Capítulo 73: Enfermedad vascular cerebral

Introducción

La enfermedad vascular cerebral (EVC) corresponde a 10% de las visitas al servicio de urgencias por quejas neurológicas no traumáticas, es la sexta causa de mortalidad y la tercera de discapacidad a nivel mundial.

La EVC se divide en dos tipos mayores: isquémico (trombosis, embolismo o hipoperfusión sistémica), que se define como un episodio de disfunción neurológico causado por un infarto cerebral, espinal o retiniano, y la EVC hemorrágica (parenquimatosa o subaracnoidea), que son signos clínicos de disfunción neurológica atribuibles a una colección de sangre focal en el parénquima cerebral o el sistema ventricular, el cual no es causado por traumatismo.

El ataque isquémico transitorio (AIT), según la American Stroke Association (ASA), es un episodio transitorio de disfunción neurológica causado por isquemia focal cerebral, retiniana o de médula espinal, sin evidencia de infarto agudo.

Epidemiología

Según la ASA, la proporción de EVC debido a isquemia, hemorragia intracerebral y hemorragia subaracnoidea es de 87, 10 y 3%, respectivamente. En México, la incidencia de EVC se estima en 232 casos por 100 000 habitantes mayores de 35 años, y la prevalencia en ocho casos por cada 1 000 habitantes. Los hombres poseen una incidencia mayor de EVC que las mujeres a edades más jóvenes, pero la incidencia se revierte y se vuelve mayor en mujeres a los 75 años o más. Los pacientes afroamericanos y latinoamericanos poseen un riesgo mayor de EVC en comparación con los caucásicos.

EVC isquémica

El proceso fisiopatológico puede ser:

1. Intrínseco (ateroesclerosis, depósito de amiloide, inflamación, dilatación aneurismática). La ateroesclerosis es la principal causa, y se produce en las bifurcaciones (bifurcación carotídea), curvaturas (arco aórtico) y en los sitios de confluencia (basilar), éstas conducen a la oclusión completa de la arteria (aterotrombosis) o pueden producir procesos tromboembólicos. La confirmación se realiza mediante el ultrasonido Doppler y el Doppler transcraneal.

2. Originarse de forma remota (émbolos), la cual debe sospecharse cuando existe evidencia de infartos previos en diferentes territorios arteriales. Las fuentes de cardioembolia pueden dividirse en:

   • Fuentes mayores. Fibrilación auricular, valvulopatía, prótesis valvulares, trombosis auricular o ventricular, seno enfermo, flútter auricular sostenido, infarto del miocardio reciente, insuficiencia cardíaca (FEVI < 30%), endocarditis infecciosa y colocación de bypass coronario. La FA de nueva aparición se detectó con Holter en 46% de los pacientes con EVC isquémica o TIA reciente.

   • Fuentes menores. Calcificación mitral, foramen oval persistente, aneurisma de septo auricular y aneurisma ventricular izquierdo con trombo.

3. Enfermedad de pequeños vasos. Es la afección de las pequeñas arterias penetrantes del parénquima cerebral que se manifiesta con pequeños infartos lacunares, confinados al territorio de un solo vaso penetrante. La causa más frecuente es lipohialinosis, arteriolosclerosis hipertensiva o microateromas.

4. Otras causas menos comunes. Hipoperfusión cerebral, vasculopatía no aterosclerosa (como disección arterial, displasia fibromuscular y vasculitis del sistema nervioso central [SNC]) y los estados protrombóticos (como el síndrome antifosfolípidos).

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