Prólogo

La Pediatría es la “[…] ciencia constituida por una particular y extensa rama del saber humano, que estudia, investiga y trata de encontrar, atender y resolver los problemas que el hombre afronta en su periodo de crecimiento y desarrollo […]”.

Dr. Federico Gómez S.

Después de nacer, todos los órganos continúan con un proceso de maduración anatómica, tisular, bioquímico-molecular y funcional; la eficiencia con que estos procesos se lleven a cabo determinará la supervivencia y la salud de los individuos. El conocimiento de estos fenómenos corresponde al campo de la Pediatría; esta etapa de maduración se considera completa en el sistema nervioso central entre los 20 y 25 años; por lo anterior, la Organización Mundial de la Salud considera que la edad pediátrica concluye a los 20 años, 9 meses y 29 días.

A los médicos en general les tomó siglos asimilar este concepto; mientras que el primer hospital para adultos, el Hotel-Diu, se fundó en el año 651, tuvieron que pasar más mil años hasta que se abrió el primer hospital para niños, el Hospital des Enfants Malades en 1802. Así, la Pediatría como especialidad se consolidó hacia la segunda mitad del siglo XIX. Unos 100 años después, tras innumerables esfuerzos, el 30 de abril de 1943 abrió sus puertas el Hospital Infantil de México, considerado el primero de los Institutos Nacionales de Salud y cuna de la pediatría nacional moderna.

A pesar de que la población en México tiende a envejecer, los menores de 21 años son un numeroso contingente y, además, la base de la pirámide poblacional. Es por ello que los especialistas en Pediatría estarán muy inmersos en la resolución de la gran cantidad de problemas asociados con este grupo etario. De hecho, la Pediatría ha visto surgir nuevas subespecialidades que representan todo el espectro de la medicina contemporánea —además de las suyas propias— para cumplir, justamente, con este propósito.

Para proteger la salud de los niños, el primer paso es cuidar la salud de la madre; es fundamental que las mujeres reciban una buena educación, sean atendidas durante el embarazo y el parto de manera adecuada, y sigan recibiendo atención e instrucción. Una madre bien alimentada dará a luz a niños de peso adecuado, además de que la intervención en materia nutricional disminuye no sólo los nacimientos prematuros y de bajo peso en las madres en quienes se interviene nutricionalmente, sino en el resto de la comunidad mediante un efecto multiplicador.

Es un hecho que entre más alto es el grado escolar de una madre, la supervivencia de sus infantes es mayor; de modo que si la madre tiene un buen nivel académico, ha recibido instrucción adecuada, se halla bien alimentada, atendida y saludable, se esperaría que diera a luz a niños sanos, sin malformaciones y de buen peso. A la madre, sobre todo primeriza, se le debe convencer a que alimente a sus hijos mediante el seno materno; la ventaja de la leche materna sobre cualquier otro tipo de alimentación es infinita y ampliamente documentada. El cuidado de la dieta no termina con la ablactación, es una tarea permanente y debe enfrentar todos aquellos factores socioeconómicos que han impelido a las nuevas generaciones a cambiar su estilo de vida.

El momento del nacimiento representa también un periodo de alto riesgo de muerte o de que el producto sobreviva con alteraciones neurológicas irreversibles, por oxigenación insuficiente. Por tanto, también constituye un reto garantizar que todos los niños nazcan en un lugar adecuado y sean atendidos por personas (médicos, enfermeras o comadronas) debidamente entrenadas y capacitadas en reanimación neonatal.

Un pilar clave para el apropiado desarrollo de un niño mexicano es que goce de equidad al nacimiento. Aquí se presenta otro desafío enorme: el que todos los niños del país sean siempre atendidos por profesionales bien entrenados en el cuidado y manejo de los seres humanos en desarrollo. Esta atención incluye la prevención de las enfermedades transmisibles, prevenibles principalmente mediante vacunación. Que todos los niños mexicanos reciban todas las vacunas disponibles de manera oportuna y adecuada es prioritario.

Además —tarea extraordinariamente difícil también—, es deseable que los niños se desarrollen en un entorno “sano”, es decir, que vivan en casas con los servicios indispensables, que sean queridos y protegidos, que tengan agua limpia, alimentos suficientes y adecuados, lejos de basura, riesgos ambientales, animales peligrosos, etcétera.

Como parte de la atención del ser humano en desarrollo, es preciso reforzar la educación para la salud de las madres, la familia y el niño mismo; es menester vigilar su neurodesarrollo, iniciar de manera pronta y oportuna la prevención de accidentes en el hogar y fuera de él, instruir al niño y a la familia para evitar los riesgos de abuso sexual o de cualquier naturaleza, así como de las drogas, el alcohol y el tabaquismo.

Una vez que se logra que un niño provenga de un embarazo normal, que sea atendido desde su nacimiento de la mejor manera posible, sobreviva a enfermedades infectocontagiosas, accidentes, maltratos, etc., también existe la posibilidad de que desarrolle enfermedades complejas, de difícil diagnóstico y tratamiento, crónicas y onerosas.

Dado que una buena parte o algunos aspectos de los retos ya descritos están en diversas etapas de evolución, la salud de los niños está amenazada por este grupo de enfermedades. Entre ellas baste mencionar las malformaciones congénitas —aquellas que llevan al deterioro paulatino de diversos órganos que tendrán que ser sustituidos mediante trasplantes— y el cáncer en los niños —que ha ido asumiendo el lugar de un nuevo azote en la edad pediátrica—.

De la misma manera, un número cada vez mayor de niños (cifra que crecerá a medida que los retos descritos sean superados) presentará algún padecimiento que los lleve a la insuficiencia orgánica terminal y que, por tanto, requerirá el trasplante de algún órgano. Reforzar, expandir y consolidar la donación de órganos en México constituye, entonces, un reto a futuro.

Existen numerosas enfermedades atribuibles a respuestas inadecuadas del sistema inmune. Tales alteraciones son también difíciles de manejar, requieren también de médicos pediatras altamente especializados, centros de atención adecuada y redes sociales de apoyo, ya que son hasta ahora incurables y conllevan una pesada carga para el niño y la familia pues resultan desgastantes y costosas.

Aunado a lo anterior, la salud de los niños en general se ve amenazada por la epidemia de la obesidad y la diabetes, que de manera alarmante cada vez es más frecuente y que también precisa de la atención de especialistas, centros hospitalarios, recursos diversos y onerosos que adicionan una gran carga al sistema de salud.

Finalmente, y no por ello menos importante, el cáncer en los niños es un problema de magnitud creciente y plantea uno de los mayores desafíos para la salud de la niñez mexicana. Ese incremento, que es consecuencia de múltiples causas, entre las cuales se cuenta la mayor supervivencia que tienen las actuales generaciones de niños al llegar a edades en que los diversos tipos de neoplasias hacen su aparición, a los cambios en los estilos de vida y a la exposición a numerosos factores ambientales potencialmente cancerígenos.

Los médicos involucrados en la elaboración de este Manual de pediatría abordan las premisas fundamentales con el propósito de conocer mejor las enfermedades de los niños.

La pediatría ha sufrido cambios vertiginosos con el advenimiento de nuevos equipos, nuevos medicamentos (y mejor entendimiento de fármacos clásicamente utilizados), nuevos procedimientos quirúrgicos y un mejor entendimiento del origen de las enfermedades en los niños. Hoy en día se habla de genes específicos, diagnóstico molecular, tratamientos individualizados y la informática médica ha poblado las salas de hospitalización y se han constituido en herramientas esenciales para practicar la medicina moderna. La medicina basada en evidencia en la cual partimos del paciente para hacer la búsqueda de información y regresar al paciente con la mejor evidencia en cuanto a su diagnóstico y tratamiento debe ser imperativo en cada uno de nuestros pacientes.

A pesar de lo ya mencionado, la manera de enseñar la clínica ha seguido un patrón fijo de transmisión de la información de una generación a otra. El modelo hipocrático donde un médico con experiencia toma aprendices para enseñar conocimientos, habilidades y aptitudes profesionales sigue vigente. La pediatría, tanto ciencia como arte, tiene muchos aspectos que no han sido (ni podrán ser) basados en evidencia a pesar de que los conceptos cambian día con día la manera general de clasificación y abordaje de los pacientes permanece constante.

Con este modelo de enseñanza que ha sido probado por el tiempo se generó este manual escrito por residentes asesorados por médicos expertos en cada uno de los temas competentes a las distintas subespecialidades pediátricas para orientar al estudiante de medicina, pediatra en formación así como pediatras y subespecialistas en su trabajo diario. No es un tratado para comprender toda la pediatría, sino una herramienta de bolsillo inicial que permita el abordaje básico y el conocimiento de conceptos probados por el tiempo para la clasificación, diagnóstico y tratamiento inicial de pacientes cuyo tratamiento individualizado llevará a la búsqueda de la mejor evidencia disponible de manera específica. Este manual pretende ser un trabajo continuo que estamos seguros se irá modificando conforme el entendimiento de la pediatría cambie con nuevos conceptos de fisiopatología, estudios diagnósticos, procedimientos y tratamiento de las diferentes enfermedades que aquejan a los niños.

Los autores