Capítulo 476e: Enfermedad de las altitudes

Las montañas cubren una quinta parte de la superficie terrestre; 38 millones de personas viven de manera permanente en altitudes ≥2 400 m y 100 millones de personas viajan a ubicaciones con grandes altitudes cada año. Los esquiadores en los Alpes o en Aspen, los peregrinos religiosos a Lhasa o Kailash, excursionistas y escaladores al Kilimanjaro, Aconcagua o al Everest y los militares desplegados en regiones con grandes altitudes se encuentran en riesgo de desarrollar mal de montaña agudo (AMS, acute mountain sickness), edema cerebral de las grandes altitudes (HACE, high-altitude cerebral edema), edema pulmonar de las grandes altitudes (HAPE, high-altitude pulmonary edema) y otros problemas relacionados con la altitud. El AMS es la forma benigna de enfermedad de las grandes altitudes, mientras que HACE y HAPE son trastornos que ponen en riesgo la vida. La enfermedad por la altitud probablemente ocurrirá por arriba de los 2 500 m, pero se ha documentado con altitudes de incluso 1 500 a 2 500 m. En la montaña del Everest, en la región de Nepal, casi 50% de los excursionistas que avanza a altitudes >4 000 m por cinco días, desarrolla AMS, al igual que 84% de las personas que vuelan directamente a altitudes de 3 860 m. La incidencia de HACE y HAPE es mucho más baja que la de AMS, con estimaciones de frecuencia de 0.1 a 4 por ciento.

El ascenso a grandes altitudes somete al organismo a disminución de la presión barométrica, lo que ocasiona reducción en la presión parcial de oxígeno en el gas inspirado hacia los pulmones. Este cambio ocasiona menor presión de difusión de oxígeno de los alvéolos y a lo largo de la cascada del transporte de oxígeno. Una respuesta inicial normal hasta el ascenso incluye el incremento de la frecuencia respiratoria (la base de la aclimatación) modificación que es mediada por los cuerpos carotídeos. La hiperventilación puede causar alcalosis respiratoria y deshidratación. La alcalosis puede ocasionar depresión del estímulo respiratorio durante el sueño, con la consecuente apnea periódica e hipoxemia. Durante la aclimatación temprana, la supresión renal de la anhidrasa carbónica y la excreción de orina alcalina diluida corrige la alcalosis y tiende a llevar el pH sanguíneo a cifras cercanas a lo normal. Otros cambios fisiológicos durante la aclimatación normal incluyen aumento del tono simpático, aumento de las concentraciones de eritropoyetina que ocasionan incremento en las concentraciones de hemoglobina y en la masa eritrocítica, incremento de la densidad capilar hística y en el número de mitocondrias así como aumento de las concentraciones de 2,3-difosfoglicerato, con lo que se incrementa la utilización del oxígeno. Incluso con la aclimatación normal, el ascenso a grandes altitudes disminuye la capacidad máxima de esfuerzo (en 1% por cada 100 m por arriba de 1 500 m) e incrementa la susceptibilidad a las lesiones por frío por vasoconstricción periférica. Por último, si el ascenso se realiza con mayor rapidez de lo que el organismo puede adaptarse a la tensión inducida por la hipoxemia hipobárica pueden sobrevenir estados patológicos relacionados con la altitud.

El factor inducible por hipoxia, es importante en la adaptación a las grandes altitudes, controla la respuesta transcripcional a la hipoxia en todo el organismo y participa en la liberación de factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) en el encéfalo, la eritropoyesis y otras funciones pulmonares y cardíacas en grandes altitudes. En particular, el gen EPAS1, que codifica el factor regulador inducible por hipoxia 2α parece que desempeña una función importante en la adaptación de los tibetanos que viven en grandes altitudes, lo que ocasiona menores concentraciones de hemoglobina que las encontradas en los chinos Han. Para la enfermedad aguda por grandes altitudes, es poco probable que se encuentre una sola variante génica, pero la diferencia en la susceptibilidad de los individuos y de las poblaciones, el agrupamiento familiar de los casos y la asociación positiva de ciertas variantes génicas apoyan la participación de la genética. Se han estudiado casi 58 genes que podrían participar en esta adaptación y al menos una de estas variantes de 17 genes se asocia con la enfermedad de las altitudes.

El AMS es un síndrome neurológico caracterizado por síntomas inespecíficos (cefalea, náusea, fatiga y mareos) con ausencia de manifestaciones físicas, el cual se desarrolla 6 a 12 h después de ascender a grandes altitudes. El AMS es un diagnóstico clínico. Con fines de uniformidad en los estudios de investigación, en el año de 1991 se creó el Lake Louise Scoring System en el International Hypoxia Symposium, que por lo común se utiliza. El AMS debe distinguirse del agotamiento, deshidratación, hipotermia, resaca por el consumo de alcohol y la hiponatremia. El AMS y el HACE parecen representar extremos opuestos de un continuo de trastornos neurológicos relacionados con la altitud. El HACE (pero no el AMS) es una encefalopatía que se caracteriza por ataxia y alteración del estado de conciencia con afección cerebral difusa, pero en términos generales sin déficits neurológicos focales. La progresión a estas manifestaciones puede ser rápida. También puede desarrollarse papiledema y, más a menudo, hemorragias de la retina. De hecho, las hemorragias de la retina ocurren a menudo con altitudes ≥5 000 m incluso en individuos sin síntomas clínicos de AMS o HACE. Es poco claro si a grandes altitudes, la hemorragia retiniana y la hemorragia cerebral son causadas por el mismo mecanismo.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de enfermedad de grandes altitudes son la velocidad del ascenso y el antecedente de enfermedad por grandes altitudes. El esfuerzo es un factor de riesgo, pero no lo es la falta de condición física. Una hipótesis atractiva, pero sujeta a especulación, propone que el AMS se desarrolla en personas con capacidad inadecuada cerebroespinal para amortiguar el edema cerebral que ocurre con las grandes altitudes. Los niños y adultos parecen afectarse con igual frecuencia, pero las personas >50 años de edad tienen menos probabilidad de desarrollar AMS en comparación con las personas más jóvenes. El envejecimiento parece estar relacionado con amortiguación de la función cronotrópica cardíaca y con incremento en la respuesta respiratoria, lo que lleva a conservar la saturación arterial de oxígeno en situaciones de hipoxia. La mayor parte de los estudios revela que no hay diferencias en cuanto al género en la incidencia de AMS. Un estudio reciente demostró que, en mujeres, las respuestas adaptativas a la hipoxia con el envejecimiento se ven amortiguadas por la menopausia, pero que pueden conservarse con un entrenamiento intenso. La desaturación durante el sueño (un fenómeno común en grandes altitudes) se asocia con AMS. La fatiga debilitante compatible con AMS grave durante el descenso es un factor de riesgo importante para la muerte de montañistas. Un estudio prospectivo publicado en fechas recientes, que incluyó a excursionistas y escaladores que ascendieron a altitudes entre 4 000 y 8 848 m mostró que la desaturación notable de oxígeno y la baja respuesta ventilatoria ante la hipoxia durante el esfuerzo son factores pronósticos independientes de enfermedad de las grandes altitudes. Sin embargo, como existe superposición considerable entre los grupos de individuos susceptibles y no susceptibles, es difícil definir valores de referencia precisos. El pronóstico se hace más difícil porque la probabilidad antes de la prueba de HAPE y HACE es baja. La radiación del cuello con la cirugía que lesiona los cuerpos carotídeos, las infecciones de vías respiratorias y la deshidratación parecen ser otros factores de riesgo potenciales para la enfermedad de las grandes altitudes.

Fisiopatología

Se desconoce el mecanismo exacto que causa AMS y HACE. La evidencia señala a una alteración del sistema nervioso central. Los estudios de MRI sugieren que el edema cerebral vasógeno (intersticial) es un componente de la fisiopatología de HACE. En el caso de enfermedad de las grandes altitudes, en la figura 476e-1 se muestran los datos en la MRI que confirman el diagnóstico de HACE, con incremento de las señales en la sustancia blanca y en particular en el rodete del cuerpo calloso. El análisis cuantitativo con estudios de MRI con 3 tesla reveló que la hipoxia se asocia con edema cerebral vasógeno sin importar su relación con AMS. Este resultado es compatible con los reportes de casos de tumores cerebrales asintomáticos súbitos y de parálisis de los pares craneales sin AMS a grandes altitudes. El edema vasógeno puede volverse citotóxico (intracelular) en casos de HACE grave.

La alteración de la autorregulación cerebral en presencia de vasodilatación cerebral hipóxica y alteración de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica por mediadores químicos inducidos por la hipoxia, como histamina, ácido araquidónico y VEGF pueden contribuir al edema cerebral. En 1995, se propuso por primera vez al VEGF como un promotor potente de la fuga capilar en el encéfalo a grandes altitudes y los estudios en ratones han confirmado esta participación. Aunque estudios preliminares de VEGF en escaladores han proporcionado resultados inconsistentes en lo que respecta a su asociación con enfermedad de grandes altitudes, la evidencia indirecta de la participación de este factor de crecimiento en AMS y HACE proviene de observaciones de que la dexametasona, cuando se utiliza en la prevención y tratamiento de estas alteraciones, bloquea la regulación ascendente del VEGF inducida por hipoxia. Otros factores en el desarrollo de edema cerebral pueden incluir la liberación de óxido nítrico mediado por calcio y adenosina mediada neuronalmente, lo que puede favorecer la vasodilatación cerebral.

El incremento de la actividad simpática desencadenada por la hipoxia también contribuye a la fuga a través de la barrera hematoencefálica. Se ha observado incremento del diámetro de la vaina del nervio óptico con el aumento de la gravedad del AMS, lo que sugiere una función importante del incremento de la presión intracraneal en la fisiopatología del AMS. La formación de microhemorragias causadas por citocinas o por daño por incremento de la presión hidrostática es una característica importante de HACE. Las lesiones en el globo pálido (que es sensible a la hipoxia) ocasiona que se haya reportado enfermedad de Parkinson como complicación de HACE. Por último, el efecto de la hipoxia en las moléculas reactivas de oxígeno y la participación de dichas moléculas en el AMS clínico son poco claros.

La fisiopatología del síntoma más común y más prominente del AMS (la cefalea) permanece poco clara, porque el encéfalo por sí mismo es un órgano insensible; sólo las meninges contienen fibras nerviosas sensitivas procedentes del trigémino. La causa de la cefalea de las grandes altitudes es multifactorial. Varios compuestos químicos y varios factores mecánicos activan una vía final común, el sistema trigémino vascular. En la génesis de cefalea de las grandes altitudes, la respuesta a los fármacos antiinflamatorios no esteroideos y glucocorticoides proporciona evidencia indirecta de la participación de la vía del ácido araquidónico y de la inflamación. Aunque la International Headache Society reconoce que las grandes altitudes pueden ser un factor desencadenante para la migraña, es poco claro si la cefalea de las grandes altitudes y la migraña comparten la misma fisiopatología.

Prevención y tratamiento

(cuadro 476e-1) El ascenso gradual con tiempo adecuado para la aclimatación, es el mejor método para evitar la enfermedad de las grandes altitudes. Aunque puede haber variaciones individuales en la tasa de aclimatación, una técnica útil es un ascenso gradual ≤400 m de la altitud del día previo cuando el individuo se encuentra por arriba de los 3 000 m, incrementando cada tercer día la altitud durante el sueño en forma de un día adicional de aclimatación. Pasar una noche en una altitud intermedia antes de proceder a una mayor altitud puede mejorar la aclimatación y disminuir el riesgo de AMS. Otro factor protector en el AMS es la exposición a grandes altitudes durante los dos meses previos; por ejemplo, la incidencia y gravedad del AMS a 4 300 m se reduce en 50% con un ascenso una semana después de permanecer en una altitud ≥2 000 m en lugar de ascender desde el nivel del mar. Algunos estudios han examinado si la exposición a un ambiente hipóxico normobárico (en una habitación o una tienda) antes del ascenso puede proporcionar protección contra AMS. En estudios clínicos doble ciego con grupo testigo, la exposición intermitente repetida (60 a 90 min) a hipoxia normobárica (hasta 4 500 metros) o la exposición continua a 3 000 m durante 8 h de sueño por siete días consecutivos no redujeron la incidencia de AMS en altitudes de 4 300 a 4 559 metros.

Es claro que será de utilidad un itinerario flexible que permita días de reposo adicionales. Los residentes temporales en ubicaciones a grandes altitudes deben estar conscientes de los síntomas de enfermedad por grandes altitudes y se les debe recomendar que no asciendan más si desarrollan síntomas. Cualquier dato de HAPE (véase más adelante) o HACE es indicación para iniciar el descenso. Por último, la hidratación apropiada (pero no la hidratación excesiva) en excursionistas y escaladores, dirigida a corregir la pérdida de líquidos por hiperventilación y sudor, puede ser de gran importancia para evitar AMS. La profilaxia farmacológica al momento de viajar a grandes altitudes está indicada para personas con antecedente de AMS o cuando no es posible la ascensión gradual y la aclimatación (p. ej., cuando es necesario el ascenso rápido con fines de rescate). Cuando se requiere un vuelo a un sitio ubicado en grandes altitudes. La acetazolamida es el fármaco preferido para la prevención de AMS. Inhibe la anhidrasa carbónica renal, lo que causa diuresis rápida de bicarbonato, lo que conduce a acidosis metabólica e hiperventilación. La acetazolamida (125 a 250 mg cada 12 h), administrada por un día antes del ascenso y que se continúa por dos o tres días suele ser eficaz. No se requieren dosis más elevadas. Un metaanálisis que se limitó a estudios clínicos con asignación al azar y grupo testigo reveló que 125 mg de acetazolamida cada 12 h era eficaz en la prevención de AMS, con una reducción del riesgo relativo de casi 48% a partir de las cifras obtenidas con placebo. Efectos comunes de acetazolamida incluyen parestesias y sensación de hormigueo. Este fármaco es una sulfonamida sin actividad antibiótica que tiene bajo nivel de reactividad cruzada con antibióticos del grupo sulfa; como consecuencia, son poco comunes las reacciones graves. También es eficaz la dexametasona (8 mg/día en dosis divididas). Un estudio clínico doble ciego, con asignación al azar, a gran escala, con grupo testigo con placebo realizado en excursionistas parcialmente aclimatados mostró con claridad que el Ginkgo biloba es ineficaz en la prevención del AMS.

En fecha reciente, se demostró que el ibuprofeno (600 mg cada 8 h) ha sido beneficioso en la prevención del AMS, pero deben realizarse estudios más definitivos y con valoración apropiada del riesgo de hemorragia gastrointestinal antes de recomendar ibuprofeno de manera sistemática para la prevención de AMS. Muchos fármacos, incluida la espironolactona, medroxiprogesterona, magnesio y antagonistas de los conductos del calcio y antiácidos no confieren beneficios en la prevención de AMS. De la misma forma, no existen estudios de eficacia para las hojas de coca (una forma débil de cocaína), que se ofrece a los viajeros a sitios con grandes altitudes en los Andes o para las píldoras de soroche, que contienen ácido acetilsalicílico, cafeína y paracetamol (acetaminofeno) y que se venden sin receta en Bolivia y Perú. Por último, una breve información sobre las medidas farmacológicas para la prevención de la enfermedad de las grandes altitudes. Un grupo creciente de escaladores que desean escalar cumbres elevadas está utilizando fármacos profilácticos como glucocorticoides en un intento por mejorar su desempeño; los resultados pueden ser trágicos por los posibles efectos secundarios graves de estos fármacos.

Para el tratamiento de AMS leve, podría ser adecuado el simple uso de analgésicos. El descenso y el uso de acetazolamida y (si está disponible) de oxígeno son suficientes para tratar la mayor parte de los casos de AMS moderado. Puede ser adecuado incluso un descenso menor (400 a 500 m) para el alivio de los síntomas. Para el AMS moderado o en las etapas iniciales de HACE, la dexametasona es muy eficaz (en dosis de 4 mg por VO o parenteral). Para el HACE es obligado el descenso inmediato. Cuando el descenso no es posible por condiciones climáticas inadecuadas o falta de luz de día, es eficaz la simulación del descenso en una cámara hiperbárica portátil y, al igual que la administración de dexametasona, permite ganar un poco de tiempo. Así, en ciertas ubicaciones a grandes altitudes (p. ej., sitios remotos de peregrinación), la decisión de transportar una cámara hiperbárica ligera puede salvar una vida. Al igual que el nifedipino, los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa no son de utilidad en el tratamiento de AMS o HACE.

Factores de riesgo y manifestaciones

A diferencia del HACE (un trastorno neurológico), el HAPE es principalmente un problema pulmonar y por tanto, no se ve necesariamente precedido por AMS. El HAPE se desarrolla en dos a cuatro días después de alcanzar grandes altitudes; rara vez ocurre después de más de cuatro o cinco días en la misma altitud, probablemente por remodelamiento y adaptación que hace que la vasculatura pulmonar sea menos susceptible a los efectos de la hipoxia. Una velocidad de ascenso muy rápida, el antecedente de HAPE por infecciones de vías respiratorias y las temperaturas ambientales frías son factores de riesgo. Los varones son más susceptibles que las mujeres. Las personas con anomalías de la circulación cardiopulmonar que causan hipertensión pulmonar (p. ej., agujero oval permeable grande, estenosis mitral, hipertensión pulmonar primaria, ausencia unilateral de la arteria pulmonar) se encuentran en riesgo de HAPE, incluso en altitudes moderadas. Por ejemplo, un agujero oval permeable es cuatro veces más común entre individuos susceptibles de HAPE que en la población general. Se recomienda la realización de ecocardiografía cuando se desarrolla HAPE a altitudes relativamente bajas (<3 000 m) y siempre que se sospechen anomalías cardiopulmonares que predispongan a HAPE.

Las manifestaciones iniciales de HAPE pueden incluir la reducción en la tolerancia al esfuerzo mayor de lo esperada para una altitud dada. Una tos seca persistente puede presagiar HAPE y dicha tos puede continuarse con la producción de esputo teñido con sangre, aunque la tos en las montañas es casi universal y el mecanismo es mal comprendido. La taquipnea y la taquicardia, incluso en reposo, son marcadores importantes conforme progresa la enfermedad. Pueden auscultarse estertores subcrepitantes, pero no son diagnósticos. El HAPE puede acompañarse de signos de HACE, pueden observarse opacidades en placas o localizadas (fig. 476e-2) o líneas de edema intersticial en la radiografía de tórax. En el pasado,el HAPE se confundía con neumonía por el frío o por la insuficiencia cardíaca por la hipoxia y el esfuerzo. En las radiografías no se observan líneas B de Kerley o aspecto en alas de murciélago. La electrocardiografía puede revelar sobrecarga en el ventrículo derecho o incluso hipertrofia. La hipoxemia y alcalosis respiratoria se presentan en forma consistente a menos que el paciente tome acetazolamida, en cuyo caso puede sobrevenir una acidosis metabólica. La valoración de los gases en sangre arterial no es necesaria en la valoración de HAPE; suele ser adecuada la medición de la saturación de oxígeno con oximetría de pulso. La existencia de formas subclínicas de HAPE se ha sugerido por incremento del gradiente alveolar-arterial de oxígeno en escaladores del monte Everest, cerca de la cumbre, pero se carece de evidencia fuerte que correlacione esta anomalía con el desarrollo de HAPE de importancia clínica.

Fisiopatología

El HAPE es un edema pulmonar no cardiógeno que se caracteriza por placas de vasoconstricción pulmonar que conducen a perfusión excesiva de algunas áreas. Esta anomalía a su vez ocasiona incremento en la presión capilar pulmonar (>18 mmHg) y falla por “tensión” capilar. Se desconoce el mecanismo exacto para la vasoconstricción. La disfunción endotelial por hipoxia puede participar al afectar la liberación de óxido nítrico, un vasodilatador derivado del endotelio. A grandes altitudes, las personas con propensión por HAPE tienen disminución de las concentraciones de óxido nítrico exhalado. La eficacia de los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa para aliviar la hipertensión pulmonar inducida por grandes altitudes, la disminución de la tolerancia al ejercicio y la hipoxemia apoyan la participación del óxido nítrico en la fisiopatología de HAPE. Un estudio demostró que el uso profiláctico de tadalafilo, un inhibidor de la 5-fosfodiesterasa, disminuye el riesgo de HAPE en 65%. En cambio, el endotelio también sintetiza endotelina-1, un vasoconstrictor potente cuyas concentraciones son más elevadas que el promedio en montañistas propensos al HAPE. El bosentano, un antagonista de los receptores de endotelina, atenúa la hipertensión pulmonar inducida por hipoxia, pero se requieren más estudios de campo con este fármaco.

El ejercicio y el frío incrementan la presión intravascular pulmonar y pueden predisponer a HAPE. Además, el aumento en el estímulo simpático desencadenado por la hipoxia puede ocasionar venoconstricción pulmonar y extravasación de los capilares pulmonares a los alvéolos. Compatible con este concepto, la fentolamina, que desencadena un antagonismo adrenérgico α mejora el estado hemodinámico y la oxigenación en individuos con HAPE más que otros vasodilatadores. El estudio de tadalafilo citado antes también investigó la participación de la dexametasona en la prevención de HAPE. La dexametasona redujo la incidencia de HAPE en 78%, una reducción más elevada que con tadalafilo. Además del posible incremento de la disponibilidad de óxido nítrico endotelial, la dexametasona también puede alterar la actividad simpática excesiva relacionada con HAPE: la frecuencia cardíaca de los participantes en el grupo que recibió dexametasona del estudio se redujo de manera significativa. Por último, las personas susceptibles a HAPE también muestran incremento de la actividad simpática durante un periodo corto de hipoxia al respirar en grandes altitudes.

Como muchos pacientes con HAPE tienen fiebre, leucocitosis periférica incremento de la tasa de eritrosedimentación, la inflamación se ha considerado como el factor causal en el HAPE. Sin embargo, evidencia fuerte sugiere que la inflamación en el HAPE es un epifenómeno más que la causa primaria. No obstante, el proceso inflamatorio (p. ej., el desencadenado por infecciones virales de vías respiratorias) predispone a las personas a HAPE, incluso aquellas que son constitucionalmente resistentes a su desarrollo.

Otro mecanismo propuesto para HAPE es la alteración de la eliminación casi epitelial de sodio y agua del alvéolo. Los agonistas adrenérgicos β producen regulación ascendente de la eliminación de líquido alveolar en modelos animales. En un estudio clínico doble ciego, con asignación al azar con grupo testigo que recibió placebo, con montañistas susceptibles a HAPE, el inicio profiláctico de salmeterol, un agonistas adrenérgicos β redujo la incidencia de HAPE en 50%. Otros efectos de los agonistasβ pueden también contribuir a la prevención de HAPE, pero estos datos sostienen el concepto de que la eliminación de líquido alveolar puede participar en la patogenia de esta enfermedad.

Prevención y tratamiento

(cuadro 476e-1) La mejor forma de prevenir el HAPE es permitir tiempo suficiente para la aclimatación mediante el ascenso gradual (como se comentó antes para el AMS y el HACE). El nifedipino de liberación sostenida (30 mg) c/12 o c/24 h, evita el desarrollo de HAPE en personas que ascienden con rapidez o que tienen antecedente de HAPE. Otros fármacos para la prevención de HAPE se mencionan en el cuadro 476e-1 (pie de nota e). Aunque la dexametasona se ha mencionado para la prevención, sus efectos secundarios requieren vigilancia estrecha. Se ha demostrado que la acetazolamida reduce la vasoconstricción pulmonar hipóxica en modelos en animales y esta observación es indicación para estudios adicionales en la prevención de HAPE. Sin embargo, un estudio grande no demostró disminución en la vasoconstricción pulmonar, en particular en individuos aclimatados que reciben acetazolamida.

El reconocimiento temprano es fundamental en el tratamiento de HAPE, en especial cuando no se precede por síntomas de AMS como cefalea y náusea. La fatiga y la disnea en reposo pueden ser las únicas manifestaciones iniciales. El descenso y el uso de oxígeno complementario (con el fin de lograr una saturación de oxígeno >90%) son las intervenciones terapéuticas más eficaces. El ejercicio debe mantenerse al mínimo y el paciente debe mantenerse tibio. El tratamiento hiperbárico en cámaras portátiles para la altitud puede utilizarse si no es posible el descenso y no hay oxígeno disponible. El nifedipino oral de liberación sostenida (30 mg c/12 o c/24 h) puede utilizarse como tratamiento auxiliar. La inhalación de agonistas β, que son seguros y fáciles de transportar, son útiles en la prevención de HAPE y pueden ser eficaces en el tratamiento, aunque no se han llevado a cabo estudios clínicos. La inhalación de óxido nítrico y la presión positiva espiratoria en las vías respiratorias puede ser de utilidad como medida terapéutica, pero podría no estar disponible en sitios a grandes altitudes. No existen estudios que hayan investigado a los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa en el tratamiento de HAPE, pero algunos reportes han descrito su uso en la práctica clínica. La base del tratamiento consiste en descender y administrar oxígeno (si está disponible).

En AMS, si disminuyen los síntomas (con o sin acetazolamida), los pacientes pueden ascender gradualmente a mayores altitudes. A diferencia del síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (por causas diferentes a edema pulmonar no cardiógeno), la estructura de los pulmones en HAPE suele conservarse bien, con corrección rápida de las anomalías (fig. 476e-2). Este hecho ha permitido que algunas personas con HAPE asciendan nuevamente con lentitud después de unos cuantos días de descenso y de reposo. En el HACE, podría no ser recomendable un nuevo ascenso unos cuantos días después durante el mismo viaje.

Alteración del sueño

El mecanismo subyacente a los problemas del sueño, que se encuentra entre las reacciones adversas más comunes a las grandes altitudes, incluye el incremento periódico de la respiración; los cambios en la estructura del sueño, con mayor tiempo en las etapas de sueño más ligero y cambios en el patrón de movimientos oculares rápidos. Los viajeros deben recibir información de que la calidad del sueño mejora con la aclimatación. En casos donde se requieren fármacos, la acetazolamida (125 mg antes de ir a la cama por las noches) es en especial útil porque disminuye los episodios de hipoxia y alivia las alteraciones del sueño causadas por respiración periódica excesiva. La combinación de acetazolamida con temazepam o zolpidem no debe incrementarse en más de 10 mg a grandes altitudes. Evidencia limitada sugiere que el diazepam causa hipoventilación a grandes altitudes y por tanto está contraindicado. Para viajeros con apnea obstructiva del sueño que utilizan un dispositivo de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP), la adición de acetazolamida disminuirá la apnea del sueño de origen central y puede ser de utilidad. No existe evidencia que muestre que la apnea obstructiva del sueño a grandes altitudes puede disminuir y “convertirse” en apnea del sueño de origen central.

Trastornos gastrointestinales

La exposición a grandes altitudes puede relacionarse con incremento en la hemorragia gástrica y duodenal, pero podrían requerirse estudios adicionales para determinar si hay causa efecto. Por la disminución de la presión atmosférica y la consecuente expansión del gas intestinal a grandes altitudes, muchos viajeros experimentan distensión abdominal y expulsión excesiva de flatos. En ausencia de diarrea, estos fenómenos son normales, aunque en ocasiones incómodos. La diarrea acompañante puede indicar afectación por parásitos del tipo Giardia o bacterias, que son comunes en muchas ubicaciones en grandes altitudes en países en vías de desarrollo. El tratamiento temprano con líquidos y antibióticos administrados con base empírica puede ser necesario para corregir la deshidratación en las montañas. Por último, son comunes las hemorroides en individuos ubicados a grandes altitudes; el tratamiento incluye la aplicación de compresas calientes, de ungüentos de hidrocortisona y medidas para evitar el estreñimiento.

Tos de las grandes altitudes

Ésta puede ser debilitante y en ocasiones lo suficientemente grave para causar fracturas costales, en especial en altitudes >5 000 m. La causa probablemente sea multifactorial. Aunque la tos de las grandes altitudes puede atribuirse a la inspiración de aire frío seco, esta explicación parece no ser suficiente por sí misma; en estudios de larga duración en cámaras hipobáricas ocurre tos pese a mantener el control de la temperatura y la humedad. La implicación es que la hipoxia también participa. Los ejercicios pueden precipitar tos en grandes altitudes, probablemente por la pérdida de agua de las vías respiratorias. Los agonistas β de acción prolongada y los glucocorticoides evitan la broncoconstricción que desencadena el frío y el esfuerzo. En términos generales, la infección no parece ser una causa común. Reportes anecdóticos han descrito la eficacia de la combinación inhalada de fluticasona y salmeterol en el tratamiento de la tos de grandes altitudes; sin embargo, un estudio clínico con asignación al azar y grupo testigo con placebo no apoyó este efecto beneficioso. Además, evidencia anecdótica apoya la utilidad del omeprazol (un inhibidor de la bomba de protones) en la prevención de reflujo gastroesofágico en algunos escaladores. En la mayor parte de las situaciones, la tos se resuelve con el descenso.

Eventos neurológicos a grandes altitudes no relacionados con la “enfermedad por la altura”

Se han descrito ataques de isquemia cerebral transitoria (TIA) y apoplejía en escaladores en grandes altitudes que no corresponden con enfermedad por la altura. Sin embargo, estas descripciones no se basan en la causa (hipoxia) y el efecto. En términos generales, los síntomas de AMS se presentan gradualmente, mientras que los de muchos de estos eventos neurológicos ocurren con rapidez. La población que sufre apoplejía y TIA al nivel del mar por lo general son personas de edad avanzada con otros factores de riesgo, mientras que los afectados a grandes altitudes suelen ser más jóvenes y probablemente tengan menores factores de riesgo para enfermedad vascular aterosclerótica. Otros mecanismos (p. ej., migraña, vasoespasmo, edema focal, vasoconstricción por hipocapnia, hipoxia en las zonas limítrofes de irrigación con flujo sanguíneo cerebral mínimo o cortocircuito cardíaco de derecha izquierda) pueden sufrir TIA y apoplejía a grandes altitudes.

También se ha descrito hemorragia subaracnoidea, amnesia global transitoria, delirio y parálisis de los pares craneales (p. ej., parálisis del músculo recto externo) que ocurren a grandes altitudes y que no tienen relación con la enfermedad por grandes altitudes. El síncope es común a altitudes moderadamente altas, por lo general ocurre poco después del ascenso y suele ceder sin disminuir la altitud y parece ser un evento vasovagal relacionado con la hipoxemia. Las convulsiones ocurren rara vez con HACE, pero la hipoxemia y la hipocapnia, que son prevalentes a grandes altitudes, son desencadenantes bien conocidos que pueden contribuir a las convulsiones recurrentes o de nueva aparición en individuos predispuestos. Sin embargo, existe el consenso entre expertos de que los escaladores con trastornos convulsivos bien controlados pueden ascender a grandes altitudes. Los problemas oftalmológicos, como la ceguera cortical, amaurosis fugaz y hemorragia retiniana con afección macular y compromiso de la visión son alteraciones bien conocidas. Los problemas visuales por cirugía refractiva previa y visión borrosa monoocular (por el uso de un parche transdérmico de escopolamina [por contacto con el ojo después de haber tocado el parche] o el síndrome de ojo seco) pueden ocurrir a grandes altitudes y pueden confundirse con trastornos neurológicos. Por último, las personas con enfermedades por hipercoagulabilidad (p. ej., síndrome antifosfolípidos, deficiencia de proteína C) que se encuentran asintomáticas al nivel del mar pueden experimentar trombosis de la vena cerebral a grandes altitudes (tal vez por incremento de la viscosidad de la sangre desencadenada por policitemia y deshidratación). La anamnesis adecuada, una exploración física meticulosa y el estudio de las posibles causas ayudan a definir estas alteraciones como entidades diferentes a la enfermedad por grandes altitudes. La administración de oxígeno (cuando está disponible) y el descenso rápido son las piedras angulares del tratamiento de la mayor parte de estos trastornos neurológicos.

Problemas psicológicos/psiquiátricos

En montañistas y escaladores sin antecedentes se ha identificado el delirio como cambio súbito en el estado mental, disminución de la capacidad de atención, pensamiento desorganizado y estado de agitación durante un periodo de confusión. Además, está bien documentada la presencia de ataques de ansiedad, a menudo desencadenados en la noche por respiración periódica excesiva; se desconoce cuál es la participación de la hipoxia para la aparición de estas alteraciones. El equipo de primeros auxilios durante la expedición debe incluir fármacos antipsicóticos inyectables para controlar la psicosis en pacientes en ubicaciones distantes a grandes altitudes.

Como los viajes a grandes altitudes se están popularizando, enfermedades comunes como la hipertensión, arteriopatía coronaria y diabetes se encuentran más a menudo en escaladores a grandes altitudes. Esta situación es una preocupación particular para miles de peregrinos con problemas médicos que cada año visitan áreas sagradas a grandes altitudes (p. ej., en la cordillera del Himalaya). En fecha reciente, los viajes a grandes altitudes han atraído a escaladores intrépidos que toman fármacos inmunodepresores (p. ej., individuos que recibieron trasplante renal o pacientes sometidos a quimioterapia). Las vacunas recomendadas y otras precauciones (p. ej., lavarse las manos) pueden ser aspectos particularmente importantes para este grupo. Aunque la mayor parte de estas enfermedades no parecen influir en la susceptibilidad a las enfermedades por grandes altitudes, pueden exacerbarse por el ascenso a grandes altitudes, enfermedades por esfuerzo en clima frío e hipoxemia. Cada vez se ha vuelto más relevante recibir información apropiada con respecto a la conveniencia de viajar a sitios con grandes altitudes y el impacto de la hipoxia inducida por grandes altitudes en estas enfermedades, pero no existen guías basadas en evidencia. Además, las recomendaciones para altitudes relativamente bajas (cercanas a 3 000 m) podrían no ser aplicables a grandes altitudes (>4 000 m), donde es más intensa la hipoxia. El riesgo personal y los beneficios deben ser analizados con claridad antes del ascenso.

Hipertensión

A grandes altitudes, el incremento de la actividad simpática puede ocasionar elevación transitoria de la presión arterial. En ocasiones, escaladores no hipertensos, sanos, asintomáticos tienen incrementos patológicos de la presión arterial a grandes altitudes, que se normalizan con rapidez sin fármacos antihipertensivos después del descenso. Los escaladores temporales deben continuar tomando sus antihipertensivos a grandes altitudes. Los pacientes hipertensos no tienen más probabilidad que otros individuos de desarrollar enfermedad por grandes altitudes. Como el probable mecanismo de la hipertensión a grandes altitudes es la actividad adrenérgica α, los bloqueadores adrenérgicos α como la prazosina se han sugerido para pacientes sintomáticos con hipertensión arterial lábil. Es mejor empezar a tomar el fármaco varias semanas antes del viaje y contar con un esfigmomanómetro si el viajero tiene hipertensión lábil. También puede ser de utilidad el nifedipino de liberación sostenida. Para un problema común como la hipertensión, existe un conocimiento claramente inadecuado en el cual basar las recomendaciones apropiadas.

Arteriopatía coronaria

La demanda miocárdica de oxígeno y la frecuencia cardíaca máxima se reducen a grandes altitudes porque la VO₂ máxima (el consumo máximo de oxígeno) disminuye conforme se incrementa la altitud. Este efecto puede explicar por qué no se observan signos de isquemia o disfunción cardíaca en personas sanas a grandes altitudes. Los individuos con buena condición física, asintomáticos, sin factores de riesgo no necesitan ser sometidos a pruebas en busca de arteriopatía coronaria antes del ascenso. Para personas con cardiopatía isquémica, antecedente de infarto miocárdico, angioplastia por cirugía de derivación arterial, está indicada una prueba de esfuerzo en banda sin fin. Una prueba en banda sin fin fuertemente positiva es contraindicación para viajes a lugares a grandes altitudes. Los pacientes con arritmias mal controladas deben evitar los viajes a grandes altitudes, pero los pacientes con arritmias que reciben fármacos antiarrítmicos y que se encuentran bien controladas no parecen presentar incremento en el riesgo. Se ha observado mayor frecuencia de muerte cardíaca súbita en los Alpes que en altitudes menores; aunque en cada temporada se encuentran muertes cardíacas ubicadas en la cordillera del Himalaya, se carece de documentación precisa.

Asma

El ejercicio y el aire frío pueden provocar broncoconstricción aguda, pero los pacientes asmáticos por lo general tienen menos problemas a grandes altitudes que en bajas, tal vez por disminución de los niveles de alérgenos e incremento de las catecolaminas circulantes. No obstante, los individuos asmáticos deben llevar sus fármacos, incluidos los glucocorticoides orales, con instrucciones apropiadas para su uso en caso de exacerbaciones. Las personas con asma grave deben ser informadas de evitar el ascenso a grandes altitudes.

Embarazo

En general, las mujeres embarazadas con bajo riesgo que ascienden a 3 000 m no se encuentran en riesgo especial, con excepción de la relativa falta de disponibilidad de atención médica en muchas ubicaciones a grandes altitudes, en especial en países en vías de desarrollo. Pese a la falta de datos firmes sobre este aspecto, no parece recomendable que las mujeres embarazadas se aventuren a altitudes >3 000 m, nivel en el cual la saturación de oxígeno disminuye notablemente.

Obesidad

Aunque vivir en grandes altitudes se ha sugerido como una manera para controlar la obesidad, también se ha reportado que ésta es un factor de riesgo para AMS, tal vez porque la hipoxemia nocturna es más pronunciada en individuos obesos. La hipoxemia también puede ocasionar mayor hipertensión pulmonar en individuos obesos. La hipoxemia también puede ocasionar hipertensión pulmonar, lo que posiblemente predisponga a los escaladores a HAPE.

Drepanocitosis

Las grandes altitudes son uno de los factores ambientales poco comunes que pueden provocar una crisis en personas con rasgo drepanocítico. Incluso se conocen casos de personas que al atravesar regiones montañosas a 2 500 m de altura presentan crisis vasooclusiva. Debe considerarse la drepanocitosis cuando una persona que viaja a grandes altitudes evolucionan mal y desarrolla dolor en el cuadrante superior izquierdo del abdomen. Los pacientes con drepanocitosis conocida que necesitan viajar a grandes altitudes deben utilizar oxígeno complementario y viajar con precaución.

Diabetes mellitus

Viajar a grandes altitudes puede incrementar la captación de glucosa. Así, los viajes a grandes altitudes no constituyen un problema para personas con diabetes bien controlada con hipoglucemiantes orales. Es útil la exploración oftalmológica antes del viaje. Los pacientes que reciben insulina podrían requerir dosis más bajas durante los días de ascenso que en los días de reposo. A causa de estas variaciones, los pacientes diabéticos necesitan contar con un glucómetro fiable e insulina de acción rápida. Es esencial el rápido acceso a carbohidratos simples. Es importante que los compañeros de viaje de los escaladores diabéticos estén conscientes de los problemas potenciales, como la hipoglucemia.

Neumopatía crónica

Dependiendo de la gravedad de la enfermedad y el acceso a la atención médica, la neumopatía preexistente no siempre impide viajar a sitios a grandes altitudes. Debe realizarse una valoración apropiada antes del viaje. Puede requerirse oxígeno complementario si la PaO₂ esperada para la altitud es <50 a 55 mmHg. También podría ser necesario valorar la hipertensión pulmonar preexistente en estos pacientes. Si el resultado es positivo, debe recomendarse a los pacientes que no asciendan a grandes altitudes; si dicho viaje es necesario, debe considerarse el tratamiento con nifedipino de liberación sostenida (20 mg cada 12 h). Estudios pequeños han revelado que los pacientes con bullas pulmonares alcanzan casi los 5 000 m y no se ha observado expansión de las bullas o neumotórax. En comparación con la información sobre la neumopatía obstructiva crónica, existen pocos datos sobre la seguridad de viajar a grandes altitudes para personas con fibrosis pulmonar, pero se ha observado exacerbación aguda de la fibrosis pulmonar en grandes altitudes. El oxímetro de pulso portátil puede ser útil para verificar la saturación de oxígeno.

Nefropatía crónica

Los pacientes con nefropatía crónica pueden tolerar estancias de corta duración a grandes altitudes, pero existe la preocupación teórica sobre la progresión de la nefropatía en etapa terminal. La acetazolamida, el fármaco utilizado más a menudo para la enfermedad por grandes altitudes, debe evitarse por cualquier individuo con acidosis metabólica preexistente, trastorno que puede ser exacerbado por el fármaco. Además, la dosificación de la acetazolamida debe ajustarse conforme la tasa de filtración glomerular disminuye a <50 mL/min y el fármaco no debe utilizarse en lo absoluto si esta cifra baja a <10 mL/minuto.

El mal de montaña crónico (enfermedad de Monge) es un trastorno de individuos que han vivido por largo tiempo en altitudes por arriba de 2 500 m, que se caracteriza por eritrocitosis excesiva con hipertensión pulmonar moderada a grave que ocasiona neumopatía pulmonar. Esta enfermedad se describió originalmente en Sudamérica y se ha documentado en Colorado y en la población china Han en el Tíbet. La migración a bajas altitudes mejora el mal de montaña crónico. Las flebotomías y la acetazolamida son útiles.

La hipertensión de grandes altitudes es una enfermedad subaguda de residentes a largo plazo en sitios con grandes altitudes. A diferencia de la enfermedad de Monge, este síndrome se caracteriza principalmente por hipertensión pulmonar (no por eritrocitosis) que ocasiona insuficiencia cardíaca. Los soldados de la India que viven en altitudes extremas por periodos prolongados y los niños chinos Han nacidos en el Tíbet han presentado formas de adulto e infantil, respectivamente. La hipertensión pulmonar de grandes altitudes comparte un notable parecido con la fisiopatología de la insuficiencia cardíaca en el ganado. El descender a altitudes más bajas es curativo.