Capítulo 22: Hemorragia de tubo digestivo alto

Introducción

La hemorragia de tubo digestivo alto (HTDA) se define como el sangrado originado en la porción de tubo digestivo proximal al ligamento de Treitz y representa una situación de urgencia importante. Para su estudio y tratamiento clínico, estas hemorragias se clasifican según su origen en hemorragias por várices (secundarias principalmente a hipertensión portal) y hemorragias no varicosas. Se estima que la incidencia anual de sangrado no varicoso en países del primer mundo es de 50 a 150 por 100 000 habitantes; en México, datos de un estudio realizado en 1999 informaron una tasa anual de prevalencia de 46.6 casos por 1 000 egresos hospitalarios. Aproximadamente, 45% de los pacientes hospitalizados por HTDA son > 60 años; la historia natural de hemorragia no varicosa muestra que el sangrado remitirá de manera espontánea en 80% de los pacientes, por lo que en este grupo no se necesita ninguna otra intervención.

La mortalidad, según estudios que incluyen todas las causas de HTDA (varicosa y no varicosa), va de 3 a 14%, con tasas de hemorragia recurrente en general entre 7 a 16%, a pesar de tratamiento endoscópico. Sin embargo, la tasa de hemorragia recurrente de origen varicoso es elevada (25 a 29%) y mortal. Se han descrito algunos marcadores independientes de morbilidad y mortalidad relacionados con hemorragia del tubo digestivo, entre los que se incluyen hemorragia recurrente, inestabilidad hemodinámica, estigmas endoscópicos de hemorragia reciente, requerimiento de cinco o más concentrados eritrocitarios, várices esofágicas y aspirado nasogástrico con sangre.

Etiología

Existen múltiples causas de HTDA, entre las cuales la edad es un factor importante. Los pacientes de la tercera edad tienen una mayor frecuencia de hemorragias secundarias a úlcera péptica, gastritis o esofagitis; los pacientes más jóvenes representan un mayor porcentaje de casos secundarios a causas como Mallory-Weiss o várices gastrointestinales.

Causas frecuentes

A continuación, se enumeran las principales causas de HTDA. En el cuadro 22-1 se muestra su porcentaje.

1. Úlcera péptica: existen tres factores de riesgo para el desarrollo de hemorragia por úlcera péptica; la eliminación de éstos es proporcional a la reducción de los factores. Entre dichos factores se encuentran el uso de fármacos antiinflamatorios no esteroideos: algunos pacientes con uso crónico de ácido acetilsalicílico presentan esta lesión, resultado del efecto sobre las prostaglandinas sistémicas y efectos locales; ácido gástrico: la hiperacidez gástrica puede causar esta lesión, como en el síndrome de Zollinger-Ellison (gastrinoma); Helicobacter Pylori: la inflamación que altera la fisiología de la mucosa, y la vuelve más vulnerable al daño ácido péptico, en la mayoría de la población su infección es asintomática; en pacientes con úlcera péptica se debe de erradicar para evitar sangrado recurrente.

   Várices esofágicas: la hemorragia suele ser severa y se presenta en pacientes con presión portal mayor a 12 mmHg, de manera usual por cirrosis y, en algunas ocasiones, por trombosis de la vena porta.

2. Desgarro de ...