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En la actualidad se han propuesto diferentes métodos y sustancias para prevenir las adherencias posoperatorias, que varían tanto en su forma física como en sus cualidades químicas, por lo que se dividen en:
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Los agentes de barrera son métodos que tienen como principio separar las dos superficies de serosa lesionadas, junto a un agente que disminuye la formación de adherencias. Se ha propuesto que las soluciones y el gel también deben hallarse en este grupo, aunque los autores las separan de estos agentes por varias razones que se enumeran más adelante.
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Dentro de los métodos de barrera existe también una subdivisión entre las que son absorbibles y las no absorbibles. De las primeras, se encuentran las fabricadas con glucosa oxidada regenerada y ácido hialurónico con carboximetilcelulosa, mientras en las del grupo de las no absorbibles está el politetraflouroetileno expandido.
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Glucosa regenerada oxidada. El mecanismo de acción de esta sustancia consiste en formar una masa que separa las dos superficies de la serosa y persiste hasta el tiempo en que se vuelven a regenerar. La vida media es de siete a 14 días. En el mercado se encuentran dos modalidades, el Surgicel y el Interceed, el cual ha demostrado ser superior ya que su absorción es más lenta y permite una mejor epitelización de la serosa. La glucosa regenerada oxidada (GRO) ha demostrado ser útil en microcirugía, en cirugía de ovario, trompa, endometriosis y miomectomías, donde tiene además efecto hemostático tópico. Está disponible en forma de malla, la cual es muy flexible y puede emplearse por medio de los trocares de laparoscopia o en laparotomías. El sitio de aplicación debe estar seco, con hemostasia adecuada (a pesar de ser un hemostático tópico, si hay sangre no actúa como barrera sino como hemostático y favorece el desarrollo de más adherencias), se aplica y a continuación se irriga con el exclusivo fin de humedecerlo y fijarlo.
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Ácido hialurónico con carboximetilcelulosa. El ácido hialurónico es un constituyente de múltiples tejidos y cuando se le agrega la carbometilcelulosa disminuye en forma considerable su absorción y por tanto también provee el tiempo necesario para que el epitelio de la serosa se regenere. Tanto en procedimientos obstétricos como ginecológicos ha sido probada su acción. Este compuesto tiene utilidad en procedimientos obstétricos (cesáreas) y ginecológicos como miomectomías, adherensiólisis, etc. Para colocar la barrera, se prefiere que se haga sobre una superficie seca, con buena hemostasia. Desafortunadamente, por ser una membrana (semejante al papel celofán), si se dobla mucho puede quebrarse y no se puede introducir por los trócares de cirugía laparoscópica. Tiene una parte protectora que se debe desprender y acto seguido se aplica en el sitio deseado. No se debe tocar con guantes o permitir que haga contacto con otra víscera ya que es pegajosa y esto dificulta manipularla.
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Barreras no absorbibles
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Politetrafluoroetileno expandido. Es una membrana inerte que se fija en las áreas de serosa dañadas, para lo cual se emplea nylon o polipropileno (7-0 a 8-0). Ha sido empleada en cirugía cardiotorácica como sustituto del pericardio debido a su escasa reactividad e inmunogenicidad, además de su gran resistencia y flexibilidad. El problema es que no existen estudios a largo plazo sobre los efectos que puede tener la membrana, por lo que se prefiere retirarla en laparoscopias de segunda vista, cuando sea posible, e informar a los pacientes sobre esta situación.
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El empleo de líquidos y gel para prevenir las adherencias tiene su fundamento en que también los líquidos proveen un espacio entre ambas superficies de serosa lesionada y evitan su contacto. Se han propuesto diversos líquidos, desde soluciones como la salina al 0.9% al momento de cerrar la cavidad abdominal, hasta con uso de medicamentos como la heparina o los corticoesteroides.
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Solución salina y solución de Ringer con lactato. Estas dos soluciones se consideran isoosmolares, por lo que en teoría no provocan alteraciones importantes en el balance de los líquidos como lo podría ser una solución hipotónica o hipertónica. Sin embargo, debido a esta característica, varios estudios las han valorado con seguimiento de ultrasonidos posoperatorios. Los resultados indican que la absorción de estos líquidos es casi total en 24 a 36 horas, por lo cual el efecto deseado de evitar el contacto de las superficies serosas lesionadas se pierde. Cabe mencionar que mantener líquidos dentro de la cavidad peritoneal en grandes cantidades puede provocar molestias a la paciente, fuga de líquido por la herida o sitios de punción de laparoscopia, así como, si es un gran volumen, el riesgo de sobrecarga hídrica (edema pulmonar). Por lo regular, se instilaban de 150 a 300 cc, con una media de 250 cc, en la cavidad peritoneal. Diferentes estudios demostraron que el lavado peritoneal o la presencia de cantidades importantes de líquido en la cavidad peritoneal disminuyen la capacidad de opsonización y por tanto exponen a un mayor riesgo de infección (peritonitis).
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Dextrano 70. El dextrano ha sido empleado en varias formas, ya sea como expansor del plasma, ya como anticoagulante, y por estas mismas propiedades también se usa como un agente que disminuye las adherencias posoperatorias. En varios estudios ha probado ser superior a la solución salina, pero debido a su osmolaridad tiene mayores efectos secundarios como la sobrecarga hídrica. Cuando se aplica dentro del peritoneo, el dextrano 70 no provoca alteraciones de los tiempos de coagulación, aunque eleva de manera transitoria las transaminasas en algunos casos. En animales de laboratorio, se ha observado que disminuye la opsonización cuando se deja dentro de la cavidad peritoneal y por tanto favorece la peritonitis y la infección del sitio quirúrgico. La dosis usual es de 250 ml intraperitoneales.
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Gel de hialuronato de hierro. El hierro tiene propiedades inmunosupresoras, sobre todo con la migración de monocitos y otras células macrófagas como el fibroblasto, motivo por el cual en el terreno teórico puede ayudar a disminuir la formación de adherencias. El gel se aplica antes del cierre de la pared abdominal y se absorbe y excreta en una semana. Para mala fortuna, el gel fue retirado del mercado estadounidense en 2003 por dolor posoperatorio recurrente de largo efecto, adherencias tisulares, reacción de cuerpo extraño y tres muertes que aún están bajo investigación. En la siguiente página se accede a la información que suministraron el fabricante y la FDA acerca de la causa que motivó el retiro del producto: www.fda.gov/medwatch/safety/2003/Intergel.pdf.
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Hidrogel. El hidrogel forma una capa en segundos después de su aplicación con base de polietilenglicol. Esta capa es firme, flexible, así como suavemente adherente y permanece intacta hasta cinco a siete días después de la aplicación, cuando los componentes se absorben, se metabolizan y se eliminan a través de la orina. Se encuentra bajo aprobación de la FDA, pero se halla disponible en Europa y otros países.
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Soluciones con heparina. La heparina producida por las células cebadas o mastocitos tiene la función de potenciar los efectos de la antitrombina III, por lo cual juega un papel importante en la fibrinólisis. Se utiliza en pacientes con diálisis peritoneal para evitar la formación de adherencias u oclusión de los catéteres. Sin embargo, sus efectos en diversos estudios demuestran que no disminuye la formación de adherencias posoperatorias.
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Icodextrina al 4%. Es un polímero de alto peso molecular (coloide) que funciona como agente osmótico, puesto que retiene líquido en la cavidad peritoneal por tres a cuatro días. Este agente es transferido a la circulación general vía absorción peritoneal y drenaje linfático para poder ser metabolizado a oligosacáridos y por último excretado por el riñón. Cabe mencionar que es el único agente aprobado por la FDA con la indicación exclusiva de utilizarse después de lisar las adherencias laparoscópicas. La icodextrina sólo se usa en procedimientos laparoscópicos, donde se instila un mínimo de 100 ml por 30 minutos. Al final, este líquido se extrae de la cavidad peritoneal al finalizar la intervención, pero se vuelven a reinstilar 1 000 ml de icodextrina al 4% otra vez, los cuales se dejan en la cavidad abdominal.
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Uso de métodos farmacológicos
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Corticoesteroides. El efecto teórico de que los corticoesteroides pueden contribuir a mejorar las adherencias se basa en el efecto inmunosupresor que ejercen sobre las células B y T en la génesis de leucotrienos y la quimiotaxis. A raíz de tales efectos, disminuye la cicatrización, como sucede en los pacientes que reciben estos medicamentos y presentan altas tasas de dehiscencia de heridas quirúrgicas. A pesar de que han sido empleados por muchos médicos de forma anecdótica y tal vez empírica, no existe ningún estudio clínico de relevancia en la literatura médica consultada, y sólo pueden reconocerse algunas series de casos que no mencionan mejoría con la aplicación de los inmunosupresores y también algunos estudios en modelos animales en los que tampoco se observó algún beneficio, sea que se los administrara por vía sistémica o intraperitoneal.
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Antiinflamatorios no esteroideos (AINE). En estudios en animales, han mostrado un papel importante en la disminución de adherencias, primero como efecto secundario y después cuando se los investigó por intermedio de estudios formales. De todo este grupo, el ketorolaco es el que más ha mostrado resultados consistentes en el modelo animal, aunque no existe ningún estudio en humanos. Las interleucinas 4 y 10 se encuentran en fase experimental para la profilaxis de adherencias. Hasta el momento, no existe evidencia alguna a favor de que estos medicamentos deban emplearse de modo específico para disminuir las adherencias posoperatorias.
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Antioxidantes. Se ha sugerido que el empleo de agentes antioxidantes como la vitamina E y el azul de metileno puede disminuir la cantidad de radicales libres que conducen a un daño mayor de la membrana celular; esto se traduce en una menor formación de adherencias. No obstante, este efecto es más teórico que práctico e incluso las dosis de estos agentes ni siquiera cuentan con un valor estandarizado (600 a 1 000 mg de vitamina C y 25 a 400 mg de vitamina E) ni con una vía de administración recomendable (intraperitoneal u oral).
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Otros agentes farmacológicos
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Como ya se ha citado, las células mesoteliales poseen funciones activadoras del plasminógeno, que desempeña un importante papel para prevenir la formación de adherencias. Pese a ello, la lesión tisular también genera la liberación de los inhibidores 1 y 2 del activador del plasminógeno a partir de las células inflamatorias del mesotelio y endotelio, y que a la postre significa la pérdida de la activación del plasminógeno que ocurre de seis a 12 horas después. Por lo anterior, se ha tratado de emplear un activador del plasminógeno tisular recombinante para aumentar la actividad fibrinolítica que ocurre de manera habitual en la reparación peritoneal experimental.
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De forma histórica, se describió que la posición anatómica adecuada de las asas intestinales después de movilizarlas ayuda a evitar la formación de adherencias en pacientes con antecedentes de tendencia a desarrollarlas. Se introducía una sonda rígida a lo largo del intestino delgado que permitía mantener la posición de las asas. Hoy en día este método no se practica, aunque existen algunos reportes del mismo con deficiente metodología que notifican buenos resultados.