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EQUINÁCEA (ECHINACEA PURPUREA)
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Las tres especies más utilizadas de Echinacea son Echinacea purpurea, E. pallida y E. augustifolia; sus constituyentes químicos comprenden flavonoides, agentes lipófilos (como alcamidas o poliacetilenos), polisacáridos hidrosolubles y conjugados cafeoílicos hidrosolubles (equinacósido, ácido chicórico y ácido cafeico). En lo que se refiere a cualquier presentación de equinácea en el mercado, las cantidades relativas de los componentes dependen de la especie utilizada, el método de fabricación y las partes de la planta usadas. E. purpurea ha sido el producto más estudiado en investigaciones en humanos. No se conocen del todo sus constituyentes activos, pero muy a menudo se ha observado que pudieran tener propiedades inmunomoduladoras el ácido chicórico de E. purpurea y el equinacósido de E. palida y E. augustifolia, así como las alcamidas y los polisacáridos. Sin embargo, casi ninguna de las presentaciones disponibles en el comercio ha sido estandarizada en lo que toca a cualquier constituyente particular.
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Efectos farmacológicos
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1. Modulación inmunitaria. El efecto de la equinácea en el sistema inmunitario es motivo de controversia. Estudios en humanos in vivo utilizando formulaciones comercializadas de E. purpurea han demostrado incremento de la fagocitosis, del número total de monocitos circulantes de los neutrófilos y de los linfocitos citolíticos naturales, lo que indica una modulación inmunitaria general. Estudios in vivo han demostrado que extractos estandarizados en etanol de las partes de E. purpurea utilizando las porciones que se encuentran por arriba de la tierra (porción aérea) inhiben el incremento de citocinas proinflamatorias de las interleucinas 6 y 8, y también inhiben la secreción de mucina causada por la exposición al rinovirus tipo 1A en un modelo hístico tridimensional de epitelio humano de las vías respiratorias. Este tipo de modelo tiene por objeto simular lo que se observaría in vivo. El extracto no tuvo efecto en las acciones de las citocinas.
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2. Efectos antiinflamatorios. Se ha demostrado in vitro que algunos constituyentes de equinácea poseen propiedades antiinflamatorias. En dichas propiedades podría intervenir la inhibición de la ciclooxigenasa, la 5-lipooxigenasa y la hialuronidasa. En animales, la aplicación de E. purpurea antes de aplicar un irritante disminuyó el edema de la pata y la oreja. A pesar de estos datos de laboratorio, no se han realizado estudios clínicos con asignación al azar, con testigos, para probar las propiedades de la equinácea en cuanto a cicatrización de heridas.
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3. Efectos antibacterianos, antimicóticos, antivirales y antioxidantes. Estudios in vitro han reportado cierta actividad antibacteriana, antimicótica, antiviral y antioxidante con compuestos de la Echinacea. Por ejemplo, el compuesto comercial Echinaforce demostró actividad virucida contra virus del herpes simple y de la gripe (MIC100 <1 μg/mL) y actividad bactericida contra Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae y Legionella pneumophila en células bronquiales de humanos. In vitro, Echinaforce desactiva el virus de la gripe aviar (H5N1, H7N7) y el virus de la gripe de origen porcino (H1N1) en dosis compatibles con el consumo oral recomendado. El extracto antagoniza pasos fundamentales (p. ej., la actividad de hemaglutinación viral y la actividad de neuraminidasa in vitro) que participan en la replicación temprana del virus y la entrada a la célula. Es menos eficaz contra el virus intracelular. Nueva investigación in vitro en fibroblastos cutáneos de seres humanos también sugiere actividad bactericida e inhibición de la secreción de citocinas inflamatorias producidas por Propionibacterium acnes con la administración de Echinaforce.
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La Echinacea se utiliza más a menudo para incrementar la función inmunitaria en individuos con resfriados y con otras infecciones de las vías respiratorias. Dos revisiones han valorado la eficacia de la Echinacea para esta indicación. Una revisión de la Cochrane Collaboration incluyó 24 estudios clínicos doble ciego con asignación al azar con 33 comparaciones de preparaciones de Echinacea como único componente y con placebo. Se incluyeron estudios clínicos si utilizaban Echinacea para el tratamiento o prevención del resfriado común, donde el resultado primario de eficacia fue la incidencia de resfriado en estudios de prevención y la duración de los síntomas en estudios clínicos de tratamiento. En términos generales, la revisión no mostró evidencia significativa de beneficios con la administración de Echinacea (en todas sus variantes) para el tratamiento del resfriado. Las preparaciones se elaboraron de las porciones aéreas de E. purpurea y se preparó como extractos alcohólicos o jugos obtenidos por presión, lo que se analizó con otras formulaciones preferidas para el tratamiento del resfriado en adultos. En estudios de prevención, los resultados sugirieron una reducción relativamente pequeña en el riesgo de desarrollar la enfermedad de 10 a 20%, pero no se obtuvo beneficio estadísticamente significativo en los estudios clínicos individuales.
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La revista inglesa Lancet publicó un metaanálisis separado que comprendió 14 estudios con equinácea para tratar el resfriado, con asignación al azar, en que los testigos recibieron placebo. En dicha revisión, la planta disminuyó 58% las posibilidades de que surgieran signos y síntomas netos del resfriado y acortó 1.25 días la duración de ellos. Sin embargo, en la revisión mencionada un factor de confusión fue la inclusión de cuatro estudios clínicos en que se usaron preparados con múltiples ingredientes, y también otros tres estudios en que se recurrió a la inoculación con rinovirus, en comparación con la aparición natural del resfriado.
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En algunas investigaciones se ha utilizado equinácea para acelerar la recuperación hematológica después de quimioterapia; se ha usado también como complemento en el tratamiento de micosis de vías urinarias y vaginales. Las indicaciones anteriores obligan a emprender más investigaciones antes de aceptarla en la práctica corriente. E. purpurea no es eficaz para tratar el herpes genital recurrente.
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Los efectos secundarios con las formulaciones comerciales son mínimos y a menudo incluyen sabor desagradable, molestias gastrointestinales o exantema. En un estudio clínico grande, los pacientes pediátricos que utilizaron productos orales de Echinacea tuvieron mayor probabilidad de desarrollar exantema que aquellos que recibieron placebo.
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Interacciones medicamentosas y precauciones
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Mientras no se defina con mayor precisión la utilidad de la equinácea en la inmunomodulación, será mejor no utilizarla en personas con trastornos de inmunodeficiencia (como sida y cáncer), o problemas autoinmunitarios (como esclerosis múltiple y artritis reumatoide). Aunque no han surgido publicaciones de interacciones medicamentosas con la equinácea, en teoría, es mejor que las personas que reciben inmunodepresores (como aquellas en quienes se trasplantó algún órgano) no la usen.
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Se recomienda seguir las instrucciones de dosificación que se encuentran en el prospecto de envase, ya que existen variaciones en la dosificación con base en el procedimiento utilizado por el fabricante. Las preparaciones estandarizadas producidas a partir de partes aéreas de E. purpurea (Echinaforce, Echinaguard) como extracto obtenido en alcohol o jugo fresco obtenido por presión que podrían ser preferidos por los adultos para el tratamiento del resfriado común si se toma en las primeras 24 horas de iniciados los síntomas del resfriado. No debe utilizarse en forma continua por más de 10 a 14 días.
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La actividad farmacológica del ajo se debe a diversos compuestos organosulfurados. Las presentaciones del producto seco y en polvo contienen muchos de los compuestos mencionados que están en el ajo crudo, y posiblemente se les estandarice en relación con su contenido de alicina o aliína. La primera es la que confiere al ajo su olor característico y la segunda es su precursor químico. Las presentaciones en polvo suelen estar revestidas con capa entérica para proteger a la enzima alinasa (la que convierte la aliína en alicina) de ser degradada por el ácido gástrico. En investigaciones en seres humanos se ha estudiado el extracto de ajo envejecido, pero en grado menor que el polvo del bulbo. El extracto viejo no contiene aliína ni alicina y es inodoro. Sus constituyentes primarios son compuestos organosulfurados hidrosolubles, y los señalamientos del fabricante pueden incluir la estandarización en relación con el compuesto S-alilcisteína.
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Efectos farmacológicos
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1. Efectos cardiovasculares. In vitro, la alicina y los compuestos relacionados inhiben la reductasa de HMG-CoA, que participa en la biosíntesis del colesterol (cap. 35), y muestra propiedades antioxidantes. Varios estudios clínicos han investigado el potencial hipolipemiante del ajo. Un metaanálisis realizado por Reinhart y colaboradores incluyó 29 estudios clínicos con asignación al azar, doble ciego y grupo control, y encontró una reducción pequeña pero significativa en la concentración de colesterol total (–0.19 mmol/L, 6 mg/100 mL) y de triglicéridos (–0.011 mmol/L, 1.1 mg/100 mL), pero sin efecto en las lipoproteínas de baja densidad (LDL) o de alta densidad (HDL). Un metaanálisis más reciente de 26 estudios clínicos con asignación al azar, doble ciego, con grupo control con placebo encontró una reducción significativa en el colesterol total (–0.28 mmol/L, 9.3 mg/100 mL) para el ajo en comparación con el placebo. No se observó modificación en LDL o HDL. Los estudios clínicos de mayor duración (más de 12 semanas) mostraron una mayor reducción en la concentración de colesterol total y triglicéridos en comparación con los estudios clínicos de duración más breve (0 a cuatro semanas), con mayores beneficios con el polvo de ajo o con preparaciones de extracto de ajo añejadas. Estos datos sugieren un beneficio pequeño pero significativo del ajo para reducir las concentraciones de colesterol total y triglicéridos. La falta de modificación en HDL y LDL indica que es poco probable que el ajo sea de relevancia clínica, pero que podría producir beneficios en pacientes con hiperlipidemia.
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Algunos estudios señalaron efectos antiplaquetarios (tal vez por medio de inhibición de la síntesis de tromboxano o estimulación de la síntesis de óxido nítrico) después de la ingesta de ajo. La mayor parte de los estudios en pacientes sugieren también intensificación de la actividad fibrinolítica; los efectos mencionados, en combinación con los antioxidantes (mayor resistencia a la oxidación de lipoproteína de baja densidad), y la disminución en las concentraciones de colesterol total, podrían ser beneficiosos en personas con aterosclerosis. En un estudio clínico comparativo, con asignación al azar, realizado en personas con arteriopatía coronaria avanzada que consumieron polvo de ajo durante cuatro años, se observaron disminuciones significativas en los marcadores secundarios en comparación con el placebo (acumulación de la placa en las arterias carótida y femoral), pero no se valoraron los puntos primarios de valoración (muerte, accidente cerebrovascular o infarto del miocardio).
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Los constituyentes del ajo pueden influir en la elasticidad de vasos sanguíneos y en la presión arterial. En este sentido se han planteado diversos mecanismos. El número de ensayos controlados, con asignación al azar en humanos, que hayan analizado este efecto, es limitado. Un metaanálisis que incluyó 10 ensayos no encontró ningún efecto sobre las presiones sistólica o diastólica en pacientes sin hipertensión arterial, pero sí una reducción significativa de dichos parámetros cuando se contemplaron los tres estudios con pacientes hipertensos. Una revisión de la Cochrane Collaboration sobre los efectos de la monoterapia con ajo para la prevención de morbilidad y mortalidad cardiovasculares en pacientes con hipertensión, identificó un pequeño número de estudios clínicos con asignación al azar y grupo control para su inclusión en el análisis. Aunque los estudios clínicos carecen de resultados para valorar el impacto sobre los eventos cardiovasculares, la revisión identificó una reducción significativa en las presiones sistólica y diastólica en comparación con aquellos que recibieron placebo. Una revisión separada de la Cochrane Collaboration que valoró el efecto del ajo en la arteriopatía periférica oclusiva encontró apoyo insuficiente para esta indicación.
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2. Efectos endocrinos. El efecto del ajo en la homeostasia de la glucosa al parecer no es significativo en diabéticos. Sin embargo, algunos constituyentes organosulfurados de tal bulbo han mostrado efectos hipoglucemiantes en modelo de animales no diabéticos.
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3. Efectos antimicrobianos. Se ha reportado que la alicina posee actividad in vitro contra algunas bacterias grampositivas y gramnegativas y contra hongos (Candida albicans), protozoos (Entamoeba histolytica) y algunos virus. El mecanismo primario al parecer es la inhibición de las enzimas que contienen tioles, que dichos microorganismos necesitan. Ante el hecho de que se cuenta con antimicrobianos seguros y eficaces, de venta con prescripción médica, al parecer es escasa la utilidad del ajo en este terreno.
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4. Efectos antineoplásicos. En estudios hechos en roedores, el ajo inhibe los procarcinógenos del cáncer de colon, esófago, pulmones, mama y estómago, tal vez por destoxicación de carcinógenos y disminución de la activación de estas sustancias. En algunos estudios epidemiológicos de casos y testigos, se ha demostrado una menor incidencia de cánceres de estómago, esófago y colorrectales en individuos que consumían grandes cantidades de ajo. Los estudios actuales contra el cáncer se dirigieron a compuestos organoazufrados en modelos de cáncer en animales in vivo, y los efectos in vitro sobre líneas celulares de cáncer de seres humanos.
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Después de ingerir el ajo, entre sus efectos adversos pueden estar náuseas (6%), hipotensión (1.3%), alergias (1.1%) y hemorragias (raras). La incidencia de olor en el aliento y el sudor, ha sido de 20 a 40% con las dosis recomendadas del polvo con cubierta entérica. La manipulación del ajo crudo puede ocasionar dermatitis por contacto.
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Interacciones medicamentosas y precauciones
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Ante los efectos antiplaquetarios publicados, se necesita usar con cautela el ajo en el caso de personas que reciben anticoagulantes (como warfarina, ácido acetilsalicílico o ibuprofeno). Están justificadas la medición seriada de la presión arterial, y la búsqueda de signos y síntomas de hemorragia. El ajo puede disminuir la biodisponibilidad del saquinavir, antivírico inhibidor de proteasa, pero al parecer no modifica la biodisponibilidad de ritonavir.
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El polvo de ajo debe estandarizarse de modo que contenga 1.3% de aliína (precursora de la alicina) o que tenga una capacidad generadora de alicina de 0.6%. Se recomienda el uso de preparados con capa entérica para llevar al mínimo la degradación de las sustancias activas. La dosis diaria más usada es de 600 a 900 mg de ajo en polvo, al día, que equivale a un diente de ajo crudo (2 a 4 g) al día. Una cabeza de ajo puede contener hasta 1.8% de alicina.
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GINKO (GINKGO BILOBA)
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El extracto de Ginkgo biloba se prepara de las hojas del árbol de igual nombre. La presentación más usada se elabora al concentrar 50 partes de la hoja cruda, para preparar una parte del extracto. Los constituyentes activos del ginkgo son glucósidos y terpenoides de flavonas, que incluyen ginkgólidos A, B, C, J y bilobálido.
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Efectos farmacológicos
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1. Efectos cardiovasculares. En modelos animales y algunos estudios en humanos se ha demostrado que el ginkgo mejora la corriente sanguínea, disminuye la viscosidad de la sangre y estimula la vasodilatación, con lo cual incrementa el riego hístico. En modelos animales se ha observado intensificación de la producción endógena de óxido nítrico (cap. 19) y el antagonismo del factor activador de plaquetas.
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Se ha estudiado el Ginkgo biloba por sus efectos en la arteriopatía periférica oclusiva, leve a moderada. En 11 ensayos con asignación al azar, controlados con placebo, que involucraron a 477 participantes a los que se les administró extracto de hojas de ginkgo (EGb761) hasta durante seis meses, se observó cierto incremento de la distancia que los individuos marchaban sin experimentar dolor (64.5 metros); sin embargo, esta tendencia no fue significativa (p = 0.06). Los autores concluyen que el extracto estandarizado carece de beneficios para esta indicación.
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El estudio Ginkgo Evaluation of Memory (GEM) y el estudio GuidAge publicados en fechas recientes valoraron los resultados cardiovasculares, así como la incidencia y el tiempo medio de demencia de Alzheimer relacionada con el uso a largo plazo de cinco a seis años en casi 3 000 individuos de edad avanzada (70 años de edad o mayores) con estado cognitivo normal o con alteración cognitiva leve. El uso diario de 240 mg/día de EGb761 no afectó la incidencia de hipertensión ni redujo la presión arterial en personas con hipertensión o prehipertensión. No se observaron efectos significativos en la mortalidad por causa cardiovascular, en eventos de apoplejía isquémica o apoplejía hemorrágica.
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2. Efectos metabólicos. En la fracción flavonoide del ginkgo y en algunos constituyentes terpénicos, se han detectado propiedades antioxidantes y de eliminación de radicales de oxígeno. In vitro se ha mencionado que el ginkgo posee una actividad similar a la de la superóxido dismutasa y también capacidades de eliminación de anión superóxido y de radicales hidroxilo. Asimismo, se ha observado que la fracción flavonoide tiene propiedades antiapoptóticas. En algunas investigaciones también se ha demostrado un efecto protector, porque limita la formación de radicales libres en modelos animales de lesión isquémica y para disminuir los marcadores de estrés oxidativo en personas a quienes se realizarían operaciones de derivación arterial coronaria.
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3. Efectos en el sistema nervioso central. En modelos de animales viejos, la administración de ginkgo durante tres a cuatro semanas originó modificaciones en los receptores y neurotransmisores del sistema nervioso central. Aumentó el número de receptores muscarínicos, α2 y 5-HT1a y disminuyó el de adrenoceptores β. También se ha señalado aumento de los niveles séricos de acetilcolina y noradrenalina y una mayor recaptación de serotonina por sinaptosomas. Otros efectos más comprenden disminución de la síntesis de corticosterona e inhibición de la formación de fibrillas amiloides-β.
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El ginkgo se ha utilizado para combatir la insuficiencia cerebral y la demencia de tipo Alzheimer; sin embargo, el término insuficiencia cerebral incluye manifestaciones muy diversas que van desde la escasa concentración psíquica y la confusión, hasta la ansiedad y la depresión y trastornos físicos como hipoacusia y cefalea. Por tanto, los estudios que valoraron la insuficiencia cerebral tendieron a ser más incluyentes y más difíciles de valorar que los que investigaron la demencia senil. El llamado estudio Cochrane por colaboración comprendió un metaanálisis actualizado de datos de ginkgo en relación con las deficiencias cognitivas o la demencia del tipo comentado. En tal análisis se revisaron 35 estudios con asignación al azar, doble ciego, en que los testigos recibieron placebo, cuya duración varió de tres a 52 semanas. A las 12 semanas, pero no a las 24, se observaron mejorías significativas en las funciones psíquicas y actividades cotidianas. Sin embargo, a las 24 semanas, pero no a las 12 semanas, hubo mejorías significativas en el restablecimiento clínico global. Los autores concluyeron que no eran predecibles los efectos del ginkgo en el tratamiento de las deficiencias cognitivas y la demencia senil, y quizá no tuvieran significación clínica.
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Un metaanálisis separado de nueve estudios clínicos con asignación al azar, doble ciego (ocho con grupo control con placebo y un estudio clínico comparativo con donepezilo) utilizando EGb761 por 12 a 52 semanas limitando los criterios de inclusión a pacientes con demencia de Alzheimer, demencia vascular o mixta. Se observó una mejoría significativa en el estado cognitivo para todos los pacientes con demencia y mejoría significativa en el estado cognitivo y actividades cotidianas para pacientes con demencia de Alzheimer que recibieron ginkgo en comparación con aquellos que recibieron placebo. Esto sugiere que los pacientes con diagnóstico de demencia tienen más probabilidades de obtener beneficios que los pacientes con alteración cognitiva más leve.
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En los estudios GEM y GuidAge se valoraron los efectos del ginkgo como profiláctico para prevenir la progresión de la demencia. No se observó beneficio en el tratamiento con ginkgo por cinco a seis años.
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4. Efectos diversos. Se ha estudiado al ginkgo por sus efectos en la broncoconstricción alérgica y asmática, en la memoria a corto plazo en adultos sanos sin demencia, en la disfunción eréctil, acúfenos, hipoacusia y en la degeneración macular. En ninguna de las alteraciones mencionadas se acumularon pruebas suficientes para justificar por ahora su uso en humanos.
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Se han notificado efectos adversos con una frecuencia similar a la observada con placebo; comprenden náusea, cefalea, perturbaciones gástricas, diarrea, alergia, ansiedad e insomnio. En algunas cuantas personas se observaron complicaciones hemorrágicas entre quienes utilizaban el ginkgo y, en unos pocos casos, los pacientes utilizaban ácido acetilsalicílico o warfarina.
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Interacciones medicamentosas y precauciones
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El ginkgo puede tener propiedades antiplaquetarias y no debe utilizarse en combinación con antiplaquetarios o anticoagulantes. Un reporte de casos observó falla biológica cuando se combinó ginkgo con efavirenz, sedación cuando se combinó con trazodona, priapismo cuando se combinó con risperidona y convulsiones cuando se combinó con ácido valproico y difenilhidantoinato; todas éstas son indicaciones para la realización de estudios farmacocinéticos antes de establecer conclusiones firmes. Se han reportado convulsiones como efecto tóxico del ginkgo; con mayor probabilidad este efecto está relacionado con la contaminación con semillas en las preparaciones de hojas. Las semillas crudas de ginkgo son epileptógenas por la presencia de ginkgotoxina. Las preparaciones de ginkgo deben evitarse en individuos con trastornos convulsivos preexistentes.
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El extracto de Ginkgo biloba a base de hojas secas por lo común se estandariza de modo que contenga 24% de glucósidos de flavonas y 6% de lactosas terpénicas. Las dosis diarias varían de 120 a 240 mg del extracto de hojas secas, en dos o tres fracciones.
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El ginseng puede obtenerse de algunas plantas del género Panax; de ellas, los preparados crudos o extractos de Panax ginseng, la variedad china o coreana, y P. quinquefolium, la norteamericana, se pueden obtener en el caso de consumidores estadounidenses. Los principios activos al parecer son los glucósidos de saponina triterpenoide llamados ginsenósidos o panaxósidos, de los cuales se conocen unos 30 tipos. Se recomienda que las presentaciones comerciales de P. ginseng sean estandarizadas de modo que contengan 4 a 10% de ginsenósidos.
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Otros materiales se expenden frecuentemente bajo el nombre de ginseng, pero no provienen de la especie Panax; comprenden el ginseng siberiano (Eleutherococcus senticosus) y el brasileño (Pfaffia paniculata). De los dos, el siberiano es el que más se distribuye en Estados Unidos; tal variedad contiene eleuterósidos pero no ginsenósidos. En la actualidad no existe una estandarización recomendada del contenido de eleuterósidos en los productos de ginseng siberiano.
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Aspectos farmacológicos
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Existen abundantes publicaciones sobre los posibles efectos farmacológicos de los ginsenósidos. Por desgracia, los estudios muestran diferencias amplias en relación con las especies de Panax usadas, los ginsenósidos estudiados, el grado de purificación aplicado a los extractos, las especies animales estudiadas, las dosis o concentraciones y las mediciones usadas para valorar las respuestas. Los efectos beneficiosos señalados, de tipo farmacológico comprenden: modulación de la función inmunitaria (inducción de la expresión de mRNA de interleucinas 2 y 1α, del interferón γ y del factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos; de células B y T activadas, de células citolíticas naturales y de macrófagos); efectos sobre el sistema nervioso central (mayor capacidad de proliferación de progenitores neurales; incremento de los niveles de acetilcolina, serotonina, noradrenalina y dopamina en la corteza cerebral). Los efectos diversos incluyen actividad antioxidante; efectos antiinflamatorios (inhibición de TNF-α, interleucina-1β y moléculas de adhesión intracelular); actividad adrenérgica (estimulación del sistema hipófisis-corteza suprarrenal); analgesia (inhibición de la sustancia P); efectos vasorreguladores (aumento del nivel de óxido nítrico endotelial e inhibición de la producción de prostaciclina); actividad cardioprotectora (disminución de remodelación ventricular e hipertrofia cardiaca en modelos de isquemia del miocardio en animales); actividad antiplaquetaria; mejoría en la homeostasia de glucosa (reducción de muerte celular en células beta pancreáticas; mayor liberación de insulina, en el número de receptores de la hormona y en la sensibilidad a ella), y propiedades anticancerosas (disminución de la angiogénesis tumoral y mayor apoptosis de las células neoplásicas). La afirmación de que ocurre esta amplia variedad de efectos requiere cuidadosa replicación.
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Muy a menudo se afirma que el ginseng mejora el rendimiento físico y mental o actúa como un “adaptógeno”, agente que auxilia al cuerpo a normalizarse después de estar expuesto a estímulos estresantes o nocivos. Sin embargo, en los estudios en que se valoró el ginseng para tales indicaciones en humanos, fueron muy escasos los beneficios demostrados (si es que los hubo). Después de algunos estudios clínicos comparativos con asignación al azar en que se valoró la “calidad de vida” y la “cognición”, se han señalado (según sus autores) beneficios significativos en los índices de algunas subescalas de comportamiento, función cognitiva o calidad de vida, pero rara vez en puntuaciones compuestas globales, con el uso de P. ginseng. Se han observado mejores resultados con P. quinquefolium y P. ginseng para disminuir las concentraciones de glucosa posprandial en diabéticos y en sujetos no diabéticos; esta disminución fue el tema de una revisión sistemática de 15 estudios (13 con asignación al azar y dos sin esa característica). En nueve de los estudios se señalaron disminuciones significativas en la glucosa sanguínea. Algunos estudios clínicos con asignación al azar y grupo control con placebo reportaron beneficios de inmunomodulación de P. quinquefolium y P. ginseng en la prevención de las infecciones de vías respiratorias altas. El uso de ginseng por dos a cuatro meses en adultos mayores sanos puede reducir el riesgo de sufrir resfriado común y también la duración de los síntomas. Debido a la heterogeneidad en estos estudios clínicos, estos datos son insuficientes para recomendar el uso de ginseng para esta indicación. Estudios preliminares también refieren efectos de prevención del cáncer para órganos inespecíficos con la administración a largo plazo de P. ginseng y el alivio de algunos síntomas de fatiga del cáncer con la administración de P. quinquefolium en comparación con el placebo en un periodo de dos meses. En resumen, el apoyo más fuerte para el uso de P. ginseng o P. quinquefolium se correlaciona con sus efectos en la prevención del resfriado común, al disminuir la glucosa posprandial, prevención inespecífica para el cáncer y posibles beneficios para aliviar la fatiga relacionada con el cáncer.
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En informes de casos se han descrito expulsión de sangre por vagina y mastalgia, lo que sugiere probables efectos estrogénicos. También se han notificado en personas que reciben dosis grandes (más de 3 g de P. ginseng/día) estimulación del sistema nervioso central (como insomnio, nerviosismo), e hipertensión. A tal efecto podrían contribuir las metilxantinas que están en la planta. Es poco posible que los efectos vasorreguladores del ginseng posean importancia clínica.
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Interacciones medicamentosas y precauciones
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En pacientes psiquiátricos en quienes se utilizó el ginseng en combinación con otros fármacos (como fenelzina, litio o neurolépticos) se han señalado la aparición de irritabilidad, insomnio y comportamiento maniaco. El producto debe utilizarse con cautela en personas que reciben cualquier tipo de fármacos con indicaciones psiquiátricas de tipo estrogénico o hipoglucemiantes. El ginseng posee propiedades antiplaquetarias y es mejor no combinarlo con warfarina. Se ha dicho que se produce la estimulación de citocinas con P. ginseng y con P. quinquefolium in vitro y en modelos animales. En un estudio con asignación al azar, doble ciego, en que los testigos recibieron placebo, P. ginseng incrementó en grado significativo la actividad citolítica natural, en comparación con el placebo, en un lapso de ocho y 12 semanas de uso. Es importante tener cautela al utilizar los productos de ginseng en personas inmunodeficientes, en las que reciben inmunoestimulantes y en aquellas con trastornos autoinmunitarios.
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Se considera como dosis estándar 1 o 2 g de la raíz cruda de P. ginseng o su equivalente. Del extracto estandarizado de dicha planta, 200 mg equivalen a 1 g de la raíz cruda. La ginsana, ya como preparado comercial, se ha utilizado como extracto estandarizado en algunas investigaciones en humanos y se le puede obtener en Estados Unidos.
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CARDO LECHOSO (SILYBUM MARIANUM)
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La fruta y las semillas del cardo lechoso contienen una mezcla lipófila de flavonolignanos conocida hoy como silimarina. Esta última comprende 2 a 3% de la planta seca y está compuesta de tres isómeros primarios, silibina (conocida también como silibinina), silicristina y silidianina. La silibina es la fracción más prevalente y potente de los isómeros, y comprende 50 a 70%, en promedio, del complejo de silimarina. Es importante estandarizar los productos de modo que contengan 70 a 80% de silimarina.
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Efectos farmacológicos
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1. Enfermedades del hígado. En modelos en animales, el cardo lechoso limita, como una acción buscada, el daño al hígado, que surge con diversas toxinas como setas del tipo Amanita, galactosamina, tetracloruro de carbono, paracetamol, radiación, isquemia por frío y etanol. Estudios in vitro y otros in vivo demuestran que la silimarina aminora la peroxidación de lípidos, elimina radicales libres, e incrementa los niveles de glutation y superóxido dismutasa; ello podría contribuir a la estabilización de la membrana y a aminorar la penetración de toxinas.
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El cardo lechoso, al parecer, posee propiedades antiinflamatorias. In vitro la silibina inhibe en forma potente y no competitiva la actividad de la lipooxigenasa y disminuye la formación de leucotrienos. Se ha observado in vivo inhibición de la migración de leucocitos y pudiera ser un factor que intervenga si existe inflamación aguda. La silimarina inhibe la activación del factor nuclear kappa B (NF-kB), un mediador de respuesta inflamatoria, mediado por el factor de necrosis tumoral α, que activa las respuestas inflamatorias. Uno de los mecanismos poco comunes, que según los partidarios del cardo lechero posee, comprende el incremento de la actividad de la polimerasa I de RNA en hepatocitos no cancerosos, pero no en líneas celulares de hepatoma ni otros cánceres. En un modelo animal de cirrosis disminuyó la acumulación de colágeno y en un modelo in vitro aminoró la expresión del factor β transformador del crecimiento, de citocinas fibrógenas. Si se confirma el dato anterior, los extractos de cardo mencionado pudieran ser útiles para tratar la fibrosis hepática.
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En modelos animales, la silimarina tiene un efecto estimulante de la corriente de bilis (dependiente de la dosis) que pudiera ser beneficioso en casos de colestasis. Sin embargo, hasta la fecha no hay pruebas suficientes para justificar el uso del producto fitoterapéutico mencionado, para tales indicaciones.
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2. Efectos quimioterapéuticos. En algunas líneas de células cancerosas se han realizado estudios preliminares in vitro y en animales, de los efectos de la silimarina y la silibinina. En modelos murinos de cáncer de piel se ha dicho que ambas sustancias aminoran la aparición y la proliferación del tumor. Con la silimarina en diversas líneas de cánceres humanos se ha dicho que induce la apoptosis (como los de melanoma, colon, de próstata, células leucémicas, vesical de células transicionales y de hepatoma). Se ha afirmado, después de cultivar líneas de células cancerosas de mama y próstata humanas, inhibición de la proliferación y el crecimiento celulares, por inducción de detención del ciclo en etapa G1. El uso de cardo lechoso en el tratamiento clínico del cáncer no ha sido estudiado de forma adecuada, pero estudios clínicos preliminares en pacientes sometidos a quimioterapia muestran que puede mejorar la función hepática (p. ej., reducir las concentraciones de transaminasas en sangre). Hay datos insuficientes para apoyar su uso en pacientes con cáncer. El potencial antioxidante del cardo lechoso debe tomarse en consideración antes de la administración de fármacos quimioterapéuticos que pueden verse afectados por compuestos antioxidantes.
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3. Lactancia. Históricamente, herbolarios y matronas han utilizado el cardo lechoso para inducir la lactancia en mujeres durante el embarazo o después del parto. Esta planta incrementa la producción de prolactina en ratas hembras. De tal manera, es posible que tenga cierto efecto sobre la producción de leche en humanos. No obstante, se requieren el respaldo de ensayos clínicos y datos sobre la seguridad de esta práctica en mujeres y lactantes. Hasta que se obtenga mayor información se debe evitar el uso del cardo lechoso para inducir la lactancia.
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El cardo lechoso se ha usado para combatir la hepatitis vírica aguda y crónica, la hepatopatía alcohólica y la lesión de hígado inducida por toxinas, en seres humanos. En una revisión sistemática reciente de 13 estudios clínicos con asignación al azar en que participaron 915 pacientes de hepatopatía alcohólica o hepatitis B o C, no se detectaron disminuciones significativas en la mortalidad de todas las causas, en el cuadro histopatológico del hígado, ni en las complicaciones de las hepatopatías. Por empleo de datos de todos los estudios revisados, los autores afirmaron una disminución significativa en la mortalidad por trastornos hepáticos, situación que no se pudo sostener cuando los datos se circunscribieron a investigaciones mejor diseñadas y con grupo testigo; se concluyó que no había suficiente sustento de los efectos del cardo lechoso para mejorar la función del hígado o la mortalidad por hepatopatía. Un estudio multicéntrico reciente, doble ciego, con grupo control con placebo en pacientes con hepatitis C resistente al tratamiento con interferón, no mostraron beneficios con 24 semanas de cardo lechoso, 420 y 700 mg, en la reducción de las concentraciones séricas de ALT. El cardo lechoso no tuvo efecto en las concentraciones séricas de RNA del virus de la hepatitis C (HCV). Por el contrario, el uso intravenoso de succinato de silibinina ha mostrado ciertos beneficios para reducir las concentraciones de RNA de HCV y las concentraciones de alanina aminotransferasa en pacientes con infección por hepatitis C resistente al tratamiento. Esto sugiere que las preparaciones y la biodisponibilidad oral pueden influir en los resultados del tratamiento.
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No se ha confirmado que el cardo lechoso constituya un antídoto después de exposición inmediata a toxinas del hígado en seres humanos; sin embargo, se distribuye y utiliza en Europa la silibina parenteral como antídoto de la intoxicación del hongo Amanita phalloides; tal empleo se fundamenta en los resultados favorables señalados en estudios de casos control.
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En raras ocasiones se ha señalado que el cardo lechoso genera efectos adversos, utilizado en las dosis recomendadas. En investigaciones en seres humanos, la incidencia de efectos adversos (como perturbaciones gastrointestinales, trastornos de la piel o cefaleas) fue similar a la del placebo. En dosis elevadas (>1 500 mg) puede tener un efecto laxante provocado por la estimulación del flujo de la bilis.
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Interacciones medicamentosas, precauciones y dosis
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El cardo lechoso no altera de manera significativa la farmacocinética de otros fármacos transportados por la glucoproteína-P transportadora o el metabolismo a través de enzimas del citocromo. En revisiones recientes el impacto de la hierba se catalogó como “no conlleva el riesgo de interacciones medicamentosas en seres humanos”. La dosificación recomendada es de 280 a 420 mg/día, calculado como silibina, en tres dosis divididas.
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HIERBA DE SAN JUAN (HYPERICUM PERFORATUM)
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La hierba de San Juan, también conocida como hipérico, contiene constituyentes que tal vez contribuyan a su supuesta actividad farmacológica en el tratamiento de la depresión. La hipericina, marcadora de estandarización de los productos que están en el mercado, según expertos, era el constituyente antidepresivo primario. En fechas recientes se ha prestado atención a la hiperforina, aunque quizá intervenga una combinación de varios compuestos. Las presentaciones comerciales se preparan al remojar las flores trituradas secas en metanol para obtener un extracto hidroalcohólico que después se seca.
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Efectos farmacológicos
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1. Acción antidepresiva. Inicialmente se señaló que la fracción de hipericina poseía propiedades inhibidoras de la monoaminooxidasa A y B. En estudios posteriores se observó que la concentración necesaria para lograr tal inhibición era mayor que la que se obtenía con las dosis recomendadas. Estudios in vitro con el extracto hidroalcohólico comercial han señalado inhibición de la recaptación de serotonina, noradrenalina y dopamina en las terminaciones nerviosas. La hipericina, el constituyente del producto, no mostró inhibición de la recaptación en ninguno de los sistemas mencionados, pero sí la mostró la hiperforina. Según señalamientos, la administración del extracto comercial por largo tiempo disminuyó significativamente la expresión del número de adrenoceptores β corticales y aumentó la de los receptores serotonínicos (5-HT2) en un modelo de roedores.
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Otro efecto observado in vitro incluyó la unión del receptor sigma, con el uso de la fracción de hipericina, y la unión del receptor de GABA, con el extracto comercial. En presencia de este último también aminoró la producción de interleucina 6.
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a) Estudios clínicos de depresión. La revisión sistemática y los metaanálisis más recientes incluyeron 29 estudios con asignación al azar, doble ciego, comparativos (en 18 se compararon el hipérico con el placebo; en cinco, con antidepresivos tricíclicos, y en otros 12, con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina [SSRI). Sólo se incluyeron aquellos estudios que cubrieron los criterios establecidos para la clasificación de depresión mayor. El señalamiento fue que el hipérico fue más eficaz que el placebo y mostró equivalencia a los fármacos recetados “de referencia”, incluidos SSRI, contra la depresión leve o moderada, pero mostró menos efectos secundarios. En casi todos los estudios se utilizaron 900 mg/día del hipérico durante cuatro a 12 semanas. La intensidad de la depresión fue de leve a moderada en 19 ensayos, de moderada a grave en nueve y no se definió en uno. En un estudio clínico prolongado, pero sin grupo control, se reportó que el uso de la hierba hasta por 52 semanas ocasiona reducción en las calificaciones de depresión en pacientes con depresión moderadamente grave. Estos datos y el mecanismo de acción de los datos aportados antes sugieren una posible participación de la hierba de San Juan para aliviar los síntomas de depresión leve a moderada. Por la corta duración del estudio clínico se requieren estudios adicionales para valorar su eficacia después de 12 semanas.
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b) Otros trastornos relacionados con las emociones. Los efectos de la hierba de San Juan se han analizado en numerosas circunstancias vinculadas con alteraciones del estado de ánimo, incluyendo trastorno disfórico premenstrual, climaterio, trastornos somatomorfos y ansiedad. Sin embargo, son muy pocos los estudios realizados para establecer conclusiones sobre su eficacia.
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2. Efectos antivíricos y anticarcinógenos. La hipericina, constituyente de la hierba de San Juan, es fotolábil y se activa al estar expuesta a ciertas longitudes de onda de luz visible o ultravioleta A. En investigaciones se han utilizado presentaciones parenterales de la hipericina (fotoactivada poco antes de ser administrada) para combatir la infección por VIH (vía endovenosa) y el carcinoma basocelular y epidermoide (por inyección intralesional). In vitro, la hipericina fotoactivada inhibe diversos virus con y sin cubierta y también la proliferación de células en algunos tejidos neoplásicos. Se han propuesto como mecanismos posibles de tal acción la inhibición de la proteína cinasa C y de la generación de radicales de oxígeno monoatómico; este último factor podría inhibir la proliferación de células y ocasionar su apoptosis. Los estudios mencionados se realizaron con la hipericina, constituyente aislado; no se ha investigado con las mismas indicaciones el extracto hidroalcohólico común de dicha planta y tal vez no sea recomendable en sujetos con enfermedades víricas o con cáncer.
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La hipericina y la pseudohipericina, componentes de la hierba de San Juan, están vinculadas con fotosensibilización. Se debe recomendar a los consumidores la aplicación de pantalla solar y el uso de protección ocular en circunstancias de exposición a la luz del sol durante la administración de este producto. También en quienes utilizan el hipérico se ha mencionado la aparición de hipomanía, manía y estimulación del sistema autónomo.
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Interacciones medicamentosas y precauciones
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Un posible mecanismo de acción de la hierba de San Juan es la inhibición de la recaptación de diversos transmisores amínicos. En sujetos que la consumen es preciso utilizar con gran cautela —o mejor evitar— fármacos con mecanismos de acción similares (como los antidepresivos o estimulantes), debido al peligro de que se desencadene un síndrome serotonínico (caps. 16 y 30). La hierba de San Juan puede inducir las enzimas CYP del hígado (3A4, 2C9, IA2) y el transportador medicamentoso de P-glucoproteína; ello pudiera explicar los señalamientos de niveles subterapéuticos de innumerables fármacos como digoxina, anticonceptivos (y como consecuencia, embarazo), ciclosporina, proteasa contra VIH e inhibidores de la trascriptasa inversa no nucleósidos, de warfarina, irinotecán, teofilina y anticonvulsivos.
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La presentación comercial más común de la hierba de San Juan es el extracto hidroalcohólico seco. Es importante estandarizar los productos para que contengan 2 a 5% de hiperforina, aunque muchos aún llevan el marcador antiguo de 0.3% de hipericina. La dosis recomendada contra la depresión leve o moderada es de 900 mg del extracto seco en tres fracciones al día. Para que comience el efecto se necesita el transcurso de dos a cuatro semanas. No se han estudiado suficientemente los beneficios más allá de un lapso de 12 semanas.
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PALMA ENANA (SERENOA REPENS O SABAL SERRULATA)
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Los constituyentes activos de las bayas de la palma enana no se han definido con exactitud. Se han detectado fitosteroles (como el sitosterol-β), alcoholes alifáticos, compuestos poliprénicos y flavonoides. Los preparados en el mercado son extractos lipófilos en polvo, estandarizados de modo que contengan 85 a 95% de ácidos grasos y esteroles.
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Efectos farmacológicos
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La indicación más frecuente para utilizar la palma enana es el tratamiento de la hiperplasia prostática benigna (BPH). In vitro se ha observado que la palma enana inhibe la conversión de testosterona en dihidrotestosterona (DHT) por acción de la reductasa 5α. De modo específico, el producto mencionado muestra inhibición no competitiva de las dos isoformas (I y II) de la enzima y así disminuye la producción de DHT. In vitro, la palma enana también inhibe la unión de DHT a los receptores de andrógenos. Otros efectos que se han observado in vitro comprenden la inhibición de factores de crecimiento prostático, bloqueo de los adrenoceptores α1 e inhibición de los mediadores inflamatorios producidos por la vía de 5-lipooxigenasa.
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No se han definido con precisión los aspectos farmacológicos de la palma enana en seres humanos. Después de una semana de su administración en voluntarios sanos, no se observó acción alguna en la actividad de la reductasa 5α, en la concentración de DHT ni en la de testosterona. Después de seis meses de tratamiento en sujetos con BPH no se modificaron las concentraciones del antígeno prostático específico (PSA), marcador que disminuye en forma típica por la inhibición de la reductasa 5α. A diferencia de ello, otros investigadores han señalado disminución del factor de crecimiento epidérmico, de los niveles de DHT y de la actividad antagonista a nivel del receptor nuclear de estrógenos en la próstata, después de tres meses de administrar palma enana en individuos con hiperplasia prostática benigna.
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La revisión más reciente incluyó 32 estudios clínicos con asignación al azar y grupo control en 5 666 varones con síntomas compatibles con hipertrofia prostática benigna. Se comparó el uso de Serenoa repens con placebo en 17 estudios clínicos en los cuales se encontró mejoría significativa en la mayor parte de los síntomas neurológicos (p. ej., calificaciones en los síntomas internacionales prostáticos, flujo urinario máximo y tamaño de la próstata).
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La incidencia de efectos adversos señalados es de 1 a 3%; los más comunes comprenden náusea, diarrea, fatiga, disminución del apetito sexual, dolor abdominal, rinitis y cefalea. También se ha relacionado la palma enana con algunos casos raros de pancreatitis, daño hepático y aumento del riesgo de hemorragias, pero debido a factores de confusión no se ha podido establecer la causalidad. En comparación con la tamsulosina y la finasterida se afirmó que había menor posibilidad de que la palma enana afectara la función sexual (p. ej., la eyaculación).
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Interacciones medicamentosas, precauciones y dosis
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Con este producto vegetal no se han señalado interacciones medicamentosas. Dado que no ejerce efecto alguno en el marcador de PSA, no interferirá en la detección de cáncer de próstata con el uso de dicha sustancia (PSA). La dosis recomendada de un extracto estandarizado en polvo (que contiene 85 a 95% de ácidos grasos y esteroles) es de 160 mg ingeridos dos veces al día. La falta de un resultado positivo como se ha observado en las revisiones de estudios clínicos con asignación al azar antes mencionados indican que no puede recomendarse el uso de palma enana en la enfermedad prostática.