Los estigmas y otras barreras para la atención añaden complejidad al tratamiento de los veteranos. Pese a los esfuerzos amplios de educación en líderes militares y personal militar, la percepción del estigma muestra pocos cambios a lo largo de varios años de conflicto armado; el personal militar a menudo tiene preocupación de que sean percibidos como débiles por sus compañeros o líderes si buscan atención médica. Los estudios han demostrado que <50% del personal militar en servicio y veteranos con problemas mentales graves recibe la atención necesaria y hasta 50% de ellos abandona el tratamiento antes de recibir un número adecuado de valoraciones. Muchos factores contribuyen a este aspecto, lo que incluye la naturaleza penetrante del estigma en la sociedad en general (en particular en varones), la importancia crítica de la cohesión del grupo de los equipos militares, la naturaleza de evitación de los síntomas en casos de trastorno de estrés postraumático, percepción de autosuficiencia (p. ej., “Yo puedo manejar el problema”) y en ocasiones la percepción negativa del equipo de salud mental y el escepticismo de los profesionales de la salud mental en el sentido de poder brindar ayuda.
ESTUDIO DEL PACIENTE Valoración de los veteranos con probable enfermedad neuropsiquiátrica
La valoración debe iniciar con una anamnesis cuidadosa sobre los aspectos ocupacionales como parte de una valoración médica sistemática; esto incluye el número de años de servicio, ocupaciones militares, sitios donde dieron servicio y las fechas de los mismos, enfermedades o lesiones como consecuencia del servicio militar y experiencias traumáticas significativas de combate que pueden continuar afectando al individuo (cuadro 471e-002). El médico debe valorar el grado en el cual las dificultades actuales del paciente reflejan la evolución normal del reajuste después de una experiencia ocupacional intensa en el combate. Es útil reforzar muchas fortalezas relacionadas con la profesión militar: valor, honor, servicio a la patria, resistencia en el combate, liderazgo, capacidad de trabajar en equipo con sus compañeros y capacidad para demostrar control sobre el estrés intenso, así como el hecho de reacciones que interfieren con el funcionamiento al regresar al hogar y que pueden tener sus raíces en procesos fisiológicos adaptativos beneficiosos.
Uno de los retos con la práctica médica actual es que existen múltiples proveedores con diferentes perspectivas clínicas. La atención médica debe coordinarse a través del médico de atención primaria con la colaboración de un coordinador clínico, si es necesario. Es en particular importante continuar la valoración de todos los fármacos prescritos por otros médicos y valorar cada uno de los posibles efectos secundarios a largo plazo, farmacodependencia o interacciones medicamentosas. Debe ponerse particular atención al nivel de dolor crónico y de trastornos del sueño, automedicación, consumo de alcohol o sustancias, uso crónico de fármacos antiinflamatorios no esteroideos (que pueden contribuir a la cefalea o dolor de rebote), uso crónico de sedantes-hipnóticos, uso crónico de analgésicos narcóticos y el impacto de los problemas para la salud relacionados con la guerra en el funcionamiento social y ocupacional.
La detección de trastorno de estrés postraumático, depresión y consumo inapropiado de alcohol deben realizarse de manera sistemática en todos los veteranos de guerra. Se han validado tres herramientas de detección, que son del dominio público, para su uso en la atención primaria y se han aplicado con frecuencia en veteranos de guerra; el cuestionario de cuatro preguntas de detección de trastorno de estrés postraumático en el primer nivel de atención (PC-PTSD, Primary Care PTSD Screen), el cuestionario de dos preguntas de salud del paciente (PHQ-2) y el cuestionario de tres preguntas para la identificación de problemas con el consumo de alcohol (AUDIT-C) (cuadro 471e-003).
Como la definición técnica de un cuadro agudo de concusión/mTBI no incluye síntomas, tiempo de evolución o afectaciones, a la fecha no existe un proceso de detección clínicamente validado para su uso meses o años después de la lesión. Sin embargo, es importante recopilar información sobre todas las lesiones sufridas en el servicio militar, lo que incluye cualquier alteración de la conciencia o pérdida del estado de alerta y pérdida de la memoria y el tiempo que duró el evento. Si han ocurrido lesiones de concusión el clínico debe valorar el número de estas lesiones, la duración del estado de inconsciencia y el mecanismo de lesión. Esto debe continuarse con una valoración de cualquier PCS que haya ocurrido inmediatamente después de la lesión (p. ej., cefalea, mareos, tinnitus, náusea, irritabilidad, insomnio, problemas de concentración o de memoria) y la gravedad y duración de los síntomas.
TRATAMIENTO: ENFERMEDADES NEUROPSIQUIÁTRICAS EN VETERANOS DE GUERRA
Dada la interrelación entre las enfermedades después de la guerra, deben considerarse de forma cuidadosa las necesidades de atención médica. Se ha encontrado la utilidad de técnicas específicas, lo que incluye la programación de visitas regulares con el médico familiar en lugar de visitas según lo considere necesario el paciente, establecer un programa de tratamiento, el empleo de principios de buena comunicación para detección de factores de riesgo, establecer un método escalonado con la participación de especialistas en forma colaborativa (en lugar de enviar de inmediato al paciente con un especialista y confiar en que éste brindará la atención apropiada) y contar con un equipo de salud conductual apoyado directamente en los médicos de atención primaria (tanto para los envíos como para proporcionar educación y apoyo a los profesionales de la atención primaria para prescribir tratamiento antidepresivo o para trastorno de estrés postraumático).
Es importante no transmitir de manera implícita o explícita el mensaje de que los síntomas cognitivos son de tipo psicológico o se deben a “estrés”. Incluso si la depresión o ansiedad participan como causa de los síntomas de alteración de la salud física, el método terapéutico debe diseñarse con una estructura de atención primaria centrada en el paciente; los envíos deben ser considerados con el mismo marco de referencia. Por ejemplo, es útil explicar que el objetivo primario de envío con un profesional de la salud mental es mejorar el sueño y reducir la hiperexcitación fisiológica, lo que a su vez ayudará con el tratamiento de la cefalea crónica relacionada con los conflictos armados, con los problemas de concentración o con la fatiga crónica. Sin embargo, si el médico de atención primaria manifiesta que la causa de las cefaleas o de los problemas de concentración es la ansiedad o depresión y esto entra en conflicto con el punto de vista del paciente, esto podría dañar la relación médico-paciente y a su vez exacerbar los síntomas.
Las preguntas específicas relacionadas con el servicio militar (cuadro 471e-2), combinadas con la detección para depresión, trastorno de estrés postraumático y consumo de alcohol (cuadro 471e-3) deben ser parte sistemática de la atención de todos los veteranos de guerra. Una detección positiva para depresión o trastorno de estrés postraumático es indicación para la realización de preguntas relacionadas con estos trastornos (o bien, el uso de una herramienta de detección más completa como el cuestionario de salud del paciente de nueve preguntas por la lista de verificación del National Center para PTSD), así como la valoración del riesgo para el suicidio u homicidio. Es importante valorar el impacto de la depresión o de los síntomas de trastorno de estrés postraumático en el funcionamiento ocupacional y en las relaciones interpersonales.
Una detección positiva de consumo inapropiado de alcohol es indicación para una intervención motivacional breve que incluya llamar la atención al elevado nivel de consumo de alcohol, informar al paciente sobre los efectos del alcohol en la salud, hacer la recomendación de que limite el uso o se abstenga de consumir alcohol, explorar los objetivos relacionados con el consumo de alcohol y vigilancia y envío para atención especializada, si se considera necesario. Este tipo de intervención breve en el primer nivel de atención ha demostrado ser eficaz y debe incorporarse en la práctica sistemática. Una forma para facilitar el diálogo sobre este tema con los veteranos es señalar la forma en que la hiperexcitación relacionada con el servicio en el campo de batalla puede llevar a incremento en la necesidad de consumir alcohol, ya que el organismo busca maneras de modular esta respuesta. Los veteranos pueden beber de manera consciente o inconsciente en mayor cantidad para favorecer el sueño, reducir la excitación o para evitar pensar sobre eventos que ocurrieron en el campo de batalla. Una estrategia educativa fundamental es ayudar al veterano a aprender que consumir alcohol para dormir en realidad empeora el proceso y daña la estructura del sueño (p. ej., inicialmente reduce el sueño de movimientos oculares rápidos [REM], seguido de un rebote en la actividad REM y con despertares matutinos temprano).
ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS ESPECÍFICAS PARA PTSD Y DEPRESIÓN ASOCIADA El trastorno de estrés postraumático y la depresión son enfermedades que a menudo se asocian en veteranos de guerra y los tratamientos basados en evidencias son similares, incluido el consumo de fármacos antidepresivos, tratamiento cognitivo conductual (CBT) o ambos. La psicoeducación que colabora para que los veteranos comprendan sus síntomas de trastorno de estrés postraumático tienen base en mecanismos adaptativos de supervivencia y en capacidades mostradas en el campo de batalla lo que puede favorecer la relación médico-paciente con fines terapéuticos. Permanecer alerta ante amenazas, ser capaz de bloquear las emociones y la capacidad de funcionar con menos sueño, así como utilizar la ira para concentrarse y controlar el temor son habilidades adaptativas que mejoran la supervivencia en un entorno de guerra. Por tanto, el trastorno de estrés postraumático para personal militar es un trastorno médico y es un grupo de reacciones que tienen sus bases en la adaptación fisiológica y en capacidades que se aplicaron exitosamente en el campo de combate.
Es importante saber que el campo de batalla no es el único traumatismo importante en un ambiente de guerra. También ocurren violaciones, asaltos y accidentes. Las violaciones o asaltos por compañeros del servicio militar, que afecta a un gran número de mujeres veteranas de guerra, pero que también ocurre en varones, pueden ser en particular devastadoras porque destruye la sensación vital de seguridad que obtiene el individuo de sus propios compañeros de unidad en un entorno de guerra.
Los tratamientos para trastorno por estrés postraumático considerados por la mayor parte de los Comités de consenso que tienen un nivel A de evidencia incluyen CBT y fármacos, en especial inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRI) e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y norepinefrina (SNRI) con fuerte evidencia de estudios doble ciego con grupo testigo con placebo para sertralina, paroxetina, fluoxetina y venlafaxina (de los cuales la paroxetina y sertralina recibieron aprobación de la U.S. FDA para trastorno por estrés postraumático) (véase el cuadro 466-3 para la dosificación recomendada).
La prazosina también ha ganado fuerte evidencia en fecha reciente, a través de estudios con asignación al azar, con placebo y grupo testigo por su eficacia en el control de las pesadillas así como de los síntomas de PTSD globales, por medio de la modulación de procesos fisiológicos relacionados con PTSD.
Las intervenciones CBT que incluyen tratamiento de narrativa (a menudo denominada “exposición imaginaria”), exposición dirigida a individuo para reentrenar el organismo para que no reaccione a estímulos relacionados con recuerdos traumáticos (p. ej., un centro comercial lleno de gente) y técnicas que modulan la hiperexcitación fisiológica (p. ej., respiración diafragmática, relajación muscular progresiva). Varios métodos de medicina alternativa complementaria, lo que incluye acupuntura, meditación, yoga y masaje también se han utilizado en casos de trastorno por estrés postraumático. Aunque no existen tratamientos basados en evidencia, si éstos facilitan la relajación y el alivio de la hiperexcitación con los síntomas del sueño podrían considerarse como modalidades terapéuticas útiles.
No existen comparaciones directas de fármacos con psicoterapia para el tratamiento de trastorno de estrés postraumático. Es razonable que los médicos de atención primaria consideren iniciar el tratamiento para síntomas leves a moderados de trastorno de estrés postraumático con un SSRI o bien, envío del paciente a un profesional de salud mental si los síntomas son más intensos, existen enfermedades asociadas, ocupaciones de salud o respuesta limitada al tratamiento inicial. Todos los tratamientos de trastorno por estrés postraumático se asocian con una proporción cuantificable de individuos que no responden de manera adecuada y a menudo es necesario añadir modalidades o modificar tratamientos. Los SNRI pueden ser alternativas útiles a los SSRI si no hay respuesta o si hay efectos secundarios con la administración de SSRI o si existe dolor de manera simultánea (duloxetina, que en particular tiene indicaciones para el tratamiento del dolor). Los SSRI y SNRI pueden incrementar la ansiedad al inicio; se debe informar a los pacientes sobre esta posibilidad; el tratamiento debe iniciarse con la dosis recomendada más baja (o incluso a la mitad de la dosis por unos cuantos días) y más tarde incrementarse de manera gradual en lo sucesivo. Es probable que los antidepresivos sean útiles para la depresión concomitante la cual es común en veteranos con trastorno por estrés postraumático. Todos los antidepresivos tienen interacciones medicamentosas que deben considerarse.
Muchos otros fármacos se han utilizado en trastorno por estrés postraumático, lo que incluye antidepresivos tricíclicos, benzodiacepinas, antipsicóticos atípicos y anticonvulsivos. En términos generales, éstos deben prescribirse en combinación con la valoración psiquiátrica por su elevada tasa de efectos secundarios y factores de riesgo. En particular, debe evitarse la administración de benzodiacepinas en el tratamiento de trastorno por estrés postraumático. Los estudios han demostrado que no reducen los síntomas principales de PTSD y probablemente causen exacerbación de trastornos de abuso de sustancias, que son comunes en veteranos de guerra con dicho trastorno y pueden producir ansiedad significativa e ira de rebote. Los individuos con trastorno por estrés postraumático a menudo reportan alivio sintomático hasta el inicio de las benzodiacepinas, pero esto en general es de corta duración y se asocia de alto riesgo de tolerancia y dependencia que pueden empeorar la recuperación. Los antipsicóticos atípicos, que han ganado aceptación amplia como tratamiento auxiliar para la depresión, ansiedad o problemas de sueño, tienen efectos significativos a largo plazo lo que incluye efectos metabólicos (p. ej., alteración de la regulación de la glucosa), aumento de peso y riesgo cardiovascular.
Los trastornos del sueño deben atenderse inicialmente con educación e higiene del sueño seguida de la posible administración de antihistamínicos, trazodona, mirtasapina en dosis bajas o hipnóticos sedantes que no pertenezcan al grupo de las benzodiacepinas, los cuales deben utilizarse con precaución en veteranos de guerra porque pueden ocasionar tolerancia y problemas de sueño de rebote, similares a los observados por la administración de benzodiacepinas.
ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS PARA LA CONCUSIÓN/mTBI Y SÍNTOMAS POSCONCUSIONALES DESPUÉS DE DESPLIEGUES MILITARES La concusión/mTBI se trata mejor al momento de la lesión con educación y reposo para permitir la cicatrización encefálica y brindar protección contra un síndrome del segundo impacto (un evento poco común pero que pone en riesgo la vida, que incluye edema cerebral que puede ocurrir cuando el individuo se expone a una segunda concusión antes de que el cerebro haya cicatrizado de manera adecuada del evento inicial). Estudios clínicos con asignación al azar han demostrado que la educación con respecto a la concusión, en la cual se informa al paciente lo que puede esperar, favorece la expectativa de la recuperación y es el tratamiento más eficaz para la prevención de los síntomas persistentes.
Una vez que el personal militar regresa del despliegue militar y busca atención por problemas de salud relacionados con el conflicto armado, los tratamientos son en gran medida sintomáticos, dirigidos a seguir los principios de la atención colaborativa y centrada en el paciente. La rehabilitación cognitiva, es muy útil en casos de TBI moderada a grave para mejorar la memoria, la atención y la concentración; por lo general no ha demostrado ser eficaz para mTBI en estudios clínicos con asignación al azar, aunque grupos de consenso han apoyado su uso.
Las recomendaciones generales para el tratamiento clínico de PCS persistente y crónico, incluyen el tratamiento de los problemas de salud físicos y cognitivos con base en el síntoma de presentación, problemas de salud coexistentes y preferencias individuales; corrección de la depresión coexistente, trastorno de estrés postraumático, farmacodependencia y otros factores que pueden contribuir a la persistencia de los síntomas. La cefalea es el síntoma más común relacionado con concusión/mTBI y la valoración y tratamiento de la cefalea son similares a las de otras causas de cefalea (caps. 21 y 447). No se recomienda la administración de medicamentos estimulantes para aliviar los efectos neurocognitivos atribuidos a la concusión/mTBI. Los médicos deben prestar atención al potencial cognitivo y a los posibles efectos secundarios sedantes de ciertos fármacos que podrían prescribirse para la depresión, ansiedad, sueño o dolor crónico.
El tratamiento de los problemas neuropsiquiátricos debe coordinarse con atención para otros problemas de salud relacionados con la guerra, con el objetivo terapéutico de reducir la gravedad de los síntomas, mejorar el funcionamiento ocupacional y social y evitar la incapacidad a largo plazo. La comprensión del contexto ocupacional de las pruebas de salud relacionadas con conflictos armados es importante en la comunicación con los veteranos y para desarrollar una estrategia terapéutica amplia.