CAPÍTULO 28: Funciones transportadora y metabólica del hígado

Después de revisar este capítulo, el lector será capaz de:

• Describir las principales funciones hepáticas con respecto al metabolismo, la desintoxicación y la excreción de sustancias hidrófobas.

• Comprender la anatomía funcional del hígado y las disposiciones relativas de los hepatocitos, los colangiocitos, las células endoteliales y las células de Kupffer.

• Definir las características de la circulación hepática y de qué manera contribuyen a las funciones hepáticas.

• Identificar las proteínas plasmáticas sintetizadas en el hígado.

• Describir la formación de bilis, sus componentes y la función que desempeña en la excreción de colesterol y bilirrubina.

• Enunciar los mecanismos por los cuales el hígado contribuye a la homeostasis del amoniaco dentro del organismo y las consecuencias de la disfunción de estos mecanismos, sobre todo para la función cerebral.

• Identificar los mecanismos que hacen posible el funcionamiento normal de la vesícula biliar y los fundamentos de la litiasis biliar.

El hígado es la glándula de mayor tamaño del organismo. Es esencial para la vida por cuanto lleva a cabo una vasta gama de funciones bioquímicas y metabólicas, entre ellas, eliminar del cuerpo las sustancias que podrían ser nocivas si se acumulasen y excretar los metabolitos de fármacos y sustancias. Es el primer órgano donde llega la mayoría de los nutrientes que se absorben a través de la pared intestinal; asimismo, abastece la mayoría de las proteínas plasmáticas y sintetiza la bilis que optimiza la absorción de lípidos y que también funciona como un líquido excretor. Por tanto, el hígado y el sistema biliar vinculado han desarrollado diversas características estructurales y fisiológicas, las cuales sustentan un amplio grupo de funciones decisivas.

ANATOMÍA FUNCIONAL

Una función importante del hígado es hacer las veces de un filtro entre la sangre que proviene del sistema digestivo y la sangre del resto del organismo. La sangre derivada de los intestinos y de otras vísceras, llega al hígado a través de la vena porta. Esta sangre se filtra en los sinusoides entre las láminas de células hepáticas y acaba por drenar hacia las venas hepáticas, que desembocan en la vena cava inferior. Durante su paso a través de las láminas hepáticas, se experimentan considerables modificaciones clínicas. La bilis se forma en el otro lado de cada lámina. La bilis pasa al intestino a través del colédoco (fig. 28-1).

En cada lóbulo del hígado, las láminas de células hepáticas suelen tener el espesor de una sola célula. Se producen brechas considerables entre las células endoteliales y el plasma se halla en contacto estrecho con las células (fig. 28-2). La sangre de la arteria hepática también entra a los sinusoides. Las venas centrales confluyen para formar las venas hepáticas, que drenan hacia la vena cava inferior. El tiempo de tránsito promedio para la sangre a través del lóbulo hepático desde la vénula portal hasta la vena hepática central es de alrededor de 8.4 s. Más adelante se exponen detalles adicionales sobre las características de la microcirculación y la macrocirculación del hígado, las cuales son decisivas para la función de este órgano. Múltiples macrófagos (células de Kupffer) están fijos en el endotelio de los sinusoides y se proyectan hacia la luz. En el capítulo 3, se describen las funciones de estas células fagocíticas.

Cada célula hepática también se encuentra en aposición con varios canalículos biliares (fig. 28-2). Estos drenan hacia los conductos biliares intralobulillares los cuales se fusionan por medio de conductos biliares interlobulillares para formar los conductos hepáticos derecho e izquierdo. Estos últimos se unen fuera del hígado para formar el colédoco. El conducto cístico drena la vesícula biliar. El conducto hepático se une con el cístico para formar el colédoco (fig. 28-1). Este ingresa al duodeno al nivel de la papila duodenal. Su orificio está rodeado por el esfínter de Oddi y suele unirse al conducto pancreático principal inmediatamente antes de entrar en el duodeno. El esfínter suele estar cerrado, pero cuando el contenido gástrico ingresa al duodeno, se libera colecistocinina (CCK); tal hormona gastrointestinal relaja el esfínter y provoca la contracción de la vesícula biliar.

Las paredes de los conductos biliares extrahepáticos y de la vesícula biliar contienen tejido fibroso y músculo liso; aquéllas están revestidas por una capa de células cilíndricas con glándulas mucosas dispersas. En la vesícula biliar, la superficie tiene considerables pliegues; esto aumenta su área de superficie y confiere a la porción interior de la vesícula biliar un aspecto de panal de abejas. El conducto cístico también tiene pliegues que forman las llamadas válvulas espirales. Se considera que esta disposición aumenta la turbulencia de la bilis en su salida de la vesícula biliar y, con ello, disminuye el riesgo de precipitación y formación de cálculos biliares.

CIRCULACIÓN HEPÁTICA

Se forman grandes brechas entre las células endoteliales de las paredes de los sinusoides hepáticos y estos son muy permeables. En la figura 28-1, se muestra cómo las ramas intrahepáticas de la arteria hepática y la vena porta convergen en los sinusoides y drenan hacia las venas lobulillares centrales del hígado. La unidad funcional de este órgano es el acino. Cada acino se encuentra en el extremo de un tallo vascular que contiene las ramas terminales de las venas porta, las arterias hepáticas y las vías biliares. La sangre fluye del centro de esta unidad funcional hacia las ramas terminales de las venas hepáticas en la periferia (fig. 28-3). Esta es la causa de que la porción central del acino, a veces denominada zona 1, esté bien oxigenada, que la zona intermedia (zona 2) se encuentre moderadamente bien oxigenada y que la zona periférica (zona 3) sea la menos oxigenada y la más susceptible a la lesión anóxica. Las venas hepáticas drenan hacia la vena cava inferior. Los acinos se han equiparado con las uvas o las bayas, cada una sobre un tallo vascular. El hígado humano contiene alrededor de 100 000 acinos.

La presión de la vena porta normalmente es de casi 10 mmHg en seres humanos y la presión venosa hepática es de casi 5 mmHg. La presión media en las ramas de la arteria hepática que convergen en los sinusoides es de 90 mmHg, aproximadamente, pero la presión en los sinusoides es más baja en comparación con la presión venosa portal, de manera que ocurre un descenso notable de la presión a lo largo de las arteriolas hepáticas. Esta disminución de la presión se ajusta de tal manera, que existe una relación inversa entre el flujo sanguíneo de las arterias hepáticas y de las venas porta. Esta relación inversa puede preservarse en parte por la velocidad a la cual se elimina la adenosina de la región que circunda a las arteriolas. De acuerdo con esta hipótesis, la adenosina es producida por el metabolismo a una tasa constante. Cuando se reduce el flujo portal, este es depurado con más lentitud y la acumulación local de adenosina dilata las arteriolas terminales. Es más, en el periodo entre las comidas, muchos de los sinusoides se hallan colapsados. Por otra parte, luego de ingerir un alimento, cuando el flujo portal del hígado desde el intestino aumenta de modo considerable, se incorporan estos sinusoides de “reserva”. Tal orden significa que las presiones portales no aumentan en proporción lineal al flujo portal, hasta que se han alistado todos los sinusoides. Esto puede ser importante para evitar la pérdida de líquido por el hígado tan permeable en condiciones normales. De hecho, si las presiones hepáticas están aumentadas en estados patológicos (como el endurecimiento del hígado presente en la cirrosis), muchos litros de líquido pueden acumularse en la cavidad peritoneal, como ocurre en la ascitis.

Las raicillas de la vena porta intrahepática tienen músculo liso en sus paredes, que es inervado por fibras nerviosas noradrenérgicas vasoconstrictoras que llegan al hígado a través de la tercera a undécimas raíces ventrales dorsales y los nervios esplácnicos. La inervación vasoconstrictora de la arteria hepática se deriva del plexo simpático hepático. Ninguna fibra vasodilatadora conocida llega al hígado. Cuando aumenta la presión venosa sistémica, las raicillas de la vena porta experimentan dilatación pasiva y aumenta la cantidad de sangre en el hígado. En la insuficiencia cardiaca, esta congestión venosa hepática quizá sea extrema. Por el contrario, si ocurre una descarga noradrenérgica difusa en respuesta a un descenso de la presión arterial sistémica, las raicillas portales intrahepáticas se constriñen, aumenta la presión portal y se intensifica el flujo sanguíneo a través del hígado, desviándose de casi todo el órgano. La mayor parte de la sangre del hígado entra en la circulación sistémica. La constricción de las arteriolas hepáticas desvía la sangre del hígado y la constricción de las arteriolas mesentéricas reduce la afluencia portal. En el estado de choque grave, el flujo sanguíneo hepático tal vez se encuentre disminuido al grado de generar una necrosis hepática en placas.

En el cuadro 28-1 se resumen las múltiples funciones complejas que tiene el hígado. Algunas de ellas se analizan brevemente en estos apartados.

METABOLISMO Y DESINTOXICACIÓN

Va más allá del alcance de este libro describir todas las funciones metabólicas hepáticas. Más bien, se analizan los aspectos más esenciales relacionados con la fisiología del tubo digestivo. En primer término, el hígado desempeña funciones importantes en el metabolismo de los carbohidratos, por ejemplo, el almacenamiento del glucógeno, la conversión de la lactosa y la fructosa en glucosa y la gluconeogénesis, lo mismo que muchas de las reacciones descritas en el capítulo 1. Los sustratos para estas reacciones se derivan de los productos de la digestión y la absorción de los carbohidratos que son transportados desde el intestino hacia el hígado a través de la sangre portal. El hígado también desempeña una función importante para mantener la estabilidad de las concentraciones sanguíneas de glucosa durante el periodo posprandial, eliminando el exceso de glucosa de la sangre y regresándolo, si es necesario (la llamada función amortiguadora de glucosa del hígado). En la insuficiencia hepática, suele presentarse hipoglucemia. Asimismo, este órgano contribuye al metabolismo de los lípidos; brinda soporte a una alta tasa de oxidación de ácidos grasos para el suministro de energía al hígado en sí y a otros órganos. Los aminoácidos y dos fragmentos de carbono derivados de los carbohidratos también son convertidos en lípidos en el hígado para su almacenamiento. Esta glándula sintetiza la mayor parte de las lipoproteínas que necesita el organismo y conserva la homeostasis del colesterol al sintetizar esta molécula y convertir el exceso de este en ácidos biliares.

El hígado desintoxica la sangre de sustancias que se originan en el intestino o en otras partes del organismo (recuadro clínico 28-1). Parte de esta función es de carácter físico (las bacterias y otras partículas son atrapadas y desintegradas por las células de Kupffer que tienen una ubicación estratégica). Las reacciones restantes son bioquímicas y mediadas en sus primeras etapas por el gran número de enzimas del citocromo P450 que se expresa en los hepatocitos. Estas convierten los xenobióticos y otras sustancias tóxicas en metabolitos inactivos, menos lipófilos. Las reacciones de desintoxicación se dividen en fase 1 (oxidación, hidroxilación y otras reacciones mediadas por el citocromo P450 S) y de fase II (esterificación). Por último, los metabolitos son secretados hacia la bilis para eliminarse a través del tubo digestivo. En este sentido, además de depurar los fármacos, el hígado interviene en el metabolismo de básicamente todas las hormonas esteroideas. Por consiguiente, las enfermedades hepáticas producen una hiperactividad manifiesta de los sistemas hormonales relevantes.

SÍNTESIS DE PROTEÍNAS PLASMÁTICAS

En el cuadro 28-1, se listan las principales proteínas sintetizadas por el hígado. La albúmina es cuantitativamente la más importante y contribuye a la mayor parte de la presión oncótica del plasma. Muchos de los productos son proteínas de fase aguda, proteínas sintetizadas y secretadas hacia el plasma cuando hay exposición a estímulos estresantes (véase cap. 3). Algunas más son proteínas que transportan esteroides y otras hormonas en el plasma y se conocen otras más, las cuales corresponden a factores de la coagulación. Después de una hemorragia, el hígado restituye las proteínas plasmáticas en cuestión de días a semanas. La única clase principal de proteínas plasmáticas que no sintetiza el hígado son las inmunoglobulinas.

BILIS

La bilis está constituida por los ácidos biliares, los pigmentos biliares y otras sustancias disueltas en una solución electrolítica alcalina semejante al jugo pancreático (cuadro 28-2). Cada día se secretan casi 500 ml. Algunos de los componentes de la bilis se reabsorben en el intestino y luego los vuelve a excretar el hígado (circulación enterohepática). Además de su participación en la digestión y la absorción de grasas (véase cap. 26), la bilis (y subsecuentemente las heces) constituyen la principal vía de excreción de los productos de desecho que son liposolubles.

Los glucurónidos de los pigmentos biliares, bilirrubina y biliverdina, confieren a la bilis su color amarillo dorado. En el capítulo 31, se describe con detalle la formación de estos compuestos de desintegración de la hemoglobina y en el siguiente apartado se analiza su excreción.

METABOLISMO Y EXCRECIÓN DE LA BILIRRUBINA

La mayor parte de la bilirrubina del organismo se forma en los tejidos por la desintegración de la hemoglobina (véase cap. 31; fig. 28-4). La bilirrubina se une a la albúmina presente en la circulación. Gran parte de ella está fijada ávidamente, pero una porción se disocia en el hígado, y la bilirrubina libre penetra en los hepatocitos a través de un miembro de la familia del polipéptido del transporte de aniones orgánicos y se liga a las proteínas citoplásmicas (figura 28-5).

Dicha bilirrubina enseguida se conjuga con el ácido glucurónico en una reacción catalizada por la enzima glucuronil transferasa (UDP-glucuronosiltransferasa). Esta enzima se encuentra principalmente en el retículo endoplásmico liso. Cada molécula de bilirrubina reacciona con dos moléculas de ácido difosfoglucurónico de uridina (UDPGA) para formar diglucurónido de bilirrubina. Este glucurónido, más hidrosoluble que la bilirrubina libre, es transportado luego contra un gradiente de concentración y quizá por un transportador activo conocido como proteína de resistencia a múltiples fármacos-2 (MRP-2) hacia los canalículos biliares. Una pequeña cantidad de glucurónido de bilirrubina se escapa hacia la sangre, donde se une de manera menos firme a la albúmina que es su bilirrubina libre, y es excretada en la orina. Por consiguiente, la bilirrubina plasmática total normalmente consta de bilirrubina libre más una pequeña cantidad de bilirrubina conjugada. La mayor parte del glucurónido de bilirrubina pasa hacia el intestino a través de los conductos biliares.

La mucosa intestinal es relativamente impermeable a la bilirrubina conjugada pero permeable a la bilirrubina no conjugada y a los urobilinógenos, derivados incoloros de la bilirrubina formados por la acción de las bacterias en el intestino. Como consecuencia, algunos de los pigmentos biliares y los urobilinógenos se reabsorben en la circulación porta. Algunas de las sustancias reabsorbidas son excretadas de nuevo por el hígado (circulación enterohepática), pero pequeñas cantidades de urobilinógenos entran en la circulación enteral y son eliminados en la orina.

ICTERICIA

Cuando la bilirrubina libre o conjugada se acumula en sangre, la piel, las escleróticas y las mucosas adoptan un color amarillo. Esta coloración amarilla se conoce como ictericia y suele ser detectable cuando la bilirrubina plasmática total es > 2 mg/100 ml (34 µmol/L). La hiperbilirrubinemia puede deberse a: 1) producción excesiva de bilirrubina (anemia hemolítica, etc.; véase cap. 31); 2) disminución de la absorción de bilirrubina hacia las células hepáticas; 3) alteraciones en la unión intracelular de proteínas o la conjugación; 4) trastornos en la secreción de bilirrubina conjugada hacia los conductillos biliares, o 5) obstrucción de los conductos biliares intrahepáticos o extrahepáticos. Cuando se debe a uno de los primeros tres factores, la bilirrubina libre aumenta. Cuando la causa corresponde a las alteraciones de la secreción de bilirrubina conjugada o la obstrucción de las vías biliares, el glucurónido de bilirrubina refluye hacia la sangre y la bilirrubina conjugada es la que se eleva de manera predominante en el plasma.

OTRAS SUSTANCIAS CONJUGADAS POR LA GLUCURONIL TRANSFERASA

El sistema de la glucuronil transferasa en el retículo endoplásmico liso cataliza la formación de los glucurónidos de diversas sustancias, además de la bilirrubina. Según se describió antes, la lista comprende esteroides (véase cap. 20) y diversos fármacos. Estos otros compuestos pueden competir con la bilirrubina por el sistema enzimático cuando se presentan en cantidades considerables. Además, diversos barbitúricos, antihistamínicos, anticonvulsivos y otras sustancias originan una intensa proliferación del retículo endoplásmico liso en los hepatocitos, con un incremento concomitante en la actividad de la glucuronil transferasa hepática. Se ha utilizado de manera satisfactoria el fenobarbital para tratar una enfermedad congénita en la cual existe una deficiencia relativa de glucuronil transferasa (deficiencia de UDP-glucuronosiltransferasa tipo 2).

OTRAS SUSTANCIAS EXCRETADAS EN LA BILIS

El colesterol y la fosfatasa alcalina se eliminan por la bilis. En pacientes con ictericia generada por obstrucción intrahepática o extrahepática de las vías biliares, suelen elevarse las concentraciones sanguíneas de estas dos sustancias. Por lo general, se presenta una elevación mucho más pequeña cuando la ictericia se debe a una enfermedad hepatocelular no obstructiva. Las hormonas adrenocorticales y otros esteroides al igual que diversos fármacos son excretados en la bilis y después se reabsorben (circulación enterohepática).

METABOLISMO Y EXCRECIÓN DE AMONIACO

El hígado es decisivo para el control del amoniaco en el organismo. Las concentraciones de esta sustancia deben regularse de manera cuidadosa por cuanto es tóxico para el sistema nervioso central (SNC) y pasa libremente a través de la barrera hematoencefálica. El hígado es el único órgano en el cual se expresa el ciclo completo de la urea (también conocido como el ciclo de Krebs-Henseleit) (fig. 1-20). Esto convierte el amoniaco de la circulación sanguínea en urea, que luego puede excretarse en la orina (fig. 28-6).

El amoniaco presente en la circulación se deriva principalmente de colon y riñones y, en menores cantidades, de la desintegración de los eritrocitos y el metabolismo muscular. Conforme pasa a través del hígado, la mayor parte del amoniaco presente en la circulación es distribuida hacia los hepatocitos, en cuyas mitocondrias se convierte en fosfato de carbamoil, el cual, a su vez, reacciona con la ornitina para generar citrulina. Una serie de reacciones citoplásmicas subsiguientes acaban por generar arginina y esta puede deshidratarse para formar urea y ornitina. Esta última vuelve a las mitocondrias para comenzar otro ciclo y, la urea, como una molécula pequeña, se difunde fácilmente de nuevo hacia la sangre sinusoidal. Después es filtrada en los riñones y eliminada del organismo en la orina.

FORMACIÓN DE BILIS

La bilis contiene sustancias que son activamente secretadas hacia la misma a través de la membrana canalicular, como los ácidos biliares, la fosfatidilcolina, la bilirrubina conjugada, el colesterol y los xenobióticos. Cada uno de estos compuestos entra en la bilis por medio de un transportador canalicular específico. Sin embargo, se considera que la secreción activa de ácidos biliares es la principal fuerza impulsora para la formación inicial de la bilis canalicular. Dado que tiene actividad osmótica, esta última es hipertónica de manera transitoria. Sin embargo, las uniones intercelulares que unen a los hepatocitos adyacentes son relativamente permeables y, por tanto, otra serie de sustancias adicionales ingresan de modo pasivo a la bilis desde el plasma por difusión. Tales sustancias comprenden agua, glucosa, calcio, glutatión, aminoácidos y urea.

La fosfatidilcolina que entra en la bilis forma micelas mixtas con los ácidos biliares y el colesterol. La proporción de ácidos biliares:fosfaditilcolina:colesterol en la bilis canalicular es de aproximadamente 10:3:1. Las modificaciones de esta razón pueden producir la precipitación del colesterol y dar lugar a la formación de un tipo de cálculos biliares (fig. 28-7).

La bilis es transportada luego a conductillos y conductos biliares cada vez más grandes, donde experimenta modificación de su composición. Los conductillos biliares están revestidos de colangiocitos, que son células epiteliales cilíndricas especializadas. Sus uniones intercelulares son menos permeables que las de los hepatocitos, aunque se mantienen libremente permeables al agua y, como consecuencia, la bilis sigue siendo hipotónica. Los conductillos depuran componentes del plasma, como glucosa y aminoácidos, y los regresan a la circulación mediante el transporte activo. El glutatión también es hidrolizado en sus aminoácidos constitutivos por una enzima, la glutamiltranspeptidasa γ (GGP), expresada en la membrana apical de los colangiocitos. La eliminación de la glucosa y los aminoácidos probablemente es importante para evitar la proliferación bacteriana en la bilis, sobre todo durante su almacenamiento en la vesícula biliar (véase adelante). Los conductillos también secretan bicarbonato en respuesta a la secretina durante el periodo posprandial, así como inmunoglobulina A (IgA) y moco para protección.

FUNCIONES DE LA VESÍCULA BILIAR

En los individuos sanos, la bilis fluye hacia la vesícula biliar cuando se cierra el esfínter de Oddi (es decir, el periodo entre las comidas). En la vesícula biliar, la bilis es concentrada por la absorción de agua. El grado de esta concentración se refleja en el aumento de la cifra de sólidos (cuadro 28-3); la bilis hepática tiene 97% de agua, en tanto el contenido promedio de agua de la vesícula biliar es de 89%. No obstante, dado que los ácidos biliares conforman una solución micelar, las micelas simplemente se vuelven más grandes, y puesto que la osmolaridad es una propiedad de coligación, la bilis se conserva isotónica. Sin embargo, la bilis se vuelve levemente ácida conforme los iones de sodio son intercambiados por protones (aunque la concentración global de los iones de sodio aumenta con una pérdida concomitante de cloruro y bicarbonato, a medida que la bilis se concentra).

Cuando se pinza el colédoco y el cístico, la presión biliar aumenta a casi 320 mm de bilis en 30 min y se detiene la secreción biliar. Sin embargo, cuando se pinza el colédoco y se deja abierto el cístico, se reabsorbe el agua en la vesícula biliar y la presión intrabiliar aumenta solo a casi 100 mm de bilis en varias horas.

REGULACIÓN DE LA SECRECIÓN BILIAR

Cuando el alimento entra en la boca, disminuye la resistencia del esfínter de Oddi bajo las influencias nerviosas y hormonales (fig. 28-8). Los ácidos grasos y los aminoácidos presentes en el duodeno liberan colecistocinina, lo cual origina la contracción de la vesícula.

La producción de bilis aumenta por la estimulación de los nervios vagos o por la hormona secretina, lo cual incrementa el contenido de agua y HCO₃⁻ de la bilis. Las sustancias que elevan la secreción de bilis se conocen como coleréticos. Los propios ácidos biliares constituyen uno de los coleréticos fisiológicos más importantes.

EFECTOS DE LA COLECISTECTOMÍA

La secreción periódica de bilis de la vesícula biliar ayuda a la digestión pero no es esencial para la misma. Los pacientes sujetos a colecistectomía mantienen un buen estado de salud y nutrición con una descarga lenta y constante de bilis hacia el duodeno, aunque tarde o temprano el colédoco se dilata un poco y más bilis tiende a entrar al duodeno después de las comidas en comparación con otros momentos. Los pacientes a quienes se realizó colecistectomía pueden incluso tolerar los alimentos fritos, aunque por lo general deben evitar la comida con alto contenido de lípidos.

VISUALIZACIÓN DE LA VESÍCULA BILIAR

La exploración del hipocondrio derecho con un haz ultrasónico (ecografía) y la tomografía computarizada (CT) se han vuelto los métodos más ampliamente utilizados para visualizar la vesícula biliar y detectar cálculos biliares. Un tercer recurso para el diagnóstico de las enfermedades biliares es la gammagrafía de la vesícula. Luego de aplicar por vía intravenosa, los derivados del ácido iminodiacético marcados con tecnecio-99m, estos se expulsan por la bilis y proporcionan excelentes imágenes de cámara γ de la vesícula biliar y los conductos biliares. La respuesta de dicho órgano a la colecistocinina puede entonces observarse tras la administración intravenosa de la hormona. El árbol biliar también puede visualizarse mediante la inyección de medios de contraste desde un tubo de un endoscopio insertado en el esfínter de Oddi, en un procedimiento conocido como colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP). Es incluso posible insertar pequeños instrumentos, mediante los cuales se extraen fragmentos de cálculos biliares que pueden obstruir el flujo de bilis, el de jugo pancreático o ambos (recuadro clínico 28-2).

• El hígado lleva a cabo gran cantidad de reacciones metabólicas y sirve para desintoxicar y eliminar muchas sustancias exógenas, así como metabolitos endógenos para el organismo, que serían dañinos si se dejan acumular.

• La estructura hepática es tal que puede filtrar grandes cantidades de sangre y eliminar incluso sustancias hidrófobas que están unidas a proteínas. Esta función es realizada por un endotelio fenestrado. El hígado también recibe esencialmente toda la sangre venosa del intestino antes de enviarla al resto del organismo.

• El hígado sirve para amortiguar la glucosa de la sangre, sintetizar la mayor parte de las proteínas plasmáticas, contribuir al metabolismo de los lípidos y preservar la homeostasis del colesterol.

• La bilirrubina es un producto terminal del metabolismo del hem que es glucuronizada por el hepatocito para permitir su excreción en la bilis. La bilirrubina y sus metabolitos proporcionan el color a la bilis y las heces.

• El hígado elimina amoniaco de la sangre y lo convierte en urea para su excreción por los riñones. Una acumulación de amoniaco y de otras sustancias tóxicas produce encefalopatía hepática en pacientes con insuficiencia hepática.

• La bilis contiene sustancias secretadas activamente a través de la membrana canalicular por los hepatocitos y notablemente ácidos biliares, la fosfatidilcolina y el colesterol. La composición de la bilis es modificada conforme pasa a través de los conductos biliares y es almacenada en la vesícula biliar. La contracción de esta es regulada para coordinar la disponibilidad de bilis durante las horas de las comidas.