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Se puede definir al dolor como la percepción de una sensación displacentera, se origina por estímulos dañinos, capaces de lesionar al organismo y que actúan sobre receptores específicos y vías aferentes particulares y no como se sostenía antes, a un estímulo supraintenso que actúa sobre un conjunto de receptores distintos.
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Desde el punto de vista médico, el dolor ocupa un papel preponderante; no sólo porque casi todas las enfermedades presentan dolor, sino porque según características de éste, le permite al médico orientar su diagnóstico.
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La sensación del dolor se procesa de diferente forma por los niveles superiores del sistema nervioso, dando una percepción distinta en diferentes situaciones. Se sabe que un golpe o lesiones producidas en el ardor de una disputa deportiva, no se reconoce, como lo sería si dichas lesiones se produjesen en una situación de reposo. Avalando esto, se conoce que muchas veces el dolor aparece recién cuando el deportista deja de jugar.
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Por el contrario, los nociceptores son los únicos receptores capaces de sensibilizarse, debido a que pueden disminuir el umbral, aumentar la intensidad de la respuesta y, en algunos casos, descargarse espontáneamente. Originándose diferentes formas de dolor que se pueden ver en la figura 8-28.
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Como complemento de lo que se graficó en la figura 8-28, en el cuadro 8-2 se aportan otras características y se mencionan cuáles son los estímulos y las vías que participan.
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El dolor es, sobre todo, un mecanismo de defensa o protección del organismo. Resulta benéfico para el organismo, el conocimiento de que se está produciendo una lesión tisular, para prevenir la causa y evitar su expansión, constituiría una señal de aviso. Al organismo, en apariencia, le afecta más la velocidad en que se produce la lesión que la extensión que ésta alcanza finalmente.
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Como se ve, el organismo tiene un sistema especializado que informa de la lesión de una zona o tejido determinado, la cual puede ser amenazante y grave, diferente al que transporta la información somatosensitiva de dicha región.
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La importancia del dolor se grafica en el hecho que un paciente en cama sufre en las regiones sobre las que se apoya en dicho lugar, un menor flujo sanguíneo que ocasiona una isquemia progresiva. El sentido del dolor hace que modifique su posición para liberar a la región afectada de su compresión. En caso de trastornos o falta total de sensaciones nociceptivas, el paciente no recibe esta alerta y al continuar en la misma posición, la isquemia lleva a lesiones en la piel y debajo de ella, descamación y, sumado a la infección localizada, se llega a las escaras.
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Otra característica es que si el dolor es muy intenso, produce una serie de reacciones de orden reflejo de orden más general, como: taquicardia, hipertensión, mareos, náuseas, inflamación, entre otros.
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El dolor se transmite a partir de terminaciones libres superficiales y profundas (receptores). Responde a estímulos mecánicos, térmicos o polimodales. En parte también se comporta como quimiorreceptor, al responder a diferentes productos liberados por las células o tejidos lastimados.
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En general, se caracteriza por responder a estímulos de tal intensidad que producen lesión tisular, y no responden a estímulos de baja intensidad.
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A estos receptores se les conoce como nociceptores, palabra que proviene del latín: herida.
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Se han descrito dos grandes clases de nociceptores: a) los mecanonociceptores y b) los nociceptores polimodales.
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Los primeros corresponden a estímulos que viajan por fibras mielínicas delgadas A-delta, que responden a estímulos mecánicos muy intensos, como pinchazos o apretones. No responden a estímulos térmicos o químicos, salvo el caso de ser sensibilizados previamente.
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Hay otro tipo de fibras A-delta (pocas) que son capaces de responder a la temperatura, tanto a muy bajas (menores de 10°C) como altas temperaturas (mayores de 45°C), además mantienen la capacidad de responder a los estímulos mecánicos.
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Respecto de los polimodales, son fibras de tipo C amielínicas y responden a diferentes estímulos, como mecánicos, térmicos y químicos.
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En el cuadro 8-2, se muestra una clasificación de estos receptores al dolor.
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Características de los nociceptores en sitios particulares
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En las vísceras los nociceptores serían mecanorreceptores con fibras A-delta y se encuentran en las paredes de órganos huecos, vasos y duramadre, también habría del tipo polimodales por fibras C, por ejemplo, en corazón.
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En los músculos hay fibras de tipo A-delta y C, y en las articulaciones se distribuyen en las cápsulas articulares, periostio, tendones y fascias.
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Como ya se mencionó, estos receptores no responden a estímulos normales, sino a aquéllos de gran intensidad. Por ello se les ha dado en llamar receptores silenciosos o dormidos, puesto que comienzan a responder luego de sensibilizarse con determinados productos de la lesión tisular.
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Esta característica es de gran importancia médica, puesto que explica ciertos fenómenos, como el hecho de que el peritoneo no duele a su manipulación, pero se vuelve sumamente irritable cuanto se halla en un estado inflamatorio. De manera similar, una articulación no duele al movilizarse, pero es muy sensible al menor movimiento cuando en ella hay, por ejemplo, un fenómeno de artrosis (inflamación). Éstos son claros ejemplos de sensibilización de los nociceptores.
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Activación de los nociceptores
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Cuando un estímulo de gran intensidad actúa sobre una zona determinada de un órgano o la piel, produce una lesión de los tejidos, que comienza por eliminar al intersticio K+, que va a facilitar la despolarización del terminal nervioso; de enzimas proteolíticas que actúan sobre precursores plasmáticos y producen bradiquinina; la prostaglandina E2 y otros leucotrienos. Estas sustancias activan (sensibilizan) a los nociceptores A-delta y C, los cuales producen una sensibilización. A partir de esta sensibilización comienza la hiperalgesia.
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Se puede explicar así: la aspirina al bloquear la síntesis de derivados del ácido araquidónico, bloquea la sensibilización de los nociceptores, y disminuye el dolor.
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Las plaquetas de la región afectada liberan serotonina. Los mastocitos liberan histamina, que estimula a los receptores polimodales. Otras sustancias que liberan los tejidos, como el ATP y la acetilcolina, actúan solas o en combinación para sensibilizar a otros nociceptores ante otros agentes.
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Los nociceptores sensibilizados responden con la liberación de péptidos, como la sustancia P, que por un lado estimula a los mastocitos para que liberen histamina, la cual produce vasodilatación y aumenta la permeabilidad capilar, y facilita el edema en la zona de la agresión. Esto se genera a través de reflejos axoaxónicos.
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La activación de un terminal nociceptivo envía la señal drómicamente al sistema nervioso, pero también en forma antidrómica a otras terminales, las que van a liberar sustancia P. Esta sustancia activa tanto a las plaquetas como a los mastocitos, para que liberen serotonina e histamina, respectivamente. De esta forma se produce un marcado aumento de estas sustancias y se sensibiliza aún más a los nociceptores, y en el nivel local se facilita el desarrollo de un proceso inflamatorio.
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Es el aumento de la percepción y de la sensibilidad al dolor. Es por ello que estímulos normalmente inocuos producen dolor. A este fenómeno se le conoce como alodinia.
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La hiperalgesia se observa en la zona donde se produjo la lesión (hiperalgesia primaria) y en las zonas sanas aledañas (hiperalgesia secundaria).
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La hiperalgesia secundaria se observa en la zona que rodea a la lesión, y se caracteriza por responder con dolor ante estímulos mecánicos normalmente inocuos. No responde a los estímulos térmicos.
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Este fenómeno responde a causas locales y centrales. En el nivel local se explica por la activación de nociceptores más alejados, sensibilizados por la descarga de sustancia P a través de reflejos axoaxónicos.
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En el nivel central se sensibilizan neuronas del asta posterior de la médula. Aunque se desconoce si se sensibilizan interneuronas o neuronas de segundo orden, se sabe que involucra a los mecanorreceptores, pero no a los nociceptores.
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Una familia de canales iónicos presentes en las terminaciones nociceptivas es un eslabón importante en la generación del dolor, y se tratará a continuación.
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Los canales TRP (Transient Receptor Potentials) son una superfamilia de canales iónicos de membrana, que se involucran en varios tipos de receptores sensoriales, como quimiorreceptores, termorreceptores, mecanorreceptores y fotorreceptores, todos los cuales fueron descritos a fines del decenio de 1970-1979 en fotorreceptores del ojo de la mosca de la fruta (Drosophila).
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En general, regulan el flujo de cationes como el K+, Na+ y Ca++, y en menor medida el Mg+, llevando a una despolarización y a la generación de un potencial de acción.
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Se encontraron al menos 33 tipos diferentes, mismos que se agrupan en ocho familias: TRPA, TRPC, TRPM, TRPM, TRPML, TRPN, TRPP y TRPV. Están presentes desde los nematodos hasta en el hombre. En este último se involucran en diversas afecciones, como la enfermedad poliquística renal, glomeruloesclerosis, hipomagnesiemia y mucolipidosis.
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De todos ellos las subfamilias V y A están comprometidas con la fisiología sensorial.
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La subfamilia TRPV consta de seis miembros que se dividen en dos grupos: V1/V2/V3/V4 y V5/V6. De todos éstos, los mejor estudiados en relación con el dolor son el V1 y V2.
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El TRPV1 es un canal catiónico que transporta Ca++ y se reconoce como un receptor de compuestos vanilloides. Lo estimula la capsaicina, que es un producto del ají picante. Ésta, al actuar, produce una hiperalgesia térmica. En ratones knockout (carentes de este canal catiónico), se muestra que es imprescindible para la transducción de los nociceptores, que median la inflamación e hipotermia que induce la capsaicina, y no se produce la hiperalgesia térmica que sigue a una lesión. Se muestra que son indispensables para mediar la nocicepción de las fibras C. La capsaicina posee antagonistas específicos, como la capsazepina y el rojo de rutenio (figura 8-29).
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Otros estímulos de los TRPV1 son la bradiquinina y el factor de crecimiento neural.
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Se ha propuesto que estos receptores son los ligandos de canabinoides endógenos, como la anandamida.
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El TRPV2, que posee 50% de similitud con el TRPV1, es insensible a la capsaicina y se ha propuesto que media el dolor en los receptores que se vinculan con fibras A-delta.
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Los TRPA se expresan en neuronas sensitivas en diversas regiones del sistema nervioso. Los activan diversos agentes proalgésicos, como la bradiquinina, la histamina, la serotonina y el ATP.
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Serían transductoras de los nociceptores de fibras A-delta.
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Hay dos tipos principales de dolor:
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Primer dolor o rápido: agudo, punzante, bien localizado, se refiere al estímulo, comienza rápidamente y desaparece de igual manera al retirarse el estímulo. Sus receptores son fibras A-delta.
Segundo dolor o lento: es de tipo quemante, difusamente localizado, de aparición más lenta luego del estímulo y que se prolonga más allá de retirar el estímulo, no es fácil relacionarlo con el estímulo. Sus receptores son fibras amielínicas C.
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Con un estímulo doloroso intenso, se provocan ambos tipos de receptores (A-delta y C), y el dolor aparece bien localizado y rápidamente, y éste disminuye al cesar el estímulo, pero luego se continúa un dolor más inespecífico, difuso y poco ubicado, que va poco a poco creciendo hasta alcanzar un máximo y luego desciende hasta desaparecer.
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Si se bloquean las fibras A-delta, se observa que desaparece el dolor agudo y brillante, que se relaciona con estímulo, pero se mantiene el segundo dolor o lento, por lo que se vincula con el primer dolor o rápido a las fibras A-delta (figura 8-30).
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Si se bloquean las fibras C sólo se registrará el primer dolor, asociado con el estímulo, pero si desaparece este último, el dolor se elimina con rapidez, y no se tiene el segundo dolor. Esto indica que las fibras C son mediadoras del segundo dolor o lento. Estas fibras utilizan como neurotransmisor a la sustancia P y otros neuropéptidos, como la somatostatina. Estos neurotransmisores, además de actuar en las sinapsis, su liberación en la periférica (reflejo axoaxónico), participan en la respuesta inflamatoria.
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Transmisión de las señales al SNC
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Los nociceptores que se trataron envían sus señales por medio de dos vías ascendentes diferentes. Esto se relaciona con los dos tipos de dolor: agudo y crónico. Cada tipo de dolor se vincula con una vía específica.
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Los estímulos mecánicos o térmicos actúan sobre los receptores de las fibras rápidas de tipo A-delta y con alta velocidad, lo que conduce a médula (dolor rápido). Por otro lado, estímulos químicos y mecánicos continuados operan sobre fibras amielínicas de tipo C, conducen dichas señales en forma lenta a médula (dolor crónico).
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Ambos tipos de fibras penetran por la raíz dorsal y terminan en el asta posterior. Desde ahí los dos tipos de fibras van a conducirse por los dos sistemas de conducción del dolor: a) haz neoespinotalámico, y b) haz paleoespinotalámico.
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a) Haz neoespinotalámico
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Las fibras rápidas A-delta del dolor agudo hacen sinapsis con la neurona de segundo orden que se ubica en la lámina I del asta posterior. Estas sinapsis se median por el glutamato, que es un neurotransmisor excitatorio con un periodo de acción muy breve, de pocos milisegundos (figura 8-31).
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Desde ese lugar las fibras se cruzan al lado opuesto por las comisuras y ascienden por las columnas anterolaterales. Da algunas colaterales a la sustancia reticulada del tronco y la mayoría alcanza el complejo ventrobasal del tálamo (junto a las fibras de la sensibilidad táctil).
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Desde el tálamo se proyectan las señales a la corteza somatosensitiva. Es importante la proximidad en el complejo ventrobasal con las fibras táctiles que llegaron por la vía lemniscal. Si el estímulo doloroso es puro, sin acompañarse de estímulos táctiles, la localización de la fuente del dolor es pobre, ya que abarca un área de no menos de 10 cm. En cambio, si el dolor se acompaña de estímulos táctiles, la localización es mucho más precisa, de sólo unos centímetros.
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b) Haz paleoespinotalámico
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Conduce el dolor lento o crónico. Las fibras de tipo C entran por la raíz dorsal y terminan en las láminas II y III de las astas dorsales. Se considera que el principal neurotransmisor que se utiliza es la sustancia P y otros péptidos, también se utiliza en unas pocas fibras glutamato. Es de destacar que la sustancia P es un excitador de acción prolongada. Este hecho, con la lenta conducción en las fibras amielínicas C, hace que el tipo de dolor lento que conduce, aparezca más tarde y se mantenga en el tiempo.
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Desde las láminas II y III se conducen hasta la lámina V. Desde ese lugar las fibras, por la comisura anterior, se cruzan al lado opuesto y, junto con las fibras del dolor rápido, ascienden por los cordones anterolaterales.
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De las fibras que partieron de la médula, sólo una pequeña cantidad alcanza el tálamo. La mayoría, en el trayecto ascendente, hace sinapsis con una extensa área. Son los principales: a) núcleos reticulares del bulbo, b) en tubérculos cuadrigéminos superiores e inferiores y c) sustancia gris periacueductal. Estas conexiones subtalámicas son importantes en el reconocimiento del tipo o características del dolor. Desde estas regiones del tronco encefálico se establecen conexiones con hipotálamo y núcleos intralaminares y ventrolateral del tálamo.
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Desde las regiones talámicas se proyecta a la corteza somatosensitiva, sólo el pequeño porcentaje de fibras provenientes de la médula.
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Por esta vía se conducen señales que resultan muy difíciles de localizar en el cuerpo. Esto concuerda con el alto porcentaje de conexiones en el tronco encefálico. El paciente sólo puede señalar un dolor en la pierna, el brazo o la espalda, sin mayor precisión.
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Otra propiedad que posee esta vía es que por su gran proyección a la sustancia reticulada del tronco encefálico y los núcleos intralaminares del tálamo, provoca un despertar en la actividad del cerebro, en general. Esto explica por qué un paciente con dolor está en un estado de alerta y le resulta imposible dormir si el dolor es muy intenso.
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Fibras provenientes de la cara, cavidad bucal, lengua y ojos, y que traen la sensibilidad y el dolor de esas zonas, tienen el cuerpo neuronal de primer orden en el ganglio de Gasser del trigémino. Las fibras aferentes entran al tronco encefálico y terminan en los núcleos trigeminales. Estos núcleos son el espinal en bulbo medio y el principal en la protuberancia.
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Las fibras dolorosas hacen sinapsis en el núcleo espinal, en su porción caudal, por el tracto trigémino-talámico que forma parte del sistema anterolateral o extralemniscal, hace conexiones con la sustancia reticular y en el tálamo termina en el núcleo ventral posterior medial y núcleos intralaminares. Finalmente desde el tálamo proyecta a las cortezas somatosensoriales (figura 8-31).
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Los métodos son muy diversos y carecen de precisión en sus resultados.
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Se puede determinar el umbral del dolor mediante el tiempo en que una fuente calórica aplicada a la piel produce dolor, y se puede acompañar de la medición de la temperatura de la piel calentada.
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Desde el punto de vista clínico y farmacológico, es importante determinar los grados de dolor en pacientes, y compararlos con tratamientos analgésicos. Para esto se aplican escalas ordinales que gradúan la sensación de dolor. Tal vez la más acertada es la evaluación del dolor con una escala analógica, como puede ser una barra luminosa, donde el paciente relaciona de manera directa el dolor con la longitud de la barra luminosa.
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Con base en estos estudios, se pudo concluir que existe una relación exponencial entre la magnitud de la sensación percibida y la del estímulo aplicado, que cumple con la siguiente ecuación:
+
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De acuerdo con esto, cuando el exponente n es 1, al aplicar dos estímulos, uno el doble del otro, la sensación recibida será de 2 a 1. Cuando el exponente es 2, quiere decir que con el estímulo doble, se referirá a una sensación cuatro veces mayor. Diversos estudios ubican al exponente en el valor de 2, 1.
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En general, el umbral doloroso para estímulos térmicos es poco afectado por la edad, sexo o conciencia. La repetición de estímulos dolorosos de valor umbral, produce una adaptación. Sin embargo, si los estímulos son supraumbrales, se produce un descenso del umbral al dolor, es decir, hiperalgesia.
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Se conoce como tal al dolor visceral que se localiza en una zona cutánea, que en muchas oportunidades no guarda relación con la ubicación del órgano donde se originó el dolor.
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Se sabe que en el caso de la isquemia miocárdica (angor), el dolor se ubica en la región del hombro y borde cubital del brazo izquierdo y no sobre la región precordial. Otro ejemplo muy conocido es el dolor de la vesícula biliar (cólico biliar) que refiere el dolor a la región del omóplato derecho. El dolor ureteral (por desplazamiento de un cálculo) se ubica en la región inguinal o escrotal.
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En las vísceras hay numerosos receptores, como osmorreceptores, glucorreceptores o barorreceptores que intervienen en la regulación homeostática de dicho órgano. Se le otorga una importancia máxima a estas señales que en el nivel del SNC son recepcionadas por el sistema límbico.
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Los estímulos mecánicos, térmicos de las vísceras, junto con los nociceptivos, son recepcionados por nociceptores polimodales. Desde estos receptores las fibras viajan por vías somáticas y los cuerpos neuronales sensitivos primarios se ubican en los ganglios dorsales de las metámeras correspondientes. Se conectan con las neuronas secundarias que se ubican en el asta dorsal, y desde ahí, tras cruzarse ascienden por el haz espinotalámico (figura 8-32).
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En general estos dolores son difusos, de difícil localización y pueden a veces acompañarse de respuestas autonómicas como, sudoración, piloerección, hipotensión, etcétera.
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Sin embargo, si se registra en las neuronas secundarias de la médula, llegan muy pocas señales provenientes de las vísceras en forma específica. En ese lugar arriban fibras de receptores cutáneos.
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Al llegar al cerebro las señales que partieron del segundo nivel de la vía, se interpreta que el estímulo actuó sobre la piel, aunque provenga de una víscera. Este error de interpretación hace que se refiera a un área de la superficie del cuerpo un dolor generado en un órgano interno. En el cerebro es más frecuente que lleguen estímulos cutáneos que internos, además se localizan con más facilidad.
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Junto con el dolor referido, sobre la piel se presenta también una zona de hiperalgesia, que se explica de similar manera a la hiperalgesia por estímulos dolorosos superficiales, es decir, por liberación de sustancias activantes y sensibilización de las fibras aferentes. Se ha visto que la anestesia de la zona de hiperalgesia por dolor referido produce una disminución del dolor visceral.
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Control del dolor por aferencia periférica
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Desde hace tiempo se sabe que la estimulación de fibras mielínicas de la raíz dorsal o de puntos determinados de la superficie del cuerpo resulta en analgesia.
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Fueron Melzack y Wall quienes propusieron una teoría que llamaron Control de entrada para explicar este hecho. Sugirieron que el fenómeno radicaba en las interneuronas de la sustancia gelatinosa de Rolando. Las fibras finas (A-delta y C) provenientes de receptores nociceptivos cutáneos, son estimulantes. Las fibras gruesas (A-beta) que provienen de otros receptores cutáneos, pero inocuos para el dolor, llevan estímulos inhibitorios sobre las células de la sustancia gelatinosa. Como ésta es a su vez inhibidora sobre la vía espinotalámica, explicaría que los estímulos cutáneos inocuos serían capaces de inhibir la transmisión espinotalámica y, por tanto, llegan menos señales dolorosas a los niveles altos de la vía. Sin embargo, esta teoría no se pudo demostrar neurofisiológicamente, pero dejó abiertas las puertas para profundizar más en el conocimiento de estos hechos.
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Kerr postuló otra hipótesis que llamó Balance inhibitorio central. Las fibras finas (A-delta y C) estimularían en la lámina I a las células marginales que dan origen a las fibras del haz espinotalámico, también harían sinapsis excitatoria sobre las interneuronas de la sustancia gelatinosa. Las fibras gruesas (A-beta), a su vez, estimulan a la sustancia de Rolando, la que es inhibidora de las células marginales. Del predominio de estímulos por alguna de las dos vías se favorece o no las señales en el haz espinotalámico (figura 8-33).
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Estudios posteriores indicaron que la forma en que se ejerce el efecto analgésico resultante de la estimulación de las raíces dorsales es central, y no a través de un mecanismo simple medular de inhibición presináptica. En la figura 8-34 se ilustran estos fenómenos. El control descendente de la información sensorial se ejerce en el nivel medular, mesencefálico y diencefálico (tálamo). El efecto es modificar el tamaño del campo receptivo, al ser los aferentes primarios a y c de la figura 8-34, más susceptibles a la inhibición que el aferente primario b.
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El efecto analgésico puede reproducirse por estimulación eléctrica de diversas áreas cerebrales. La zona de mínimo umbral es la sustancia gris periacueductal, en el nivel de las neuronas serotoninérgicas que allí predominan, y en los núcleos del rafe, continuación bulbar del sistema serotoninérgico periacueductal. También se ha descrito la participación de vías descendentes noradrenérgicas y dopaminérgicas en el control del dolor. El efecto analgésico de la estimulación de los núcleos citados no se debe a un bloqueo de la vía ascendente del dolor en el nivel de la estimulación, monoaminérgicas al asta posterior (figura 8-27).
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En la figura 8-27 se representa la vía monoaminérgica descendente, que activa interneuronas encefalinérgicas del asta posterior, las que actúan presinápticamente al inhibir a la fibra C. La actividad detectada por el electrodo medular de registro representado en dicha figura disminuye durante la estimulación mesencefálica. Estas proyecciones descendentes terminan en interneuronas que utilizan a los neuropéptidos opioides encefalinas como transmisores. Las interneuronas encefalinérgicas inhiben presinápticamente la liberación de sustancia P, neoendorfina y somatostatina de las neuronas sensoriales primarias nociceptivas de fibras C. El aval de esta hipótesis está dado por los siguientes hechos, verificables mediante experimentos: a) el bloqueo de receptores serotoninérgicos o de opioides anula el efecto analgésico de la estimulación central; b) se detectan los componentes neuronales implicados por técnicas inmunohistoquímicas. Sin embargo, debe mencionarse que existe también un componente no opioide en la analgesia de tipo central.
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La identificación de regiones centrales involucradas en la analgesia llevó al desarrollo de técnicas de implantación de electrodos en la sustancia gris periacueductal, como tratamiento del dolor crónico e irreductible en pacientes. A través de un estimulador programable subcutáneo, el paciente puede obtener analgesia persistente durante un cierto tiempo. Se detectó la liberación de péptidos opioides al LCR durante la estimulación eléctrica de la sustancia gris periacueductal. Del mismo modo, durante procedimientos analgésicos, como la acupuntura, se registra liberación de opioides endógenos, lo que ofrece una base fisiológica para explicar la eficacia de este antiguo tratamiento.
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Interacción estímulos no dolorosos periféricos con el dolor
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En la figura 8-35, parte superior, se observa una fibra de dolor que hace sinapsis con la neurona que va hacia el haz espinotalámico, y por una colateral que inhibe a las neuronas intercalares, las que a su vez son inhibitorias. Cuando se estimula el nociceptor (figura de enmedio), se ve que se transmite el estímulo a la neurona del haz ascendente, y se suprime la inhibición que producía la neurona intercalar inhibitoria, al bloquearse su función. Con esto la señal excitatoria por la vía del dolor se transmite sin ningún tipo de freno u obstáculo.
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En la parte inferior de la figura 8-35 se aprecia que al agregarse al esquema anterior la acción de un estímulo no doloroso, como el tacto, la señal que va por fibras A-beta, a través de colaterales hace sinapsis con las neuronas intercalares inhibitorias. Por esta razón se inhiben en diferente grado las señales dolorosas que van por vía espinotalámica, transmitiéndose menor sensación dolorosa en los niveles superiores. Esto explicaría por qué al recibir un fuerte golpe, por ejemplo, en una pierna, se alivia el dolor si se frota o se acaricia la zona.
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Sistemas descendentes de analgesia
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Al comienzo se señaló que las sensaciones dolorosas pueden modularse por procesos nerviosos superiores que por vías descendentes, modifican la sensación dolorosa que llega al cerebro.
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Desde hace tiempo se sabe que la estimulación de la sustancia periacueductal provoca analgesia en los roedores. Trasladado al humano se interpretó que diversas situaciones, como el estrés, las actividades física y sexual, son capaces de disminuir marcadamente el dolor. Hoy se conoce que el propio dolor es uno de los principales activadores de este sistema analgésico.
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Estos mecanismos analgésicos se dividen en dos grupos: a) mecanismos no inhibidos por naloxona, y b) mecanismos inhibidos por naloxona.
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La naloxona es una sustancia exógena capaz de bloquear a los receptores de los opioides endógenos. Los mecanismos que se inhiben por naloxona son los que median las encefalinas y otros opioides, y los que no son inhibidos utilizan otros neurotransmisores.
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a) Mecanismos no inhibidos por naloxona
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La activación de la parte ventral de la sustancia periacueductal envía sus proyecciones hacia la protuberancia y el bulbo por medio de fibras serotoninérgicas y por neurotensina. En la protuberancia se activan el núcleo cerúleo, subcerúleo y tegmental lateral. Estos núcleos envían fibras al asta posterior de médula (dorso lateral), donde inhiben a la transmisión dolorosa, siendo el neurotransmisor la noradrenalina. En el bulbo el núcleo dorsolateral es el que participa en esta vía descendente y también se proyecta al asta posterior de médula donde ejerce una acción inhibitoria, pero mediada por la serotonina.
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Además de la sustancia periacueductal, se sabe que hay otras zonas del sistema nervioso que al activarse producen una analgesia. Entre ellas, la corteza somatosensorial primaria o SI, el núcleo ventral posterior del tálamo y el área septal.
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b) Mecanismos inhibidos por naloxona (analgesia opioide)
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Hace algunos años se observó que en el organismo había receptores para los opioides administrados exógenamente. Se pensó, en forma lógica, que si había receptores, debía hacer una producción de opioides dentro del propio organismo.
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En general se postula que el sistema opioide está bajo un control tónico de interneuronas inhibitorias. Al ser inhibidas éstas, se produce la liberación del sistema analgésico.
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Una primera interneurona que libera encefalina y se activa sólo cuando recibe el estímulo de las vías del dolor ascendentes, actúa sobre otra interneurona GABAérgica, que es inhibitoria y que tónicamente bloquea la actividad de las neuronas de la sustancia periacueductal. De esta manera, al recibir la señal del dolor, la neurona encefalinérgica inhibe a la GABAérgica, y cesa de bloquear la actividad de las neuronas de la sustancia gris periacueductal. Al liberarse ésta desencadena la serie de eventos que se describieron con anterioridad.
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Hoy se sabe que hay una producción endógena de opioides a partir de tres precursores principales: éstos son la proopiomelanocortina (POMC), la preproencefalina y la preprodinorfina.
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La preproopiomelanocortina es un gran péptido que se sintetiza en la hipófisis, en el sistema nervioso central y en los linfocitos. Da origen a un opioide de 31 AA, la beta-endorfina y algunas otras endorfinas de menor importancia. Es de señalar que se originan también otros péptidos importantes, como el ACTH y el MSH, que son reguladores del eje adrenal y de la conducta alimentaria.
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A la preproencefalina se le identificó en la médula adrenal y en el SNC. Cada molécula se procesa intracelularmente y da cuatro moléculas de met-encefalina, una de leu-encefalina y dos péptidos de 7 y 8 AA.
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La preprodinorfina se produce también en diversas partes del SNC, como el hipotálamo y en la adenohipófisis y aparato digestivo. De su proteólisis resultan varias dinorfinas como la dinorfina-18 y dinorfina-17, la alfa-neoendorfina y la betaneoendorfina. También en el precursor hay tres residuos de leu-encefalina.
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Todos estos opioides se caracterizan por poseer la secuencia Tyr-Gly-Gly-Phe (figura 8-36).
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La distribución de neuronas opioides es amplia, aunque tienen una preferencia por regiones que se involucran con la modulación del dolor. En la médula espinal está un grupo importante de interneuronas de las láminas I y II, y son estimuladas por vías descendentes monoaminérgicas, en especial por la serotonina.
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También se les encuentra en los núcleos del rafe y en la sustancia gris periacueductal. Se les identificó, además, en estructuras centrales que se relacionan con el sistema límbico, por ejemplo, amígdala e hipocampo, en la regulación motora (ganglios basales) y en la función sensorial (tálamo).
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Existen tres tipos de receptores opioides: los mu, los delta y los kappa.
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Los receptores mu, de los cuales hay dos subtipos (mu1 y mu2), son específicos para la endorfina. Este receptor media el efecto analgésico de la morfina y su adicción farmacológica.
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Los receptores kappa presentan cuatro subtipos (K1a, K1b, K2a y K2b) y son estimulados por las dinorfinas. Tienen la característica de ser resistentes al calor y median la actividad analgésica, pero no la adictiva.
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Los receptores delta poseen dos subtipos (delta1 y delta2), que parecen tener funciones modulatorias.
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Tipos de dolor según su duración
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Según su forma de presentación y duración hay dos tipos de dolor: a) agudo y b) crónico.
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El dolor agudo está directamente relacionado con su causa (estímulo), es inmediato a la producción de la lesión. Es una señal de alarma que produce la lesión, y si no hay complicaciones, al desaparecer o cicatrizar la lesión el dolor no vuelve a presentarse.
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El dolor crónico es de larga duración y su característica es que persiste aun después de curada la lesión desencadenante. Otra de sus características es que no hay relación entre daño e intensidad del dolor, que sí está presente en el dolor agudo. El dolor crónico es un síntoma que acompaña a una enfermedad de desarrollo crónico. Ésta puede ser continua o a brotes, pero el dolor está siempre presente, aunque de manera difusa y en ausencia de lesión.
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Clasificación clínica del dolor
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Desde el punto de vista clínico se pueden encontrar cuatro tipos distintos de dolor: a) nociceptivo, b) inflamatorio, c) neuropático y d) funcional.
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El dolor nociceptivo es el dolor normal, en respuesta a un estímulo captado por los receptores nociceptivos de la piel. Es un dolor brillante, de ubicación precisa y de corta duración (ya se describió) (figura 8-37).
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El dolor inflamatorio es el que aparece cuando un agente estimulante produce la liberación de sustancias activantes en el tejido lesionado, y éste produce vasodilatación local y aumenta el exudado capilar, con el desarrollo de un edema. Por estas causas el dolor es intenso, hay hiperalgesia, por responder las fibras aferentes con más intensidad al estímulo. También puede presentar alodinia, donde por un descenso del umbral de dolor, los estímulos inocuos generan una respuesta dolorosa (figura 8-38).
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El dolor neuropático aparece en enfermedades o lesiones del sistema nervioso. El dolor es espontáneo, muy intenso, lacerante o quemante, continuo o discontinuo, con hiperalgesia, y con sensaciones aberrantes. En general, su característica más importante es la falta de correlación entre estímulo o lesión y la sintomatología dolorosa que refiere el paciente.
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Por lo regular responde a lesiones de vía espinotalamocortical a cualquier altura, aunque es raro en el nivel medular o bulbar. Primitivamente se lo llamó dolor talámico.
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No se conoce con precisión la causa de este dolor, aunque se cree que es por fenómenos de desaferentación de las neuronas, que se liberan y producen un aumento de su actividad espontánea (figura 8-39).
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Es un dolor que se observa luego de la lesión de un nervio periférico. Es un dolor quemante y continuo, con alodinia e hiperalgesia y alteraciones de la piel, como cambios tróficos, de sudoración, lo que sugiere un compromiso autonómico. La anestesia de las fibras simpáticas elimina el dolor. Esto afirma la creencia de que la causa es la denervación de neuronas simpáticas preganglionares, lo cual incrementa la actividad de los efectores simpáticos que van a activar directamente a los aferentes nociceptivos (figura 8-40).
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Aspectos psicofísicos del dolor
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Se pueden identificar tres fases del dolor luego de una lesión tisular grave.
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Fase 1 o aguda: Aparece segundos después de la lesión. Se acompaña de respuestas psicológicas y autonómicas que dependen del individuo, el tipo de estímulo y del contexto. En 40% de los casos los pacientes no reportan dolor importante al tiempo del traumatismo. Este fenómeno es una expresión de la analgesia endógena, que es temporal, ya que por lo general desaparece en menos de 12 horas, y se localiza en la zona de la lesión. El mecanismo de este fenómeno ya se consideró.
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Fase 2 o de dolor: Se inicia cuando el dolor se va intensificando poco a poco. La lesión produce, como ya se describió, la liberación de sustancias en la zona agredida y se desencadena un proceso inflamatorio. Esto genera una alteración en las señales originadas en el área, y el paciente, en general, presenta alodinia.
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Fase 3 o crónica: Aparece por lo regular después de varios días de la lesión. Entran en funcionamiento mecanismos centrales y periféricos de sensibilización. En particular, cuando hay lesión neural, como en el caso del herpes zoster, diabetes o una amputación, puede acompañarse de alodinia.