Capítulo 11: Sistema nervioso autónomo

Las funciones cognitivas, los cambios conductuales y la actividad motora que se originan en el sistema nervioso central (SNC) de los mamíferos son posibles en tanto exista un balance en el medio interno, que permita al organismo responder a las demandas funcionales impuestas por variaciones en las condiciones externas e internas. Tanto a nivel celular como tisular ocurren ajustes a corto plazo en el equilibrio osmótico, la temperatura corporal y el metabolismo, además del control funcional a largo plazo como es el ajuste del periodo sueño-vigilia y el mantenimiento de los mecanismos de defensa.

El SNC ejerce el control de estas funciones mediante la integración de la información aferente y la activación coordinada de dos sistemas eferentes: el neural (sistema nervioso autónomo) y el hormonal (sistema neuroendocrino). La información transmitida por neuronas viscerales desencadena respuestas de índole humoral, hormonal o neural que pueden afectar a los órganos de donde proviene la señal, creando un circuito reflejo, o alterar el funcionamiento de órganos diferentes como ocurre con el cambio en el ritmo cardíaco en respuesta a la activación de aferentes originada en los senos carotídeos.

El sistema nervioso autónomo (SNA) está constituido por circuitos neuronales que regulan la función de órganos periféricos como el corazón, el pulmón, la vasculatura, la piel y el tracto gastrointestinal (cuadro 11-1). Como sistema visceromotor eferente, coordina las respuestas adaptativas que permiten mantener el balance del medio interno; su función principal es el mantenimiento de la homeostasis y, como su nombre lo indica, no está sujeto al control voluntario. La importancia funcional del SNA se pone en relieve durante el envejecimiento, cuyos cambios alteran el control de los órganos periféricos, o en condiciones patológicas como resultado de una lesión de las neuronas periféricas durante un traumatismo o por una enfermedad metabólica como la neuropatía diabética.

A nivel periférico, el SNA consta de tres divisiones: el sistema nervioso simpático (SNS), el sistema nervioso parasimpático (SNP) y el sistema nervioso entérico (SNE). El SNS y el SNP se distinguen por su organización anatómica; las vías eferentes del SNA pueden separarse en una división craneosacra correspondiente al sistema parasimpático (figura 11-1B) y una división toracolumbar, correspondiente al sistema simpático (figura 11-1A). El SNE es una red difusa de neuronas sensoriales, interneuronas y neuronas motoras, localizada en la pared del tracto gastrointestinal (figura 11-3); este sistema controla la peristalsis, la secreción de agua y electrólitos, así como cambios locales del flujo sanguíneo durante el tránsito de alimento en el intestino.

La mayoría de los órganos internos son inervados tanto por el sistema simpático como por el parasimpático; durante décadas se ha conservado la idea de un antagonismo entre ambos componentes del SNA. Sin embargo, en la actualidad se reconoce que la acción recíproca puede resultar en un efecto sinérgico, dependiendo de las condiciones fisiológicas.

Tanto en el sistema simpático como en el parasimpático existen dos poblaciones neuronales que establecen contacto sináptico en serie; los somas de las neuronas postsinápticas (neuronas posganglionares) se agrupan en ganglios autonómicos, y sus axones amielínicos se proyectan hacia los órganos diana. Los somas de las neuronas eferentes preganglionares se localizan en la médula espinal y en el tallo cerebral, y sus axones viajan desde el sistema nervioso central hacia los ganglios; los axones de esta población neuronal pueden ser mielínicos (con una velocidad de conducción de 1 a 15 m/s) o amielínicos (0.1 a 1 m/s). Los somas preganglionares mantienen una distribución topográfica que genera distintas columnas funcionales. Durante el desarrollo las neuronas migran desde el canal central en dirección dorsolateral; algunas células quedan en el funiculus dorsolateral del cuerno lateral mientras que otras forman bandas que cruzan la línea media, generando un arreglo semejante a una escalera. Las neuronas del sistema toracolumbar reciben información de las interneuronas del cuerno dorsal de la zona intermedia, así como proyecciones directas desde el hipotálamo. Los axones preganglionares se proyectan ipsolateralmente desde la médula espinal a través de la raíz ventral y los nervios espinales. Las neuronas de los segmentos torácicos superiores se proyectan rostralmente e inervan distintas áreas de la cabeza mientras que muchas neuronas lumbares viajan de manera caudal para regular la parte inferior del tronco y las extremidades superiores. Algunos axones preganglionares viajan en los nervios esplácnicos y hacen contacto sináptico en los ganglios prevertebrales (celiaco, mesentérico superior y mesentérico inferior) que controlan las vísceras en la región pélvica y abdominal (figura 11-1). Los ganglios paravertebrales están interconectados formando una cadena a cada lado de la columna vertebral desde la base del cráneo hasta el sacro. Las células de los ganglios paravertebrales se proyectan hacia todo el cuerpo, inervando los vasos sanguíneos, los músculos pilomotores y las glándulas sudoríparas. Generalmente hay un par de ganglios por segmento, excepto por el ganglio cervical superior (GCS) en el extremo rostral del tronco simpático cervical y el ganglio estelar localizado en el extremo rostral de la cadena simpática torácica. Las neuronas posganglionares del ganglio estelar proyectan varias ramas hacia el corazón y los pulmones, además de la inervación del cuello y extremidades superiores a través de los nervios espinales C4 a C8.

Por otra parte, los cuerpos neuronales de las neuronas preganglionares del sistema parasimpático se encuentran en los segmentos espinales de la región sacra (S2 a S4), y en el tallo cerebral de donde emergen las fibras a lo largo de los nervios craneales. A través del nervio motor ocular común (III) estas fibras se dirigen hacia los músculos y glándulas nasales y palatales; a través del nervio facial (VII) viajan hasta las glándulas lacrimales, vía el nervio glosofaríngeo (IX) se proyectan hacia las glándulas salivales y finalmente, en el nervio vago (X) hacia las vísceras torácicas y abdominales (figura 11-1). En la región sacra las neuronas preganglionares se agrupan en la zona intermedia y alrededor de la porción lateral del cuerno ventral, y proyectan sus axones por medio de los nervios esplácnicos pélvicos y de las raíces ventrales. A diferencia del sistema simpático, las neuronas preganglionares parasimpáticas proyectan sus axones directamente hasta sus órganos diana, donde las neuronas posganglionares forman plexos de pequeños ganglios interconectados que se localizan en la proximidad, o incluso en la pared misma de los órganos efectores (corazón, páncreas, vesícula biliar y órganos pélvicos). En la cabeza existen ganglios parasimpáticos como son el ganglio ciliar, el ganglio pterigopalatino, el ganglio submandibular y el ganglio ótico; algunas neuronas preganglionares que se proyectan hacia el tracto gastrointestinal establecen sinapsis con las neuronas del sistema nervioso entérico.

El sistema somático que controla la función del músculo esquelético se distingue del SNA por su organización anatómica, ya que en el primero las neuronas motoras efectoras se proyectan directamente hacia el músculo (figura 11-2A) mientras que en el SNA las neuronas efectoras se localizan en ganglios, donde reciben las proyecciones de neuronas preganglionares (figura 11-2B).

El sistema nervioso entérico se extiende desde el esófago hasta el recto. La red neuronal forma dos plexos principales: el plexo mientérico (o plexo de Auerbach) localizado entre la capa muscular circular y la capa muscular longitudinal, y el plexo de Meissner, localizado en la capa submucosa (figura 11-3A). Algunos estímulos en la superficie luminal del intestino (hiperosmolaridad o productos bacterianos) provocan una respuesta local, previa a la activación del SNE, o de los nervios aferentes extrínsecos. Este tipo de respuestas ocurren en las células enteroendocrinas de la mucosa que liberan colecistocinina (CCK), secretina, somatostatina, serotonina y factor liberador de corticotropina. Estos mediadores activan neuronas aferentes primarias intrínsecas y neuronas extrínsecas (aferentes espinales y vagales) desencadenando así reflejos peristálticos o de secreción. Las células enterocromafines liberan serotonina que activa receptores en las aferentes del SNE. La activación de los plexos mientérico y submucoso provoca la liberación de transmisores y neuromoduladores que regulan la secreción en las células epiteliales.

Las aferentes viscerales del SNA provienen de receptores sensoriales localizados en los órganos internos; la mayoría de ellos responde a la distensión o contracción de la pared visceral y codifican información acerca de la presión intraluminal (como es el caso de la vejiga urinaria) o del volumen intraluminal (como ocurre con los pulmones). También existen fibras quimiorreceptoras situadas en el hígado, los cuerpos carotídeos y la mucosa intestinal. Alrededor de 85% de los axones del nervio vago son aferentes, que viajan hacia el núcleo del tracto solitario en el tallo cerebral y hacia la región sacra de la médula espinal. Las señales de dolor visceral son transmitidas principalmente por las aferentes de la región pélvica.

Los circuitos neuronales de las aferencias viscerales del SNA se organizan en circuitos reflejos que median las respuestas adaptativas de las vísceras (por ejemplo la vasoconstricción), o bien en circuitos que incluyen proyecciones ascendentes hacia el encéfalo, lo que permite la integración de respuestas complejas como el control de la ingesta. Es importante señalar la presencia de ganglios mixtos (particularmente en la región pélvica) constituidos por los somas de neuronas posganglionares tanto simpáticas como parasimpáticas, lo cual indica la integración autónoma a nivel intraganglionar.

El SNA inerva los órganos viscerales de las cavidades torácica, abdominal y pélvica; controla además la respuesta de efectores en la piel, la respuesta inmune y reflejos oculares (cuadro 11-1). La integración de la respuesta hacia diferentes estímulos sensoriales en forma de reflejos y patrones conductuales específicos se logra gracias a la regulación central del SNA, que se integra a nivel del hipotálamo, la amígdala y la corteza cerebral. A continuación se mencionan algunos ejemplos de la participación del SNA en el mantenimiento de la homeostasis:

Termorregulación. La temperatura corporal está sujeta a un mecanismo de regulación sumamente preciso que consta de tres elementos: un sistema detector, un centro de integración y un sistema efector. Es importante señalar que la temperatura no es idéntica en distintas regiones del cuerpo humano y que puede variar no sólo dependiendo del ritmo circadiano, sino también del estado emocional, de la nutrición y del ejercicio físico que desempeña cada persona. Por tanto, el sistema termorregulador actúa en forma dinámica aun en condiciones basales. La temperatura del ambiente es percibida a través de receptores cutáneos que proporcionan información necesaria para iniciar mecanismos compensatorios que evitan fluctuaciones excesivas en la temperatura corporal. Así, cuando la temperatura corporal aumenta se activa la respuesta de sudoración mientras que ante el frío la vasoconstricción reduce el flujo sanguíneo cutáneo y se aumenta la retención de calor gracias a la piloerección. Las fibras aferentes que inervan a los termorreceptores periféricos ingresan a la región dorsal de la médula espinal, donde se conectan con neuronas de la zona marginal y ascienden por el tracto espinotalámico hasta el tálamo. Por su parte, las vías eferentes que parten del área preóptica establecen relevo sináptico en el hipotálamo y posteriormente en la médula oblongada, desde la cual divergen las diferentes vías efectoras del sistema termorregulador rumbo a la médula espinal; desde la columna intermediolateral surgen las neuronas posganglionares asociadas a la vasoconstricción cutánea, así como las fibras que controlan el metabolismo del tejido adiposo, directamente asociado a la termogénesis.

Integración funcional del tracto urogenital. Las fibras aferentes que inervan el tracto urinario inferior y activan la micción provienen del nervio pélvico en la región sacra de la médula espinal; asimismo, proporcionan información sobre la distensión pasiva y la contracción activa de la vejiga. El almacenamiento y la eliminación periódica de orina son controlados por el SNA a través de los nervios periféricos parasimpáticos de la región sacra y de los nervios simpáticos toracolumbares, además del componente somático del nervio pudendo. Este circuito neuronal lleva a cabo el control reflejo de la micción. Las propiedades intrínsecas del músculo liso y la reducción de la actividad parasimpática eferente permiten la acomodación pasiva de la vejiga cuando hay un aumento en el volumen de orina; esta fase de almacenamiento puede terminar voluntaria o involuntariamente (por reflejo). Cuando el volumen rebasa el umbral, el vaciamiento se produce debido al aumento en la actividad de los mecanorreceptores de la pared de la vejiga, lo que a su vez activa las fibras parasimpáticas e inhibe las vías simpática y somática. Esto conduce a la fase de expulsión asociada con la relajación del esfínter de la uretra y la contracción de la vejiga. Al iniciarse la micción, el aumento de la actividad en las vías aferentes es transmitido al tallo cerebral a través de las neuronas del tracto espinal; el circuito neuronal del SNC suprime el reflejo autónomo que favorece la continencia y por tanto se facilita el vaciamiento de la vejiga.

Control autónomo del sistema cardiovascular. El control autónomo del sistema cardiovascular permite el ajuste de la función cardíaca y de los vasos sanguíneos en condiciones tan distintas como el sueño o el ejercicio. Cada componente del sistema cardiovascular puede responder de manera independiente a estímulos hormonales o neurales y, por tanto, la regulación del gasto cardíaco se logra gracias a la integración de elementos sensoriales y a la coordinación a nivel central y los efectores del SNA (figura 11-4).

Los somas de las neuronas preganglionares se localizan principalmente en tres ganglios: los ganglios cervicales superior y medio, así como el ganglio estelar. Las fibras simpáticas posganglionares viajan en un plexo mixto con las fibras preganglionares parasimpáticas. Los axones simpáticos eferentes inervan los nodos senoauricular (SA) y auriculoventricular (AV), el sistema de conducción, y las fibras del miocardio.

Los cuerpos celulares de las neuronas vagales preganglionares que inervan los ganglios cardíacos se localizan en la región ventrolateral del bulbo, y las fibras vagales eferentes confluyen en el plexo mural intracardíaco (figura 11-4). La actividad basal de las neuronas simpáticas posganglionares depende de la información de los barorreceptores y de los ritmos intrínsecos generados en el SNC; el sistema nervioso simpático es el principal mediador de la respuesta inotrópica ventricular frente al estrés. La actividad refleja de las fibras simpáticas aferentes da lugar a la liberación de noradrenalina (NA), neuropéptido Y (NPY) y de ATP. La noradrenalina es responsable del efecto inotrópico positivo (mediado por los receptores adrenérgicos tipo β₁) y del efecto cronotrópico positivo (que involucra tanto a receptores adrenérgicos β₁ como β₂), así como de la vasoconstricción coronaria (gracias a la activación de receptores α₁). Por su parte, el NPY que se colibera con la NA durante la estimulación simpática tiene acciones moduladoras a nivel presináptico; su acción biológica además del efecto vagal producido por la inhibición de la liberación de ACh, incluye la reducción de la conducción AV y de la contractilidad auricular.

En condiciones de reposo la actividad de las neuronas parasimpáticas cardíacas está sincronizada con el ciclo cardíaco gracias a la entrada excitatoria procedente de los barorreceptores periféricos. La activación del nervio vago resulta en la liberación de ACh y del péptido intestinal vasoactivo (VIP); el resultado principal de la activación parasimpática es el efecto inotrópico negativo mediado por receptores colinérgicos de tipo muscarínico. A nivel intracelular la activación muscarínica disminuye la concentración intracelular de AMPc (lo cual inhibe las corrientes de calcio, I_Ca) e induce una hiperpolarización de la membrana (asociada a la activación de canales de potasio, I_K,ACh), provocando finalmente la prolongación del intervalo necesario para alcanzar el umbral de disparo del potencial de acción cardíaco (bradicardia).

Los principios fundamentales de la neurotransmisión química fueron establecidos precisamente en el SNA; los mediadores convencionales de la actividad autónoma son la acetilcolina (ACh) y la noradrenalina (NA). A nivel ganglionar, tanto el componente simpático como el parasimpático establecen sinapsis colinérgicas entre las neuronas procedentes del SNC y las neuronas eferentes posganglionares; la neurotransmisión es mediada por receptores nicotínicos a ACh. En el sistema parasimpático, la ACh activa receptores muscarínicos (mACh) a nivel posganglionar, mientras que en el sistema simpático la NA también participa como neurotransmisor posganglionar (figura 11-5).

Recientemente se evidenció que además de los neurotransmisores clásicos, las fibras autonómicas sintetizan, almacenan y secretan neuropéptidos, monoaminas y nucleótidos que actúan como neuromoduladores y cotransmisores; más aún, múltiples sustancias neuroactivas coexisten en una misma terminal nerviosa. A principios del decenio de 1970-1979 se obtuvieron las primeras evidencias de que la neurotransmisión no adrenérgica no colinérgica (NANC) en el SNA es mediada por el nucleótido ATP. Además de dicha transmisión purinérgica existen cotransmisores y neuromoduladores que participan en la señalización en el SNA como el NPY, la angiotensina II, la encefalina, la somatostatina, el VIP y la dopamina.

La cotransmisión y la neuromodulación son mecanismos que contribuyen a la integración sináptica en el sistema nervioso autónomo; representan códigos neuroquímicos que confieren dinamismo a la transmisión mediante la regulación de la liberación de neurotransmisores y modulando el curso temporal de su acción. Por ejemplo, el ATP y el NPY son cotransmisores de la noradrenalina en las fibras simpáticas que inervan los sistemas visceral y cardiovascular, mientras el VIP es un cotransmisor en los nervios parasimpáticos colinérgicos.

La unión neuromuscular efectora del sistema autónomo posee características particulares que la distinguen de las sinapsis centrales y de la inervación del músculo esquelético; aunque sólo una fracción de células del músculo visceral está directamente inervada, la respuesta es ejecutada por una unidad funcional formada por un grupo de células acopladas eléctricamente. Además, no existe una zona postsináptica especializada sino que los axones posganglionares presentan dilataciones en forma de rosario a intervalos de 5 a 10 micrones; cuando un impulso nervioso se propaga a lo largo del axón, algunas de estas varicosidades liberan neurotransmisores y neuromoduladores almacenados en las vesículas.

El neurotransmisor liberado de las terminales nerviosas se une a receptores específicos localizados en la membrana de las células efectoras; éstos al ser activados desencadenan una señal química que media la respuesta celular. En las neuronas simpáticas la síntesis de NA es catalizada por tres enzimas: la hidroxilasa de tirosina (TH), la descarboxilasa de l-dopa, y la dopamina β hidroxilasa (DBH). La NA se almacena en las terminales simpáticas en conjunto con cotransmisores y con la DBH de modo que en las vesículas sinápticas ocurre la etapa final de biosíntesis. Los efectos de la NA dependen del subtipo de receptor adrenérgico de la célula diana. Por otra parte, los precursores de la ACh en las fibras colinérgicas del SNA son la acetil-coenzima A y la colina; la biosíntesis se lleva a cabo en el citoplasma neuronal y la ACh es transportada al interior de vesículas de almacenamiento de donde es liberada por un mecanismo de exocitosis dependiente de calcio. Una vez en el espacio extrasináptico la ACh es hidrolizada por la acetilcolinesterasa (AChE), lo que regula la duración de su efecto. En las fibras del SNA se han identificado dos tipos de receptor colinérgico: los receptores nicotínicos (localizados principalmente en los ganglios) que pertenecen a la familia de receptores ionotrópicos y los receptores muscarínicos (que se localizan en los tejidos efectores del sistema autónomo y el músculo liso) que son receptores metabotrópicos acoplados a proteínas G. Los tres subtipos de receptor muscarínico que se han identificado farmacológicamente en el SNA son los receptores M1 y M3, cuyo mecanismo de transducción involucra la estimulación de la fosfolipasa C y el aumento en la concentración intracelular de inositol trifosfato (IP₃), así como los receptores M2, cuya activación inhibe a la adenilato ciclasa reduciendo los niveles citoplásmicos de AMPc.

En el SNA el óxido nítrico se considera actualmente un neurotransmisor, a pesar de que no se almacena en vesículas sinápticas y su acción no es iniciada por la interacción con receptores membranales, sino que se difunde libremente a través de ellas para activar de manera directa una enzima citosoluble: la ciclasa de guanilato, enzima que cataliza la conversión de GTP en GMPc. Una variedad de neuronas autonómicas expresan en forma constitutiva la enzima sintetasa de óxido nítrico (NOS), cuya actividad aumenta cuando hay una entrada de calcio en las terminales nerviosas y actualmente se ha documentado que el óxido nítrico es liberado por los nervios inhibitorios del sistema entérico.

En los distintos componentes del SNA se han identificado combinaciones particulares de neurotransmisores y neuromoduladores por lo que se dice que existen códigos neuroquímicos. Por ejemplo, en los nervios simpáticos posganglionares las neuronas contienen NA, ATP y NPY que son cosecretados en proporciones variables dependiendo del tejido. Por otra parte, la combinación ACh, VIP, ATP y NO se encuentra frecuentemente en las fibras parasimpáticas.

Las neuronas de los nervios entéricos sintetizan numerosos neuropéptidos que actúan como neurotransmisores tales como el VIP, la somatostatina, el péptido liberador de gastrina (GRP), la bombesina y la sustancia P. Otros neuropéptidos gastrointestinales como el neuropéptido Y, la colecistocinina, la neuromedina, la neurotensina y la galanina son almacenados en vesículas de secreción en las terminales sensoriales no mielinizadas, en macrófagos y en linfocitos.

Tradicionalmente el sistema nervioso simpático se considera un sistema destinado a incrementar la función visceral y la disponibilidad de sustratos metabólicos con la finalidad de responder ante situaciones de emergencia, mientras que la activación parasimpática estaría destinada a la recuperación. Esta idea se ha modificado para dar paso a la concepción de una red autonómica central que permite el control selectivo de la actividad simpática, dando origen a diferentes patrones eferentes en tejidos específicos.

El cerebro recibe información acerca del estado de los órganos internos mediante aferentes del sistema parasimpático (vía los nervios craneales) que transmiten información de los receptores sensoriales y mediante el sistema aferente simpático (vía nervios espinales), que transmite principalmente información de sensaciones térmicas y de dolor. La generación de patrones diferenciales de respuestas autonómicas coordinadas en respuesta a la activación de dichas aferentes, ocurre gracias al control central en el SNC. La integración central de la función autónoma ocurre principalmente en el hipotálamo, en el que se localizan poblaciones neuronales (del núcleo paraventricular, el núcleo arcuato, las áreas retroquiasmal y lateral) que inervan células preganglionares tanto simpáticas como parasimpáticas.

La regulación autonómica del sistema cardiovascular se pone de manifiesto a través del barorreflejo arterial que se define por el cambio en la frecuencia cardíaca y el tono vascular en respuesta a variaciones en la presión arterial. Los cambios en la presión arterial activan a los barorreceptores localizados en la pared del arco aórtico y en la pared de las carótidas internas; estos mecanorreceptores transducen la información acerca de la distensión relativa, la presión y el diámetro arterial. Los barorreceptores establecen contacto con el SNC a través del núcleo del tracto solitario (NTS) donde convergen además otras aferentes cardiovasculares (región dorsomedial) y aferentes sensoriales viscerales procedentes de los sistemas gastrointestinal y respiratorio (región ventral y ventrolateral). El NTS establece conexiones recíprocas con varias regiones del SNC; aun cuando la relevancia funcional de estas vías se desconoce, el NTS no es simplemente un núcleo de relevo sino un centro integrador de información convergente, donde ocurre el procesamiento de las señales aferentes y la modulación de las respuestas reflejas del SNA.

Los procesos patológicos más comunes del SNA se presentan como un fenómeno secundario a un traumatismo en la médula espinal, por obstrucción o inflamación, o en forma de neuropatías periféricas asociadas a diabetes o alcoholismo; recientemente se ha observado disfunción autonómica en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Entre las enfermedades autonómicas primarias se incluyen la neuropatía autonómica paraneoplásica, la hipotensión ortostática idiopática y la enfermedad de Parkinson. La disfunción autonómica se caracteriza por una serie de síntomas que reflejan alteraciones viscerales como son: alteraciones gastrointestinales, hipotensión postural, incontinencia urinaria, impotencia sexual, sudoración o aumento en la frecuencia cardíaca. Sin embargo, la evaluación diagnóstica de una enfermedad autonómica es difícil debido a que muchos de estos síntomas pueden presentarse en forma transitoria en individuos sanos. Los trastornos neurológicos del SNA pueden ser focales o generalizados y en algunos casos son también mixtos, ya que se asocian con alteraciones del sistema somático; en estos casos es frecuente observar una reducción del tono muscular. Una característica distintiva de una enfermedad autonómica primaria es la hipotensión postural persistente (de ahí la denominación original como hipotensión ortostática idiopática); en algunos casos el síndrome primario se asocia a atrofia múltiple, que incluye atrofia olivopontocerebelar. Es importante señalar que algunos fármacos pueden desencadenar síntomas de disfunción autonómica; entre ellos se encuentran algunos tranquilizantes (barbitúricos), vasodilatadores (como el prazosín), bloqueadores adrenérgicos y antidepresivos (tricíclicos).

El estudio del genoma humano ha revelado la existencia de polimorfismo en genes que codifican para la biosíntesis de enzimas, transportadores y receptores involucrados en la activación de los sistemas simpático y parasimpático. Esto genera diferencias interindividuales en la respuesta al tratamiento clínico de enfermedades asociadas con alteraciones en la respuesta autónoma como son la hipertensión y el asma. El polimorfismo de los receptores colinérgicos y adrenérgicos genera varios subtipos de receptores funcionales en las células diana del SNA cuya abundancia varía entre individuos y desempeña un papel importante en la etiología de alteraciones metabólicas como la obesidad.