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El colesterol sérico se correlaciona con la incidencia de aterosclerosis y cardiopatía coronaria
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La aterosclerosis es una enfermedad inflamatoria que se caracteriza por el depósito de colesterol y éster de colesterol provenientes de lipoproteínas plasmáticas en la pared arterial, y es una causa importante de cardiopatía. La concentración plasmática alta de colesterol (> 5.2 mmol/L) es uno de los factores más importantes en la promoción de la aterosclerosis, pero ahora se reconoce que el triacilglicerol también es un factor de riesgo independiente. Las enfermedades en las cuales hay incremento prolongado de las cifras de VLDL, IDL, remanentes de quilomicrón, o LDL en la sangre (p. ej., diabetes mellitus, nefrosis lípida, hipotiroidismo y otros estados de hiperlipidemia) suelen acompañarse de aterosclerosis prematura o más grave. También hay una relación inversa entre las concentraciones de HDL (HDL2) y la cardiopatía coronaria, lo que hace que la proporción de colesterol de LDL:HDL sea un buen parámetro predictivo. Esto es congruente con la función de la HDL en el transporte inverso de colesterol. La susceptibilidad a aterosclerosis varía de manera significativa entre las especies, y los humanos son una de las pocas en las cuales la enfermedad se induce por dietas con alto contenido de colesterol.
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La dieta puede tener importancia en la reducción del colesterol sérico
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Los factores hereditarios tienen la función más importante en la determinación de las cifras de colesterol sérico individuales; de cualquier modo, también participan factores de la dieta y ambientales, y el más beneficioso de éstos es la sustitución de los ácidos grasos saturados en la dieta por ácidos grasos poliinsaturados y monoinsaturados. Los aceites vegetales, como el aceite de maíz y el aceite de semillas de girasol, contienen una proporción alta de ácidos grasos poliinsaturados, mientras que el aceite de oliva contiene una concentración alta de ácidos grasos monoinsaturados. Los ácidos grasos ω3 encontrados en el aceite de pescado también son benéficos (capítulo 21). Por otra parte, la grasa de la mantequilla, la grasa de la carne de res y el aceite de palma contienen una proporción alta de ácidos grasos saturados. La sacarosa y la fructosa tienen mayor efecto en el aumento de los lípidos en la sangre, en particular triacilgliceroles, que otros carbohidratos.
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Uno de los mecanismos por los cuales los ácidos grasos insaturados disminuyen la concentración sanguínea de colesterol es mediante la regulación ascendente de receptores de LDL sobre la superficie celular por ácidos grasos poliinsaturados y monoinsaturados en comparación con saturados, lo cual causa un incremento de la tasa catabólica de LDL, la principal lipoproteína aterogénica. Se cree que los ácidos grasos ω3 son protectores debido a sus efectos antiinflamatorio y de disminución del triacilglicerol. Más aún, los ácidos grasos saturados suscitan la formación de partículas de VLDL de menor tamaño que contienen relativamente más colesterol, así como los tejidos extrahepáticos, las utilizan a un índice más lento que las partículas de mayor tamaño, tendencias que pueden considerarse aterogénicas.
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El estilo de vida afecta las cifras séricas de colesterol
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Otros factores que se considera que participan en la cardiopatía coronaria son presión arterial alta, tabaquismo, género masculino, obesidad (en especial obesidad abdominal), falta de ejercicio y consumo de agua blanda en contraposición con dura. Los factores relacionados con aumento de los FFA plasmáticos seguido por incremento del gasto de triacilglicerol y colesterol hacia la circulación en VLDL son el estrés emocional y el consumo de café. Las mujeres premenopáusicas parecen estar protegidas contra muchos de estos factores perjudiciales y se cree que esto se relaciona con los efectos beneficiosos de los estrógenos. Hay una relación entre el consumo moderado de alcohol y una incidencia más baja de cardiopatía coronaria. Esto tal vez se deba al aumento de las concentraciones de HDL producidas por incremento de la síntesis de apo A-I y cambios de la actividad de la proteína de transferencia de éster de colesterol. Se ha afirmado que el vino tinto es en particular benéfico, quizá debido a su contenido de antioxidantes. El ejercicio regular aminora la LDL plasmática, pero aumenta la HDL. Las cifras de triacilglicerol también se reducen, debido más probablemente a incremento de la sensibilidad a la insulina, que aumenta la expresión de lipoproteína lipasa.
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Cuando los cambios de la dieta fracasan, los medicamentos hipolipidémicos reducirán el colesterol y el triacilglicerol séricos
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Una familia de fármacos conocidos como estatinas ha resultado muy eficaz para disminuir el colesterol plasmático y evitar enfermedad del corazón. Las estatinas actúan al inhibir la HMG-CoA reductasa y regular de modo ascendente la actividad del receptor de LDL. Los ejemplos en uso actual son atorvastatina, sinvastatina, fluvastatina y pravastatina. La ezetimiba reduce las concentraciones sanguíneas de colesterol al inhibir la absorción de colesterol por el intestino al bloquear la captación mediante la proteína parecida a la C1 de Niemann-Pick. Otros medicamentos usados incluyen fibratos como el clofibrato, y el genfibrozil y el ácido nicotínico, que actúan sobre todo para producir decremento de los triacilgliceroles plasmáticos al aminorar la secreción hepática de VLDL que contienen triacilglicerol y colesterol. Puesto que la PCSK9 disminuye el número de receptores de LDL expuestos sobre la membrana celular, tiene el efecto de aumentar la concentración sanguínea de colesterol; de este modo, los fármacos que inhiben su actividad son en potencia antiaterogénicos, y varios de esos compuestos se encuentran en estudios clínicos.
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Los trastornos primarios de las lipoproteínas plasmáticas (dislipoproteinemias) son hereditarios
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Los defectos hereditarios del metabolismo de lipoproteína llevan a la enfermedad primaria de hipolipoproteinemia o hiperlipoproteinemia (cuadro 26-1). Por ejemplo, la hipercolesterolemia familiar (FH), causa hipercolesterolemia grave y se asocia también con aterosclerosis prematura. El defecto está más a menudo en el gen que codifica para el receptor de LDL, de modo que no se elimina LDL de la sangre. Además, las enfermedades como la diabetes mellitus, el hipotiroidismo, la enfermedad renal (síndrome nefrótico) y la aterosclerosis, se relacionan con modelos de lipoproteínas anormales secundarios que son muy similares a una u otra de las enfermedades hereditarias primarias. Casi todas las enfermedades primarias se deben a un defecto a una etapa de formación, transporte o destrucción de lipoproteína (figuras 25-4, 26-5 y 26-6). No todas las anormalidades son perjudiciales.
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