Capítulo 12: Manejo del tercer y cuarto periodos del trabajo de parto

Introducción

El objetivo principal de este capítulo es describir las maniobras que han demostrado disminuir la pérdida hemática sin perjudicar a la madre o el neonato. Existen incontables maniobras que han sido descritas a lo largo de la historia, pero en la actualidad no han demostrado ser útiles e incluso han sido contraproducentes.

Definición

El tercer periodo del trabajo de parto inicia a partir de la expulsión del feto y termina cuando placenta y membranas fetales se encuentran fuera de la cavidad uterina. También se denomina alumbramiento. Esta palabra proviene del latín illuminatio, illuminationis, que significa iluminar. El término se acuñó debido a que el producto de la concepción se encontraba oculto en el útero. El denominado cuarto periodo del trabajo de parto inicia después de la expulsión de la placenta y se extiende de tres a cuatro horas.

Fisiología

El desprendimiento de la placenta se debe en parte a una disminución súbita de la superficie uterina, debido al nacimiento del feto; ello promueve que la placenta se desprenda a nivel de la capa esponjosa de la decidua verdadera (membrana de Nietabuch), donde se forma un hematoma retroplacentario, el cual tiene tendencia a aumentar de tamaño y por ende a incrementar la superficie de despegamiento entre el útero y la placenta. Una vez que ocurre el desprendimiento placentario, se produce la exposición de las arterias uterinas del lecho placentario. A su vez, estos vasos están rodeados de musculatura lisa (miometrio) en forma de huso o algunas veces en forma de ocho, la cual al retraerse funciona como una ligadura de los vasos. Este mecanismo se conoce como ligaduras vivientes de Moricard o suturas fisiológicas.

Con el advenimiento del ultrasonido, se ha descubierto que el tercer periodo de trabajo de parto se divide en cuatro fases, que son:

• Fase latente: ocurre inmediatamente después del nacimiento e incluye una contracción del miometrio, con excepción del que yace al lecho placentario.

• Fase de contracción: el miometrio del lecho placentario se contrae.

• Fase de desprendimiento: debido a la contracción del miometrio placentario, la placenta como tal se desprende del mismo.

• Fase de expulsión: sucesivas contracciones del miometrio permiten la expulsión de la placenta.

Sólo se han descrito dos mecanismos de alumbramiento de acuerdo con la formación del coágulo retroplacentario y son:

• Baudelocque-Duncan: formación del coágulo retroplacentario en una zona marginal o lateral, donde en consecuencia se inicia el despegamiento placentario, y desde el cual se extiende hacia toda la periferia. El hecho se expresa primero con la salida de sangre y más tarde con la expulsión de la placenta por la cara fetal. Este mecanismo representa 30% de los casos (véase la figura 12-1).

• Baudelocque-Schultze: se produce en 70% de los casos y es lo opuesto al tipo Duncan.