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Las infecciones oportunistas ocurren con mayor frecuencia o gravedad en los pacientes que viven con VIH, sobre todo en aquellos con enfermedad avanzada (< 200 CD4/μl). Antes de la era de la terapia antirretroviral altamente efectiva (TARAA), representaban la primera causa de morbimortalidad y aunque han disminuido de manera importante, todavía representan una carga considerable. Se han logrado definir grupos de riesgo para agentes específicos de acuerdo a la cuenta celular (cuadro 59-1).
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Las enfermedades respiratorias bacterianas (sinusitis, bronquitis, otitis y neumonía) son una de las complicaciones infecciosas más comunes en los pacientes con VIH, independientemente de la cuenta de CD4. Los agentes causales más frecuentes son Haemophilus spp., y Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa (mayor riesgo con < 50 CD4, bronquiectasias o patología pulmonar previa) y S. aureus meticilino resistente (infecciones virales previas, uso de drogas intravenosas o neumonía necrosante). Las manifestaciones clínicas son iguales a las de la población general, con un inicio agudo de tres a cinco días, fiebre, dolor pleurítico, esputo purulento, disnea y síndrome de consolidación pleuropulmonar. En los exámenes de laboratorio se encuentra leucocitosis y en los estudios de imagen generalmente hay evidencia de consolidaciones focales, focos múltiples o cavitaciones en el caso de P. aeruginosa y S. aureus, de forma respectiva. Siempre debe descartarse la tuberculosis pulmonar en todos los pacientes con sintomatología de dos o más semanas de evolución. Se debe solicitar cultivos de expectoración convencionales, así como realizar lavado broncoalveolar y aspirado endotraqueal en pacientes intubados. También se recomienda realizar detección de antígenos urinarios para neumococo y Legionella. Las bacteremias secundarias se presentan con mayor frecuencia por lo que se deben realizar hemocultivos.
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Los puntajes para determinar la gravedad, como el índice de gravedad (PSI), pueden utilizarse para definir el tratamiento intrahospitalario o ambulatorio; sin embargo, se recomienda ingresar a todos aquellos con cuentas de CD4 < 200. El tratamiento empírico se selecciona de la misma manera que en pacientes inmunocompetentes.