Capítulo 45: Circulación coronaria

La circulación coronaria presenta tres características que la diferencian de otras circulaciones regionales. En primer lugar, el corazón presenta un metabolismo fundamentalmente aeróbico, por lo que el aporte coronario de O₂ al miocardio debe ser constante. En segundo lugar, las arterias coronarias irrigan el miocardio, que es el órgano que genera la presión arterial y determina el flujo sanguíneo en los distintos tejidos del organismo. Por último, la obstrucción de las arterias coronarias por una placa de ateroma, un trombo o un aumento del tono coronario (vasoespasmo) conduce a un desequilibrio entre el aporte coronario y las demandas miocárdicas de O₂ (MVO₂), denominado cardiopatía isquémica, que representa la principal causa de mortalidad en los países más avanzados.

El flujo sanguíneo coronario se realiza a través de las arterias coronarias principales, izquierda y derecha, que nacen en los senos de Valsalva, situados por detrás de las valvas derecha e izquierda, respectivamente, de la válvula aórtica. Sin embargo, la porción más interna del endocardio puede nutrirse de la sangre que contienen las cavidades cardíacas. Desde un punto de vista funcional, las arterias coronarias constan de tres partes (figura 45-1): a) una porción epicárdica que discurre por la superficie cardíaca, formada por arterias musculares de conductancia; b) las arterias intramurales, que penetran en el interior del músculo cardíaco y se van ramificando en arterias de menor calibre hasta alcanzar la zona subendocárdica. Casi 75% de las resistencias vasculares coronarias está determinado por las arteriolas cuyo diámetro interno es menor de 150 µm; c) una alta densidad de capilares (2 500 a 4 000 capilares/mm³), por lo que la distancia entre capilares y miocitos cardíacos (unos 10 µm) es muy inferior a la que existe (15 a 25 µm) en otros tejidos. Además, en condiciones normales 60 a 80% de los capilares están abiertos, lo que asegura el rápido intercambio por difusión de gases (O₂, CO₂) y nutrientes entre los capilares y las células cardíacas.

En el corazón no existen conexiones anastomóticas entre las grandes arterias coronarias, pero sí entre las arteriolas de 20 a 150 µm de diámetro de las arterias coronarias derecha e izquierda, o entre ramas de cada una de ellas, sin que existan capilares intermedios. Es la denominada circulación colateral. En condiciones fisiológicas, la circulación coronaria es terminal y la circulación colateral no tiene ninguna función. Sin embargo, si se produce una oclusión repentina de una gran arteria coronaria, se puede observar que el flujo colateral aumenta al cabo de unos pocos segundos, lo que permite incrementar el flujo sanguíneo coronario (FSC) en la zona cardíaca mal perfundida. Aunque existen marcadas diferencias interindividuales, 90% de las personas tiene circulación colateral o puede desarrollarla cuando la obstrucción de las arterias coronarias se desarrolla con lentitud. Aún está a debate si el ejercicio físico ayuda a desarrollar la circulación colateral.

El corazón es un órgano aeróbico, que depende casi de manera exclusiva de la fosforilación oxidativa mitocondrial para generar la adenosina-5´-trifosfato (ATP) necesaria para mantener la contracción cardíaca. Para ello, utiliza como sustratos ácidos grasos (de 60 a 90%), glucosa y ácido láctico (25 a 30%) y, en menor proporción, cuerpos cetónicos y aminoácidos. Esta característica explica el gran número de mitocondrias en los miocitos cardíacos. La formación de ATP depende del aporte continuo de O₂ por el flujo sanguíneo coronario y la determinación de las MVO₂ equivale a una medida exacta del metabolismo cardíaco total. La β-oxidación de los ácidos grasos produce más energía que la glucólisis (9 vs. 4 kcal/g), pero consume entre 10 a 15% más de O₂ que la glucólisis, disminuyendo de manera marcada cuando disminuye el aporte coronario de O₂ (isquemia).

El FSC total es de 250 a 300 mL/min (60 a 80 mL/min/100 g de tejido), equivalentes a 5% del volumen minuto cardíaco. Pero lo más característico de la circulación coronaria es que, debido a los altos requerimientos metabólicos del corazón, debe aportar más O₂ por gramo de tejido que el que recibe el músculo esquelético durante un ejercicio físico. Así, en condiciones basales, el consumo miocárdico de O₂ es de 8 a 15 mL/min/100 g de tejido, pero aumenta hasta 25 a 40 mL/min/100 g durante el ejercicio. Es decir, que aunque el corazón representa 0.3% del peso corporal, consume 7% del O₂ del cuerpo en reposo. Por otro lado, la sangre venosa del seno coronario tiene una presión parcial de O₂ (PO₂) de 2.7 kPa (20 mmHg), lo que indica que el músculo cardíaco extrae más de 75% del O₂ de la sangre en condiciones de reposo, y que para obtener más O₂ es necesario que aumente el FSC.

La despolarización cardíaca que no se acompaña de una respuesta contráctil apenas representa el 0.5% del consumo de O₂, lo que indica que el coste energético de la despolarización es mínimo y que el aumento de las MVO₂ está asociado a la actividad contráctil del corazón.

Tres son los factores que regulan las MVO₂: la frecuencia y la contractilidad cardíacas y la tensión a la que está sometida la pared ventricular durante la fase de eyección sistólica (figura 45-2). Según la ley de Laplace, la tensión parietal es una función directa de la presión y del radio intraventricular, y se relaciona inversamente con el grosor ventricular (T = P × r/2 h). Por tanto, la tensión parietal depende de la presión que distiende al ventrículo antes de contraerse (precarga) y de la fuerza contra la que éste se contrae (poscarga), que en la práctica equivalen a la presión diastólica final ventricular y a las resistencias vasculares periféricas, respectivamente. De lo anterior se concluye que existe una estrecha correlación entre el trabajo cardíaco realizado y las MVO₂, y que un aumento de las MVO₂ conlleva un aumento paralelo del FSC. Como se analiza en el capítulo 35, las MVO₂ vienen determinadas también por el tipo de trabajo externo que realizan los ventrículos para expulsar la sangre hacia la arteria pulmonar y la aorta, siendo mayor el aumento de las MVO₂ cuando el trabajo cardíaco se realiza para incrementar la presión intraventricular (aumento de la poscarga) que si se realiza aumentando el volumen diastólico final (aumento de la precarga). Por último, la ley de Laplace dice que los corazones dilatados (aumenta el radio ventricular) presentan unas MVO₂ mayores que las de los corazones normales.

En pacientes con estenosis de la válvula aórtica, la presión del ventrículo izquierdo debe aumentar de forma marcada durante la sístole para superar el aumento de resistencia que representa la válvula estenosada, mientras que la presión de perfusión coronaria se mantiene o incluso disminuye debido a una marcada compresión de los vasos coronarios subendocárdicos durante la sístole y a la caída de presión a través de la válvula. El resultado es un aumento de las MVO₂ en presencia de menor aporte coronario, por lo que en estas circunstancias pueden aparecer signos de isquemia cardíaca.

Son tres los factores que regulan el FSC (figura 45-2):

1. La presión de perfusión coronaria, determinada por la diferencia existente entre la presión diastólica en la raíz de la aorta, generada por el propio corazón, y la presión diastólica final del ventrículo izquierdo. Durante la diástole, la válvula aórtica está cerrada y la presión aórtica se transmite a través de los senos de Valsalva dilatados a todo el árbol coronario, siendo ésta la que determina la perfusión coronaria.

2. La duración de la diástole, ya que éste es el momento del ciclo cardíaco en el que se produce 80% del FSC. Como muestra la figura 45-3, el FSC presenta importantes variaciones durante el ciclo cardíaco. En la arteria coronaria izquierda, el FSC disminuye marcadamente e incluso cesa durante la fase de contracción isovolumétrica, ya que en este momento la contracción del músculo ventricular y el aumento de la presión intraventricular comprimen las arteriolas de resistencia. En la arteria coronaria derecha, el FSC disminuye mucho menos durante la sístole, ya que la presión intraventricular derecha es muy inferior a la izquierda (véase cap. 35). Durante el resto de la sístole, el FSC aumenta y corre paralelo a la presión aórtica. Al comienzo de la diástole el FSC aumenta de manera brusca y, más tarde disminuye con lentitud a medida que baja la presión aórtica.

3. Las resistencias vasculares coronarias, que están reguladas por factores intrínsecos (nerviosos, endoteliales, metabólicos) y extrínsecos (la compresión que el músculo cardíaco ejerce sobre las arterias intramurales durante la sístole).

De lo anterior se deduce que el FSC disminuye cuando se acorta el intervalo diastólico (taquiarritmias), aumenta la presión diastólica final ventricular o disminuye la presión en la raíz de la aorta. Por otro lado, el aumento del tono simpático (ejercicio, emociones, estrés) aumenta la frecuencia, la contractilidad y las MVO₂, y disminuye el aporte coronario (se acorta la diástole durante la taquicardia), facilitando la aparición de fenómenos de isquemia en pacientes con placas de ateroma que ocluyen la luz coronaria.

Variaciones regionales del flujo coronario

También existen importantes cambios en el FSC a través de la pared ventricular. Durante la sístole, los vasos subendocárdicos están sometidos a una mayor compresión que los vasos subepicárdicos, tanto por la contracción del músculo cardíaco como por la presión que ejerce sobre ellos la sangre que llena la cavidad ventricular. En condiciones normales, este gradiente de presión no dificulta la perfusión subendocárdica global, ya que: a) el flujo coronario subendocárdico aumenta durante la diástole más que en el epicardio, lo que sugiere que el tono de las arteriolas de resistencia es menor en el subendocardio que en el epicardio. b) El endocardio presenta mayores concentraciones de mioglobina capaz de almacenar O₂ durante la sístole y liberarlo durante la diástole; ello permite que los miocitos subendocárdicos reciban un aporte de O₂ adecuado a pesar de que el FSC disminuye durante la sístole. c) La liberación de óxido nítrico (NO) y adenosina durante la hiperemia reactiva que sigue a un periodo corto de oclusión vascular también es mayor en los vasos subendocárdicos que en los subepicárdicos.

Las arteriolas de resistencia coronarias (diámetro <250 µm) están reguladas por mecanismos nerviosos, metabólicos y miogénicos (figura 45-4). La función de estos mecanismos varía según el diámetro vascular coronario. De esta manera, los mecanismos metabólicos predominan en las arteriolas cuyo diámetro es <50 µm, los miogénicos en las de 50 a 100 µm de diámetro y la vasodilatación inducida por mecanismos nerviosos en las >100 µm de diámetro. Todos estos mecanismos permiten ajustar de forma muy precisa el FSC a las MVO₂. A continuación se analizan estos mecanismos.

1. Mecanismos nerviosos. Los vasos coronarios reciben una densa inervación simpática y parasimpática. El resultado final de la estimulación nerviosa es la resultante de una acción directa sobre los vasos coronarios y de una acción indirecta sobre la actividad cardíaca. Las catecolaminas liberadas desde los terminales nerviosos simpáticos (noradrenalina) y desde la médula suprarrenal (adrenalina) estimulan los receptores α- y β₁-adrenérgicos en las arterias coronarias de conductancia y los β₂-adrenérgicos en las arterias de resistencia (figura 45-4). La estimulación de los receptores α-adrenérgicos produce un efecto vasoconstrictor que reduce el FSC. Por otro lado, la estimulación de los receptores β₁-adrenérgicos cardíacos aumenta la frecuencia (lo que reduce el FSC), la contractilidad y las MVO₂, y la de los receptores β₂-vasculares produce un efecto vasodilatador coronario. El resultado final de todos estos efectos contrapuestos es que el aumento del tono simpático incrementa el FCS total menos de lo que aumenta las MVO₂. Por tanto, la estimulación simpática produce un desequilibrio entre el aporte coronario de O₂ y las MVO₂ que facilita la aparición de cuadros de cardiopatía isquémica.

La estimulación de los terminales parasimpáticos-vagales cardíacos libera acetilcolina, que estimula los receptores muscarínicos-M2 en las células endoteliales y facilita la liberación de NO, que produce un potente efecto vasodilatador coronario. Sin embargo, la estimulación vagal también disminuye la contracción y la frecuencia cardíacas y las MVO₂, lo que indirectamente reduce el FSC. En las arterias coronarias también existen terminaciones nerviosas sensoriales que liberan dos péptidos vasodilatadores, la sustancia P y el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP).

El tabaco y el frío aumentan el tono α-adrenérgico vasoconstrictor y reducen el FSC. El reflejo quimiorreceptor carotídeo y el reflejo barorreceptor producidos en respuesta a una reducción de la presión arterial producen vasoconstricción coronaria y disminuyen el FSC.

2. Mecanismos miogénicos. En condiciones normales, el FSC se mantiene muy constante dentro de un amplio rango de niveles de presión arterial (entre 70 y 150 mmHg) (figura 45-5). Este fenómeno, denominado autorregulación coronaria, se debe a que cuando la presión aumenta las resistencias vasculares coronarias disminuyen, mientras que cuando existe una respuesta vasodilatadora excesiva, el aumento de la presión de perfusión distiende el músculo liso de la capa media de los vasos de resistencia, que responden produciendo una respuesta vasoconstrictora que normaliza el FSC (efecto Bayliss). La autorregulación parece estar mediada por la liberación de mediadores vasodilatadores, como el NO o la adenosina. También se han implicado mecanorreceptores que modularían la actividad de canales iónicos sensibles a la distensión, produciendo la contracción o relajación del músculo liso vascular.

Cuando existe una obstrucción parcial en luz de una arteria coronaria epicárdica o intramural (p. ej., por una placa de ateroma, un trombo o un vasoespasmo), se produce una caída de la presión arterial y una reducción del FSC en la zona distal a la oclusión. Este gradiente de presión entre el extremo proximal y distal a la obstrucción produce una respuesta vasodilatadora de las arteriolas de resistencia que aumenta el flujo sanguíneo a través de vasos colaterales procedentes del propio vaso o de vasos vecinos. Ello permite preservar, en mayor o menor grado, la función del miocardio irrigado por la arteria obstruida.

Cuando la presión de perfusión cae por debajo de 60 mm Hg, aunque los vasos coronarios están dilatados al máximo, la autorregulación desaparece y el corazón es incapaz de mantener un FSC adecuado. Esto sucede en presencia de un choque cardiogénico (que aparece cuando el área de infarto de miocardio supera el 40% de la masa ventricular); en estas circunstancias, la marcada reducción de la presión arterial suprime el fenómeno de autorregulación, reduce la circulación colateral y, como consecuencia, puede aumentar el área de necrosis cardíaca.

El endotelio regula el tono del músculo liso vascular coronario al liberar sustancias vasodilatadoras (NO, factor hiperpolarizante-EDRF, prostaglandina-PGI₂) y vasoconstrictoras (angiotensina II, endotelina o ET-1, tromboxano A₂, serotonina) (figura 45-4). Algunos de estos mediadores pueden ser liberados también por las células musculares cardíacas y lisas vasculares coronarias. Las plaquetas activadas durante el proceso de formación del trombo intracoronario también liberan factores vasoconstrictores (tromboxano A₂, serotonina) y vasodilatadores (ADP).

El NO estimula la guanilil ciclasa y aumenta la síntesis de guanosina 3´,5´-monofosfato cíclico (cGMP), que reduce la concentración de Ca²⁺ intracelular ([Ca²⁺]_i) y produce un potente efecto vasodilatador coronario e inhibe la agregación plaquetaria. En condiciones fisiológicas, la acetilcolina estimula los receptores muscarínicos M2 de las células endoteliales y libera NO, produciendo vasodilatación coronaria. Otros mediadores vasoactivos (trombina, serotonina, ADP, sustancia P, histamina y bradicinina), fuerzas físicas (cizallamiento) y el ejercicio físico pueden producir una respuesta vasodilatadora y un aumento del FSC a través de la liberación de NO por las células endoteliales (figura 45-4). Los pacientes con cardiopatía isquémica, hipertensión arterial, diabetes o insuficiencia cardíaca presentan una pérdida o una alteración de la función endotelial (disfunción endotelial), que se traduce en una reducción en la síntesis o en la actividad del NO; como consecuencia, disminuye la respuesta vasodilatadora producida por el NO. En estas circunstancias, la acetilcolina estimula directamente los receptores muscarínicos M3 del músculo liso, produciendo una respuesta vasoconstrictora. Por tanto, la respuesta vascular a la acetilcolina permite identificar la presencia de disfunción endotelial.

3. Mecanismos metabólicos. Dado que el corazón es un órgano que realiza un metabolismo fundamentalmente aerobio, el FSC aumenta cuando las MVO₂ también lo hacen, y esta correlación persiste incluso en el corazón desnervado, lo que confirma que los factores metabólicos desempeñan una función más importante que los factores nerviosos en el control del tono coronario. Cuando aumentan las MVO₂ se producen metabolitos vasodilatadores que reducen las resistencias vasculares coronarias y aumentan el FSC. Uno de los mediadores que acoplan las MVO₂ y el FSC es la adenosina. Este nucleósido cíclico se libera cuando disminuyen la PO₂ en la sangre arterial coronaria y cuando aumenta el metabolismo cardíaco. En estas circunstancias, el ATP celular se degrada en adenosina 5´-monofosfato (AMP) y ésta en adenosina, que se libera desde las células cardíacas y estimula sus receptores A1 vasculares. Ello disminuye la entrada del Ca²⁺ a través de los canales tipo L, a la vez que aumenta la conductancia al K⁺ en las células musculares lisas vasculares; el resultado es una hiperpolarización del potencial de membrana, una reducción de la [Ca²⁺]_i y una vasodilatación de las arteriolas coronarias <50 µm de diámetro. Por el contrario, una disminución en las MVO₂ reduce la liberación de adenosina y aumenta las resistencias vasculares coronarias.

Otros factores que podrían participar en la regulación metabólica del tono vascular coronario son el aumento de la presión parcial de CO₂ (PCO₂) y la acidosis (H⁺, ácido láctico formado durante la isquemia). En condiciones fisiológicas, el O₂ que difunde a través de la pared vascular podría regular el tono del músculo liso del esfínter precapilar, de tal forma que la disminución de la PO₂ relaja este esfínter y aumenta el número de capilares perfundidos. Además, la disminución de la PO₂, la acidosis y el aumento de la PCO₂ producidos durante la isquemia cardíaca activan-abren los canales del K⁺ sensibles a ATP (K_ATP), y sensibilizan a las arterias coronarias a las acciones vasodilatadoras de la adenosina. La activación de los canales K_ATP durante la isquemia cardíaca hiperpolariza el potencial de membrana de las células de músculo lisas coronarias, lo que a su vez inhibe la entrada de Ca²⁺ a través de los canales tipo-L y disminuye la [Ca²⁺]_i, produciéndose una vasodilatación coronaria. Diversos vasodilatadores coronarios (NO, adenosina, prostaciclina, agonistas de los receptores β₂-adrenérgicos) podrían activar-abrir los canales K_ATP. También se han descrito mecanorreceptores en las arterias coronarias que en respuesta a cambios del flujo activan canales de K⁺, hiperpolarizan el potencial de membrana y producen vasodilatación arteriolar.

Después de la oclusión transitoria de una arteria coronaria tiene lugar un marcado aumento del FSC por encima del nivel control, fenómeno conocido como hiperemia reactiva. La diferencia entre el FSC en reposo y el flujo máximo durante la hiperemia reactiva también es una medida de la reserva coronaria. La hiperemia reactiva se ha relacionado con la producción de metabolitos vasodilatadores, principalmente la adenosina, por las células cardíacas durante la isquemia. Sin embargo, el bloqueo de las acciones vasodilatadoras coronarias de la adenosina no previene la dilatación coronaria que acompaña a la isquemia cardíaca, lo que sugiere que otros factores metabólicos regulan el FSC en estas circunstancias.

Reserva coronaria

Durante el ejercicio físico intenso, las MVO₂ y el FSC pueden aumentar hasta 4 a 6 veces, desde su valor basal de 70 a 80 (250 a 300 mL/min) hasta 400 mL/100 g/min (1 a 1.6 L/min), lo que se asocia a una reducción de las resistencias periféricas hasta un 20% sobre el nivel basal. La diferencia existente entre el FSC en reposo y el observado tras la administración de fármacos vasodilatadores (adenosina, dipiridamol), durante un ejercicio físico intenso o la estimulación cardíaca rápida con un marcapasos se denomina reserva coronaria. Por tanto, la reserva coronaria es una medida de la capacidad de los vasos coronarios para aumentar el aporte de O₂ cuando aumentan las MVO₂. La figura 45-5 muestra la relación existente entre el FSC y la presión arterial. Cuando la presión arterial se encuentra entre 70 y 150 mmHg, el FSC apenas si se modifica como consecuencia del fenómeno de autorregulación. Cuando este fenómeno se pierde, los vasos se comportan como un tubo rígido y la relación flujo-presión se hace lineal, ya que el árbol coronario está dilatado al máximo. La diferencia entre el flujo autorregulado (A) y el FSC máximo representa la reserva coronaria. La reserva coronaria disminuye en pacientes con taquiarritmias (disminuye el intervalo diastólico) o con hipertrofia ventricular (B). En este caso, el aumento de la masa ventricular no se asocia a un aumento paralelo de la densidad capilar coronaria, por lo que el FSC por gramo de tejido y la reserva coronaria disminuyen para cualquier presión arterial coronaria (figura 45-5).

La isquemia cardíaca implica una reducción en el aporte de O₂ y nutrientes al miocardio secundaria a una reducción del FSC. La isquemia produce importantes efectos metabólicos, mecánicos y eléctricos que primero dan lugar a un cuadro doloroso (angina de pecho) y, por último, a la necrosis de las células cardíacas (infarto de miocardio) (figura 45-6). Los efectos metabólicos son los primeros en aparecer y se caracterizan por una rápida y marcada inhibición de la fosforilación oxidativa, que disminuye los niveles cardíacos de ATP. En estas condiciones, el miocardio recurre a la glucólisis anaerobia para sintetizar ATP, lo que conlleva un excesivo consumo de glucosa y la producción de altas cantidades de ácido láctico que directamente o a través de la liberación de serotonina, histamina o bradicinina, estimula las terminaciones nerviosas sensitivas y participa en la génesis del dolor precordial (angina de pecho) en el paciente con cardiopatía isquémica. Sin embargo, la glucólisis anaerobia es mucho menos efectiva para sintetizar ATP y se ve inhibida por los ácidos grasos y sus metabolitos a nivel de la piruvato deshidrogenasa. La isquemia también aumenta la producción de radicales libres de oxígeno, que inactivan el NO y producen vasoconstricción coronaria y alteran la permeabilidad de la membrana de las células cardíacas. Ello produce primero un aumento en la entrada de Na⁺ y en la [Na⁺] intracelular lo que, a su vez, estimula la actividad del intercambiador Na⁺-Ca²⁺ y aumenta la entrada de Ca²⁺ y la concentración intracelular y mitocondrial de Ca²⁺; esta sobrecarga celular de Ca²⁺ inhibe aún más la síntesis mitocondrial de ATP y acelera la progresión hacia la necrosis cardíaca.

La isquemia también suele producir una rápida disminución de la contractilidad en el miocardio afectado (véase cap. 35). Como la relajación cardíaca es un proceso activo que conlleva la activación de las ATPasa Ca²⁺-dependientes del retículo sarcoplásmico y del sarcolema encargados de reducir la [Ca²⁺]_i, la isquemia deprime primero la función diastólica, aumentando la presión diastólica final del ventrículo izquierdo (y las MVO₂); después disminuye la función sistólica y, por último, si la isquemia es muy marcada, la contracción cesa (acinesia). Si la isquemia es muy marcada, la depresión de la contractilidad conduce a una disminución del volumen minuto cardíaco y a un cuadro de insuficiencia cardíaca.

La isquemia también altera las propiedades eléctricas de las células cardíacas, ya que facilita la salida de K⁺ hacia el espacio extracelular, lo que despolariza el potencial de membrana y disminuye la excitabilidad y la velocidad de conducción intracardíaca, efectos que facilitan la aparición de cambios característicos en el electrocardiograma y de arritmias ventriculares que, en ocasiones, pueden ser letales.

Si la disminución del FSC persiste menos de 2 min, la función cardíaca se recupera rápido, mientras que si la isquemia dura más de 1 h se produce la necrosis (infarto) de las células cardíacas. El infarto de miocardio produce importantes cambios en la arquitectura del ventrículo (remodelado ventricular) que implican en una primera fase la sustitución del tejido necrosado por tejido fibrótico y un adelgazamiento seguido de la expansión de la zona infartada; posteriormente se produce una hipertrofia compensadora del miocardio sano circundante y, por último, una dilatación global del ventrículo. Estos cambios son tanto más marcados cuanto mayor sea la extensión del área infartada (figura 45-7). El remodelado ventricular confiere al ventrículo una morfología esferoidal, menos útil desde el punto de vista funcional, ya que aumenta la tensión parietal y las MVO₂, y disminuye el volumen minuto cardíaco y, a largo plazo, conduce a un cuadro de insuficiencia cardíaca.

Por otro lado, la exposición repetida del corazón a breves periodos de isquemia le protege contra episodios posteriores de isquemia más duraderos (precondicionamiento isquémico). Si el flujo coronario se interrumpe de forma aguda y transitoria (menos de 20 min), la restauración posterior del FSC se acompaña de una recuperación de la contractilidad al cabo de varios días o semanas; durante este tiempo se dice que el miocardio está “aturdido”. Por el contrario, la isquemia crónica puede conducir a una situación de miocardio hibernado, en la que el corazón permanece viable pero presenta una disfunción contráctil que podría revertirse si la isquemia desaparece.

Término que engloba un conjunto de trastornos caracterizados por un desequilibrio entre el aporte coronario de O₂ y las MVO₂ (figura 45-2). La disminución del aporte coronario de O₂ puede deberse a una placa de ateroma, una trombosis o a un espasmo coronario, otras veces, lo que aumenta son las MVO₂, tal como sucede durante el ejercicio, en presencia de taquiarritmias, hipertensión arterial o miocardiopatía hipertrófica. La manifestación clínica más frecuente de la cardiopatía isquémica es la angina de pecho, definida como dolor, opresión o malestar, por lo general retroesternal, que puede irradiar hacia el brazo y hombro izquierdos, cuello y espalda. Existen tres tipos de angina de pecho:

1. Angina de esfuerzo. Es producida por el ejercicio u otras situaciones que aumentan las MVO₂. Se asocia a la presencia de placas de ateroma que ocluyen, en mayor o menor grado, la luz vascular de las arterias coronarias y reducen la reserva vascular coronaria. Debido a los fenómenos de autorregulación, en situaciones de reposo una obstrucción de hasta 70% de la luz de una arteria coronaria epicárdica permite mantener un FSC basal suficiente para que no aparezcan los signos de isquemia (figura 45-8). Sin embargo, al realizar un ejercicio físico las MVO₂ aumentan, pero el FSC no puede aumentar de forma paralela ya que la luz vascular se encuentra obstruida por la placa de ateroma. Como consecuencia, se produce un desequilibrio entre demandas y aporte coronario de O₂ que se traduce en una angina de esfuerzo. A medida que aumenta el grado de estenosis disminuye la reserva coronaria (FSC máximo), observándose que estenosis mayores de 90% producen signos de cardiopatía isquémica incluso en condiciones de reposo. El tratamiento es con fármacos que aumentan el FSC y/o disminuyen las MVO₂ (nitratos, bloqueadores β-adrenérgicos y calcioantagonistas), y retrasan la progresión de la placa de ateroma (estatinas).

2. Angina de reposo. Aparece de forma espontánea y se asocia a un aumento brusco y transitorio del tono vascular coronario (vasoespasmo coronario) que, en ocasiones, podría estar asociado a la liberación de sustancias vasoactivas (ET-1, tromboxano A₂, serotonina). El objetivo del tratamiento es suprimir los cuadros de vasoespasmo con nitratos y calcioantagonistas.

3. Angina inestable. Implica una reducción brusca del flujo coronario producida por la rotura de una placa de ateroma que estimula la adhesión y agregación plaquetarias y la formación de un trombo que ocluye, en mayor o menor grado, la luz vascular y sobre el que puede producirse un vasoespasmo coronario. Este cuadro puede reducir el FSC hasta el punto de que se produce la necrosis de las células cardíacas (infarto de miocardio) y la muerte súbita del paciente. En ocasiones, el trombo ocluye por completo la luz coronaria y produce una necrosis que abarca todo el espesor de la pared (infarto transmural); otras veces, el trombo no llega a ocluir la luz del vaso y produce un infarto que se limita a la región subendocárdica (infarto no transmural). El infarto de miocardio puede ser la primera manifestación de la cardiopatía isquémica en casi la mitad de los pacientes coronarios. El tratamiento farmacológico de la angina inestable incluye, además, fármacos que inhiben la agregación plaquetaria (p. ej., ácido acetilsalicílico) y la trombosis (heparinas), e inducen la lisis del trombo (fibrinolíticos).

Técnicas utilizadas en el diagnóstico de la cardiopatía isquémica

Un electrocardiograma (ECG) es un método rápido que permite detectar alteraciones de la perfusión coronaria. La prueba de esfuerzo (ergometría) consiste en pedalear en una bicicleta o caminar sobre una banda giratoria a un determinado ritmo que se aumenta de manera gradual. El ECG se controla de forma continua y la presión arterial se mide a intervalos. La prueba de tolerancia al esfuerzo se continúa hasta que la frecuencia cardíaca alcanza entre 80 a 90% del máximo valor posible según la edad y sexo. La prueba de esfuerzo sugiere la presencia de una enfermedad arterial coronaria cuando aparecen ciertas anormalidades en el ECG, el paciente desarrolla angina o su presión arterial disminuye. Esta prueba proporciona información acerca de la existencia y gravedad de la enfermedad arterial coronaria.

La presencia de lesiones que ocluyen las arterias coronarias puede analizarse mediante una coronariografía, que consiste en introducir un catéter a través de una arteria periférica hasta el origen de las arterias coronarias; a continuación se inyecta un contraste radiológico y se visualiza la morfología coronaria. La coronariografía coronaria por tomografía computarizada (TC) multicorte permite obtener de forma no invasiva una imagen en tres dimensiones del corazón y sus vasos, y detectar la enfermedad coronaria con una sensibilidad y especificidad >95%.

A fin de analizar la viabilidad miocárdica se utilizan: a) ecocardiografía, que permite estimar el espesor disminuido de la pared acinética o discinética; un espesor telediastólico de la pared en reposo menor de 5 mm, y con acinesia o discinesia indica miocardio no viable. La reserva contráctil (miocardio hibernado) se evalúa mediante ecocardiografía de estrés, inducido por el ejercicio o con dobutamina (aumenta las MVO₂), o dipiridamol o adenosina que aumentan el FSC a las zonas sanas en detrimento de las isquémicas a cuyo nivel disminuye el FSC. b) La gammagrafía de perfusión miocárdica utiliza un trazador (un isótopo radiactivo unido a un compuesto químico adecuado) que se administra por vía intravenosa al paciente y se mide la radiación que emite el isótopo con una γ-cámara (detecta radiación γ), un detector de fotones, que proporciona la TC por emisión de fotón único (TCEFU) o un detector de positrones, que proporciona la tomografía por emisión de positrones (TEP). El ^99mTc-metil-isobutil-isonitrilo (MIBI) y el ^99mTc-tetrofosmina son compuestos lipofílicos que atraviesan de forma pasiva la membrana celular y mitocondrial y se unen al Ca²⁺ celular; después de un infarto de miocardio, el ^99mTc se acumula en las células necrosadas y crea un área de mayor captación (“caliente”) que permite valorar la extensión y gravedad del mismo y la repercusión que tiene sobre la función del corazón. El ²⁰¹Tl (semivida 73 h) se comporta como un análogo del K⁺ que penetra en la célula cardíaca a través de la ATPasa-Na⁺-K⁺. La captación de ²⁰¹Tl por el miocardio es proporcional al FSC, por lo que las áreas de necrosis, fibrosis e isquemia cardíacas muestran menor acumulación de ²⁰¹Tl (“zonas frías”). La gammagrafía con ²⁰¹Tl se utiliza para detectar la isquemia inducida por el ejercicio.

La TEP utiliza un marcador radiactivo emisor de positrones [nitrógeno 13 en forma molecular de amonio (¹³N-NH₂), rubidio 82 (⁸²Rb), agua marcada con oxígeno 15 (¹⁵O)] que se acumula en el tejido isquémico. Los positrones emitidos por el radioisótopo colisionan con los electrones de los tejidos; esta colisión aniquila las masas del positrón y del electrón y genera un par de fotones de alta energía (511 keV) que excitan dos detectores opuestos (180°) del tomógrafo. La TEP permite utilizar ¹³N-amonio para valorar la perfusión miocárdica regional, la fluoro-18-deoxiglucosa (18-FDG) para valorar el metabolismo de la glucosa y el ¹¹C-palmitato para valorar el metabolismo lipídico. La 18-FDG entra a la célula, pero a diferencia de la glucosa, no se biotransforma y se acumula en los tejidos viables que la pueden captar. En la zona infartada no hay flujo ni metabolismo; en el miocardio hibernado el flujo es menor, pero el metabolismo, determinado por la captación de 18-FDG a la célula, está preservado. La TEP proporciona imágenes mucho más nítidas que ningún otro análisis médico radiactivo.

Tratamiento no farmacológico de la cardiopatía isquémica

Dado que en la mayoría de los pacientes las zonas de oclusión coronarias suelen estar muy localizadas, se puede aplicar un tratamiento no farmacológico que incluye: a) la cirugía de revascularización coronaria, consistente en utilizar un injerto venoso (vena safena) o arterial (arteria mamaria) del propio paciente que se coloca entre la aorta y la zona distal a la zona de oclusión para normalizar el FSC a este nivel. b) La revascularización coronaria percutánea. La angioplastia coronaria transluminal percutánea consiste en introducir a través de una arteria periférica, por lo general la femoral, un catéter con un balón dilatador en su extremo, que se coloca, bajo control radiológico, en el segmento coronario estenosado. Después se hincha el balón a una presión conocida, lo que permite que la placa ateroesclerótica que produce la estenosis quede comprimida contra la pared de la arteria y, de esta forma, aumentar la luz vascular. Otra opción cada vez más utilizada consiste en colocar un malla metálica autoexpandible (stent) en la zona de oclusión coronaria para aumentar su diámetro y aumentar el FSC a su través.