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Criterios para considerar el uso de antimicrobianos profilácticos
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El procedimiento quirúrgico debe efectuarse en un campo contaminado.
La incidencia de infecciones posoperatorias sin el uso de profilaxis antimicrobiana es mayor de 5 por ciento.
Las pacientes que desarrollen infecciones primarias estarán en riesgo de complicaciones graves.
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Objetivos del uso de antimicrobianos profilácticos
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Reducir la frecuencia de endometritis o celulitis pélvica, ISQ y las infecciones graves mediante la reducción del inóculo bacteriano que se introduce a la cavidad pélvica, la modificación del medio de cultivo del sitio quirúrgico, con lo cual se previene la proliferación bacteriana, y por último, penetrar en el epitelio del tracto genital para hacerlo menos susceptible a la invasión bacteriana.
Reducir el uso de antibióticos terapéuticos.
Reducir el tiempo y costos de hospitalización.
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Elección de un esquema antimicrobiano
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El agente antiinfeccioso escogido debe ser activo frente a los posibles microorganismos que van a provocar el proceso infeccioso posquirúrgico por estar presentes en la flora endógena del sitio quirúrgico o por ser arrastrados con frecuencia desde la flora exógena.
Debe alcanzar concentraciones efectivas en sangre y en los tejidos del lugar probable de la infección posquirúrgica.
Debe ser de baja toxicidad.
Debe ser un antimicrobiano que no se utilice en forma rutinaria para el tratamiento de infecciones graves.
Debe ser un antimicrobiano que no induzca fácilmente resistencia antimicrobiana.
Debe alterar lo menos posible la flora microbiana endógena del enfermo para evitar la selección de microorganismos resistentes.
En general, una dosis única es suficiente, aunque puede prolongarse 24 horas tras la intervención.
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Tiempo de administración de la profilaxis
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Existe una estrecha ventana de efectividad antimicrobiana, lo que requiere que el antibiótico se administre poco tiempo después o en el momento de la inoculación bacteriana, esto es, en el momento de la incisión. El retraso de sólo tres horas puede resultar en una profilaxis inapropiada. En caso de procedimientos de larga duración, hay datos que apoyan la administración de dosis intraoperatorias adicionales de antimicrobiano porque contribuye a mantener adecuados niveles del fármaco a lo largo de la cirugía. El ACOG y la Sociedad Americana de Farmacólogos en los Sistemas de Salud recomiendan dar una dosis única de protocolo para PA (por ejemplo, cefalosporinas, ampicilina, gentamicina, metronidazol, quinolonas) 30 minutos antes de la operación y repetir la dosis cuando el tiempo operatorio sea mayor de tres horas o en pacientes que han tenido una pérdida de más de 3 000 ml de sangre.
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Profilaxis recomendada para cada procedimiento ginecoobstétrico
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El riesgo creciente de complicaciones infecciosas en el posoperatorio ha sido corroborado por varios investigadores en la cesárea. Se ha observado alguna variación con base en el nivel socioeconómico de la población estudiada, pero el riesgo publicado de infecciones, sin el recurso de la profilaxis, varía de 45 a 85% para mujeres en quienes se realiza cesárea no electiva después de la primera fase del parto o la ruptura de membranas, en comparación con el riesgo de 10% o menos en caso de cesárea electiva. Se ha demostrado también que un determinante de este mayor riesgo de infección después del parto o la ruptura de la membrana es la contaminación bacteriana del líquido amniótico.
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Los factores de riesgo para ISQ después de una cesárea incluyen obesidad, diabetes, terapia con corticoesteroides, inmunosupresión, anemia y hemostasia deficiente.
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La cefazolina ha mostrado ser útil para este procedimiento. Su vida media es moderadamente prolongada (1.8 h) y su espectro antibacteriano incluye S. aureus, otros cocos grampositivos con excepción de Enterococci, bacilos aerobios gramnegativos comunes, y anaerobios grampositivos y gramnegativos (no cubre C. difficile ni B. fragilis).
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En caso de alergia a los betalactámicos, se puede utilizar una combinación de clindamicina con gentamicina en dosis única.
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El ACOG y el Real Colegio de Ginecología y Obstetricia de Australia y Nueva Zelanda (RANZCOG) recomienda 1 g de cefazolina (2 g si el peso es mayor de 80 kg) en dosis única 30 minutos a una hora antes de iniciar el procedimiento quirúrgico. En caso de alergia a betalactámicos, se acepta el uso de 600 mg de clindamicina con 1.5 mg/kg de gentamicina en una sola dosis. También se pueden emplear 900 mg de clindamicina IV en dosis única más la gentamicina. En el INPer se emplean 1 a 2 g de cefalotina en vez de la cefazolina. La ampicilina se emplea en dosis de 1 a 2 g en dosis única. El RANZCOG recomienda 600 mg de clindamicina en dosis única sin uso de gentamicina.
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De acuerdo con un metaanálisis, se ha encontrado que el uso rutinario de PA en abortos tiene un efecto protector tanto en mujeres con alto y bajo riesgo (con o sin antecedentes de EPI, respectivamente), puesto que reduce el riesgo de infección hasta en 42 por ciento.
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El esquema y la dosis óptima aún no son claros. Uno de los más efectivos y menos costosos es la doxiciclina, en dosis de 100 mg por vía oral, una hora antes del legrado, seguido de 200 mg después del procedimiento. El ACOG recomienda de forma alternativa 500 mg de metronidazol dos veces al día por cinco días. Por su parte, el RANZCOG recomienda el uso de 500 mg de metronidazol o 400 mg de doxiciclina en dosis única, o en forma alternativa 600 mg IV de clindamicina y acitromicina (dosis no indicada).
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La evidencia es insuficiente para recomendar PA para cerclaje cervical profiláctico o de urgencia. Debido a que la tasa de complicaciones es bajo (1 a 5%), la muestra necesaria para llevar a cabo estudios que determinen los beneficios de la PA ha sido difícil de reunir. De manera habitual se recomienda tener cultivos cervicovaginales antes del procedimiento. En Estados Unidos, en algunos centros, se recomienda el uso de 500 mg de acitromicina el día del procedimiento y cuatro días más con 250 mg diarios.
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Profilaxis antimicrobiana en pacientes con riesgo de endocarditis
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Hasta 75% de los pacientes que desarrollan endocarditis posterior a un hecho quirúrgico tiene una malformación cardiaca subyacente, y dicho riesgo se incrementa cuando se añade bacteriemia. Entre los factores de alto riesgo están la presencia de válvula protésica (bioprotésica o artificial), antecedente de endocarditis bacteriana, cardiopatía congénita cianógena compleja (tetralogía de Fallot, ventrículo único) y presencia de injertos quirúrgicos de vascularización entre la circulación pulmonar y la sistémica. Entre los factores de riesgo moderado se encuentran las otras cardiopatías congénitas cianógenas (en especial, el prolapso mitral con regurgitación).
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En consecuencia, la Asociación Americana del Corazón (AHA) junto con el ACOG han dictado guías que especifican cuáles son las lesiones cardiacas y los procedimientos que requieren administración de PA (cuadro 33-2). Hay que tomar en consideración que la profilaxis indicada para disminuir el riesgo de infección no es suficiente para prevenir una endocarditis. Estas guías no recomiendan el uso de profilaxis en partos o cesáreas no complicadas, ya que la tasa de bacteriemia en dichos procedimientos es baja. Sin embargo, su uso se recomienda en pacientes con riesgos alto y moderado en quienes se sospeche bacteriemia. Sin infección, no se debe aplicar PA para la inserción del DIU, pero en presencia de ésta, tanto la colocación del DIU como los procedimientos genitourinarios, sí la requieren.
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Efectos adversos de la profilaxis antimicrobiana
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Uno de los aspectos de preocupación más legítimos lo constituyen los efectos adversos que puede tener el empleo común de los antibióticos con fines profilácticos, que son por fortuna muy raros. Se han señalado algunas reacciones anafilácticas mortales a los antibióticos administrados con fines preventivos, pero son excepcionales. De hecho, en una revisión de 26 estudios que comprendieron más de 1 400 mujeres no hubo reacciones alérgicas o tóxicas graves. La resistencia a los antibióticos es otra de las preocupaciones nacidas con el uso de la profilaxis preoperatoria, pero por el momento, debido a su corta duración y exposición, hasta el momento no existen estudios que sugieran la inducción de resistencia bacteriana.