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Introducción

El estado hiperosmolar hiperglucémico (EHH) es una complicación médica aguda potencialmente letal resultado de diabetes mellitus descontrolada. Se caracteriza por alteraciones en el estado de conciencia provocada por hiperglucemia marcada, hiperosmolaridad y deshidratación profunda, en el que puede ocurrir cetosis, por lo general leve.

Epidemiología

Aunque el EHH se presenta sobre todo en pacientes de mediana edad y de edad avanzada con diabetes mellitus tipo 2 (DM 2) o que carecen del antecedente de diabetes, también se observa en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 (DM 1), junto con cuadros de cetoacidosis diabética (CAD). El EHH es mucho menos común que la CAD (1% de las admisiones por diabetes), pero confiere una mayor mortalidad (10 a 20% frente a 1 a 5% de CAD). En pacientes > 65 años se ha reportado una mortalidad hasta de 71%. La edad, el grado de deshidratación, la inestabilidad hemodinámica, la causa precipitante subyacente, el grado de alteración del nivel de conciencia y la inexperiencia en el manejo de esta complicación son factores predictivos de mortalidad. El EHH puede presentarse en combinación con acidosis metabólica hasta en 30% de los casos; la acidosis puede ser secundaria a una CAD concomitante o acidosis láctica.

Fisiopatología

Se ha propuesto que en el EHH existe una producción suficiente de insulina para prevenir la lipólisis requerida para generar cetosis y acidemia, pero ineficaz para evitar la producción hepática y la utilización periférica de glucosa, lo que genera hiperglucemia importante (> 600 mg/dl) por lo general a niveles mayores que la que se presenta en CAD. El estado hiperosmolar resulta de la diuresis osmótica por la hiperglucemia que condiciona deshidratación, pérdida de 8 a 12 L, aproximadamente 20 a 25% del peso corporal.

Factores precipitantes

Las causas descritas para la aparición de EHH no son diferentes a las de CAD; la falta de insulina exógena (no adherencia al tratamiento o dosis insuficiente de insulina) y las infecciones son los precipitantes más comunes.

A continuación se mencionan factores precipitantes de EHH.

  1. Infecciones: neumonía, sepsis (sobre todo por gramnegativos), infección de vías urinarias, celulitis, infecciones dentales, meningitis, entre otras.

  2. Enfermedades médicas concomitantes agudas: enfermedad vascular cerebral, trombosis mesentérica, infarto del miocardio, tromboembolia pulmonar, traumatismo, apendicitis, pancreatitis aguda, entre otras.

  3. Fármacos o drogas: cocaína, abuso de alcohol, corticosteroides, antipsicóticos atípicos (olanzapina), diuréticos tiazídicos, fenitoína, fármacos quimioterapéuticos, entre otros.

  4. Estado posoperatorio: neurocirugía, revascularización coronaria, cirugía ortopédica, trasplante renal.

  5. Otros: embarazo, diabetes gestacional, hipertiroidismo, feocromocitoma, síndrome de Cushing.

Cuadro clínico

A diferencia del inicio agudo de la CAD, que ocurre horas a días, los pacientes con EHH desarrollan síntomas y signos de forma paulatina en días a semanas, y frecuentemente se presentan con alteración del estado de conciencia.

Los síntomas más frecuentes son los relacionados a hiperglucemia como poliuria, polidipsia, ataque al estado general ...

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