Capítulo 25: Urgencias y cirugía

1. Quemaduras

Fernando Javier Rivera Gutiérrez

Fisiopatología

Ver la figura 25.1-1.

1. Zona de coagulación:

   1. Daño irreversible.

2. Zona de estasis:

   1. Flujo sanguíneo bajo.

   2. Recuperación viable.

3. Zona de hiperemia:

   1. Vasodilatación importante.

   2. Usualmente se recupera.

Clasificación

Profundidad:

1. Primer grado: epidermis; piel seca, eritematosa, dolorosa.

2. Segundo grado: puede estar involucrada dermis; existen flictenas y dolor.

3. Tercer grado: espesor total involucrado: piel seca; acartonada y sin dolor.

4. Cuarto grado: involucra fascia, músculo o hueso.

5. Extensión: porcentaje de superficie corporal afectada (figura 25.1-2).

Tratamiento

1. ABC y exposición de la totalidad del cuerpo.

2. Reconocer lesiones asociadas.

3. Reanimación hídrica: fórmula de Parkland.

   1. Solución Hartmann/RL 4 cc/kg × % SC involucrada.

   2. 50% del volumen en las primeras 8 h desde el momento del accidente.

   3. El resto del volumen a pasar en las siguientes 16 horas.

   4. Administrar volumen suplementario para lograr gasto urinario > 0.5 ml/kg/h.

4. Aplicar textiles con solución salina al 0.9% sobre áreas afectadas.

5. Aplicar toxoide tetánico.

6. Antibióticos tópicos (sólo en quemaduras de 2o y 3er grados):

   1. Silvadene: no en cara, puede causar leucopenia reversible, no eficaz contra Pseudomonas y Enterobacter.

   2. Acetato de mafenida: puede utilizarse en cara, doloroso, buena penetración en las escaras, empeora acidosis metabólica.

7. Nutrición.

8. Antibióticos sistémicos: sólo si se documenta infección.

Criterios de referencia a centros especializados

1. Quemaduras de 2o y 3er grados con > 10% en pacientes < 10 años y > 50.

2. Quemaduras de 2o y 3er grados en > 20% en el resto de edades.

3. Quemaduras de 2o y 3er grados con implicaciones funcionales o cosméticas.

4. Quemaduras de 3er grado con > 5 % SC afectada.

5. Quemadura eléctrica significativa.

6. Quemadura por químicos con implicaciones funcionales y cosméticas.

7. Lesiones por inhalación.

8. Lesión circunferencial de tórax o extremidad.

9. Quemadura con enfermedad concomitante.

10. Cualquier quemadura + traumatismo.

Lesión por inhalación

1. Presente en 20 a 50% de los pacientes ingresados a urgencias por quemaduras.

2. Puede manifestarse hasta 5 días posteriores al evento.

3. Sospechar si: el accidente fue en espacio cerrado, quemadura facial u oral, vello nasal quemado, hollín en fosas nasales, boca o laringe, estridor o ronquera, insuficiencia respiratoria, signos de hipoxemia.

4. Diagnóstico por broncoscopia.

5. Tratamiento:

   1. O₂ al 100% humidificado y epinefrina racémica.

   2. Si la lesión es supraglótica: intubación orotraqueal.

Intervenciones quirúrgicas

La aplicación de injertos tempranos disminuye la respuesta inflamatoria.

Escarotomía: evita el síndrome compartimental y favorece el retorno venoso. Incisión: biaxial en extremidades, uniaxial en dedos, línea medioclavicular bilateral en tórax y abdomen.

Aseos quirúrgicos ...