INR ≤1.5. Algunas instituciones recomiendan que el recuento plaquetario sea >40 000 antes de la punción lumbar.
+++
GUÍAS PARA PACIENTES QUE RECIBEN ANTICOAGULANTES O ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
++
Se advierte un mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas si se practica LP en una persona que recibe antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes, y dicho riesgo aumenta todavía más cuando se usan varios anticoagulantes, o cuando el nivel de anticoagulación es alto. El sitio más común de hemorragia es el espacio epidural. Entre los síntomas de hemorragia después de LP están déficit sensitivo o motor y disfunción intestinal/vesical; el dolor de espalda aparece con menos frecuencia. En caso de déficit grave, como paraparesias, es importante la intervención quirúrgica inmediata, de preferencia en las 8 h que siguen al comienzo de la debilidad, para reducir al mínimo la discapacidad permanente; la intervención quirúrgica después de 24 h conlleva desenlaces sombríos.
++
Hay muy pocos datos que orienten la decisión de practicar LP en personas que reciben anticoagulantes. A menudo se obtiene información del fabricante del fármaco sobre la forma de controlar los antiplaquetarios y anticoagulantes en las técnicas quirúrgicas con penetración corporal. En Estados Unidos, la American Society of Regional Anesthesia and Pain (ASRA) ha elaborado guías basadas en evidencias para abordar los métodos anestésicos regionales, como los bloqueos raquídeos y epidurales, en pacientes que reciben anticoagulantes; estas guías ayudan a los médicos a tomar decisiones cuando consideran la posibilidad de realizar LP en pacientes que reciben anticoagulantes. El tratamiento de estos enfermos es complejo y se debe tener en cuenta tanto el riesgo de hemorragia por LP como el riesgo de revertir el efecto anticoagulante terapéutico antes de la LP. Más adelante se resumen las guías para algunos de los anticoagulantes más usados.
+++
Dosis terapéutica de heparina no fraccionada
++
El Practice Advisory de la ASRA de 2010 recomienda interrumpir la heparina no fraccionada (UFH, unfractionated heparin) 2 a 4 h antes de extraer los catéteres raquídeo o epidural, para reducir al mínimo el riesgo de hematoma. Es razonable aplicar guías similares en pacientes a quienes se practicará LP: se interrumpirá el uso de UFH 2 a 4 h antes de LP; antes de la técnica se corroborará que el tiempo de tromboplastina parcial sea normal (PTT, partial thromboplastin time) y se corroborará que el número de plaquetas sea normal en personas que recibieron heparina durante cuatro días o más, ante el riesgo de trombocitopenia inducida por heparina (HIT, heparin-induced thrombocytopenia). La semivida de la heparina es de 60 a 90 minutos.
+++
Dosis profiláctica de heparina no fraccionada
++
Se han publicado sólo unos cuantos informes de casos de hematomas espinales como consecuencia de técnicas anestésicas epidurales o raquídeas en personas que recibían dosis bajas de UFH subcutánea; las guías de ASRA indican que no hay contraindicación para el uso de estas técnicas de anestesia en individuos que reciben una dosis profiláctica de UFH de 5 000 U por vía subcutánea dos veces al día. De igual manera, es poco probable que la LP en personas que reciben 5 000 U de UFH en plano subcutáneo dos veces al día ocasione hematoma espinal. Entre las precauciones para reducir al mínimo el riesgo están las siguientes: confirmar que PTT es normal antes de LP; comprobar que el recuento plaquetario es normal en personas que recibieron heparina durante cuatro días o más, y realizar la punción lumbar 1 a 2 h antes de las siguientes dosis de heparina, cuando el efecto del anticoagulante debe ser mínimo.
+++
Dosis terapéutica de heparina de bajo peso molecular (p. ej., enoxaparina, 1 mg/kg por vía subcutánea, cada 12 h)
++
Las personas que reciben heparina de bajo peso molecular (LMWH) tienen un riesgo más alto de hematoma espinal o epidural después de LP. Es importante interrumpir la dosis de LMWH durante al menos 24 h antes del método.
+++
Dosis profiláctica de heparina de bajo peso molecular (p. ej., enoxaparina, 0.5 mg/kg por vía subcutánea, cada 12 h)
++
Las personas que reciben dosis profiláctica de LMWH tienen alteraciones de la coagulación. Las guías de ASRA recomiendan esperar al menos 10 a 12 h después de recibir una dosis profiláctica de LMWH, antes de introducir un catéter raquídeo o epidural, para reducir al mínimo el riesgo de hematoma espinal o epidural. Es razonable seguir las mismas guías en sujetos que se someterán a LP.
++
La punción raquídea está contraindicada durante el tratamiento con warfarina.
+++
Ácido acetilsalicílico y antiinflamatorios no esteroideos (NSAID)
++
Las guías de ASRA concluyen que el empleo de dichos fármacos al parecer no conlleva un riesgo adicional importante de hemorragia espinal en pacientes a quienes se practica anestesia raquídea o epidural. De igual manera, es poco probable que la LP en individuos que reciben algunos de los fármacos mencionados origine hemorragia. La anulación del efecto del fármaco en la función plaquetaria obliga a interrumpir su administración durante unos 10 días en el caso del ácido acetilsalicílico y 48 h en el de los NSAID.
+++
Ticlopidina/clopidogrel
++
Se desconoce el riesgo real de hematoma espinal con estos dos fármacos. Con base en la información del fabricante y las revisiones quirúrgicas, las guías de ASRA sugieren interrumpir la ticlopidina 14 días antes de cualquier técnica raquídea o epidural y el clopidogrel siete días antes del método. Es razonable seguir las mismas guías en la práctica de LP.
+++
Abciximab, eptifibátido y otros inhibidores de glucoproteína plaquetaria IIb/IIIa
++
Se desconoce el riesgo real de un hematoma espinal con estos fármacos. La agregación plaquetaria permanece en niveles anormales 24 a 48 h después de interrumpir el abciximab y 4 a 8 h después de interrumpir el eptifibátido. Las guías de ASRA recomiendan no practicar procedimientos raquídeos o epidurales hasta que la función plaquetaria sea normal. Es razonable aplicar guías similares para la realización de LP.
+++
Inhibidores directos de trombina (p. ej., argatroban, bivalirudina)
++
Las guías de ASRA recomiendan evitar la anestesia raquídea o epidural en pacientes que reciben inhibidores de trombina.
+++
Inhibidor del factor Xa oral (p. ej., rivaroxaban)
++
La información del fabricante para la administración de rivaroxaban incluye una advertencia de que se han producido hematomas epidurales o espinales en personas tratadas con rivaroxaban y que reciben anestesia raquídea o epidural o que se someten a LP. Será mejor no hacer la punción lumbar en personas que reciben dicho fármaco.