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El AMS es un síndrome neurológico caracterizado por síntomas inespecíficos (cefalea, náusea, fatiga y mareos) con ausencia de manifestaciones físicas, el cual se desarrolla 6 a 12 h después de ascender a grandes altitudes. El AMS es un diagnóstico clínico. Con fines de uniformidad en los estudios de investigación, en el año de 1991 se creó el Lake Louise Scoring System en el International Hypoxia Symposium, que por lo común se utiliza. El AMS debe distinguirse del agotamiento, deshidratación, hipotermia, resaca por el consumo de alcohol y la hiponatremia. El AMS y el HACE parecen representar extremos opuestos de un continuo de trastornos neurológicos relacionados con la altitud. El HACE (pero no el AMS) es una encefalopatía que se caracteriza por ataxia y alteración del estado de conciencia con afección cerebral difusa, pero en términos generales sin déficits neurológicos focales. La progresión a estas manifestaciones puede ser rápida. También puede desarrollarse papiledema y, más a menudo, hemorragias de la retina. De hecho, las hemorragias de la retina ocurren a menudo con altitudes ≥5 000 m incluso en individuos sin síntomas clínicos de AMS o HACE. Es poco claro si a grandes altitudes, la hemorragia retiniana y la hemorragia cerebral son causadas por el mismo mecanismo.
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Los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de enfermedad de grandes altitudes son la velocidad del ascenso y el antecedente de enfermedad por grandes altitudes. El esfuerzo es un factor de riesgo, pero no lo es la falta de condición física. Una hipótesis atractiva, pero sujeta a especulación, propone que el AMS se desarrolla en personas con capacidad inadecuada cerebroespinal para amortiguar el edema cerebral que ocurre con las grandes altitudes. Los niños y adultos parecen afectarse con igual frecuencia, pero las personas >50 años de edad tienen menos probabilidad de desarrollar AMS en comparación con las personas más jóvenes. El envejecimiento parece estar relacionado con amortiguación de la función cronotrópica cardíaca y con incremento en la respuesta respiratoria, lo que lleva a conservar la saturación arterial de oxígeno en situaciones de hipoxia. La mayor parte de los estudios revela que no hay diferencias en cuanto al género en la incidencia de AMS. Un estudio reciente demostró que, en mujeres, las respuestas adaptativas a la hipoxia con el envejecimiento se ven amortiguadas por la menopausia, pero que pueden conservarse con un entrenamiento intenso. La desaturación durante el sueño (un fenómeno común en grandes altitudes) se asocia con AMS. La fatiga debilitante compatible con AMS grave durante el descenso es un factor de riesgo importante para la muerte de montañistas. Un estudio prospectivo publicado en fechas recientes, que incluyó a excursionistas y escaladores que ascendieron a altitudes entre 4 000 y 8 848 m mostró que la desaturación notable de oxígeno y la baja respuesta ventilatoria ante la hipoxia durante el esfuerzo son factores pronósticos independientes de enfermedad de las grandes altitudes. Sin embargo, como existe superposición considerable entre los grupos de individuos susceptibles y no susceptibles, es difícil definir valores de referencia precisos. El pronóstico se hace más difícil porque la probabilidad antes de la prueba de HAPE y HACE es baja. La radiación del cuello con la cirugía que lesiona los cuerpos carotídeos, las infecciones de vías respiratorias y la deshidratación parecen ser otros factores de riesgo potenciales para la enfermedad de las grandes altitudes.
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Se desconoce el mecanismo exacto que causa AMS y HACE. La evidencia señala a una alteración del sistema nervioso central. Los estudios de MRI sugieren que el edema cerebral vasógeno (intersticial) es un componente de la fisiopatología de HACE. En el caso de enfermedad de las grandes altitudes, en la figura 476e-1 se muestran los datos en la MRI que confirman el diagnóstico de HACE, con incremento de las señales en la sustancia blanca y en particular en el rodete del cuerpo calloso. El análisis cuantitativo con estudios de MRI con 3 tesla reveló que la hipoxia se asocia con edema cerebral vasógeno sin importar su relación con AMS. Este resultado es compatible con los reportes de casos de tumores cerebrales asintomáticos súbitos y de parálisis de los pares craneales sin AMS a grandes altitudes. El edema vasógeno puede volverse citotóxico (intracelular) en casos de HACE grave.
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La alteración de la autorregulación cerebral en presencia de vasodilatación cerebral hipóxica y alteración de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica por mediadores químicos inducidos por la hipoxia, como histamina, ácido araquidónico y VEGF pueden contribuir al edema cerebral. En 1995, se propuso por primera vez al VEGF como un promotor potente de la fuga capilar en el encéfalo a grandes altitudes y los estudios en ratones han confirmado esta participación. Aunque estudios preliminares de VEGF en escaladores han proporcionado resultados inconsistentes en lo que respecta a su asociación con enfermedad de grandes altitudes, la evidencia indirecta de la participación de este factor de crecimiento en AMS y HACE proviene de observaciones de que la dexametasona, cuando se utiliza en la prevención y tratamiento de estas alteraciones, bloquea la regulación ascendente del VEGF inducida por hipoxia. Otros factores en el desarrollo de edema cerebral pueden incluir la liberación de óxido nítrico mediado por calcio y adenosina mediada neuronalmente, lo que puede favorecer la vasodilatación cerebral.
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El incremento de la actividad simpática desencadenada por la hipoxia también contribuye a la fuga a través de la barrera hematoencefálica. Se ha observado incremento del diámetro de la vaina del nervio óptico con el aumento de la gravedad del AMS, lo que sugiere una función importante del incremento de la presión intracraneal en la fisiopatología del AMS. La formación de microhemorragias causadas por citocinas o por daño por incremento de la presión hidrostática es una característica importante de HACE. Las lesiones en el globo pálido (que es sensible a la hipoxia) ocasiona que se haya reportado enfermedad de Parkinson como complicación de HACE. Por último, el efecto de la hipoxia en las moléculas reactivas de oxígeno y la participación de dichas moléculas en el AMS clínico son poco claros.
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La fisiopatología del síntoma más común y más prominente del AMS (la cefalea) permanece poco clara, porque el encéfalo por sí mismo es un órgano insensible; sólo las meninges contienen fibras nerviosas sensitivas procedentes del trigémino. La causa de la cefalea de las grandes altitudes es multifactorial. Varios compuestos químicos y varios factores mecánicos activan una vía final común, el sistema trigémino vascular. En la génesis de cefalea de las grandes altitudes, la respuesta a los fármacos antiinflamatorios no esteroideos y glucocorticoides proporciona evidencia indirecta de la participación de la vía del ácido araquidónico y de la inflamación. Aunque la International Headache Society reconoce que las grandes altitudes pueden ser un factor desencadenante para la migraña, es poco claro si la cefalea de las grandes altitudes y la migraña comparten la misma fisiopatología.
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Prevención y tratamiento
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(cuadro 476e-1) El ascenso gradual con tiempo adecuado para la aclimatación, es el mejor método para evitar la enfermedad de las grandes altitudes. Aunque puede haber variaciones individuales en la tasa de aclimatación, una técnica útil es un ascenso gradual ≤400 m de la altitud del día previo cuando el individuo se encuentra por arriba de los 3 000 m, incrementando cada tercer día la altitud durante el sueño en forma de un día adicional de aclimatación. Pasar una noche en una altitud intermedia antes de proceder a una mayor altitud puede mejorar la aclimatación y disminuir el riesgo de AMS. Otro factor protector en el AMS es la exposición a grandes altitudes durante los dos meses previos; por ejemplo, la incidencia y gravedad del AMS a 4 300 m se reduce en 50% con un ascenso una semana después de permanecer en una altitud ≥2 000 m en lugar de ascender desde el nivel del mar. Algunos estudios han examinado si la exposición a un ambiente hipóxico normobárico (en una habitación o una tienda) antes del ascenso puede proporcionar protección contra AMS. En estudios clínicos doble ciego con grupo testigo, la exposición intermitente repetida (60 a 90 min) a hipoxia normobárica (hasta 4 500 metros) o la exposición continua a 3 000 m durante 8 h de sueño por siete días consecutivos no redujeron la incidencia de AMS en altitudes de 4 300 a 4 559 metros.
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Es claro que será de utilidad un itinerario flexible que permita días de reposo adicionales. Los residentes temporales en ubicaciones a grandes altitudes deben estar conscientes de los síntomas de enfermedad por grandes altitudes y se les debe recomendar que no asciendan más si desarrollan síntomas. Cualquier dato de HAPE (véase más adelante) o HACE es indicación para iniciar el descenso. Por último, la hidratación apropiada (pero no la hidratación excesiva) en excursionistas y escaladores, dirigida a corregir la pérdida de líquidos por hiperventilación y sudor, puede ser de gran importancia para evitar AMS. La profilaxia farmacológica al momento de viajar a grandes altitudes está indicada para personas con antecedente de AMS o cuando no es posible la ascensión gradual y la aclimatación (p. ej., cuando es necesario el ascenso rápido con fines de rescate). Cuando se requiere un vuelo a un sitio ubicado en grandes altitudes. La acetazolamida es el fármaco preferido para la prevención de AMS. Inhibe la anhidrasa carbónica renal, lo que causa diuresis rápida de bicarbonato, lo que conduce a acidosis metabólica e hiperventilación. La acetazolamida (125 a 250 mg cada 12 h), administrada por un día antes del ascenso y que se continúa por dos o tres días suele ser eficaz. No se requieren dosis más elevadas. Un metaanálisis que se limitó a estudios clínicos con asignación al azar y grupo testigo reveló que 125 mg de acetazolamida cada 12 h era eficaz en la prevención de AMS, con una reducción del riesgo relativo de casi 48% a partir de las cifras obtenidas con placebo. Efectos comunes de acetazolamida incluyen parestesias y sensación de hormigueo. Este fármaco es una sulfonamida sin actividad antibiótica que tiene bajo nivel de reactividad cruzada con antibióticos del grupo sulfa; como consecuencia, son poco comunes las reacciones graves. También es eficaz la dexametasona (8 mg/día en dosis divididas). Un estudio clínico doble ciego, con asignación al azar, a gran escala, con grupo testigo con placebo realizado en excursionistas parcialmente aclimatados mostró con claridad que el Ginkgo biloba es ineficaz en la prevención del AMS.
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En fecha reciente, se demostró que el ibuprofeno (600 mg cada 8 h) ha sido beneficioso en la prevención del AMS, pero deben realizarse estudios más definitivos y con valoración apropiada del riesgo de hemorragia gastrointestinal antes de recomendar ibuprofeno de manera sistemática para la prevención de AMS. Muchos fármacos, incluida la espironolactona, medroxiprogesterona, magnesio y antagonistas de los conductos del calcio y antiácidos no confieren beneficios en la prevención de AMS. De la misma forma, no existen estudios de eficacia para las hojas de coca (una forma débil de cocaína), que se ofrece a los viajeros a sitios con grandes altitudes en los Andes o para las píldoras de soroche, que contienen ácido acetilsalicílico, cafeína y paracetamol (acetaminofeno) y que se venden sin receta en Bolivia y Perú. Por último, una breve información sobre las medidas farmacológicas para la prevención de la enfermedad de las grandes altitudes. Un grupo creciente de escaladores que desean escalar cumbres elevadas está utilizando fármacos profilácticos como glucocorticoides en un intento por mejorar su desempeño; los resultados pueden ser trágicos por los posibles efectos secundarios graves de estos fármacos.
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Para el tratamiento de AMS leve, podría ser adecuado el simple uso de analgésicos. El descenso y el uso de acetazolamida y (si está disponible) de oxígeno son suficientes para tratar la mayor parte de los casos de AMS moderado. Puede ser adecuado incluso un descenso menor (400 a 500 m) para el alivio de los síntomas. Para el AMS moderado o en las etapas iniciales de HACE, la dexametasona es muy eficaz (en dosis de 4 mg por VO o parenteral). Para el HACE es obligado el descenso inmediato. Cuando el descenso no es posible por condiciones climáticas inadecuadas o falta de luz de día, es eficaz la simulación del descenso en una cámara hiperbárica portátil y, al igual que la administración de dexametasona, permite ganar un poco de tiempo. Así, en ciertas ubicaciones a grandes altitudes (p. ej., sitios remotos de peregrinación), la decisión de transportar una cámara hiperbárica ligera puede salvar una vida. Al igual que el nifedipino, los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa no son de utilidad en el tratamiento de AMS o HACE.