Capítulo 57: Introducción al aparato digestivo. Cavidad bucal

El aparato digestivo empieza en la cavidad bucal, allí se inicia la digestión al masticar y salivar los alimentos. Asimismo contribuye a la deglución y a la fonación. A diferencia del resto del aparato digestivo, la boca está constituida por una estructura rígida, formada por huesos maxilares y dientes.

La boca tiene forma de herradura abierta hacia atrás, delante está limitada por los labios y lateralmente por las mejillas. El límite superior es el paladar, el cual la separa de las fosas nasales y está formado por los huesos maxilar superior y palatino, recubiertos por la fibromucosa palatina y con una estructura móvil músculo-membranosa que es el velo del paladar. El límite inferior está constituido por el diaphragma oris, lámina muscular cóncava hacia arriba formada por los músculos milohioideos, sobre los que descansa la lengua, estructura muscular que participa en la morfología del esqueleto facial y en la disposición de los dientes, así como en la fonación y deglución. El límite posterior es el istmo de las fauces, que comunica con el resto del aparato digestivo y está constituido por los pilares anteriores del velo del paladar, el velo del paladar, la úvula y la base de la lengua (figura 57-1).

La inervación de la cavidad bucal procede en esencia del nervio trigémino, pero también de los nervios facial, glosofaríngeo y neumogástrico (figura 57-2). La vascularización de la cavidad bucal procede de la arteria carótida externa, que da las ramas colaterales facial, lingual, dentaria inferior y maxilar interna, en tanto que la sangre venosa se recoge por la vena yugular interna.

La saliva es el primer líquido secretado por el tubo digestivo y se produce en las glándulas salivales, las cuales pueden ser mayores y menores. Las glándulas salivales mayores se hallan alrededor de la cavidad bucal; son pares y simétricas; tienen un conducto de excreción definido y son la parótida, submaxilar y sublingual. Las menores se abren directamente a la cavidad oral y se distribuyen por casi toda la mucosa oral, aunque se agrupan en determinadas zonas: labiales, yugales, palatinas y linguales.

La glándula parótida es la mayor de todas y se sitúa por fuera de la rama ascendente de la mandíbula y por delante del conducto auditivo externo (figura 57-3). Está dividida en lóbulos y vierte su saliva a través del conducto de Stenon, que se abre en la cavidad bucal en la mucosa yugal a la altura del segundo molar superior. Produce saliva serosa, que supone un 20% de la secreción basal total y un 50% tras la estimulación; esta secreción es rica en amilasa. Entre los lóbulos superficial y profundo de la glándula parótida camina el nervio facial, que forma un plexo intraparotídeo y se divide en dos ramas terminales, que inervarán los músculos de la cara. Este hecho tiene especial relevancia a la hora de realizar el tratamiento quirúrgico de la patología parotídea.

La glándula submaxilar es la segunda en tamaño. Se encuentra en la región suprahioidea lateral, por dentro del cuerpo de la mandíbula, por debajo del músculo milohioideo y por dentro de los ganglios submaxilares. El conducto de excreción es el de Wharton, que desemboca en la cavidad bucal en el suelo de la boca, a nivel de la carúncula salival a ambos lados del frenillo lingual (figura 57-3). Produce saliva mixta de predominio mucoso, que es rica en mucina y más viscosa que la parotídea. Contribuye a la mayor parte de la secreción salival en condiciones basales (65%). El diagnóstico diferencial de la patología de la región submaxilar se realiza mediante la palpación bimanual de la zona, de tal forma que si al realizar el procedimiento duele la región interna se trata de la glándula submaxilar y si duele la parte externa es por patología ganglionar.

La tercera en importancia es la glándula sublingual, que se halla en la fosita sublingual, a nivel de la cara interna del cuerpo mandibular, por encima del músculo milohioideo (figura 57-3). Su conducto excretor de Bartholin o de Rivinus nace del interior de la glándula y sigue el trayecto del conducto de Wharton para abrirse por delante y por fuera de él en la carúncula salival sublingual. Su secreción es de predominio mucoso. Contribuye a un 1 o 2% del volumen salival total en condiciones basales.

Las glándulas menores son todas de tipo mucoso, con excepción de las linguales de von Ebner del dorso de la lengua, que son estrictamente serosas. Producen menos del 10% del total de la saliva, pero desempeñan una función importante en la lubricación de la mucosa oral, ya que secretan mucinas altamente glucosiladas que son muy activas en la lubricación y agregación bacteriana, incluso en ausencia de estímulos producen saliva. Las glándulas linguales de von Ebner secretan enzimas digestivas (amilasa y lipasa) y proteínas relacionadas con la percepción del gusto.

La saliva se forma en los acinos, agrupación de células dispuestas alrededor de una luz central capaces de sintetizar proteínas y permitir el paso de agua y electrólitos desde los vasos cercanos. La saliva que se forma al principio, también llamada saliva primitiva, recorrerá los conductos intercalares, estriados y terminales. Los intercalares apenas tienen capacidad secretora. Los estriados tienen células con plegamientos en los que se acumulan las mitocondrias, capaces de generar la energía necesaria para el intercambio de agua y electrólitos con los vasos circundantes. A través de los terminales se llega al conducto excretor, que desemboca en el interior de la cavidad bucal (figura 57-3).

La saliva es un complejo fluido biológico compuesto por las secreciones de las glándulas salivales mayores y menores. Es incolora, insípida y filante, con una densidad de 1 002 a 1 012 mg/L. Puede considerarse un filtrado del plasma, pues es hipotónica respecto de éste a diferencia del resto de los jugos digestivos que son isotónicos. Su viscosidad varía en función del estado de reposo o actividad de las glándulas, es más viscosa en reposo. La cantidad de saliva producida en condiciones normales es de 0.3 a 0.4 mL/min. A lo largo del día se segrega una cantidad de saliva entre 500 y 1 500 mL/día, aunque se segrega más durante las comidas y es mínima durante la noche. Estas propiedades se ven afectadas por el nivel de hidratación y la salud general del individuo.

El 99% de la composición salival es agua y el resto lo constituyen proteínas y electrólitos. Las proteínas más importantes son alfa-amilasa o ptialina, mucina, sialoproteínas, lipasa, lisozima, albúmina, lactoferrina, fibronectina y gammaglobulinas (IgA, IgG e IgM). Además pueden excretarse a través de la saliva moléculas orgánicas como la glucosa, urea, lípidos, vitaminas (B₆, B₁₂), hormonas (estrógenos, cortisol) y factores de crecimiento (EGF, FGF). La fracción inorgánica la constituyen los iones sodio, potasio, cloro, calcio, fosfato, magnesio, hierro, zinc, cobre, bicarbonato y yodo. El calcio, el fosfato y las proteínas modulan la desmineralización y remineralización de los tejidos duros. El pH salival oscila entre 6.5 y 7.4. La capacidad buffer de la saliva proviene del contenido en fosfato, bicarbonato y proteínas. En la saliva producida tras la estimulación la capacidad amortiguadora procede en un 90% del bicarbonato, mientras que sin estimulación el fosfato y el bicarbonato están al 50%. Las proteínas constituyen el mejor sistema de tampón cuando el pH es menor que 5.

La saliva total está constituida por las secreciones de las glándulas parótida, submaxilar, sublingual y menores, así como por residuos, microorganismos y líquido crevicular que procede del surco que rodea los dientes o surco crevicular. La saliva se forma a nivel de los acinos por transporte activo de electrólitos y arrastre pasivo de agua, así como por la síntesis de proteínas, enzimas y demás componentes. Esta saliva primaria es isotónica respecto del plasma, con una composición iónica similar (Na⁺ y Cl⁻) y se modifica a lo largo de los conductos excretores mediante la reabsorción activa de sodio y cloro, así como de la secreción de potasio y bicarbonato. Las propias células ductales producen secreción activa de determinadas sustancias, incluso permiten el transporte pasivo de agua y electrólitos, lo que da lugar a la saliva final, que es hipotónica respecto del plasma. Recientemente se han identificado canales específicos para el agua o acuaporinas, en especial acuaporina 5 juega un rol importante en la secreción fluida de las glándulas salivales. Las acuaporinas permiten el transporte específico de agua más rápido que la difusión pasiva.

La composición de la saliva varía en función de múltiples factores: depende del tipo de glándula que la ha producido, del estado de hidratación (una pérdida del 8% del agua corporal inhibe el flujo salival), del estado nutricional, de la naturaleza y duración del estímulo, del estado emocional y de la edad, ya que en ancianos existe una reducción del parénquima glandular.

El principal estimulante de la producción de saliva es la presencia de estímulos alimentarios. Las sustancias inertes lisas (piedras) pueden estimular la secreción salival y las ásperas la inhiben. Asimismo, la salivación se puede producir por estímulos extraorales (vista, olfato, recuerdos, etc.) que se constituyen en reflejos condicionados. La secreción salival puede iniciarse al estimular receptores de la mucosa bucal, olfatoria, esofágica, gástrica o en la musculatura masticatoria, que estimulan los núcleos salivales situados en el tronco del encéfalo. Estos núcleos son controlados por centros corticales y del hipotálamo (figura 57-4).

La secreción salival está bajo el control del sistema nervioso autónomo, que controla el volumen y el tipo de saliva. Los nervios parasimpáticos que inervan la glándula submaxilar y sublingual proceden del núcleo salival superior, mientras que los de la parótida proceden del núcleo salival inferior. El simpático que inerva las glándulas mayores procede del ganglio cervical superior. En general, la estimulación parasimpática produce un incremento del flujo de saliva, que es muy acuosa, rica en amilasa y mucinas, asimismo aumenta el trofismo glandular y estimula la secreción de calicreína, que a su vez aumenta la bradiquinina y produce vasodilatación. La liberación de acetilcolina origina un aumento del calcio dentro de la célula acinar, que produce la activación de los canales del K⁺ y Cl⁻. En cambio, la estimulación simpática produce una disminución en la secreción salival, debido a la reducción en el flujo sanguíneo por vasoconstricción, aunque favorece la síntesis de proteínas (figuras 57-5, 57-6, 57-7, 57-8). También contribuyen a la regulación neuronal de la secreción salival los neuropéptidos sustancia P y péptido intestinal vasoactivo, así como histamina y bradiquinina que estimulan la secreción salival.

No digestivas

La saliva desempeña una importante función en el mantenimiento de la salud oral. Los cambios que afectan a sus funciones pueden comprometer la integridad de los tejidos duros y blandos no sólo de la boca, sino del resto del tracto gastrointestinal.

La saliva contribuye a la protección de la mucosa oro-faringo-esofágica, gracias a la lubricación llevada a cabo por la mucina, glucoproteína de alto peso molecular muy hidrofílica, secretada por las glándulas submaxilar, sublingual y glándulas menores. La función protectora de la saliva se debe también a la presencia del factor de crecimiento epidérmico (EGF), péptido de bajo peso molecular aislado por primera vez en la glándula submaxilar del ratón. Sus efectos biológicos incluyen cicatrización de úlceras, inhibición de la secreción ácida gástrica y protección mucosa frente a factores irritantes como ácido, pepsina, tripsina, etc. La masticación y la exposición del esófago al ácido o a la pepsina incrementan la secreción salival del EGF.

Otra de las funciones de la saliva es la antimicrobiana. La cavidad oral es un medio adecuado para el desarrollo de los gérmenes (por las condiciones de humedad y temperatura, superficies lisas y cantidad de nutrientes). El adecuado flujo salival actúa como sistema de barrido y es una de las formas de disminución de los microorganismos. Además, la presencia de inmunoglobulinas (IgA), peroxidasa, lactoferrina, lisozima, histatinas y mucinas interactúan con las bacterias e inhiben su adhesión a la superficie dentaria. La mucina y la lisozima se unen a las superficies bacterianas, esto provoca, por un lado, la inhibición de su crecimiento sobre las superficies orales y por otro, la formación de agregados bacterianos que serán eliminados de la cavidad oral con la deglución y destruidos por el jugo gástrico. Asimismo, la mucina tiene acción antiviral y al igual que las histatinas es una proteína de reconocida capacidad antifúngica, que impide la colonización de Candida albicans. Por ello, cuando se produce una disminución del flujo salival (xerostomía) hay un incremento en la prevalencia de infecciones orales.

La función protectora de la saliva no sólo incluye a los tejidos blandos, sino también a los tejidos dentarios, ya que la saliva diluye y elimina sustancias de la cavidad oral, como microorganismos (Streptococcus mutans, implicado en la etiología de la caries dental), azúcares y ácidos, además de que protege los dientes contra la erosión y la caries. Después de una deglución queda la llamada saliva residual (0.8 mL), que contiene mucinas, enzimas e inmunoglobulinas que protegen la cavidad oral. La función protectora incluye también la neutralización de ácidos mediante el bicarbonato, fosfato y proteínas, lo que facilita la remineralización del esmalte dentario.

La saliva es un solvente indispensable para la percepción del gusto, ya que las partículas de alimento deben estar disueltas para estimular los receptores del gusto o botones gustativos que se distribuyen por lengua, paladar blando, faringe, laringe y esófago. Los receptores linguales se ordenan dentro de estructuras específicas que son las papilas. Hay cuatro tipos de papilas linguales: caliciformes, foliadas, filiformes y fungiformes. Las más abundantes son las filiformes, situadas en el dorso lingual y sin función gustativa. Las caliciformes se encuentran en la V lingual y las fungiformes en los dos tercios anteriores. Las foliadas se encuentran en los bordes posterolaterales de la lengua. Los botones gustativos de las papilas permiten la transformación de una señal química en potenciales de acción, que se transmiten a lo largo de las fibras nerviosas gustativas hasta el sistema nervioso central. Hay cuatro tipos de gustos básicos: ácido, salado, dulce y amargo, sin embargo, no hay receptores específicos para cada uno de ellos, ya que pueden responder a estímulos diferentes. La sensibilidad dulce es mayor en la punta de la lengua, la ácida en los bordes, la amarga en la zona posterior y la salada está distribuida por toda la lengua, aunque sobre todo en la punta.

La sensibilidad gustativa procedente de los dos tercios anteriores de la lengua, por delante de la V lingual se transmite por la cuerda del tímpano, nervio sensitivo que pertenece al intermedio de Wrisberg o rama sensitiva del facial. Por tanto, la lesión del nervio facial determina además de la parálisis de los músculos de la cara, la disminución del gusto en los dos tercios anteriores de la lengua y de la secreción de las glándulas submaxilar y sublingual.

La disminución de la secreción salival o xerostomía, además de favorecer la aparición de caries e infecciones, conlleva la presencia de dolor generalizado por toda la mucosa oral, que se ha denominado “síndrome de la boca ardiente” y es más frecuente en mujeres posmenopáusicas.

Digestivas

La saliva contiene ptialina o α-amilasa, que inicia la digestión de polisacáridos complejos, como el almidón o el glucógeno y actúa con un pH óptimo de 6.8. La segunda fase de esta digestión ocurre en el intestino delgado, debida a la α-amilasa pancreática. Se ha considerado a la ptialina de menor trascendencia en la digestión de polisacáridos, debido a su inactivación por el ácido gástrico. Sin embargo, pequeños polímeros de glucosa de la dieta pueden estabilizar la enzima y permitir su actividad aun en presencia del pH ácido del estómago. Asimismo, la α-amilasa salival es importante en individuos con insuficiencia pancreática; su secreción debida a la estimulación del sistema nervioso autónomo ocurre en la parótida y constituye un tercio del contenido proteico total.

Otra enzima salival importante es la lipasa secretada por las glándulas linguales de Ebner. Esta enzima rompe los triglicéridos de la dieta en la cavidad oral y estómago y puede tener acción sinérgica con la lipasa pancreática. Aunque se considera poco relevante en individuos sanos, la lipasa salival adquiere mayor trascendencia en casos de insuficiencia del páncreas exocrino.

La masticación es el conjunto de movimientos voluntarios realizados por los músculos masticatorios, lengua y mejillas, con el fin de conseguir la trituración y disgregación de los alimentos por parte de los dientes. De esta forma, los alimentos se mezclan con la saliva y se transforman en el bolo alimenticio, que es deglutido sin dañar el esófago, lo cual permite el máximo contacto con las enzimas salivales primero y con las enzimas gastrointestinales después, para facilitar su absorción.

Los dientes son estructuras mineralizadas que permiten la masticación. Están constituidos por esmalte, dentina, cemento y pulpa y se encuentran inmersos en el interior de los alvéolos; están separados del hueso alveolar por el ligamento periodontal, que constituye la articulación alveolodentaria o parodonto. Las funciones del ligamento periodontal son el mantenimiento del diente en el alvéolo y el actuar de amortiguador durante la masticación. La dentición humana es bifiodonta, ya que existen dos denticiones, la dentición infantil con 20 dientes y la dentición adulta con 32, y heterodonta respecto de la morfología dentaria, es decir, los dientes tienen distinta forma, pues se clasifican en:

• Incisivos. Hay cuatro superiores y cuatro inferiores; su función es cortar el alimento.

• Caninos. Son dos superiores y dos inferiores; sirven para desgarrar el alimento.

• Premolares o bicúspides. Existen cuatro superiores y cuatro inferiores; su función es triturar. No existen en la dentición decidua.

• Molares. Hay seis superiores y seis inferiores; sirven para triturar con mayor eficacia que los premolares.

Los dientes se disponen dentro del hueso alveolar y forman una curva abierta hacia atrás o arcada dentaria. Cuando ambas arcadas entran en contacto se produce la oclusión dentaria, que se define como la posición en la cual existen dos o más contactos entre dientes antagonistas. Los molares constituyen la llave de la oclusión y los caninos actúan de guía en los movimientos de lateralidad. Una buena oclusión es la clave para llevar a cabo una correcta masticación y por tanto una trituración eficaz de los alimentos.

La masticación es posible gracias a las características funcionales de la articulación temporomandibular: es la única diartrosis de la cabeza, la única móvil. Está constituida por dos superficies articulares, en la mandíbula el cóndilo mandibular y en el temporal la eminencia articular del temporal, así como la cavidad glenoidea. Interpuesto entre ambas superficies hay un menisco bicóncavo unido al cóndilo mandibular que le acompaña en sus desplazamientos. El disco divide la articulación temporomandibular en temporomeniscal y menisco-mandibular. De esta forma cada articulación funciona como dos articulaciones diferentes; combina movimientos de bisagra en la cámara inferior y de desplazamiento en la superior. Cuando la boca se abre, el cóndilo mandibular se desplaza hacia delante y cuando se cierra se desplaza hacia atrás. La cápsula articular está reforzada por los ligamentos capsulares externo e interno y por ligamentos a distancia que son el esfenomandibular, estilomandibular y pterigomandibular.

Los músculos masticatorios son los encargados de la movilidad mandibular y pueden dividirse en:

• Elevadores de la mandíbula o de cierre: masetero, temporal, pterigoideo interno.

• Depresores de la mandíbula o de apertura: pterigoideo externo, milohioideo, geniohioideo, vientre anterior del digástrico.

• De protrusión: contracción simultánea de ambos pterigoideos externos, ayudados por los pterigoideos internos y fascículo anterior del temporal.

• De retrusión: fascículo posterior del temporal, milohioideo y vientre anterior del digástrico

• De lateralidad o diducción: intervienen los músculos retrusores del lado hacia el cual se desvía la mandíbula y los protrusores del lado contrario.

La fuerza de la musculatura masticatoria es directamente proporcional al número de dientes en oclusión funcional y disminuye según el número de dientes perdidos. Se ha calculado que la máxima fuerza masticatoria es de 100 a 150 kp/cm², mientras que en un desdentado no llega a 30 a 50 kp/cm². Además con la pérdida dentaria (edentulismo) se pierde eficacia en la masticación. Con la reposición de dientes perdidos mediante prótesis implanto-retenidas se consigue recuperar la eficacia de la masticación hasta los límites del dentado.

La masticación activa los mecanorreceptores que se encuentran en el ligamento periodontal y permite la transmisión de impulsos a través del trigémino hasta los núcleos salivales del tronco del encéfalo. La respuesta será la activación del flujo salival. Si la dureza del alimento es mayor se incrementará no sólo la fuerza de masticación, sino también la cantidad de saliva. El proceso de masticación es crucial para la absorción de determinados alimentos, como carne y vegetales.

Tras el paso de los alimentos por la boca, una vez masticados e insalivados constituyendo el bolo alimenticio, tiene lugar la deglución, que es el proceso por el cual el bolo alimenticio abandona la cavidad bucal para llegar al estómago; pasa por la faringe y el esófago. El acto de la deglución tiene tres tiempos. El primero es voluntario y tiene lugar en la cavidad oral, los otros dos son involuntarios.

Primer tiempo de la deglución

El bolo alimenticio se sitúa en la región media del dorso de la lengua, donde se forma un canal por acción de la musculatura intrínseca lingual. La contracción de los músculos milohioideos en el suelo de la boca y de los músculos retractores de la lengua (estilogloso, hiogloso y palatogloso) llevan la lengua hacia arriba y hacia atrás, lo que produce el efecto expulsivo del bolo hacia la faringe, a través del istmo de las fauces. Este istmo o anillo de la faringe modifica sus dimensiones; modela la forma del bolo; impide el paso de grandes trozos de alimento. Es capaz de estrecharse en altura por la elevación de la lengua y en anchura por la contracción de los músculos de los pilares anteriores del velo palatal.

Las siguientes fases, faríngea y esofágica, son reflejas, con movimientos peristálticos en dirección cráneo-caudal. Las zonas reflexógenas cuya estimulación produce el reflejo de la deglución son: paredes lateral y posterior de la faringe dependientes del glosofaríngeo; mucosa del surco glosoepiglótico inervada por el laríngeo superior; rama del neumogástrico y paladar blando dependiente del trigémino.

Una vez que el bolo ha atravesado el istmo de las fauces, la normalidad del mecanismo de la deglución exige el bloqueo de dos falsas rutas que son el paso hacia la nasofaringe y el cierre de las vías respiratorias. La oclusión de la nasofaringe tiene lugar por la elevación del velo palatal y la contracción de los músculos constrictores superiores de la faringe. El cierre de las vías respiratorias se produce por la caída de la epiglotis hacia atrás y la aproximación de las cuerdas vocales.

En individuos sanos la frecuencia de deglución es de 600 veces al día y por la noche 6 veces por hora. Con una dentición normal y con normal flujo salival la deglución se produce tras masticar 20 o 30 veces.

En la boca se produce la disgregación de los alimentos mediante la masticación y la mezcla de los mismos con las enzimas salivales.

Los grupos de músculos que permiten los movimientos mandibulares y los dientes que son incisivos, caninos, premolares y molares llevan a cabo la masticación.

Las glándulas salivales secretan de 500 a 1 500 mL de saliva al día, que puede ser mucosa, serosa y seromucosa.

La saliva sirve de protección a los tejidos duros y blandos de la cavidad oral y tiene una función antimicrobiana.

La función digestiva comienza en la cavidad bucal, con la existencia de α-amilasa y lipasa en la saliva.