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DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD
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Una de las razones más frecuentes para realizar pruebas de laboratorio clínico es respaldar, confirmar y descartar el diagnóstico de una enfermedad que se sospecha con base en otras fuentes de información, como la anamnesis, datos de la exploración física y estudios de imágenes. Es necesario considerar las preguntas siguientes: ¿qué pruebas de laboratorio clínico pueden ser valiosas para apoyar, confirmar o descartar la impresión clínica? ¿Cuál es la estrategia más eficiente para ordenar las pruebas? ¿Un posible resultado positivo confirmará la impresión clínica o incluso corroborará de manera definitiva el diagnóstico? ¿Un resultado negativo descargará la sospecha clínica y de ser así, qué otras pruebas o valoraciones alternativas se necesitarían? ¿Cuáles son las causas conocidas de resultados negativos y positivos falsos, y cómo se reconocen estos resultados engañosos?
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DETECCIÓN DE ENFERMEDAD
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Otra razón para solicitar pruebas de laboratorio clínico es detectar una enfermedad en personas asintomáticas (cap. 4). Quizá los ejemplos más frecuentes de esta aplicación sean los programas de detección neonatal que ahora se usan de manera habitual en la mayoría de los países desarrollados. Su finalidad es identificar recién nacidos con trastornos tratables en los que es provechosa la intervención inmediata, incluso antes que se produzcan manifestaciones clínicas. En los adultos, las pruebas de detección para diabetes mellitus, nefropatía, cáncer prostático (medición de la concentración de antígeno prostático específico [PSA, prostate-specific antigen]) y cáncer colorrectal (prueba de sangre oculta en heces) se aplican mucho a personas en apariencia sanas con base en que el diagnóstico e intervención oportunas conducen a mejores resultados de largo plazo.
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Diferencias entre las pruebas de detección y las pruebas de confirmación
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Es importante distinguir entre las pruebas de laboratorio clínico que pueden usarse para detectar una enfermedad y las que ofrecen un resultado confirmatorio. Las pruebas de detección casi siempre son menos costosas y más disponibles que las pruebas de confirmación, que a menudo requieren equipo o personal más especializado. Como principio general, las pruebas de detección están diseñadas para identificar a todas las personas que tienen la enfermedad de interés, incluso si en el proceso se señala a algunos individuos sanos como posibles portadores de la enfermedad. En otras palabras, es inevitable que la maximización de la sensibilidad diagnóstica de las pruebas de detección conlleve el costo de una menor especificidad diagnóstica. Las pruebas confirmatorias se diseñaron para separar con certeza a los que padecen la enfermedad de los sanos.
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Estos principios se ejemplifican con la detección de la infección por el virus de la hepatitis C (HCV, hepatitis C virus). Una conducta frecuente es buscar primero la presencia de anticuerpos contra HCV en suero. Un resultado positivo casi siempre indica una infección activa o una infección previa que el sistema inmunitario del sujeto eliminó con éxito. En este último caso, los anticuerpos pueden persistir en concentraciones detectables toda la vida. Sin embargo, un pequeño porcentaje de pacientes tiene resultados positivos falsos en la prueba de detección serológica para HCV. Para resolver la incertidumbre de estos casos, luego de la prueba de detección serológica positiva se realiza una identificación confirmatoria del RNA de HCV con técnicas moleculares. Esta prueba confirmatoria aporta evidencia de la infección viral activa y permite identificar a los pacientes que no están infectados.
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VALORACIÓN DEL RIESGO DE ENFERMEDAD FUTURA
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Otra razón para realizar pruebas de laboratorio clínico es valorar el riesgo de un paciente para desarrollar una enfermedad en el futuro. Varias enfermedades se relacionan con factores de riesgo bien definidos en pruebas de laboratorio, que de estar presentes, indican la necesidad de vigilancia más frecuente para la enfermedad en cuestión. La necesidad de valorar el riesgo es aún más clara si hay intervenciones útiles que reducen el riesgo de desarrollar la enfermedad. Por ejemplo, la hipercolesterolemia es un factor de riesgo bien definido para coronariopatía que puede modificarse con una intervención farmacológica (cap. 291e). Se conocen muchas mutaciones genéticas que se relacionan con un mayor riesgo de cáncer. Por ejemplo, las mutaciones hereditarias en los genes BRCA1 y BRCA2 predisponen al cáncer mamario y ovárico. Los individuos que se saben portadores de estas mutaciones requieren una vigilancia más estrecha para detectar los primeros signos de cáncer e incluso pueden someterse a cirugía profiláctica en un intento por evitar la neoplasia maligna (cap. 84). Las personas con factor V Leiden tienen mayor riesgo de desarrollar trombosis venosa profunda y pueden beneficiarse de la anticoagulación profiláctica en el periodo perioperatorio.
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VIGILANCIA Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD
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Muchas pruebas de laboratorio clínico ofrecen información útil sobre el progreso de la enfermedad y la respuesta terapéutica. Un ejemplo es la cuantificación de partículas virales en pacientes infectados con VIH-1 que toman antirretrovirales. Según las guías actuales de los Centers for Disease Control and Prevention, una respuesta antirretroviral exitosa se define como un descenso de la cantidad plasmática de VIH-1 de 0.5 log10 copias/mL, y un objetivo clave del tratamiento es una reducción en la carga viral hasta que sea menor al nivel de detección, que por lo general está entre 40 y 75 copias/mL. Otros ejemplos del uso de las pruebas de laboratorio clínico para vigilar la enfermedad incluyen la cuantificación de marcadores tumorales como el PSA, sobre todo después de la extirpación quirúrgica de tumores. En esta situación, la expectativa es que el tratamiento exitoso de un tumor produzca un descenso en la concentración del marcador tumoral. Un aumento posterior de la cantidad del marcador tumoral sugiere recurrencia de la enfermedad. Por último, el laboratorio clínico ofrece la vigilancia directa de la concentración de algunas sustancias terapéuticas, como los fármacos. Esta vigilancia es importante si un fármaco tiene un intervalo de concentración terapéutica definido por arriba del cual es tóxico y por debajo del cual es ineficaz. La vigilancia de las concentraciones farmacológicas en esta situación facilita la administración óptima y la prevención de la toxicidad.