Capítulo 479e: Enfermedades causadas por calor

Las enfermedades causadas por calor comprenden un espectro de trastornos que van desde el síncope y calambres musculares y agotamiento por calor hasta ciertas urgencias médicas como la insolación. La temperatura central por lo general se mantiene dentro de un margen estrecho. El cuerpo humano tolera una hipotermia considerable (cap. 478e), pero por arriba de 41 a 43°C se presenta disfunción de órganos múltiples. A diferencia de la hipertermia pronunciada, la fiebre, el signo más frecuente, refleja una termorregulación íntegra.

El ser humano genera una cantidad considerable de calor. El ejercicio extenuante incrementa hasta 20 veces la generación de calor. La carga térmica por producción metabólica y absorción ambiental de calor se equilibra gracias a una serie de mecanismos para disipar el calor. Estas vías de disipación se regulan por el termostato central, situado en el núcleo preóptico del hipotálamo anterior. Las señales eferentes enviadas a través del sistema nervioso autónomo desencadenan vasodilatación cutánea y diaforesis para facilitar la pérdida de calor.

Por lo general, el cuerpo elimina calor hacia el ambiente por medio de cuatro mecanismos. El sistema más eficaz para perder calor es la evaporación de la humedad cutánea, pero su eficacia disminuye en forma progresiva conforme la humedad relativa se eleva >70%. Por otro lado, continuamente se irradia energía electromagnética infrarroja de forma directa hacia el ambiente circundante. (Por el contrario, la radiación constituye una fuente importante de calor en los climas cálidos.) La conducción, definida como la transferencia directa de calor hacia un objeto más frío, y la convección, que es la transferencia de calor hacia corrientes de aire, pierden eficacia cuando la temperatura ambiental es mayor que la temperatura cutánea.

Los factores que interfieren con la evaporación de la diaforesis incrementan de manera considerable el riesgo de sufrir algún trastorno por el calor. Algunos ejemplos son las gotas de sudor sobre la piel, ropa apretada o hermética, deshidratación y humedad excesiva. Si bien el aire constituye un aislante eficaz, la conducción térmica del agua es 25 veces mayor que la del aire a la misma temperatura. La temperatura de condensación es un índice que se utiliza con frecuencia para valorar la carga térmica ambiental. Dentro de este cálculo se toma en consideración la temperatura del aire ambiental, la humedad relativa y el grado de calor irradiado.

La regulación de esta carga térmica es compleja y abarca el sistema nervioso central (SNC), termosensores y efectores termorreguladores. El termostato central activa a los efectores que provocan vasodilatación periférica y diaforesis. La superficie cutánea es en realidad el radiador y es donde se pierde más calor, puesto que la circulación sanguínea de la piel puede aumentar hasta 25 a 30 veces. Este incremento tan considerable de la circulación, combinado con la vasodilatación periférica, permite irradiar con eficacia el calor. Al mismo tiempo, los lechos esplácnico y renal sufren vasoconstricción compensadora.

La aclimatación al calor refleja una constelación de adaptaciones fisiológicas que permiten al cuerpo perder calor con mayor eficacia. Para este proceso es necesario que transcurran varias semanas de exposición y trabajo en un ambiente cálido. Durante la aclimatación se altera el punto de ajuste termorregulador, lo que repercute en el inicio, volumen y contenido de la diaforesis. El umbral para el comienzo de la diaforesis es menor y la cantidad de sudor aumenta, con una menor concentración de sal. Durante el calor excesivo las personas aclimatadas llegan a sudar entre 1 y 2 L cada hora. El volumen plasmático también se expande, lo que mejora la circulación cutánea. La frecuencia cardiaca disminuye con un menor volumen por latido. Una vez que la persona abandona el ambiente cálido su tolerancia de calor se disipa con rapidez, el volumen plasmático disminuye y se desaclimata en unas cuantas semanas.

Ante una carga térmica excesiva, las personas no aclimatadas sufren diversos trastornos por el calor. Las ondas cálidas incrementan la mortalidad, en especial entre los ancianos, pobres y personas que carecen de una alimentación adecuada y acceso a ambientes con aire acondicionado. Los eventos vasculares secundarios como apoplejías e infarto del miocardio son diez veces más frecuentes en las situaciones de calor extremo.

El golpe de calor por esfuerzo ocurre cuando los albañiles, soldados o atletas hacen ejercicio vigoroso en el calor. Los factores que predisponen a los trastornos producidos por el calor son numerosos. Además de las personas muy jóvenes o ancianas, los preadolescentes y adolescentes tienen mayor riesgo por su falta de sensatez, que les lleva a ejercitarse de forma vigorosa en un ambiente húmedo y caliente. Otros factores son la obesidad, acondicionamiento deficiente, falta de aclimatación y deshidratación leve.

Una característica frecuente de los trastornos causados por el calor es la ineficacia cardiovascular. Cualquier impedimento fisiológico o farmacológico a la perfusión cutánea dificulta la pérdida de calor. Muchos pacientes desconocen el riesgo térmico de sus medicamentos. Los anticolinérgicos disminuyen la diaforesis y amortiguan la respuesta cardiovascular normal al calor. Las fenotiazinas también tienen propiedades anticolinérgicas que interfieren con la función del núcleo preóptico del hipotálamo anterior por la pérdida central de dopamina.

Los antagonistas del calcio, bloqueadores beta y distintos estimulantes también inhiben la diaforesis al reducir la circulación periférica. Para mantener la presión arterial, el gasto cardíaco debe compensar la deshidratación progresiva. Diversos estimulantes y drogas también aumentan la actividad muscular y la producción de calor. Al valorar a un paciente por un posible trastorno secundario al calor se debe tener en cuenta el diagnóstico diferencial. Muchas veces el cuadro clínico sugiere otras causas, como hipertermia maligna después de una anestesia general o un síndrome neuroléptico maligno en un paciente que recibe determinados antipsicóticos. Muchas infecciones y enfermedades endocrinas, así como intoxicaciones o trastornos del sistema nervioso central (SNC) al principio simulan un golpe de calor (cuadro 479e-001).

El edema por calor se caracteriza por inflamación leve de las manos, pies y tobillos cuando empieza la temporada cálida. El mecanismo principal es la vasodilatación cutánea y el depósito de líquido intersticial como respuesta al calor. Asimismo, el calor aumenta la secreción de hormona antidiurética y aldosterona. Por lo general es posible excluir otras causas generalizadas de edema como cirrosis, síndrome nefrótico e insuficiencia cardiaca congestiva por medio de la anamnesis y exploración física. El edema por calor casi siempre desaparece sin tratamiento en unos cuantos días. Los diuréticos no son efectivos y, de hecho, predisponen a padecer hipovolemia y otros trastornos más graves por el calor.

La miliaria (liquen tropical) es una urticaria eritematosa, maculopapular y pruriginosa que se observa a menudo en las áreas que cubre la ropa. Cuando los poros sudoríparos son bloqueados por los restos del estrato córneo macerado los conductos sudoríparos se inflaman. Conforme los conductos se dilatan, se rompen y generan vesículas superficiales. El síntoma principal es el prurito. Además de antihistamínicos, la clorhexidina ofrece alivio. En las áreas circunscritas se puede aplicar ácido salicílico al 1%, cuidando de evitar la intoxicación por salicilatos. La ropa debe ser limpia y floja y la persona debe evitar las actividades o los ambientes que inducen diaforesis.

El síncope térmico (colapso por ejercicio) se observa en las personas que hacen ejercicio de resistencia o en los ancianos. Otras situaciones clínicas frecuentes son las personas que permanecen de pie durante un tiempo prolongado en el calor y aquellas que se ponen de pie de manera repentina después de haber permanecido durante un tiempo prolongado al calor. El estrés térmico provoca hipovolemia relativa, reduce el tono vasomotor y genera vasodilatación periférica. El efecto acumulativo de este retorno venoso reducido genera hipotensión postural, en especial en los ancianos no aclimatados. Muchas de las personas que lo padecen tienen otras enfermedades. Por tanto, es necesario descartar otras causas cardiovasculares, neurológicas y metabólicas del síncope. Una vez que se elimina la fuente de calor, la mayoría de los pacientes se recupera únicamente con enfriamiento y rehidratación.

Algunas personas sufren tetania por hiperventilación cuando el calor estimula hiperventilación, provocando alcalosis respiratoria, parestesias y espasmo carpopédico. A diferencia de los calambres térmicos, la tetania térmica produce poco dolor muscular. El tratamiento consiste en tranquilizar al paciente, alejarlo del calor y corregir la hiperventilación.

Los calambres térmicos (calambres musculares por ejercicio) son contracciones espasmódicas intermitentes, dolorosas e involuntarias de los músculos esqueléticos. Se observan en personas no aclimatadas durante el reposo después de hacer ejercicio vigoroso en un ambiente húmedo y caliente. Por el contrario, los calambres de los atletas durante el ejercicio son más prolongados, mejoran con el estiramiento y masaje, y desaparecen de manera espontánea.

Es importante señalar que no todos los calambres musculares son secundarios a ejercicio y el diagnóstico diferencial abarca a muchos otros trastornos. Las otras causas posibles son diversos medicamentos, miopatías, enfermedades endocrinas y rasgo drepanocítico.

El paciente típico con calambres por calor exhibe diaforesis profusa y ha remplazado la pérdida de líquido con agua abundante u otros líquidos hipotónicos. Los más propensos son quienes trabajan en los techos, bomberos, militares, atletas, personas que trabajan el acero y agricultores. Otros factores que los predisponen son el consumo insuficiente de sodio después de una actividad intensa en el calor y la falta de aclimatación térmica, que tienen como resultado la diaforesis con una concentración elevada de sal.

No se conoce la patogenia precisa de los calambres musculares por calor pero al parecer supone una deficiencia relativa de sodio, potasio y líquidos a nivel intracelular. Combinada con el consumo de líquidos hipotónicos abundantes, la gran cantidad de sodio en la diaforesis provoca hiponatremia e hipocloremia, que tienen como resultado calambres musculares por la relajación muscular supeditada al calcio. Durante el periodo de aclimatación, algunas veces se observa una merma total de potasio. La rabdomiólisis es muy rara en los calambres musculares por un ejercicio habitual.

Los calambres por calor que no se acompañan de deshidratación pronunciada se corrigen con las soluciones electrolíticas comerciales. Las soluciones electrolíticas con sabor son mucho más agradables, pero dos comprimidos de sal de 650 mg disueltos en 1 L de agua producen solución salina al 0.1%. No se deben consumir comprimidos de sal no disueltos puesto que son irritantes gástricos e inducen en ocasiones vómito.

Las características fisiológicas del agotamiento por calor, a diferencia de la insolación, son que se conserva la termorregulación y la función del SNC. La temperatura central por lo general se eleva pero casi siempre por debajo de 40.5°C. Los dos factores fisiológicos que lo precipitan son la pérdida de agua y sodio, que a menudo se combinan. Los obreros, atletas y ancianos que hacen ejercicio en ambientes cálidos y sin beber suficiente líquido tienden a padecer agotamiento térmico con deshidratación. Las personas que trabajan en un ambiente cálido con frecuencia consumen sólo dos terceras partes del agua que pierden y se deshidratan de forma voluntaria. Por el contrario, la deshidratación hipertónica es más lenta y se observa en personas no aclimatadas que han consumido grandes cantidades de soluciones hipotónicas.

El agotamiento térmico casi siempre es un diagnóstico de exclusión por la cantidad de síntomas inespecíficos. En presencia de signos de insolación es necesario instituir de inmediato el enfriamiento rápido y la reanimación con cristaloides durante la estabilización y valoración. Con frecuencia se observan signos neurológicos leves y síntomas similares a gastroenteritis viral. Estos síntomas comprenden cefalea, vértigo, ataxia, insensatez, malestar general, mareos, náusea y calambres musculares. Con frecuencia se acompaña de hipotensión ortostática y taquicardia sinusal. Cuando el deterioro del SNC es más pronunciado significa que el diagnóstico es insolación u otra enfermedad de causa infecciosa, neurológica o toxicológica.

No siempre se acompaña de hemoconcentración y la administración rápida de líquidos isotónicos intravenosos se lleva a cabo con base en los resultados de los análisis frecuentes de electrolitos y las necesidades de perfusión. La mayor parte de los casos de agotamiento por calor refleja una reducción mixta de sodio y agua. El agotamiento por calor con reducción de sodio se caracteriza por hiponatremia e hipocloremia. Las aminotransferasas hepáticas se elevan ligeramente en ambos tipos de agotamiento por calor. La concentración urinaria de sodio y cloruro es reducida.

Algunos pacientes con agotamiento por calor padecen golpe de calor una vez que se les retira del ambiente cálido. En los que no responden está indicado el enfriamiento activo hasta alcanzar una temperatura central de 39°C. Con excepción de los casos más leves, la deficiencia de agua libre se restituye lentamente a lo largo de 24 a 48 h para evitar que la osmolaridad sérica descienda más de 2 mOsm/hora.

Los pacientes más jóvenes con agotamiento por calor que previamente se encontraban sanos y carecen de otras anormalidades en los análisis permanecen bajo observación hospitalaria y se dan de alta una vez que se rehidratan por vía intravenosa. Los ancianos con otras enfermedades, incluidos trastornos cardiovasculares o factores predisponentes, necesitan una restitución enérgica de líquidos y electrolitos dentro del hospital, vigilancia y revaloración.

Las manifestaciones clínicas de la insolación reflejan la pérdida total de la función termorreguladora. Los signos vitales anómalos típicos son taquipnea, distintas taquicardias, hipotensión y presión diferencial amplia. No existe una sola prueba diagnóstica específica, pero la tríada en la historia clínica y exploración física que consta de exposición a calor intenso, disfunción del SNC y temperatura central mayor de 40.5°C ayuda a establecer el diagnóstico preliminar. El diagnóstico definitivo se reserva hasta excluir otras casusas posibles de hipertermia. Muchas de las anormalidades habituales en los análisis que se observan con la insolación se superponen con otros trastornos. Si el estado mental del paciente no mejora con el enfriamiento está indicado realizar pruebas toxicológicas y quizá una tomografía de cráneo y análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR).

Las características clínicas precursoras muchas veces son inespecíficas y comprenden debilidad, mareo, desorientación, ataxia y síntomas digestivos o psiquiátricos. Estos síntomas prodrómicos con frecuencia simulan agotamiento por calor. El golpe de calor repentino ocurre cuando la perfusión adecuada requiere de vasoconstricción periférica para estabilizar la presión arterial media. Como resultado, cesa la radiación cutánea de calor. En este punto, la temperatura central se eleva de manera drástica. Muchos pacientes con insolación también satisfacen los criterios de síndrome de respuesta inflamatoria generalizada y tienen un diagnóstico diferencial muy amplio, por lo que es fundamental el enfriamiento rápido mientras se lleva a cabo una valoración diagnóstica extensa (cuadro 479e-1).

Existen dos variedades de insolación con manifestaciones distintas (cuadro 479e-002). El golpe de calor o insolación clásica (epidémica) (CHS, classic heatstroke) es consecuencia de la estancia prolongada en un ambiente con temperatura y humedad elevadas, como sucede durante las ondas cálidas del verano. Los pacientes con CHS con frecuencia padecen otras enfermedades crónicas que les predisponen a sufrir los trastornos producidos por el calor y su acceso al consumo de líquidos por vía oral es limitado. Los mecanismos para disipar el calor son superados por la producción endógena de calor y la hipertermia exógena. Muchos pacientes con CHS reciben medicamentos que alteran su tolerancia al calor. Los pacientes deshidratados con CHS ya no sudan y la piel se encuentra caliente y seca. Si no se enfrían de inmediato puede haber disfunción hepática, insuficiencia renal, coagulación intravascular diseminada y falla fulminante de órganos múltiples. Los hepatocitos son muy termosensibles. Cuando se les atiende por primera vez casi siempre la aminotransferasa de aspartato (AST) se encuentra elevada. Con el tiempo, la concentración tanto de AST como de aminotransferasa de alanina (ALT) se incrementa más de 100 veces por arriba de la cifra normal. Los estudios de la coagulación exhiben reducción de plaquetas, fibrinógeno y protrombina. La mayoría de los pacientes con CHS necesita reanimación cautelosa con cristaloides, vigilancia de los electrolitos y, en algunos casos resistentes, medir la presión venosa central (CVP, central venous pressure). En el CHS, la hipernatremia es secundaria a deshidratación. Muchos pacientes muestran leucocitosis notable por estrés, incluso en ausencia de infección.

Los pacientes con insolación o golpe de calor por ejercicio (EHS, exertional heatstroke), a diferencia de los que padecen CHS, son a menudo jóvenes previamente sanos y su diagnóstico es más evidente en la anamnesis. Las víctimas más frecuentes son atletas, obreros y soldados. A diferencia de los que padecen CHS, muchos pacientes con EHS se encuentran diaforéticos no obstante una deshidratación notable. Como resultado del ejercicio muscular es más frecuente observar rabdomiólisis e insuficiencia renal aguda en el EHS. En ellos se debe contemplar la posibilidad de realizar estudios para detectar rabdomiólisis y sus complicaciones, incluidas hipocalcemia e hiperfosfatemia. Con frecuencia, se observan hiponatremia, hipoglucemia y coagulopatías. La elevación de la creatina cinasa y lactato deshidrogenasa también sugiere EHS. A menudo se acompaña de oliguria. La insuficiencia renal es resultado de la lesión térmica directa, una rabdomiólisis sin tratamiento o hipovolemia. Los signos más frecuentes en el examen general de orina son hematuria microscópica, mioglobulinuria y cilindros granulares o de eritrocitos.

Tanto con la CHS como con la EHS casi siempre aumentan los bioindicadores cardíacos térmicos de forma reversible. La insolación genera una miocardiopatía térmica. Como resultado, la CVP se eleva a pesar de la deshidratación. Además, el paciente manifiesta edema pulmonar no cardiógeno y estertores basales pese a su hipovolemia. El electrocardiograma exhibe diversas taquiarritmias, cambios inespecíficos de la onda ST-T e isquemia o infarto por el calor. En ellos es fundamental un enfriamiento rápido, pero no la administración de antiarrítmicos.

Por arriba de los 42°C el calor daña de forma directa a las células. Las enzimas termosensibles pierden su función y con el tiempo se daña la fosforilación oxidativa. La producción de proteínas de choque térmico se eleva y las citocinas controlan una respuesta inflamatoria generalizada. El endotelio vascular también se daña, lo que activa la secuencia de la coagulación. La desviación considerable de la circulación esplácnica provoca isquemia digestiva. Las endotoxinas dañan aún más la termorregulación. Como resultado, si se retrasa el enfriamiento, puede haber disfunción hepática grave, insuficiencia renal permanente, coagulación intravascular diseminada y daño fulminante de órganos múltiples.

Antes de empezar el enfriamiento, se debe valorar la posibilidad de intubar al paciente, medir la CVP y vigilar en forma continua la temperatura central. Con frecuencia se detecta hipoglucemia, que se corrige administrando soluciones a base de glucosa. La vasoconstricción periférica retrasa la disipación del calor, por lo que es preferible administrar varias veces bolos definidos de solución cristaloide isotónica en lugar de agonistas adrenérgicos alfa.

Por lo general, la técnica más práctica y efectiva es el enfriamiento por evaporación. Tanto en la CHS como en la EHS es fundamental un enfriamiento rápido y la mejoría inmediata de los signos vitales y el estado mental es muy útil para fines de diagnóstico. Se rocía agua fría (15°C) sobre la piel expuesta mientras con un ventilador se dirige el aire hacia la piel húmeda. Además se colocan empaques fríos en las axilas e ingles. Si los electrodos cardíacos no se adhieren, se colocan en la espalda del paciente. Para evitar una “hipotermia excesiva” el enfriamiento activo se suspende cerca de los 38 a 39°C.

Otra opción en la EHS es el enfriamiento por inmersión en agua fría, pero ésta induce vasoconstricción periférica y un temblor intenso. En la mayor parte de las situaciones clínicas esta técnica representa un reto para la supervisión y reanimación. Es más inocua en pacientes jóvenes y previamente sanos con EHS (pero no con CHS).

El enfriamiento con frazadas destinadas a este fin no se debe utilizar como técnica aislada, ya que la velocidad con que enfrían es muy lenta. Otros métodos son menos eficaces y rara vez están indicados, como administrar líquidos fríos por vía intravenosa o la irrigación fría de la vejiga y el tubo digestivo. El lavado torácico o peritoneal frío constituye una maniobra eficaz, pero es cruento y rara vez necesario. La derivación cardiopulmonar ofrece un enfriamiento rápido e inocuo, pero es demasiado cruenta y rara vez se puede utilizar de inmediato.

La insolación a menudo se acompaña de aspiración y convulsiones, por lo que suele ser necesaria la intubación endotraqueal. Las demandas metabólicas son elevadas y es fundamental administrar oxígeno complementario por la hipoxemia inducida por el estrés térmico y la disfunción pulmonar. En estos pacientes con frecuencia se observan pneumonitis, infartos pulmonares, hemorragia, edema y síndrome de insuficiencia respiratoria aguda.

Las necesidades hídricas, en especial en pacientes con CHS, son engañosamente moderadas. El enfriamiento agresivo y la restitución moderada de volumen por lo general elevan la CVP a 12 a 14 mmHg. Sin embargo, esta cifra puede ser engañosa. Muchos pacientes tienen una circulación hiperdinámica inducida por calor, acompañada de un índice cardíaco elevado, resistencia vascular periférica reducida y CVP elevada a causa de insuficiencia cardiaca derecha. En ocasiones es necesario medir las presiones en cuña por medio de un catéter en la arteria pulmonar para guiar la reanimación. Por el contrario, la mayoría de los pacientes con EHS necesita una reanimación con cristaloides isotónicos mucho más enérgica.

En los pacientes con insolación al principio se observa hipotensión como resultado de la deshidratación y la insuficiencia cardiaca con gasto elevado secundaria a vasodilatación periférica. Los inotrópicos, con su estímulo alfa adrenérgico (p. ej., noradrenalina) impiden el enfriamiento al causar vasoconstricción notable. Si el gasto cardíaco permanece deprimido no obstante una CVP elevada, en particular en pacientes con una circulación hiperdinámica, es necesario administrar catecolaminas vasoactivas como dopamina o dobutamina.

Al principio se observan diversas taquiarritmias que suelen desaparecer durante el enfriamiento. Rara vez está indicado administrar antiarrítmicos auriculares o ventriculares durante el enfriamiento. Tampoco se deben administrar anticolinérgicos (incluida la atropina) que inhiben la sudoración y asimismo es importante evitar la cardioversión eléctrica del miocardio hipertérmico con excepción de los casos de fibrilación ventricular.

Los temblores, molestias intensas y agitación extrema se calman de preferencia con benzodiacepinas de acción corta, que son ideales por su eliminación renal. Por otro lado, la clorpromazina reduce el umbral convulsivo, posee propiedades anticolinérgicas y exacerba la hipotensión o provoca síndrome neuroléptico maligno. Los barbitúricos se evitan por la posibilidad de una disfunción hepática y las convulsiones se tratan con benzodiacepinas.

Las coagulopatías por lo general se presentan después del primer día de iniciada la enfermedad. Después del enfriamiento es importante vigilar los análisis del paciente en busca de signos de coagulación intravascular diseminada y contemplar la posibilidad de administrar plasma fresco congelado y plaquetas.

En la hipertermia ambiental los antipiréticos carecen de función terapéutica; estos fármacos bloquean las acciones de los pirógenos en los receptores hipotalámicos. Los salicilatos alteran aún más la fosforilación oxidativa en la insolación y exacerban las coagulopatías. El paracetamol (acetaminofeno) sobrecarga aún más la función hepática. Todavía no se establece la inocuidad y eficacia de otros fármacos, incluidos dantrolene y ácido aminocaproico.

La mayoría de los pacientes con una urgencia menor provocada por el calor (incluidos edema, síncope y calambres por calor) necesita sólo estabilización y tratamiento con seguimiento ambulatorio. A pesar de que no existen reglas sobre las opciones para disponer de los pacientes con agotamiento por calor, muchos de ellos tienen factores predisponentes múltiples y otras enfermedades concomitantes que requieren de una observación más prolongada o incluso hospitalización.

Básicamente todos los pacientes con golpe de calor real deben hospitalizarse para vigilarlos y la mayoría necesita cuidados intensivos. Muchos de ellos necesitan también intubación endotraqueal prolongada, vigilancia hemodinámica cruenta y respaldo por diversos grados de disfunción de órganos múltiples. El pronóstico es peor cuando la temperatura central inicial es mayor de 42°C o excede esta cifra durante un periodo prolongado. Otras características que se inclinan hacia un pronóstico negativo son la presencia de insuficiencia renal aguda, enzimas hepáticas muy elevadas e hiperpotasemia notable. Como es de esperarse, el número de órganos y sistemas disfuncionales también es directamente proporcional al riesgo de mortalidad.