CAPÍTULO 46: Sulfonamidas, trimetoprim y quinolonas

SULFONAMIDAS

Aspectos químicos

La figura 46-1 muestra las fórmulas básicas de las sulfonamidas y su similitud estructural con el ácido p-aminobenzoico (PABA). Se obtienen sulfonamidas con propiedades físicas, químicas, farmacológicas y antibacterianas variables al añadir sustituyentes a los grupos amido (–SO₂–NH–R) o amino (–NH₂) del núcleo de la sulfanilamida. Las sulfonamidas tienden a ser mucho más solubles en pH alcalino que en pH ácido. Casi todas se pueden preparar como sales de sodio, que se utilizan para administración intravenosa.

Mecanismo de acción y actividad antimicrobiana

Los microorganismos susceptibles a las sulfonamidas no pueden usar el folato exógeno, a diferencia de los mamíferos, sino que deben sintetizarlo a partir del PABA. Por tal razón, esa vía (fig. 46-2) es indispensable para la producción de purinas y la síntesis de ácidos nucleicos. Como análogos estructurales del PABA, las sulfonamidas inhiben a la dihidropteroato sintetasa y la producción de folato. Las sulfonamidas inhiben a las bacterias tanto grampositivas como gramnegativas Nocardia sp., Chlamydia trachomatis y algunos protozoarios. También inhiben algunas bacterias entéricas como Escherichia coli, Kleb siella pneumoniae, Salmonella, Shigella y Enterobacter sp. Es interesante subrayar que las rickettsias no son inhibidas por las sulfonamidas, sino que su crecimiento se estimula. Su actividad es deficiente contra los anaerobios. Pseudomonas aeruginosa es intrínsecamente resistente a las sulfonamidas.

La combinación de una sulfonamida con un inhibidor de la dihidrofolato reductasa (trimetoprim o pirimetamina) tiene actividad sinérgica por inhabilitación secuencial de la síntesis de folato (fig. 46-2).

Resistencia

Las células de mamíferos (y algunas bacterias) carecen de las enzimas requeridas para la síntesis de folato a partir del PABA, y dependen de fuentes exógenas de folato; por tanto, no son susceptibles a las sulfonamidas. Puede ocurrir resistencia a estas últimas como resultado de mutaciones que: 1) causan sobreproducción de PABA, 2) ocasionan la producción de una enzima de síntesis de ácido fólico que tiene poca afinidad por las sulfonamidas o 3) alteran la permeabilidad a éstas. La dihidropteroato sintetasa con afinidad baja a la sulfonamida a menudo se codifica en un plásmido que es transmisible y se puede diseminar en forma rápida y amplia. Las mutantes de la dihidropteroato sintetasa resistentes a sulfonamidas también surgen bajo presión selectiva.

Farmacocinética

Las sulfonamidas se pueden dividir en tres grupos principales: 1) orales absorbibles; 2) orales no absorbibles, y 3) tópicas. Las primeras se pueden clasificar como de acción breve, intermedia y prolongada, con base en sus semividas (cuadro 46-1). Se absorben del estómago y el intestino delgado y se distribuyen ampliamente a los tejidos y líquidos corporales (incluidos el sistema nervioso central y el líquido cefalorraquídeo), la placenta y el feto; su unión a proteínas varía de 20 a más de 90%. Las concentraciones sanguíneas terapéuticas se encuentran en los límites de 40 a 100 μg/mL. Las concentraciones sanguíneas pico por lo general alcanzan su máximo dos a seis horas después de su administración oral.

Una porción del fármaco absorbido se acetila o glucuroniza en el hígado. Las sulfonamidas y sus metabolitos inactivos a menudo se excretan después en la orina, principalmente por filtración glomerular. Debe disminuirse la dosis de sulfonamidas en pacientes con insuficiencia renal significativa.

Usos clínicos

Las sulfonamidas rara vez se utilizan como fármacos únicos. Muchas cepas de especies antes susceptibles, incluyendo meningococos, neumococos, estreptococos, estafilococos y gonococos, ahora son resistentes. La combinación del fármaco trimetoprim-sulfametoxazol es el preparado ideal para infecciones como la producida por Pneumocystis jiroveci (antes P. carinii), neumonía por toxoplasmosis, nocardiosis y, en ocasiones, otras infecciones bacterianas.

A. Fármacos orales absorbibles

El sulfisoxazol y el sulfametoxazol son de acción breve a intermedia y se utilizan casi en forma exclusiva para tratar infecciones de vías urinarias. La dosis habitual en adultos es de 1 g de sulfisoxazol cada seis horas o 1 g de sulfametoxazol cada ocho o 12 horas.

La sulfadiacina en combinación con pirimetamina es el tratamiento ideal para la toxoplasmosis aguda. La combinación de sulfadiacina con pirimetamina, un potente inhibidor de la dihidrofolato reductasa, es sinérgica porque esos fármacos bloquean pasos secuenciales en la vía sintética del folato (fig. 46-2). La dosis de sulfadiacina es de 1 g cada seis horas, con pirimetamina, la dosis de carga es de 75 mg, seguida por 25 mg una vez al día. También debe administrarse ácido folínico, 10 mg por vía oral diarios, para disminuir al mínimo la supresión de la médula ósea.

La sulfadoxina es una sulfonamida de acción prolongada que se combina con pirimetamina. Esta combinación ya no se encuentra disponible comercialmente en Estados Unidos, pero puede encontrarse en otras partes del mundo, donde se utiliza como tratamiento de segunda línea para el paludismo (cap. 52).

B. Fármacos orales no absorbibles

La sulfasalazina (salicilazosulfapiridina) se utiliza ampliamente para tratar la colitis ulcerativa, enteritis y otras patologías intestinales inflamatorias (cap. 62).

C. Fármacos tópicos

La solución de sulfacetamida sódica oftálmica o en ungüento es eficaz para el tratamiento de la conjuntivitis bacteriana y como tratamiento complementario en el tracoma. Otra sulfonamida, el acetato de mafenida, se administra en forma tópica pero puede absorberse en sitios de quemaduras. El fármaco y su principal metabolito inhiben a la carbonato deshidratasa y pueden causar acidosis metabólica, un efecto secundario que limita su utilidad. La sulfadiacina argéntica es una sulfonamida tópica mucho menos tóxica y se prefiere sobre la mafenida para la prevención de infecciones de heridas por quemadura.

Reacciones adversas

En el pasado, los fármacos que contenían una radical sulfonamida, incluyendo a las sulfas antimicrobianas, diuréticos, diazóxido e hipoglucemiantes del grupo de las sulfonilureas, se consideraban susceptibles a reacciones alérgicas cruzadas. Sin embargo, evidencia reciente sugiere que es poco común la reactividad cruzada y los pacientes que son alérgicos a sulfonamidas no antibióticos pueden recibir con seguridad antibióticos del grupo de las sulfonamidas. Los efectos adversos más frecuentes son fiebre, exantema, dermatitis exfoliativa, fotosensibilidad, urticaria, náuseas, vómito, diarrea y sintomatología referible a las vías urinarias (véase más adelante). Aunque es relativamente raro, el síndrome de Stevens-Johnson es un tipo de exantema cutáneo y de membranas mucosas particularmente grave y letal que se asocia con el uso de las sulfonamidas. Otros efectos indeseados incluyen estomatitis, conjuntivitis, alteraciones hematopoyéticas (véase adelante), hepatitis y, rara vez, poliarteritis nodosa y psicosis.

A. Trastornos de las vías urinarias

Las sulfonamidas pueden precipitarse en la orina, en especial ante un pH neutro o ácido, con producción de cristaluria, hematuria, o incluso obstrucción; esto rara vez es un problema con las sulfonamidas más solubles (p. ej., sulfisoxazol). La sulfadiazina, cuando se administra en grandes dosis, principalmente si la ingestión de líquidos es escasa, provoca cristaluria. La cristaluria se trata con bicarbonato de sodio para alcalinizar la orina, y líquidos para aumentar el flujo urinario. Las sulfonamidas también se han señalado como partícipes de diversos tipos de nefrosis y en la nefritis alérgica.

B. Trastornos hematopoyéticos

Las sulfonamidas pueden causar anemia hemolítica o aplásica, granulocitopenia, trombocitopenia o reacciones leucemoides. Las sulfonamidas pueden provocar afecciones hemolíticas en pacientes con deficiencia de la glucosa 6-fosfato deshidrogenasa. Las sulfonamidas tomadas cerca del término del embarazo aumentan el riesgo de quernícterus en los recién nacidos.

TRIMETOPRIM Y MEZCLAS DE TRIMETOPRIM-SULFAMETOXAZOL

Mecanismo de acción

El trimetoprim, una trimetoxibenzilpirimidina, inhibe en forma selectiva a la ácido dihidrofólico reductasa bacteriana, que convierte dicho ácido en el tetrahidrofólico, un paso que lleva a la síntesis de purinas y finalmente del DNA (fig. 46-2). El trimetoprim es menos eficaz para la inhibición de la ácido dihidrofólico reductasa de los mamíferos. La pirimetamina, otra benzilpirimidina, inhibe de manera selectiva a la ácido dihidrofólico reductasa de protozoarios en comparación con la de las células de mamíferos. Como se señaló antes, el trimetoprim o la pirimetamina en combinación con una sulfonamida bloquean pasos secuenciales en la síntesis de folato, y dan como resultado un reforzamiento notorio (sinergia) de la actividad de ambos fármacos. La combinación a menudo es bactericida, en contraste con la actividad bacteriostática de una sulfonamida sola.

Resistencia

La resistencia al trimetoprim puede ocurrir por disminución de la permeabilidad celular, por sobreproducción de la dihidrofolato reductasa o por producción de una reductasa alterada, con capacidad de unión de fármaco disminuida. La resistencia también se puede dar por mutación, aunque es más común que se deba a la codificación en plásmidos de las dihidrofolato reductasas resistentes al trimetoprim codificadas en plásmidos. Dichas enzimas resistentes pueden ser codificadas dentro de transposones en plásmidos conjugativos que muestran una amplia variedad de huéspedes y contribuyen a una diseminación rápida y amplia de la resistencia al trimetoprim entre numerosas especies bacterianas.

Farmacocinética

El trimetoprim suele administrarse por vía oral, solo o en combinación con sulfametoxazol, que tiene una semivida similar. También puede administrarse trimetoprim-sulfametoxazol por vía intravenosa. El trimetoprim se absorbe bien en el intestino y se distribuye de manera amplia en los líquidos y tejidos corporales, incluido el líquido cefalorraquídeo.

Dado que el trimetoprim es más liposoluble que el sulfametoxazol, tiene un volumen más grande de distribución que este último. Por tanto, cuando se administra una parte de trimetoprim con cinco de sulfametoxazol (la relación de la fórmula), la concentración plasmática máxima tiene un cociente de 1:20, que corresponde a la óptima para la combinación de efectos de estos fármacos in vitro. Casi 30 a 50% de la sulfonamida y 50 a 60% del trimetoprim (o sus metabolitos respectivos) se excretan en la orina en 24 horas. La dosis debe disminuirse a la mitad para pacientes con eliminación de creatinina de 15 a 30 mL/min.

El trimetoprim (una base débil) se concentra en los líquidos prostático y vaginal, que son más ácidos que el plasma. Por ello, tiene más actividad antibacteriana en tales líquidos que muchos otros antimicrobianos.

Aplicaciones clínicas

A. Trimetoprim oral

Se puede administrar trimetoprim solo (100 mg cada 12 horas) para tratar las infecciones agudas de vías urinarias. Muchos microorganismos adquiridos en comunidad son sensibles a las concentraciones elevadas encontradas en la orina (de 200 a 600 μg/mL).

B. Trimetoprim-sulfametoxazol oral (TMP-SMZ)

Una combinación de trimetoprim-sulfametoxazol constituye un tratamiento eficaz para una amplia variedad de infecciones que incluyen neumonía por P. jiroveci, shigelosis, infecciones sistémicas por salmonellas, infecciones de vías urinarias, prostatitis y algunas infecciones por micobacterias diferentes no tuberculosas. Es activa contra casi todas las cepas de Staphylococcus aureus, tanto sensibles como resistentes a la meticilina, y contra microorganismos patógenos de vías respiratorias como neumococo, Haemophilus, Moraxella catarrhalis y Klebsiella pneumoniae (pero no Mycoplasma pneumoniae). Sin embargo, debe considerarse la prevalencia creciente de cepas de E. coli (hasta 30% o más) y neumococos resistentes a trimetoprim-sulfametoxazol antes de administrar esta combinación para el tratamiento provisional de las infecciones de vías urinarias altas o neumonía.

Una tableta de doble concentración (160 mg de trimetoprim más 800 mg de sulfametoxazol) administrada cada 12 horas es un tratamiento eficaz de las infecciones de vías urinarias y la prostatitis. La administración de la mitad del comprimido usual (esto es, de concentración normal) tres veces por semana puede servir como profilaxia de las infecciones recurrentes de vías urinarias de algunas mujeres. Un comprimido de doble dosis cada 12 horas es eficaz para tratar las infecciones causadas por cepas susceptibles de Shigella y Salmonella. La dosis para niños, tratados por shigelosis, infección de vías urinarias u otitis media, es de 8 mg/kg de trimetoprim y 40 mg/kg de sulfametoxazol cada 12 horas.

Las infecciones por P. jiroveci y algunos otros microorganismos patógenos se pueden tratar por vía oral con dosis altas de la combinación (con base en el componente trimetoprim, a razón de 15 a 20 mg/kg/día), o se pueden prevenir en pacientes con inmunodepresión mediante la toma de un comprimido de doble dosis al día o tres veces por semana.

C. Trimetoprim-sulfametoxazol intravenoso

Se puede administrar una solución con una mezcla de 80 mg de trimetoprim más 400 mg de sulfametoxazol por 5 mL diluida en 125 mL de solución glucosada al 5% en agua por infusión intravenosa durante 60 a 90 minutos. Es el fármaco de elección para la neumonía moderada a grave por Pneumocystis jiroveci. Se puede usar para la septicemia por bacterias gramnegativas, incluida la causada por algunas especies multirresistentes, como Enterobacter y Serratia; en la shigelosis; la fiebre tifoidea, o las infecciones de vías urinarias causadas por un microorganismo susceptible, cuando el paciente no puede tomar el medicamento por vía oral. La dosis es de 10 a 20 mg/kg/día del componente trimetoprim.

D. Pirimetamina oral con sulfonamida

Se ha usado pirimetamina y sulfadiacina para el tratamiento de la leishmaniasis y la toxoplasmosis. En el paludismo por P. falciparum se ha utilizado la combinación de pirimetamina con sulfadoxina (cap. 52).

Efectos adversos

El trimetoprim produce los efectos adversos predecibles de un fármaco antifolato, en especial anemia megaloblástica, leucopenia y granulocitopenia. La combinación de trimetoprim-sulfametoxazol puede causar todas las reacciones indeseadas relacionadas con las sulfonamidas. También ocurren en ocasiones náuseas y vómito, fiebre por fármacos, vasculitis, daño renal y alteraciones del sistema nervioso central. Los pacientes con sida y neumonía por Pneumocystis jiroveci muestran una frecuencia en particular alta de reacciones indeseadas al trimetoprim-sulfametoxazol, en especial fiebre, exantema, leucopenia, diarrea, aumento de aminotransferasas hepáticas, hiperpotasemia e hiponatremia.

FLUOROQUINOLONAS

Las quinolonas importantes son análogos fluorados sintéticos del ácido nalidíxico (fig. 46-3) con actividad contra una variedad de bacterias grampositivas y gramnegativas.

Mecanismo de acción

Las quinolonas bloquean la síntesis de DNA bacteriano por inhibición de la topoisomerasa II bacteriana (DNA girasa) y la topoisomerasa IV. La inhibición de la DNA girasa previene la relajación del DNA positivamente superenrollado necesario para la transcripción y la replicación normales. La inhibición de la topoisomerasa IV interfiere con la separación del DNA cromosómico replicado en las células hijas respectivas durante la división celular.

Actividad antibacteriana

Las quinolonas anteriores, como el ácido nalidíxico, no alcanzan concentraciones antibacterianas sistémicas y sólo fueron útiles para el tratamiento de infecciones de vías urinarias bajas. Los derivados fluorados (ciprofloxacina, levofloxacina y otros; fig. 46-3 y cuadro 46-2) tienen una actividad antibacteriana mucho mejor en comparación con el ácido nalidíxico y sí alcanzan concentraciones bactericidas en sangre y tejidos.

Las fluoroquinolonas originalmente se desarrollaron por su excelente actividad contra las bacterias aerobias gramnegativas; su actividad contra microorganismos grampositivos era limitada. En varios fármacos más recientes se ha mejorado su actividad contra cocos grampositivos. La actividad relativa de las quinolonas contra microorganismos gramnegativos en comparación con los grampositivos es útil para la clasificación de los fármacos. La norfloxacina es la fluoroquinolona menos activa contra microorganismos gramnegativos y grampositivos, con concentraciones inhibidoras mínimas (MIC) de cuatro a ocho veces mayores que las de ciprofloxacina. La ciprofloxacina, enoxacina, lomefloxacina, levofloxacina, ofloxacina y pefloxacina comprenden un segundo grupo de fármacos similares que poseen actividad excelente contra gramnegativos y actividad buena o moderada contra bacterias grampositivas. Las MIC para cocos y bacilos gramnegativos, incluidos Enterobacter sp., P. aeruginosa, Neisseria meningitidis, Haemophilus sp. y Campylobacter jejuni, son de 1 a 2 μg/mL y a menudo menos. Las cepas susceptibles a meticilina de S. aureus por lo general también son susceptibles a estas fluoroquinolonas, pero las cepas resistentes a la meticilina de estafilococo suelen ser resistentes. Los estreptococos y enterococos tienden a ser menos sensibles que los estafilococos y su eficacia contra las infecciones producidas por estos microorganismos es limitada. La ciprofloxacina es el fármaco más activo de este grupo contra los microorganismos gramnegativos, particularmente P. aeruginosa. La le vofloxacina, el isómero l de ofloxacina, tiene actividad superior contra microorganismos grampositivos, incluido el Streptococcus pneumoniae.

La gatifloxacina, la gemifloxacina y la moxifloxacina constituyen un tercer grupo de fluoroquinolonas con mejor actividad contra microorganismos grampositivos, en particular S. pneumoniae y algunos estafilococos. La gemifloxacina es activa in vitro contra cepas de S. pneumoniae resistentes a ciprofloxacina, pero no se ha demostrado su eficacia in vivo. Si bien las MIC de estos fármacos antiestafilocócicos son menores que las de la ciprofloxacina (y de los otros compuestos mencionados en el párrafo anterior), no se sabe si su actividad mayor basta para permitir utilizarlos para el tratamiento de las infecciones causadas por cepas resistentes a la ciprofloxacina. En general, ninguno de estos medicamentos es tan activo como la ciprofloxacina contra microorganismos gramnegativos. Las fluoroquinolonas también son activas contra los agentes causales de la neumonía atípica (p. ej., especies de micoplasmas y clamidias) y contra microorganismos patógenos intracelulares, como Legionella pneumophila y algunas micobacterias, incluidas Mycobacterium tuberculosis y el complejo de Mycobacterium avium. La moxifloxacina también tiene actividad leve contra bacterias anaerobias. La gatifloxacina ya no está disponible en Estados Unidos por su alta toxicidad.

Resistencia

Durante el tratamiento con fluoroquinolonas surge aproximadamente un microorganismo resistente de cada 10⁷-10⁹ microorganismos, sobre todo entre los estafilococos, P. aeruginosa y Serratia marcessens. La resistencia se debe a una o más mutaciones puntuales en la región de unión de quinolona de la enzima o a un cambio en la permeabilidad del microorganismo. Sin embargo, esto no cuenta para la facilidad relativa con que aparece resistencia en bacterias sumamente susceptibles. En fechas recientes se describieron dos tipos de resistencia mediada por plásmidos. En el primer tipo se utilizan proteínas Qnr que protegen a la DNA girasa de las fluoroquinolonas. La segunda es una variante de una aminoglucósido acetiltransferasa capaz de modificar la ciprofloxacina. Ambos mecanismos confieren una resistencia de bajo grado que puede facilitar las mutaciones puntuales que confieren resistencia de grado alto. La resistencia a una fluoroquinolona, en particular si ésta es de grado alto, en general confiere resistencia cruzada contra todos los demás miembros de esa clase.

Farmacocinética

Después de su administración oral, las fluoroquinolonas se absorben bien (biodisponibilidad de 80 a 95%) y se distribuyen en forma amplia en los líquidos y tejidos corporales (cuadro 46-2). Las semividas séricas varían de tres a 10 horas. Las semividas relativamente prolongadas de levofloxacina, gemifloxacina, gatifloxacina y moxifloxacina permiten su dosificación una vez al día. La absorción oral se altera por la presencia de cationes divalentes y trivalentes, incluidos los de los antiácidos; por tanto, las fluoroquinolonas orales deben administrarse dos horas antes o cuatro horas después de cualquier producto que contenga esos cationes. Las concentraciones séricas del fármaco administrado por vía intravenosa son similares a las del tomado por vía oral. Casi todas las fluoroquinolonas se eliminan por mecanismos renales, ya sea secreción tubular o filtración glomerular (cuadro 46-2). Es necesario el ajuste de dosis en pacientes con depuración de creatinina menor de 50 mL/min; un ajuste exacto depende del grado de alteración renal y la fluoroquinolona específica que se utiliza. No es necesario el ajuste de dosis para la insuficiencia renal con la moxifloxacina. Las fluoroquinolonas que no se eliminan por vía renal están relativamente contraindicadas en pacientes con insuficiencia hepática.

Aplicaciones clínicas

Las fluoroquinolonas (excepto la moxifloxacina, que alcanza una concentración urinaria relativamente baja, son efectivas en las infecciones urinarias producidas por diversos microorganismos, incluida P. aeruginosa. Estos fármacos también son eficaces para la diarrea bacteriana causada por especies de Shigella, Salmonella, E. coli toxigénica y Campylobacter. Las fluoroquinolonas (excepto la norfloxacina, que no alcanza concentraciones sistémicas adecuadas) se han usado en infecciones de tejidos blandos, huesos y articulaciones, así como en las del aparato respiratorio e intraabdominales, incluidas las producidas por microorganismos multirresistentes, como las especies de Pseudomonas y Enterobacter. La ciprofloxacina es un fármaco ideal para la profilaxia y tratamiento del carbunco, aunque las nuevas fluoroquinolonas son activas al respecto in vitro y muy probablemente también in vivo.

En Estados Unidos ya no se recomiendan la ciprofloxacina ni la levofloxacina para el tratamiento de la infección gonocócica, puesto que es frecuente la resistencia. Sin embargo, ambos fármacos son eficaces para tratar la uretritis o cervicitis por especies de Chlamydia. La ciprofloxacina, la levofloxacina o la moxifloxacina, en ocasiones se administran para el tratamiento de la tuberculosis y las infecciones por micobacterias atípicas; estos fármacos son apropiados para erradicar al meningococo de los portadores y para la profilaxia antiinfecciosa en los pacientes neutropénicos con cáncer.

Con su aumentada actividad contra grampositivos y su actividad contra los microorganismos atípicos que causan neumonía (clamidia, Mycoplasma y Legionella), levofloxacina, gatifloxacina, gemifloxacina y moxifloxacina (llamadas fluoroquinolonas respiratorias) son efectivas y cada vez se utilizan más para el tratamiento de las infecciones de las vías respiratorias altas y bajas.

Efectos adversos

En general, las fluoroquinolonas son bien toleradas. Los efectos más frecuentes son náuseas, vómito y diarrea. En ocasiones cefalea, mareo, insomnio, exantema o anomalías de las pruebas de función hepática. Se ha reportado fotosensibilidad con la lomefloxacina y pefloxacina. Puede ocurrir prolongación del intervalo QT_c con gatifloxacina, levofloxacina, gemifloxacina y moxifloxacina, que deben evitarse o administrarse con precaución en pacientes con prolongación conocida del intervalo QT_c o hipopotasemia no corregida; en aquellos que reciben antiarrítmicos de clase IA (p. ej., quinidina o procainamida) o de clase III (sotalol, ibutilida, amiodarona); así como en quienes reciben otros medicamentos que se sabe aumentan el intervalo QT_c (p. ej., eritromicina, antidepresivos tricíclicos). La gatifloxacina se relaciona con hiperglucemia en pacientes con diabetes y con hipoglucemia en los que reciben también hipoglucemiantes orales. Por sus efectos graves (que incluyen algunas muertes), en 2006 la gatifloxacina se retiró del mercado en Estados Unidos.

Las fluoroquinolonas pueden dañar el cartílago de crecimiento y causar artropatía. Así, estos fármacos no se recomiendan de manera sistemática para pacientes menores de 18 años. Sin embargo, la artropatía es reversible y hay un consenso cada vez mayor de que las fluoroquinolonas se pueden usar en algunos casos en niños (p. ej., para el tratamiento de infecciones por especies de Pseudomonas en pacientes con fibrosis quística). La tendinitis, una rara complicación que se ha reportado en adultos, es potencialmente más grave por el riesgo de rotura tendinosa. Los factores de riesgo para la tendinitis incluyen edad avanzada, insuficiencia renal y uso concomitante de esteroides. Deben evitarse las fluoroquinolonas durante el embarazo en ausencia de datos específicos que documenten su seguridad. Las fluoroquinolonas administradas por vía oral o intravenosa también se han relacionado con neuropatía periférica. La neuropatía puede ocurrir en cualquier momento durante el tratamiento con fluoroquinolonas y puede persistir por meses o años después de que se ha interrumpido la administración del fármaco. En algunos casos puede ser permanente.