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El retorno venoso es el volumen por minuto de sangre que retorna de la circulación sistémica a través de las venas cavas, a la aurícula derecha. Depende de tres mecanismos principales:
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1) La función de bomba cardíaca. Cuando disminuye la presión de la aurícula derecha se produce un incremento del retorno venoso. Esto es lo que sucede en dos momentos del ciclo cardíaco: al comienzo de la fase de eyección rápida ventricular, cuando el plano valvular se desplaza hacia el ápex cardíaco y durante la fase de llenado rápido ventricular. Ambos momentos corresponden, respectivamente, a los valles x y y del pulso venoso (figura 41-3). Por el contrario, el retorno venoso disminuye al final de la fase de llenado auricular, justo antes de la apertura de la válvula tricúspide, y durante la fase de contracción auricular.
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2) Los movimientos respiratorios (bomba respiratoria). Durante la inspiración, aumenta el volumen del tórax y la presión intratorácica disminuye hasta −6 mmHg, lo que mantiene a las venas intratorácicas (cavas) abiertas y ejerce un efecto de succión que acelera la entrada de sangre en el tórax, hacia la aurícula derecha. Asimismo, el descenso del diafragma durante la inspiración aumenta la presión intraabdominal, lo que también facilita el flujo venoso hacia la aurícula derecha. Este aumento del retorno venoso incrementa la presión telediastólica del ventrículo derecho, lo que acrecienta su volumen de eyección, según la ley de Frank-Starling. Al mismo tiempo, la expansión de los pulmones aumenta la capacidad de los vasos pulmonares, por lo que el retorno venoso al ventrículo izquierdo y el volumen latido de éste disminuyen. Durante la espiración, estos cambios se invierten, disminuye tanto el retorno venoso, como el volumen de eyección del ventrículo derecho, a la vez que aumenta el volumen de eyección del ventrículo izquierdo. También se reduce el retorno venoso cuando aumenta la presión intratorácica (tos, defecación, maniobra de Valsalva).
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3) La contracción muscular (bomba muscular). La contracción muscular del muslo, pero sobre todo de la pierna, tiene un efecto preponderante en el retorno venoso. El músculo, al encontrarse envuelto por la aponeurosis inextensible durante la contracción, ejerce una presión externa sobre las venas, las comprime y produce cambios dinámicos que impulsan la sangre hacia la aurícula derecha, ayudado por la conformación y orientación del sistema valvular. Este mecanismo, denominado “bomba venosa”, actúa durante la marcha y lo hace de manera fundamental sobre el sistema venoso profundo e influencia en forma indirecta (succión) al sistema venoso superficial (figura 41-5). Esto explica por qué la contracción muscular de las extremidades facilita el retorno venoso hacia el corazón y disminuye la presión venosa. Durante la relajación muscular cesa la presión ejercida sobre las venas profundas, que se vacían y quedan disponibles para ser rellenadas desde el sistema venoso superficial.
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Cuando una persona permanece de pie durante largos periodos, la bomba muscular no trabaja y la Ph en las venas superficiales del tobillo aumenta hasta 12 kPa (90 mmHg). Ello incrementa la presión capilar y facilita la extravasación de hasta un 10% del volumen sanguíneo hacia el espacio intersticial, lo que facilita la aparición de edemas de las extremidades inferiores. Si ahora el individuo comienza a caminar o a correr, la presión ejercida durante la contracción muscular colapsa las venas profundas y, debido a la disposición de las válvulas, facilita la circulación de la sangre hacia la aurícula derecha, ello reduce con rapidez la Ph en las extremidades inferiores, hasta 2.7-4 kPa (20-30 mmHg) (figura 41-6). A su vez, esta reducción aumenta el retorno venoso, el volumen minuto cardíaco y el flujo sanguíneo hacia los músculos que trabajan, incluso disminuye la difusión de líquidos, desde el capilar hacia el espacio intersticial, y previene la aparición de edemas.
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Trastornos asociados al sistema venoso: varices venosas
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Las venas están dotadas de elementos necesarios para realizar correctamente su función de conducir la sangre, desde los capilares al corazón: paredes distensibles, capaces de acoger en el interior el aumento del volumen sanguíneo y un sistema valvular que impide que la sangre circule en sentido retrógrado.
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La presencia de dilatación, alargamiento y tortuosidad del sistema venoso recibe el nombre de varices. Éstas se localizan con preferencia en las extremidades inferiores, en el plexo venoso anorrectal (hemorroides) y en el esófago de los pacientes con hipertensión portal (varices esofágicas). Muchas veces son debidas a defectos de la pared venosa o de la estructura y función de sus válvulas. En otras ocasiones, son consecuencia de procesos que dificultan el retorno sanguíneo o que aumentan la presión venosa de forma crónica. Este es el caso de las que aparecen en las extremidades inferiores, en personas cuya profesión exige que permanezcan mucho tiempo en pie (camareros, vigilantes, peluqueros), en obesos, en pacientes con hipertensión portal o durante el embarazo. En estas circunstancias, la acumulación de sangre en las extremidades inferiores produce un aumento del diámetro venoso, que llega a impedir que las válvulas hagan contacto, por lo que la bomba muscular pierde su eficacia y permite el flujo venoso retrógrado lo que, a su vez, produce mayor distensión del vaso, aumento de la presión venosa y mayor difusión de líquidos hacia el espacio intersticial. Estos cambios son los responsables de los síntomas de insuficiencia venosa (pesadez y dolor, edema, prurito, parestesias, calambres) que presentan estos pacientes, en las extremidades inferiores.
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Los síntomas de la dilatación venosa pueden mejorarse al elevar las piernas, en especial durante el descanso nocturno, al realizar ejercicio físico controlado (caminar, correr, masajes) y utilizar medias elásticas (medias, calcetines) que comprimen las piernas, contrarrestan el aumento de la Ph y evitan el edema y sus complicaciones. El tratamiento farmacológico consiste en la administración de flebotónicos, fármacos que aumentan el tono venoso y reducen la permeabilidad capilar, así como el edema.