Capítulo 3: Manejo de vía aérea

Introducción

El manejo de la vía aérea es una habilidad importante para el profesional de la salud a cargo de pacientes en el Servicio de urgencias y la Unidad de terapia intensiva (UTI). Las recomendaciones actuales y guías de práctica clínica para manejo de la vía aérea se enfocan en el manejo de la vía aérea (intubación electiva) del paciente quirúrgico por anestesiólogos; dichas recomendaciones y guías son difíciles de aplicar en el contexto de pacientes en el servicio de urgencias/UTI, donde hasta 28% de todas las intubaciones tienen complicaciones. La indicación más común de intubación endotraqueal en el servicio de urgencias y UTI es insuficiencia respiratoria aguda asociada a síndrome de dificultad respiratoria, en cuyo caso el riesgo de hipoxemia e inestabilidad hemodinámica durante el procedimiento es entre 15 y 50 por ciento.

Definiciones

Inducción de anestesia general. Pérdida del estado de alerta inducida por fármacos, en la cual el paciente no puede despertar ni con estímulos dolorosos; los reflejos de protección de vía aérea y ventilación espontánea están suprimidos.

Intubación difícil. Intubación traqueal que requiere varios intentos.

Laringoscopia difícil. Incapacidad de visualizar cualquier porción de las cuerdas vocales después de varios intentos por laringoscopia convencional.

Secuencia rápida de intubación. Administración secuencial de un sedante inductor de anestesia seguido de un bloqueador neuromuscular.

Ventilación difícil. Incapacidad para proveer ventilación con bolsa-mascarilla o dispositivo supraglótico, ya sea por sello inadecuado, fuga o excesiva resistencia para ingresar aire. Los signos de ventilación difícil con bolsa-mascarilla o dispositivo supraglótico incluyen ausencia o inadecuada expansión torácica, ausencia de ruidos respiratorios, cianosis, dilatación gástrica e incapacidad para mantener una SpO₂ > 90% con FiO₂ al 100%. Es importante considerar que en ocasiones la patología pulmonar grave puede condicionar que no se mantenga una SpO₂ > 90% a pesar de una adecuada ventilación.

Vía aérea difícil. Situación clínica en la cual un médico tiene dificultad para la ventilación con bolsa-mascarilla (VBM) o la intubación orotraqueal.

Valoración de la vía aérea

La valoración de la vía aérea de un paciente se inicia con la observación de sus rasgos anatómicos. Los predictores de ventilación difícil son edad > 55 años, índice de masa corporal > 26 kg/m², presencia de barba y ausencia de dientes. Los predictores de intubación difícil incluyen distancia entre dientes incisivos < 3 cm, distancia tiromentoniana < 6 cm, Mallampati III/IV, limitada extensión del cuello, cuello corto y grueso, fractura de cara/mandibulares, quemaduras de vía aérea, traumatismo/tumores en cara, boca, laringe. La valoración de estos predictores en el servicio de urgencias se puede realizar sólo en 30% de los pacientes (por inestabilidad hemodinámica/respiratoria, falta de cooperación del paciente, entre otros), por lo que no es fácil aplicar estos predictores en pacientes críticos. El puntaje de MACOCHA predice intubación difícil de pacientes críticos; entre los ...