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El EEG es útil para localizar procesos patológicos. Cuando hay una acumulación de líquido sobre una parte de la corteza, quizá se amortigüe la actividad de esta área. Este hecho tal vez ayude a diagnosticar y ubicar trastornos, como hematomas subdurales. Las lesiones en la corteza cerebral originan localmente trastornos transitorios en la actividad encefálica, caracterizados por ondas anormales de alto voltaje que se pueden registrar en el EEG. También puede surgir actividad convulsiva por el incremento en la activación de estímulos de neuronas excitadoras (p. ej., liberación de glutamato), o disminución de la activación de neuronas que son inhibidoras (p. ej., liberación de GABA).
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RECUADRO CLÍNICO 14-2 Trastornos del sueño
La narcolepsia es un trastorno neurológico crónico causado por la incapacidad del cerebro para regular de modo normal los ciclos sueño-vigilia. El individuo afectado experimenta una pérdida súbita del tono muscular voluntario (cataplejía), urgencia irresistible para dormir durante el día y quizá episodios breves de parálisis total al principio o al final del sueño. Se caracteriza por inicio súbito del sueño REM, a diferencia del sueño normal que comienza con sueño NREM de ondas lentas. La prevalencia de narcolepsia varía desde 1 en 600 en Japón hasta 1 en 500 000 en Israel; en Estados Unidos, hay un afectado por cada 1 000 personas. La narcolepsia tiene una incidencia familiar muy relacionada con un antígeno clase II del complejo mayor de histocompatibilidad en el cromosoma 6 en el locus HLA-DR2 o HLA-DQW1, lo cual implica una susceptibilidad genética a la narcolepsia. Los complejos HLA son genes interrelacionados que regulan el sistema inmunitario. Los cerebros de personas con narcolepsia, comparados con cerebros de gente sana, a menudo contienen menos neuronas productoras de hipocretina (orexina) en el hipotálamo. Se cree que el complejo HLA podría aumentar la susceptibilidad a un ataque inmunitario contra estas neuronas, lo cual conduce a su degeneración.
La apnea del sueño obstructiva (OSA) es la causa más frecuente de somnolencia diurna por sueño fragmentado por la noche, afecta a 24% de varones y 9% de las mujeres en edad madura en Estados Unidos. La respiración se interrumpe más de 10 s durante episodios frecuentes de obstrucción de la vía respiratoria superior (sobre todo la faringe) por disminución del tono muscular. La apnea causa despertares breves para restablecer el tono de la vía respiratoria superior. La persona con apnea obstructiva del sueño de manera típica comienza a roncar poco después de quedar dormida. Los ronquidos cada vez son más ruidosos hasta que son interrumpidos por un episodio de apnea, para después recomenzar con un ronquido sonoro y jadeo conforme la persona trata de respirar. La OSA no se acompaña de acortamiento del tiempo total del dormir, pero los individuos con tal tipo de apnea pasan un lapso mucho mayor en el sueño NREM de etapa 1 (de un promedio de 10% del sueño total, a 30 a 50%) y también hay un acortamiento extraordinario en el sueño de ondas lentas (etapas 3 y 4 del sueño NREM).
La fisiopatología de la apnea obstructiva del sueño incluye disminución del tono muscular al inicio del sueño y cambio en el impulso respiratorio central.
El trastorno por movimiento periódico de las extremidades (PLMD) es una extensión rítmica estereotipada del primer dedo del pie con dorsiflexión del tobillo y la rodilla durante el sueño, las cuales duran entre 0.5 y 10 s y recurren a intervalos de 20 a 90 s. En realidad, los movimientos varían desde el movimiento ligero y continuo del tobillo o los dedos hasta bruscas patadas fuertes y sacudidas de brazos y piernas. Los registros electromiográficos (EMG) muestran brotes de actividad durante las primeras horas del sueño NREM acompañados de signos electroencefalográficos breves de despertar. Tal vez aumente la duración de la etapa 1 del sueño NREM y quizá disminuya la de las etapas 3 y 4 en comparación con testigos de la misma edad. Se informa que el trastorno por movimiento periódico de las extremidades aparece en 5% de las personas entre 30 y 50 años de edad, y aumenta hasta 44% entre los sujetos mayores de 65 años de vida. Este trastorno es similar al síndrome de las piernas inquietas, en el cual los individuos tienen una urgencia irresistible de mover las piernas mientras se hallan en reposo durante todo el día.
El sonambulismo, la enuresis nocturna y los terrores nocturnos se conocen como parasomnias; estos son trastornos del sueño relacionados con despertares desde el sueño NREM y en el sueño REM. Los episodios de sonambulismo son más frecuentes en niños en comparación con los adultos, y ocurren sobre todo en varones. Pueden durar varios minutos. Los sonámbulos caminan con los ojos abiertos y evitan obstáculos, pero cuando se les despierta no recuerdan los episodios.
AVANCES TERAPÉUTICOS La somnolencia diurna excesiva en sujetos con narcolepsia se trata con estimulantes similares a los anfetamínicos que incluyen modafinilo, metilfenidato, y metanfetaminas. Se utiliza hidroxibutirato gamma (GHB, gamma hydroxybutyrate) para disminuir la frecuencia de ataques de cataplexia y la incidencia de lapsos de somnolencia diurna. La cataplexia suele tratarse con antidepresivos como imipramina y desipramina, pero estos no se han aprobado oficialmente en Estados Unidos por la US Federal Drug Administration para tal uso. El tratamiento más común de OSA es la presión positiva continua de las vías respiratorias (CPAP, continuous positive airflow pressure), sistema que aumenta la presión de las vías respiratorias para evitar su colapso. Con los fármacos por lo común se ha obtenido escaso o nulo beneficio para tratar OSA. Se utilizan para tratar PLMD los fármacos que se usan para combatir la enfermedad de Parkinson, que son los agonistas dopamínicos.
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TIPOS DE CONVULSIONES
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La epilepsia es un trastorno en que surgen las convulsiones espontáneas, repetitivas y que a veces son consecuencia de daño cerebral. Las convulsiones representan actividad neuronal anormal altamente sincronizada. La epilepsia es un síndrome con múltiples causas. En algunas modalidades, se observan patrones electroencefalográficos característicos durante las crisis convulsivas. Sin embargo, entre estas últimas con frecuencia es difícil demostrar alguna alteración. Las crisis convulsivas se clasifican en parciales (focales) y generalizadas.
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Las crisis convulsivas parciales se originan en un grupo pequeño de neuronas y quizá sean resultado de una lesión cefálica, infección cerebral, apoplejía o tumor, pero muchas veces se desconoce la causa. Los síntomas dependen del foco convulsivo. Se dividen en crisis convulsivas parciales simples (sin pérdida de la conciencia) y crisis convulsivas parciales complejas (con alteración del estado de conciencia). Un ejemplo de una convulsión parcial son las sacudidas localizadas en una mano que progresan a movimientos clónicos de todo el brazo. Casi siempre hay un aura que precede al inicio de una crisis convulsiva parcial e incluye sensaciones anómalas. El periodo después de una convulsión hasta que se recupera la función neurológica normal se llama periodo posictal.
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Las crisis convulsivas generalizadas se relacionan con actividad eléctrica difundida que afecta ambos hemisferios al mismo tiempo.
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Estas, además se subdividen en categorías convulsivas y no convulsivas, según la presencia de movimientos tónicos o clónicos. Las crisis convulsivas de ausencia (antes llamadas crisis convulsivas de pequeño mal) corresponden a una de las presentaciones de crisis convulsivas generalizadas no convulsivas caracterizadas por la pérdida momentánea del estado de conciencia. Se relacionan con dobletes (3/s), cada uno formado por una espiga típica y una onda redondeada, que duran cerca de 10 s (fig. 14-9). No se acompañan de aura ni periodo posictal. Estas espigas y ondas posiblemente son generadas por los conductos de Ca2+ de tipo T de bajo umbral en neuronas talámicas.
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La crisis convulsiva generalizada más frecuente es la crisis convulsiva tónico-clónica (antes llamada convulsión de gran mal). Se presenta con inicio súbito de contracción de los músculos de las extremidades (fase tónica) que dura alrededor de 30 s, seguida de una fase clónica con sacudidas simétricas de las extremidades como resultado de la contracción y la relajación alternadas (fase clónica); dura 1 a 2 min. Durante la fase tónica, se observa actividad electroencefalográfica rápida. Al momento de cada sacudida clónica hay ondas lentas, cada una precedida por una espiga. Se observan ondas lentas por algún tiempo después de un episodio.
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La investigación reciente proporciona información sobre la posible participación de la liberación de glutamato desde los astrocitos en la fisiopatología de la epilepsia. También hay evidencia que apoya la idea de la reorganización de los astrocitos, junto con la generación de dendritas y la formación de nuevas sinapsis, lo cual establece la base estructural para la excitación recurrente del cerebro epiléptico. En el recuadro clínico 14-3, se presenta información sobre la función de las mutaciones genéticas en algunas modalidades de epilepsia.
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TRATAMIENTO DE LAS CONVULSIONES
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Solo 66% de personas que presenta actividad convulsiva mejora con la farmacoterapia. Algunas reaccionan a intervenciones quirúrgicas (como las que se practican para corregir la epilepsia del lóbulo temporal), en tanto que otras mejoran con la estimulación del nervio neumogástrico (p. ej., quienes presentan convulsiones parciales). Antes del decenio de 1990 los fármacos que se utilizaban con mayor frecuencia para tratar convulsiones (anticonvulsivos) incluían difenilhidantoinato, valproato y barbitúricos. Ahora se dispone de fármacos nuevos, pero como ocurre con los más antiguos, son paliativos y no curativos. El recuadro clínico 14-3 señala los mecanismos de acción de algunos de los fármacos utilizados para tratar las convulsiones.
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RECUADRO CLÍNICO 14-3 Mutaciones genéticas y epilepsia
La epilepsia no tiene tendencias geográficas, raciales, de género o sociales. Puede presentarse a cualquier edad, pero se diagnostica más a menudo en la lactancia, la infancia, la adolescencia y la vejez. Ocupa el segundo lugar en frecuencia entre los trastornos neurológicos, después de la apoplejía. Según la Organización Mundial de la Salud, se calcula que 50 millones de personas en todo el mundo (8.2 por cada 1 000 individuos) presenta crisis convulsivas epilépticas. La prevalencia en países en vías de desarrollo (como Colombia, Ecuador, India, Liberia, Nigeria, Panamá, República Unida de Tanzania y Venezuela) es mayor de 10 por cada 1 000. Muchas personas afectadas experimentan crisis convulsivas no provocadas, por ninguna razón aparente y sin otras alteraciones neurológicas. Estos casos se denominan epilepsia idiopática y se asume que son de origen genético. Las mutaciones en los conductos de potasio, sodio y cloro activados por voltaje se han vinculado con algunas modalidades de epilepsia idiopática. Los conductos iónicos mutados causan aumento de la excitabilidad por varios mecanismos patógenos. En fecha reciente, los científicos identificaron al gen mutado generador del desarrollo de la epilepsia infantil de ausencia (CAE). Se encontró que varios pacientes con este padecimiento tienen mutaciones en el gen de una subunidad del receptor para ácido aminobutírico γ llamado GABRB3. Además, ya se identificaron mutaciones SCN1A y SCN1B en una modalidad hereditaria de epilepsia llamada epilepsia generalizada con episodios febriles. SCN1A y SCN1B son genes de la subunidad del conducto para sodio que poseen expresión amplia en el sistema nervioso. Se sospecha la presencia de mutaciones SCN1A en varias modalidades de epilepsia.
AVANCES TERAPÉUTICOS Se conocen tres mecanismos generales de acción de los anticonvulsivos nuevos y los antiguos: incrementar la neurotransmisión inhibidora (aumentar la liberación de GABA); disminuir la neurotransmisión excitadora (aminorar la liberación de ácido glutámico), o alterar la conductancia iónica. La gabapentina es un análogo de GABA que actúa al disminuir la entrada de calcio en las neuronas y con ello disminuir la liberación de ácido glutámico; se utiliza para tratar convulsiones generalizadas. El topiramato antagoniza los conductos de sodio regulados por voltaje, vinculados con los receptores de glutamato, y potencia el efecto inhibidor de GABA; también se utiliza para tratar las convulsiones generalizadas. La etosuximida disminuye las corrientes de calcio de tipo T de bajo umbral en las neuronas talámicas, por lo que es eficaz en particular para el tratamiento de las crisis de ausencia. El ácido valproico y el difenilhidantoinato bloquean las descargas de alta frecuencia de neuronas al actuar en los conductos de Na+ regulados por voltaje para disminuir la liberación de glutamato.