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A lo largo de la historia, el obstetra ha tratado de encontrar un método idóneo para monitorizar el bienestar fetal. Así como se ha comentado en la sección de monitorización de la frecuencia cardiaca fetal (véase el capítulo 6), no existe a la fecha un método perfecto y los métodos usados en la actualidad se enfocan en determinar de forma directa o indirecta la oxigenación fetal. El pH fetal/neonatal tiene sus limitaciones, pero es un instrumento útil para determinar el intercambio gaseoso en la interface fetoplacentaria. El objetivo de este capítulo no es que el obstetra se vuelva experto en la materia del intercambio de gases o en la fisiología uteroplacentaria, pero sí proporcionarle un panorama amplio de cómo las contracciones uterinas u otros escenarios clínicos pueden afectar profundamente al equilibrio acidobásico y cómo realizar las intervenciones oportunas antes de una tragedia.
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Los valores normales del pH fetal dependen sobre todo de si es un feto de término o no, así como la presencia o ausencia de factores que alteren la circulación materno-fetal. En estudios realizados en pacientes que se sometieron a cesárea se ha encontrado que los valores normales oscilan entre 7.15 a 7.38, aunque el valor más aceptado es de 7.27, con una pCO2 de 499 mmHg y un exceso de base de –4 meq/L. En el caso de infantes pretérmino los valores oscilan entre 7.14 a 7.4 para el pH con poca variación del exceso de base.
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Anomalías gasométricas
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La morbilidad neonatal tiene una relación inversa al pH del cordón umbilical, en especial cuando es menor a 6.9. Esto es específico para encefalopatía hipóxico-isquémica, así como parálisis cerebral, crisis convulsivas y otras entidades relacionadas con el pobre intercambio de gases en el periodo periparto e inclusive antenatal (restricción del crecimiento intrauterino). Debido a que la respuesta de cada neonato es diferente, se debe tener en cuenta los criterios establecidos por el Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras (ACOG) para asfixia neonatal:
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pH de la arteria umbilical < 7.
Componente metabólico (exceso de base < 12 meq/L).
Calificación de Apgar ≤ 3 por > 5 minutos.
Crisis convulsivas o hipotonía.
Evidencia de daño multiorgánico.
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Fisiología del pH fetal
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El pH del cordón umbilical es determinado por la presencia o ausencia de los ácidos metabólicos, así como por el dióxido de carbono (CO2). La mayor parte de los ácidos metabólicos son el láctico y el β hidroxibutirato, los cuales usualmente no difunden a través de la placenta y por ello son indicadores del estado fetal, a diferencia del CO2, el cual puede difundir por la placenta con mayor facilidad. Sin embargo, es importante mencionar la evaluación de ambos componentes de forma simultánea, ya que una acidosis respiratoria fetal aislada usualmente habla de disfunción uteroplacentaria aguda (desprendimiento agudo placentario, etc.), o bien, alteración de la circulación materno-fetal (cordón umbilical). Cuando este estadio se prolonga conlleva a una acidosis metabólica y finalmente progresará a una acidosis mixta, que usualmente es el peor de los casos.
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Uno de los factores que se debe tomar en cuenta cuando se estima el pH fetal es que éste no es un indicador idóneo de hipoxia debido a que el pH se expresa logarítmicamente y no aporta una representación lineal de la acumulación de ácidos en la circulación fetal. Esto significa que cuando el pH baja de 7.1 a 7.0 es casi el doble que una asociación de disminución de 7.4 a 7.3. En estos casos, el exceso de base provee una forma más lineal de la acumulación de los ácidos metabólicos.
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Fisiología del pH neonatal en el trabajo de parto
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El balance entre el pH y el exceso de base del feto dependen, como se explicó, en el intercambio de gases a nivel de la placenta, así como en la circulación fetoplacentaria. Es así que en un trabajo de parto normal, el exceso de base aumenta cerca de 3 mmol/L (contracciones no provocadas por oxitocina). En contraste, en el segundo estadio del trabajo de parto existe un aumento de 1 mmol/L por cada 30 minutos de contracciones con pujo (sin oxitocina). El escenario más dramático lo puede representar una ruptura uterina donde el exceso de base aumenta cerca de 1 mmol/L cada dos a tres minutos.