Capítulo 42: Determinación e importancia de la gasometría del cordón umbilical

A lo largo de la historia, el obstetra ha tratado de encontrar un método idóneo para monitorizar el bienestar fetal. Así como se ha comentado en la sección de monitorización de la frecuencia cardiaca fetal (véase el capítulo 6), no existe a la fecha un método perfecto y los métodos usados en la actualidad se enfocan en determinar de forma directa o indirecta la oxigenación fetal. El pH fetal/neonatal tiene sus limitaciones, pero es un instrumento útil para determinar el intercambio gaseoso en la interface fetoplacentaria. El objetivo de este capítulo no es que el obstetra se vuelva experto en la materia del intercambio de gases o en la fisiología uteroplacentaria, pero sí proporcionarle un panorama amplio de cómo las contracciones uterinas u otros escenarios clínicos pueden afectar profundamente al equilibrio acidobásico y cómo realizar las intervenciones oportunas antes de una tragedia.

Valores normales

Los valores normales del pH fetal dependen sobre todo de si es un feto de término o no, así como la presencia o ausencia de factores que alteren la circulación materno-fetal. En estudios realizados en pacientes que se sometieron a cesárea se ha encontrado que los valores normales oscilan entre 7.15 a 7.38, aunque el valor más aceptado es de 7.27, con una pCO₂ de 499 mmHg y un exceso de base de –4 meq/L. En el caso de infantes pretérmino los valores oscilan entre 7.14 a 7.4 para el pH con poca variación del exceso de base.

Anomalías gasométricas

La morbilidad neonatal tiene una relación inversa al pH del cordón umbilical, en especial cuando es menor a 6.9. Esto es específico para encefalopatía hipóxico-isquémica, así como parálisis cerebral, crisis convulsivas y otras entidades relacionadas con el pobre intercambio de gases en el periodo periparto e inclusive antenatal (restricción del crecimiento intrauterino). Debido a que la respuesta de cada neonato es diferente, se debe tener en cuenta los criterios establecidos por el Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras (ACOG) para asfixia neonatal:

• pH de la arteria umbilical < 7.

• Componente metabólico (exceso de base < 12 meq/L).

• Calificación de Apgar ≤ 3 por > 5 minutos.

• Crisis convulsivas o hipotonía.

• Evidencia de daño multiorgánico.

Fisiología del pH fetal

El pH del cordón umbilical es determinado por la presencia o ausencia de los ácidos metabólicos, así como por el dióxido de carbono (CO²). La mayor parte de los ácidos metabólicos son el láctico y el β hidroxibutirato, los cuales usualmente no difunden a través de la placenta y por ello son indicadores del estado fetal, a diferencia del CO², el cual puede difundir por la placenta con mayor facilidad. Sin embargo, es importante mencionar la evaluación de ambos componentes de forma simultánea, ya que una acidosis respiratoria fetal aislada usualmente habla de disfunción uteroplacentaria aguda (desprendimiento agudo placentario, etc.), o bien, alteración de la circulación materno-fetal (cordón umbilical). Cuando este estadio se prolonga conlleva a una acidosis metabólica y finalmente progresará a una acidosis mixta, que usualmente es el peor de los casos.

Uno de los factores que se debe tomar en cuenta cuando se estima el pH fetal es que éste no es un indicador idóneo de hipoxia debido a que el pH se expresa logarítmicamente y no aporta una representación lineal de la acumulación de ácidos en la circulación fetal. Esto significa que cuando el pH baja de 7.1 a 7.0 es casi el doble que una asociación de disminución de 7.4 a 7.3. En estos casos, el exceso de base provee una forma más lineal de la acumulación de los ácidos metabólicos.

Fisiología del pH neonatal en el trabajo de parto

El balance entre el pH y el exceso de base del feto dependen, como se explicó, en el intercambio de gases a nivel de la placenta, así como en la circulación fetoplacentaria. Es así que en un trabajo de parto normal, el exceso de base aumenta cerca de 3 mmol/L (contracciones no provocadas por oxitocina). En contraste, en el segundo estadio del trabajo de parto existe un aumento de 1 mmol/L por cada 30 minutos de contracciones con pujo (sin oxitocina). El escenario más dramático lo puede representar una ruptura uterina donde el exceso de base aumenta cerca de 1 mmol/L cada dos a tres minutos.

Efecto del tiempo

A pesar de que existe cierta controversia, se recomienda que la sangre sea obtenida del cordón y procesada en los primeros 30 minutos (aunque se puede extender hasta 60 minutos, sin importar si la sangre ha sido heparinizada o no).

Efecto de la temperatura

Disminuir la temperatura mediante el uso de una bolsa con hielo (una vez que la sangre se encuentre en la jeringuilla) ayuda a prevenir la autooxidación. Este fenómeno usualmente se comienza a acentuar pasados 30 a 50 minutos de haber obtenido las muestras, y por ello se recomienda que éstas se coloquen en hielo 30 minutos después de haberlas obtenido.

Efecto del sitio del cordón umbilical del cual se obtiene la muestra

Se han notado cambios en la oxigenación así como en el exceso de base, dependiendo el sitio de donde se tome la muestra. Es recomendable estandarizar una técnica en cada hospital y usualmente se prefiere cerca del sitio de la inserción del cordón respecto al neonato.

Efecto de la heparina

La heparina es necesaria para prevenir la formación de coágulos y que la muestra sea procesada en forma correcta. La heparina es ácida y esto puede variar el pH de la sangre fetal hasta 10%, dependiendo la cantidad de esta última, aunque algunos estudios rechazan lo anterior. Se recomienda utilizar menos de una gota en una jeringa de insulina, y una vez que toda la heparina cubra las paredes de la jeringuilla, presionar el émbolo para extraer todo el contenido de la heparina, dejando una leve capa en las paredes y en la aguja.

Real Colegio de Ginecólogos y Obstetras de Reino Unido (RCOG)

• La determinación del pH fetal debe ser universal.

Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras (ACOG)

• Doble pinzamiento del cordón después del nacimiento.

• Obtener la muestra con una jeringuilla heparinizada.

• Obtener tanto una muestra de la vena como de la arteria para evitar disputas.

• Si el neonato luce vigoroso, desechar la muestra.

• El segmento del cordón umbilical se puede guardar para obtener la muestra hasta por 60 minutos después del nacimiento.

• La muestra se debe procesar hasta 60 minutos después de haber sido obtenida.

La determinación del estado acidobásico del cordón umbilical permite conocer el estado acidobásico del feto y tener una idea si se ha producido un daño hipóxico-isquémico asociado al trabajo de parto. El obstetra debe tener en cuenta los tiempos promedio de aumento del exceso de base por hora en el primer y segundo periodos del trabajo de parto, así como que las contracciones provocadas por oxitocina usualmente son más prolongadas y de mayor intensidad que aquellas que ocurren de forma natural, y obviamente esto está asociado a un aumento más rápido del exceso de base (disminución de los tiempos de intercambio gaseoso a nivel placentario). El otro factor que el obstetra debe tener en cuenta es la presencia o ausencia de patología fetal, como la restricción del crecimiento intrauterino, insuficiencia placentaria, etc., donde el intercambio gaseoso se verá comprometido al momento del trabajo de parto. Esto no justifica realizar cesáreas con la única finalidad de mejorar este rubro, pero sí proveer mayor conocimiento al obstetra y que éste sea más cauto en el caso de utilizar uterotónicos, o bien, en situaciones de compromiso de la unidad materno-fetal.

Los neonatos con encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) moderada y grave (EHI significativa) constituyen, por su riesgo de muerte o de secuelas neurológicas, un problema de salud. Una publicación reciente pone especial énfasis sobre la utilidad potencial de la hipotermia cerebral (HC) moderada (disminución de la temperatura cerebral unos 3 a 4 °C) en los recién nacidos con EHI significativa iniciada antes de las seis horas de vida y sostenida durante 72 horas.¹ Tres ensayos clínicos tienen importancia especial en el análisis de la HC en la EHI y analizan un mismo resultado primario compuesto (muerte y/o secuelas): uno de ellos utiliza hipotermia cerebral selectiva (CoolCap: 0.82, IC 95%: 0.66-1.02) y los otros dos hipotermia corporal total (NICHD: 0.72, IC 95%: 0.71-0.93, y TOBY: 0.86, IC 95%: 0.68-1.07). Aunque sólo el NICHD encuentra una reducción estadísticamente significativa, la dirección del efecto benéfico es consistente en los tres estudios.^2-4 El estudio TOBY, que es el de publicación más reciente, encuentra también mejoría en distintas variables secundarias neurológicas a los 18 meses de edad de los pacientes asfícticos supervivientes.²

Esta intervención terapéutica es eficaz para reducir la prevalencia de muerte y discapacidad asociada a la EHI moderada grave, y es segura, sin riesgo relevante para el RN, siempre que se aplique siguiendo protocolos estrictos de enfriamiento y de recalentamiento, en unidades neonatales de nivel III (nivel de evidencia Ia)⁵ (cuadro 42-1).