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Si considera la corriente de activación de una fibra muscular como un dipolo representado por un vector, también es factible visualizar a todas las fuerzas eléctricas del corazón como otro dipolo. En realidad, la activación compleja del corazón da lugar a la aparición de infinitos dipolos que cambian continuamente de magnitud y dirección. Sin embargo, en un instante dado, el galvanómetro registra tan sólo la suma de toda la actividad eléctrica que acontece en ese momento. Es decir, que en un momento cualquiera, las innumerables fuerzas vectoriales de activación del corazón se pueden sumar en un vector único representativo de la activación en ese instante. Este vector único se denomina vector instantáneo o eje eléctrico instantáneo del corazón. Con objeto de una mayor simplicidad, observe la figura 37-8. La primera porción que se activa del corazón es la porción media de la masa septal izquierda del tabique interventricular, cuya resultante eléctrica denominamos vector 1, de dirección hacia adelante y hacia la derecha. Un momento después, la despolarización ha progresado a otras regiones ventriculares. En realidad, en cada instante y a medida que diferentes regiones del corazón se despolarizan, el vector resultante tendrá un origen, una magnitud y un sentido distintos, como se señala en la figura 37-8. Como el fenómeno de la despolarización es muy complejo sólo están numerados aquí tres vectores para resumir el proceso de la activación normal del corazón. El vector 2 corresponde a la activación de la pared libre del ventrículo izquierdo que se dirige hacia la izquierda y hacia atrás, y un poco hacia abajo. El vector 3 se refiere a la activación de las porciones basales del corazón, las últimas activadas, y se dirige hacia la derecha y hacia arriba. El galvanómetro registra los vectores instantáneos resultantes como si se originaran en el mismo punto, en el centro eléctrico del corazón. La figura 37-9 muestra los vectores representados como si se originaran en el punto cero. Si se une en una línea continua los extremos de cada vector instantáneo, surge un asa cerrada denominada vectocardiograma cuyo contorno indica los cambios en magnitud y dirección del proceso de la despolarización ventricular.
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De modo que el fenómeno eléctrico de la activación del corazón se puede visualizar como un haz muy denso de vectores instantáneos, del que se toman tres vectores, los más representativos, para resumir la activación. Si la idea es simplificar aún más el problema es factible resumir todo el proceso de activación del corazón por un solo vector, sumando todos los vectores instantáneos: es el vector medio o eje eléctrico medio del corazón (figura 37-10). De esta manera, al representar todo el complejo proceso de la activación ventricular por un solo vector, el vector medio, como si fuera el vector de activación de una fibra muscular aislada, es factible sentar las bases de la electrocardiografía.
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El electrocardiógrafo es un galvanómetro que mide las diferencias de potencial existentes en la superficie del organismo. Consta, en esencia, de una cuerda o hilo conductor delicado y móvil —conectado a un sistema inscriptor—, suspendido de manera vertical en un campo magnético. Un alambre prolonga cada extremo de la cuerda constituyendo los electrodos positivo y negativo. Cuando los dos electrodos se aplican a puntos distintos de la superficie del cuerpo forman una derivación.
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Durante el proceso de activación del corazón se crean diferencias de potencial y a través de los electrodos fluye una corriente eléctrica que pasa por la cuerda del galvanómetro. La cantidad de corriente que pasa por la cuerda del galvanómetro es una función precisa de las diferencias de potencial que existe entre ambos electrodos. La corriente que pasa a través de la cuerda hace que ésta se desvíe y esta desviación, registrada en un sistema inscriptor, da lugar a las oscilaciones que constituyen el ECG.
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El electrocardiógrafo está constituido de tal manera que cuando la corriente fluye del polo negativo al polo positivo —o, de forma convencional, en el circuito externo, del polo positivo al polo negativo— se inscribe una deflexión positiva.
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Derivaciones electrocardiográficas: interpretación vectorial
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De manera general, el electrocardiograma habitual consta de 12 derivaciones, seis obtenidas en el plano frontal y seis en el plano horizontal. Tres derivaciones del plano frontal, las derivaciones estándar I, II, III, introducidas por Einthoven, son derivaciones bipolares, mientras que las derivaciones de miembros aVR, aVL y aVF del plano frontal y las seis derivaciones precordiales de Vl a V6 del plano horizontal, son monopolares.
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Una derivación bipolar es aquella en que los dos electrodos están colocados aproximadamente a la misma distancia del corazón; por tanto, ambos electrodos tienen la misma importancia en la determinación del trazado final. Las derivaciones monopolares se obtienen, por el contrario, cuando un electrodo está próximo al corazón y el otro muy alejado en el medio conductor. El primero es el electrodo explorador y el segundo el electrodo indiferente; el electrodo explorador es el responsable del trazado electrocardiográfico. En la electrocardiografía clínica, el electrodo explorador puede estar relativamente cerca o lejos del corazón, pero el electrodo indiferente está conectado a la central terminal de Wilson, donde la corriente es cero. Es, pues, un verdadero electrodo indiferente.
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Derivaciones estándar de las extremidades
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Einthoven colocó los electrodos en el brazo derecho, brazo izquierdo y pierna izquierda del modo siguiente: la derivación I (brazo derecho y brazo izquierdo), con el electrodo positivo en el brazo izquierdo y el negativo en el brazo derecho; la derivación II (brazo derecho y pierna izquierda), con el electrodo positivo en la pierna y el negativo en el brazo; la derivación III (brazo izquierdo y pierna izquierda), con el electrodo positivo en la pierna y el negativo en el brazo (figura 37-11A). La localización del electrodo positivo y negativo en una derivación dada se denomina polaridad de la derivación. Estas tres derivaciones se emplean en la electrocardiografía moderna con la misma polaridad que introdujo Einthoven y se denominan derivaciones estándar (o bipolares) de miembros.
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Las extremidades se utilizan como meras prolongaciones del campo eléctrico del tronco y, en realidad, miden las diferencias de potencial existentes en el tronco en su unión con la extremidad. Como estos puntos están aproximadamente equidistantes del corazón, los tres ejes de las derivaciones estándar forman un triángulo equilátero en cuyo centro geométrico está el punto cero del campo eléctrico, origen del vector del corazón: es el triángulo de Einthoven. Si se trasladan los tres ejes al punto cero del campo eléctrico, se obtiene un sistema de referencia más racional, conocido como sistema de referencia triaxial de Bailey (figura 37-11B). En este sistema los tres ejes de las derivaciones I, II y III dividen el plano frontal en seis sextantes de 60° cada uno.
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Proyección del vector medio de activación del corazón sobre el plano frontal de las derivaciones estándar
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Suponga que el vector medio de activación del corazón o eje eléctrico medio está situado a +60° en el plano frontal y desea averiguar la morfología electrocardiográfica que corresponde a dicho vector en las derivaciones estándar I, II y III representadas en el sistema de referencia triaxial (figura 37-12).
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La morfología (positiva, negativa o bifásica) y la amplitud de las derivaciones electrocardiográficas dependen de la proyección del vector medio sobre los ejes de las derivaciones I, II y III, representadas en el sistema de referencia triaxial. En la derivación I, la proyección del vector o componente del vector se obtiene trazando una perpendicular desde la flecha del vector a la derivación I. Dicha proyección tiene una magnitud menor que el vector medio y un sentido que señala al polo positivo de la derivación; por tanto, la deflexión electrocardiográfica será positiva. En la derivación II, como el vector es precisamente paralelo al eje de la derivación y señala también al polo positivo, la deflexión electrocardiográfica será también positiva, pero su magnitud será mayor que en el caso anterior porque la proyección es mayor; en realidad, para dicho vector es la máxima magnitud que se puede obtener desde cualquier punto del plano frontal. La proyección del vector medio en la derivación III señala también al polo positivo del eje de la derivación y su magnitud es idéntica a la obtenida en la derivación I, puesto que ambas distan 60° del vector medio. Es decir, partiendo de un vector medio de +60°, por su proyección en las tres derivaciones estándar I, II y III, se han obtenido las diversas morfologías (electrocardiografía inductiva). Es evidente que también puede hacerse el proceso inverso y de una morfología dada es factible deducir que el eje eléctrico medio es de 60°. En realidad, siempre que las tres derivaciones son positivas y máxima en II, el eje eléctrico está situado alrededor de +60° (electrocardiografía deductiva).
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Considere algunas reglas prácticas para convertir un vector en oscilaciones electrocardiográficas o el proceso inverso, representar las oscilaciones electrocardiográficas por un vector. Si hay un vector que arranca del punto cero del eje de cualquier derivación, existen ocho representaciones fundamentales (figura 37-13).
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En 1 y 2 el vector es perpendicular al eje de la derivación y dicha derivación o no muestra deflexión alguna o la oscilación es pequeña y bifásica.
En 3, 4, 7 y 8 el vector tiene otra dirección y la magnitud de la oscilación electrocardiográfica depende de la proyección del vector sobre la derivación y la oscilación: es positiva o negativa, según que la proyección del vector corresponda al lado positivo o negativo del eje de la derivación; es decir, según que el vector apunte hacia el polo positivo (electrodo positivo), o negativo (electrodo negativo) de la derivación.
En 5 y 6 el vector es paralelo al eje de la derivación y la oscilación electrocardiográfica es la máxima correspondiente a dicho vector, positiva o negativa según la dirección del vector. En resumen, cabe afirmar que, cuando un vector es perpendicular al eje de una derivación, la oscilación electrocardiográfica es nula o bifásica y cuando el vector es paralelo al eje de una derivación la oscilación electrocardiográfica es máxima. Del ejemplo anterior se infiere también que, en la electrocardiografía deductiva para orientar un vector en el plano frontal es necesario, al menos, el concurso de dos derivaciones, porque los ejemplos 3 y 7, y 4 y 8, tienen la misma representación electrocardiográfica de un vector cuya orientación espacial varía en 90°, y en el ejemplo 1 y 2, en 180°.
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La ley de Einthoven establece que la magnitud de la deflexión en la derivación I, más la magnitud en la derivación III, es igual a la magnitud de la deflexión II. Esta ley, como señaló Einthoven, es una adaptación electrocardiográfica de un principio físico bien conocido: cuando se miden potenciales de forma consecutiva entre una serie de puntos, volviendo al punto de origen, la suma vectorial de todos estos potenciales es igual a cero (ley de Kirchoff):
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Einthoven cambió la polaridad de la derivación II, probablemente para obtener potenciales positivos en las tres derivaciones en condiciones normales, del modo siguiente:
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Derivaciones monopolares de miembros
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Wilson introdujo las derivaciones monopolares de miembros mucho después que las derivaciones bipolares de Einthoven. La posición de los electrodos es la misma que en las derivaciones estándar. Sin embargo, mientras que en las derivaciones estándar el electrodo positivo y el negativo están situados en una extremidad (bipolar), en las derivaciones monopolares el electrodo positivo está unido a una extremidad y el electrodo negativo a la central terminal de Wilson. La central terminal se obtiene por la conexión, en un punto, de los potenciales de las extremidades. Con arreglo a la ley de Einthoven este punto es el punto cero del potencial, y de este modo el electrodo negativo, conectado al punto cero, es un verdadero electrodo indiferente (figura 37-14A). Como las deflexiones registradas por este sistema son menores que las de las derivaciones estándar, Goldberger introdujo una modificación para evitar este inconveniente. Si en lugar de unir las tres extremidades a la central terminal se unen las dos opuestas a la que se toma la derivación monopolar, la morfología de los complejos no se altera, pero su magnitud aumenta en un 50%, siendo similar al voltaje de las derivaciones estándar (figura 37-14B). Se denominan derivaciones monopolares amplificadas de Goldberg y se representan por los símbolos aVR, aVL y aVF, indicando que en aVR el electrodo explorador está situado en el brazo derecho, en aVL, en el brazo izquierdo, y en aVF en la pierna izquierda. El eje de las derivaciones monopolares es la línea hipotética que une la extremidad al punto cero del campo eléctrico del corazón y que en el triángulo de Einthoven está representado por las bisectrices de los ángulos del triángulo (figura 37-15).
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Si el eje de las derivaciones monopolares se traslada al sistema de referencia triaxial, se obtiene un sistema de referencia hexaxial (figura 37-15). Existe una relación constante entre los valores de las derivaciones estándar y monopolares de miembros. Como la derivación 1 es igual a la diferencia de potencial entre el brazo izquierdo y el brazo derecho, y asimismo II y III, resulta que:
+
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Para averiguar la morfología electrocardiográfica de un vector dado de activación del corazón en las derivaciones monopolares de los miembros se siguen exactamente las mismas reglas que en el caso de las derivaciones estándar, es decir, la proyección del vector sobre el eje de la derivación en el sistema de referencia hexaxial. Y del mismo modo se puede deducir el vector medio de activación del ECG de las derivaciones monopolares.
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Proceso de activación del corazón proyectado sobre el plano frontal
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A modo de resumen, cabe afirmar que las morfologías electrocardiográficas obtenidas en las derivaciones estándar y en las monopolares de miembros representan la proyección en el plano frontal de las fuerzas eléctricas de activación del corazón. Puesto que la situación de los electrodos en las derivaciones estándar y en las monopolares de miembros es la misma, ambos sistemas de derivación registran exactamente los mismos acontecimientos eléctricos. La diferencia que existe entre la morfología de las derivaciones estándar y monopolares radica tan sólo en que se miden sobre ejes que tienen una dirección ligeramente diferente en el plano frontal. Es decir, la morfología de los complejos de activación y repolarización ventricular en el plano frontal depende de la proyección de los vectores instantáneos del corazón sobre el haz de seis ejes representados en el sistema de referencia hexaxial.
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Considere un ejemplo y la morfología electrocardiográfica del proceso de activación normal del corazón representado por tres vectores instantáneos (figura 37-16). La morfología de los complejos depende de la suma de la proyección sobre el sistema de referencia hexaxial de cada uno de los tres vectores instantáneos. El vector 1 en aVR no tiene representación, porque es perpendicular al eje de la derivación. En II y III y aVF el vector 1 se confunde con el vector 2 de mayor magnitud. En cambio, en 1 y aVL, el vector 1 se visualiza con claridad como una onda Q, porque el componente de dicho vector se proyecta sobre la parte negativa del eje de ambas derivaciones.
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En aVL, el complejo es de escaso voltaje y bifásico (– +). Ello se debe a que el primer vector da lugar a una deflexión negativa, el segundo vector que es perpendicular al eje de la derivación, no da lugar a ninguna oscilación y el trazado vuelve a la línea basal y, finalmente, el vector 3 origina una deflexión pequeña, y positiva. Ahora queda claro por qué cuando el vector medio es perpendicular al eje de la derivación se obtiene un trazado bifásico de escaso voltaje, en lugar de una línea horizontal sin ninguna oscilación. El vector instantáneo fundamental, perpendicular al eje de la derivación, da lugar a un potencial cero, pero los otros vectores instantáneos iniciales y finales de menor magnitud, originan el complejo bifásico. En la práctica, por consiguiente, cuando aparece un complejo bifásico de pequeña amplitud cabe afirmar que el vector medio de activación es perpendicular al eje de dicha derivación.
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El vector 2 en las derivaciones I, II y III y aVF responsable de la onda R, es máximo en II porque es paralelo a dicha derivación. En cambio, en aVR se inscribe como una gran onda QS porque cae en el lado negativo del eje de dicha derivación o, lo que es lo mismo, porque aVR mira a la cola de la activación representada en el vector 2.
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El vector 3 por su orientación superior, da lugar a una pequeña onda R en aVR, se confunde con el vector 2 en I y aVL, y da lugar a una pequeña onda S en II, III y aVF, que es máxima en III.
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Así, las seis derivaciones del plano frontal, tres bipolares estándar y tres monopolares de miembros, registran un mismo acontecimiento eléctrico: el campo eléctrico creado por la despolarización ventricular. Sus distintas morfologías dependen de forma exclusiva en que miran al campo eléctrico desde diferente ángulo. Por ello, no tiene razón de ser el discutir qué derivaciones son superiores, las bipolares o las monopolares, ya que ambas recogen los mismos fenómenos eléctricos. Lo ideal es registrar las derivaciones del plano frontal, porque cuantos más ángulos de visión haya del proceso fundamental, más rica será la imagen del campo eléctrico del corazón.
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Posición eléctrica del corazón
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La posición eléctrica del corazón alude a la orientación en el plano frontal del vector medio de activación o eje eléctrico medio del corazón. Hasta hace unos pocos años, la posición eléctrica se deducía de las morfologías de las derivaciones monopolares de miembros en relación con las morfologías en las derivaciones precordiales y se hablaba de corazón horizontal, intermedio, semivertical, vertical e indeterminado. Actualmente, es preferible situar la posición eléctrica del corazón en el plano frontal mediante el empleo de las morfologías obtenidas en este plano con las derivaciones estándar y monopolares, y en lugar de utilizar términos descriptivos (horizontal, vertical, etc.) localizar de manera exacta, cuando sea posible, el eje eléctrico en el plano frontal, lo cual se consigue con facilidad de 30 en 30° y a menudo de 15 en 15°. De este modo, tomando como referencia el sistema hexaxial, el eje eléctrico puede estar situado a +30° (posición intermedia), a +60° (semivertical), a +90° (vertical), a +120°, a 150°, a ±180°, a −150°, a −120°, a −60° (horizontal), a −30° (horizontal) y a 0° (semihorizontal). Por fin, el eje eléctrico puede ser indeterminado, por ejemplo, porque el eje eléctrico medio sea perpendicular al plano frontal.
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El eje eléctrico medio del corazón normal suele estar situado entre +30 y +75°, pero puede variar entre 0 y +90°. Cuando el eje eléctrico medio está situado entre 0° y −60°, se habla de desviación izquierda del eje eléctrico, que es un dato sugerente de hipertrofia ventricular izquierda, hemibloqueo anterior o bloqueo de rama izquierda. Cuando el eje eléctrico está situado entre +110 y +180°, lo que supone desviación del eje eléctrico hacia la derecha, es un hecho frecuente en la hipertrofia ventricular derecha, hemibloqueo posterior y en el bloqueo completo de rama derecha.
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El estudiante debe familiarizarse con las morfologías correspondientes a cada eje eléctrico y averiguar el eje eléctrico de cada electrocardiograma. El método más útil para conseguirlo es dibujar todos los ejes, con su morfología correspondiente, en las seis derivaciones del plano frontal. El ejemplo utilizado antes tiene un eje eléctrico de +60°, que corresponde a una posición eléctrica semivertical de la antigua nomenclatura: es decir, un eje eléctrico completamente normal. Considere otro ejemplo, recordando siempre que el eje eléctrico medio es perpendicular al de la derivación cuya morfología sea bifásica y de escaso voltaje, y paralelo a la derivación cuyo voltaje sea máximo. Suponga que el eje eléctrico medio es de −150° (figura 37-17). Como es perpendicular a la derivación III, la morfología electrocardiográfica correspondiente a dicha derivación es bifásica; positiva en aVR y negativa en todas las demás derivaciones, estando la negatividad máxima en I y II. Este eje, situado en el tercer sextante de Bailey, es muy peculiar, quizá corresponda a un ECG normal del tipo S1-S2-S3, a una cardiopatía congénita, al cor pulmonale, a un bloqueo completo de rama derecha o a un infarto de miocardio.
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Derivaciones precordiales
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Las derivaciones precordiales son derivaciones monopolares que se obtienen conectando el electrodo explorador a diversos puntos de la pared torácica y el electrodo indiferente a la central terminal de Wilson. Se denominan derivaciones V (que quiere decir voltaje), seguida de un número que indica la posición del electrodo explorador en la pared torácica (V1 a V6). La situación de los electrodos es la siguiente (figura 37-18).
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V1 en el cuarto intercostal a la derecha del borde esternal.
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V2 en el cuarto espacio intercostal a la izquierda del borde esternal.
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V3 el centro de la línea que une V2 y V4.
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V4 en la intersección de la línea medioclavicular izquierda con una línea horizontal que pase por la punta del corazón, o bien, si no se puede identificar el ápex, en el quinto espacio intercostal izquierdo.
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V5 en la intersección de la línea axilar media con la línea horizontal que pase por V4.
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V6 en la intersección de la línea axilar media con la línea horizontal que pase por V4 y V5.
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Las derivaciones precordiales registran los mismos acontecimientos eléctricos que las derivaciones estándar y monopolares de miembros, pero vistos desde ángulos distintos en el plano horizontal (figura 37-19). Las seis derivaciones precordiales se pueden considerar como el registro de las proyecciones de los vectores cardíacos sobre seis ejes radiados, que partiendo del punto cero del campo eléctrico, se dirigen al lugar de implantación de los electrodos exploradores precordiales. De este modo, la proyección de los vectores cardíacos se hace de la misma manera que en el plano frontal, teniendo en cuenta que la oscilación es positiva cuando la proyección del vector cae en el lado positivo del eje de la derivación, es decir, cuando el vector cardíaco señala el electrodo explorador.
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La morfología peculiar del ECG de las derivaciones precordiales, tan distintas de las derivaciones obtenidas desde el plano frontal, depende de manera exclusiva del distinto ángulo de visión, situado esta vez en el plano horizontal. La figura 37-20 reproduce de nuevo los tres vectores instantáneos representativos de la activación del corazón, cuyos vértices están unidos por el asa vectocardiográfica. Las morfologías correspondientes a las diversas derivaciones precordiales son el resultado de la adición sucesiva de las proyecciones de los vectores 1, 2 y 3 sobre los ejes de las derivaciones V1 a V6. El vector 1 es responsable de la onda R inicial de V1 y V2, y de la onda Q en V5 y V6. El vector 2 da lugar a las ondas S en las precordiales derechas y las ondas R en las precordiales izquierdas. El vector 3, perpendicular a V1, no origina ninguna oscilación en esta derivación y en el plano horizontal sólo da lugar a las ondas S terminales de V5 y V6. Como V4 es aproximadamente perpendicular al vector 2, y en general a todo el desarrollo vectocardiográfico del complejo QRS, se inscribe una morfología de transición, bifásica, RS.
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En conjunto, en las derivaciones precordiales, la onda R crece a lo largo de V1 a V6, al mismo tiempo que la onda S disminuye. Las ondas R de V1 y V2 son las imágenes directas del vector 1, cuya imagen recíproca son las ondas Q en V5 y V6. Del mismo modo, las ondas S de V1 y V2 recogen la cola de activación de la pared vascular libre del ventrículo izquierdo, representada por el vector 2, cuya imagen directa son las ondas R de V5 y V6.
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Al comparar las figuras 37-16 y 37-20, es evidente que difieren ligeramente. Ello se debe a que el proceso de activación del corazón representado por tres vectores es un fenómeno espacial, por tanto tridimensional, que en la figura 37-16 se representa proyectado en el plano frontal y en la figura 37-20 en el plano horizontal.
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El vector medio de activación del corazón, por lo general paralelo al vector instantáneo 2, se halla justo igual que en el plano frontal y es factible situarlo en el plano horizontal. Sin embargo, como los electrodos exploradores están muy próximos, ligeras variaciones en el tamaño y forma del tórax del individuo dan lugar a cambios notables de la morfología de los complejos, y en general es muy difícil localizar y valorar en grados el eje eléctrico medio como se ve en el plano frontal. En cambio, sí es factible situarle en los cuadrantes I, II, III y IV, lo cual tiene un extraordinario valor (figura 37-21).
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En el plano horizontal, el eje eléctrico medio normal está situado en el cuadrante I y la morfología es dominantemente negativa y positiva en las precordiales derechas e izquierdas, de manera respectiva; en la hipertrofia ventricular izquierda y en el bloqueo de rama izquierda el eje eléctrico medio también está localizado en este cuadrante. El eje eléctrico medio situado en el cuadrante II, con morfologías de modo preferente negativas en todas las precordiales, corresponde al patrón electrocardiográfico del enfisema pulmonar, a algunos tipos de cor pulmonale y al infarto de miocardio anterior extenso. El eje eléctrico medio localizado en el cuadrante II, con morfologías positivas en precordiales derechas y negativas en las izquierdas, es típico de la hipertrofia ventricular derecha. En el cuadrante IV, con morfologías positivas en todas las derivaciones biventriculares, al corazón del niño y a algunos infartos estrictamente posteriores.
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Repolarización ventricular: la onda T normal
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Tras la despolarización tiene lugar la repolarización ventricular en la que el músculo cardíaco recobra la negatividad intracelular del estado de reposo. El proceso eléctrico y metabólico de la repolarización es mucho más lento que el proceso de activación. A medida que los dipolos se reacumulan para restablecer la polaridad normal de la membrana celular, se crea una corriente eléctrica que es factible representar por un vector que da lugar a la onda T del ECG. Como el proceso de recuperación es más lento que el de activación, la onda T dura más tiempo y tiene menos voltaje que el complejo QRS.
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Si la recuperación siguiera el mismo orden que la activación, es decir, si las partes primero despolarizadas fueran las primeras en repolarizarse, la onda T tendría siempre una dirección opuesta al complejo fundamental QRS. Sin embargo, por lo normal ocurre lo contrario, es decir, la onda T es positiva cuando el complejo QRS es también positivo, lo que en el lenguaje vectorial quiere decir que el vector medido QRS y el vector medio de la onda T son aproximadamente paralelos. Para explicar este hecho, se sugirió que la repolarización es más rápida en la superficie epicárdica —la última activada— que en la endocárdica —la primera activada— y que, por tanto, el orden de repolarización está invertido con relación a la despolarización.
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Exactamente al igual que en el proceso de activación, la repolarización se puede expresar en términos vectoriales por un vector espacial, proyectado en el plano frontal y en el plano horizontal. En el sujeto normal, el ángulo entre el vector medio espacial de la onda T es bastante estrecho, no excediendo de 45° en el plano frontal y de 60° en el horizontal.
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En el plano frontal, el vector medio de la onda T varía menos que el vector medio QRS en los sujetos normales. Cuando el vector medio QRS se desvía hacia la horizontal o hacia la vertical, el vector medio de la onda T acompaña al vector medio QRS, pero se desvía menos de la posición normal, como indica la figura 37-22. Desde el punto de vista de la electrocardiografía escalar, esto significa que la onda T es positiva en I, II, aVL y aVF, positiva, bifásica o negativa en II y negativa en aVR, correspondiendo a la posición normal del vector medio de la onda T en el plano frontal, situado entre +20° y +60°.
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En el plano horizontal, el vector medio de la onda T normal varía con la edad, siendo de orientación posterior en la infancia, aproximadamente paralelo al plano frontal en la edad adulta, y anterior en la vejez (figura 37-23). Por ello, la onda T está invertida en las precordiales derechas en la infancia, invertida en V, en la edad adulta, y positiva en todas las precordiales en la vejez.
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