Capítulo 58: Esófago

El esófago es un tubo muscular que mide entre 18 y 26 cm de longitud, casi recto, con una localización intratorácica —a excepción de los últimos 2 a 4 cm distales— que conecta la faringe con el estómago. Por tanto, es el único órgano digestivo de localización torácica. Su función principal es mecánica: permitir el paso del bolo alimenticio al estómago. A pesar de la aparente simplicidad estructural, presenta un alto grado de especialización funcional, sobre todo motora. Así, su diseño tiene como objetivo principal “mantenerse vacío” y, en consecuencia, eliminar todo contenido de su luz. De igual manera, controla el ascenso retrógrado del contenido gástrico, evitándolo en circunstancias normales y contribuyendo a su expulsión durante los reflejos del vómito y del eructo.

Los extremos distales esofágicos son el esfínter esofágico superior y el esfínter esofágico inferior, que junto con el cuerpo esofágico completan la división funcional esofágica (figura 58-1). El primero, también llamado esfínter cricofaríngeo o esfínter faringoesofágico, es una estructura bien diferenciada desde el punto de vista anatómico, situada entre la faringe y el esófago. Está formado por el músculo cricofaríngeo, el cual es una banda de músculo estriado en forma de C cuyos extremos se fijan anteriormente al cartílago cricoides. Aunque la zona de máxima presión del esfínter esofágico superior es la que corresponde a dicho músculo, con una longitud aproximada de 1 cm, se extiende tanto en sentido proximal como caudal. Así, contribuyen también a la presión de éste la porción caudal del músculo constrictor de la faringe y la parte más proximal del esófago cervical. Presenta una asimetría presiva debida a la configuración del músculo cricofaríngeo, las máximas presiones se presentan en sentido anteroposterior.

El cuerpo esofágico es la región esofágica que se extiende entre el esfínter esofágico superior y el inferior. Se inicia casi a nivel de la quinta a sexta vértebras cervicales, transcurriendo básicamente por la cavidad torácica (mediastino posterior) y se relaciona directamente con importantes estructuras anatómicas.

El esfínter esofágico inferior también se conoce como cardias o unión gastroesofágica. Ha sido considerado siempre como un esfínter funcional, aunque hace poco se ha identificado a dicho nivel un engrosamiento de la capa muscular esofágica (cerca del doble de su tamaño justo superior e inferior). Este engrosamiento alcanza 30 mm de longitud axial, y se localiza a casi 1 cm por encima del ángulo de His. Correspondiendo a esta zona, dentro de la luz esofágica, la mucosa esofágica se transforma en mucosa de tipo gástrico, formando la denominada línea Z o transición escamocolumnar coincidiendo con la zona central del esfínter esofágico inferior (figura 58-2).

La disposición estructural de la pared del tubo digestivo está formada por cuatro capas fundamentales: mucosa, submucosa, muscular y serosa. El esófago presenta algunas variaciones en comparación con la del resto del tubo digestivo quizá debidas a su localización, fundamentalmente intratorácica, y sus funciones especiales. Así, al no estar recubierto de peritoneo, en lugar de serosa, la capa más externa de la pared esofágica es una adventicia cuya función principal es la unión con las estructuras vecinas. Por otro lado, la capa muscular presenta características especiales. El esfínter esofágico superior y una longitud no constante del cuerpo esofágico (entre 2 y 4 cm) por debajo de éste, están formados por músculo estriado. Más distalmente, y hasta el esfínter esofágico inferior, la capa muscular esofágica está constituida por fibras musculares lisas. Los dos tipos musculares se mezclan en una zona del esófago medio variable en cada individuo. A su vez, la capa muscular está dividida en dos capas, aunque no existe una separación tisular entre ellas. La capa interna está formada por fibras musculares dispuestas de manera circular y la capa externa presenta fibras musculares orientadas en sentido longitudinal. La mucosa está constituida por un epitelio estratificado no queratinizado. Tiene un aspecto liso y de color rosado a la endoscopia. La submucosa presenta un tejido conjuntivo laxo, separándose de la mucosa mediante la muscularis mucosae compuesta, a su vez, de fibras musculares lisas dispuestas longitudinalmente. Las glándulas existentes entre la capa mucosa y submucosa se aproxima a las 800.

La irrigación arterial esofágica proviene de diversas fuentes. A escala cervical, ésta viene de las arterias tiroideas superiores e inferiores. La vascularización del esófago torácico depende de las ramas de la arteria traqueobronquial y de las ramas directas de la aorta. Al nivel de la unión gastroesofágica, los vasos arteriales son ramas de la arteria gástrica izquierda en las caras anterior y lateral derecha, mientras que la cara posterior está vascularizada por ramas de la arteria esplénica. El retorno venoso se realiza mediante dos redes venosas: intramucosa y submucosa, conectadas entre sí. El drenaje venoso del esófago superior se lleva a cabo por la vena cava superior, el del segmento esofágico medio por las venas ácigos y el del esófago distal mediante la vena gástrica izquierda y las venas gástricas cortas. La red anastomótica venosa submucosa tiene importancia fisiopatológica, ya que a dicho nivel se originan las varices esofágicas como consecuencia de la hipertensión portal. El drenaje linfático esofágico se realiza a partir de un plexo submucoso linfático que recorre longitudinalmente todo el esófago, y también es segmentario, aunque con numerosas interconexiones.

La inervación esofágica es tanto simpática como parasimpática. La inervación intrínseca esofágica está formada por dos plexos nerviosos: plexos de Auerbach y Meissner. Están constituidos por dos redes neuronales diferenciadas: una excitatoria responsable de la contracción muscular y de tipo colinérgico, y otra inhibitoria mediada por el óxido nítrico (NO) responsable de la relajación muscular. Estas redes se localizan entre la capa longitudinal y circular de la musculatura esofágica. Los ganglios de dichos plexos son más numerosos en la zona esofágica donde predomina el músculo liso, aunque son más pequeños y menos numerosos que los situados en otras áreas del tubo digestivo. La inervación extrínseca depende de los nervios recurrentes laríngeos en el esófago superior y los nervios vagos en el resto del esófago, estos últimos descienden a lo largo del trayecto esofágico y forman un plexo, por último, atraviesan el hiato diafragmático. En las zonas submucosas e intraepiteliales esofágicas se encuentran terminaciones aferentes medulares y vagales libres que pueden actuar como mecanorreceptores y, por tanto, cumplir una función de receptores de tensión o distensión. Tal vez funcionan a través de la interacción sensorial-motora para modular la actividad contráctil, y quizá mediante sensaciones o estímulos no dolorosos como la saciedad.

El esófago es un órgano cuya función principal es mecánica, es el paso del bolo alimenticio hasta el estómago. Sin contenido alimenticio en su interior (situación de reposo), mantiene una actividad específica a nivel de cada uno de sus componentes.

El esfínter esofágico superior mantiene un tono de contracción alto para aislar la faringe del esófago y evitar el paso de aire al esófago y facilitar su paso al aparato respiratorio, por lo que se contrae sincrónicamente con la inspiración. Este tono es controlado por vías eferentes vagales, aunque parte de la presión intraluminal es generada por la elasticidad de los tejidos circundantes y sobre todo de las estructuras laríngeas de su cara anterior.

El cuerpo esofágico se mantiene colapsado en situación de reposo. Esta disposición de consigue mediante la actividad tónica de la capa circular del músculo liso y en contra de la presión negativa intratorácica. La zona superior del cuerpo esofágico (músculo estriado) no muestra una actividad tónica en situación de reposo.

El esfínter esofágico inferior tiene como característica principal la presencia de un tono en reposo capaz de superar el gradiente gastroesofágico de presión (y evitar por tanto el paso de contenido gástrico al esófago). No obstante, durante la inspiración, este gradiente aumenta de manera considerable. Esta presión media es de 20 mmHg (10 a 45 mmHg). Gracias al efecto mecánico del diafragma crural, en circunstancias normales se puede superar dicha presión durante la inspiración.

A diferencia del esfínter esofágico superior, el inferior mantiene un tono de reposo gracias a mecanismos miogénicos (fibras musculares circulares). Este tono miogénico se debe a una actividad espontánea submáxima de la fosfolipasa C que determina una liberación de bajas concentraciones de calcio, y con ello la activación de la proteína cinasa C. La contracción inducida por la acetilcolina sigue una vía distinta, ya que ésta produce una activación máxima de la fosfolipasa C y la liberación de calcio a altas concentraciones. La presión basal del esfínter esofágico inferior sufre variaciones durante el periodo interdigestivo o de reposo. El complejo motor migratorio interdigestivo, actividad cíclica motora que ocurre entre los periodos prandiales, puede incluso iniciarse en el mismo esfínter esofágico inferior; las presiones basales son diferentes según la fase del complejo motor migratorio interdigestivo, aunque no está bien determinado si son producto de la propia actividad del esfínter esofágico inferior o, al contrario, reflejo de la actividad contráctil a otros niveles como el estómago. Las relajaciones del esfínter esofágico inferior no relacionadas con la deglución, denominadas relajaciones transitorias, dependen de igual manera del momento de actividad digestiva. Éstas son más frecuentes en el periodo posprandial y presentan variaciones dependiendo de la fase del complejo motor migratorio interdigestivo. Además, son múltiples los neuromediadores, hormonas y componentes alimentarios que pueden influir en la presión de reposo del esfínter esofágico inferior, aunque su función fisiológica real aún está por aclarar (cuadro 58-1).

La deglución es una función primitiva presente en la mayoría de las especies animales y fundamental para la nutrición. Una persona adulta deglute alrededor de 1 000 veces diarias, sólo la tercera parte de esta cifra se asocia con la ingesta. El proceso de deglución comienza con una serie de movimientos voluntarios a nivel orofaríngeo que tienen como función principal empujar el bolo alimenticio además de transformar el canal respiratorio en alimentario. La primera función se lleva a cabo gracias al movimiento de la lengua y a la contracción faríngea. Determinar la dirección del bolo hacia el esófago se consigue gracias al cierre velopalatino y epiglótico junto a la relajación del esfínter esofágico superior. La relajación se produce al menos por dos situaciones que se producen al mismo tiempo. En primer lugar, un descenso considerable de la presión basal dirigido por los centros bulbares y en segundo, un movimiento anterior y ascendente del cartílago hioides mediado por la contracción del músculo genohioideo.

En circunstancias normales una deglución provoca una onda peristáltica que a partir de la musculatura estriada proximal recorre el cuerpo esofágico hasta la musculatura lisa distal a una velocidad aproximada de 2 a 5 cm/s (peristalsis primaria). Este fenómeno se produce gracias a la contracción de la capa muscular circular con una latencia creciente en sentido caudal. La presión generada en el extremo proximal esofágico requiere alrededor de 8 a 10 s para alcanzar la parte distal y tiene una duración máxima de 7 s. La velocidad de transmisión de la contracción peristáltica es diferente según el nivel del cuerpo esofágico. Así, en el tercio proximal es de 3 a 3.5 cm/s, aumentando distalmente a 5 cm/s para volver a disminuir en la región más distal a 2 cm/s. Por tanto, la deglución del bolo desencadena una onda peristáltica que recorre todo el esófago y facilita su transporte hasta el estómago. Con la deglución, la presión basal del esfínter esofágico inferior desciende durante 1.5 a 2.5 s, y permanece baja durante 6 a 8 s mientras la contracción peristáltica atraviesa el cuerpo esofágico (figura 58-3). Esta relajación del esfínter esofágico inferior debe ocurrir en el 100% de las degluciones, incluso en aquellas que no provocan actividad motora esofágica.

La inhibición deglutoria es un fenómeno característico esofágico consistente en la detención de la onda peristáltica primaria en caso de efectuar degluciones repetidas con un corto intervalo entre las mismas (menos de 5 s) debido a la refractariedad de la musculatura esofágica que puede alcanzar hasta los 10 s y a los impulsos nerviosos inhibitorios procedentes del centro de la deglución.

Las contracciones peristálticas esofágicas en ausencia de deglución previa se denominan peristalsis secundaria o aclaramiento esofágico, lo cual ocurre debido a la distensión de las paredes esofágicas, se pueden iniciar a cualquier nivel del esófago, y su función principal es el vaciamiento de los restos de una deglución previa o del material intraesofágico procedente de otro origen, por ejemplo, del estómago en el caso del reflujo gastroesofágico. Este tipo de contracciones puede provocarse experimentalmente mediante la distensión de un balón intraesofágico en el tercio medio o superior esofágico. El control del peristaltismo secundario depende de factores miógenos y neurógenos locales, ya que esta función no desaparece con la desnervación extrínseca.

Otro tipo de contracciones esofágicas son las denominadas ondas terciarias o peristalsis terciaria. Se caracterizan por ser no propulsivas y pueden desencadenarse por la deglución o de forma espontánea; son ya sea únicas, aisladas o segmentarias. Se desconoce su función, aumenta su incidencia con la edad y aunque pueden encontrarse en sujetos normales, por lo general son patológicas.

El control de la peristalsis a nivel del cuerpo esofágico es un proceso complejo. Las contracciones peristálticas del tercio superior esofágico se originan a partir de neuronas motoras cuyos cuerpos celulares están situados en el núcleo ambiguo del nervio vago e inervan directamente el músculo esquelético esofágico. El esófago presenta una red neural intramural a lo largo de toda su longitud, similar a la de otros segmentos del tubo digestivo, entre la capa circular y longitudinal muscular que se denomina plexo mientérico. El comportamiento exacto de este plexo a nivel del músculo estriado aún se desconoce, y se cree que a este nivel la peristalsis después de la deglución se inicia por activación directa de la vía vagal, ya que se ha demostrado que la vagotomía cervical bilateral en animales de experimentación suprime la peristalsis en esta zona, algo que no sucede a nivel del músculo liso.

El comportamiento del plexo mientérico en el nivel del músculo liso esofágico está más estudiado hasta el momento. Hay al menos dos tipos de vías efectoras en el plexo mientérico esofágico; ambas con origen en el núcleo motor dorsal del vago y que establecen sinapsis al nivel de las células ganglionares de dicho plexo. En primer lugar, una vía colinérgica excitatoria que determina la contracción de ambas capas musculares gracias a receptores muscarínicos (M₂ o M₃), y en segundo, una vía inhibitoria no adrenérgica y no colinérgica que afecta predominantemente a la capa muscular circular y donde el neurotransmisor implicado es el óxido nítrico (NO). La óxido nítrico sintetasa, enzima responsable de la formación de este neurotransmisor, se ha localizado a lo largo de todo el tubo digestivo gracias a métodos histoquímicos, y se ha demostrado que ciertos inhibidores específicos de la actividad del óxido nítrico, como el N-ω-nitro-l-arginina metil éster (l-NAME) o la NG-nitro-l-arginina (l-NNA) atenúan la hiperpolarización de las fibras musculares en preparaciones de laboratorio. La estimulación selectiva de las terminales excitatorias a nivel del plexo mientérico ocasiona la lenta despolarización de la membrana del músculo liso originando la contracción simultánea de las capas circular y longitudinal de la musculatura esofágica. Esta respuesta se lleva a cabo por la vía colinérgica, y puede ser suprimida por la atropina. De igual manera, la estimulación selectiva de las neuronas intramurales inhibitorias provoca la lenta hiperpolarización de las fibras musculares lisas seguida de una despolarización transitoria. La aplicación de un estímulo al nivel de las fibras musculares lisas provoca una respuesta simultánea en toda la fibra denominada “respuesta en on” durante dicha estimulación asociada con relajación. Después de ésta, aparece otra contracción (“respuesta en off”), asociada con una contracción, resistente a la atropina y sensible a los inhibidores del NO, cuya velocidad de propagación es similar a la de la peristalsis y que aparece con una latencia progresivamente mayor (figura 58-4).

La contracción del músculo liso esofágico aparece después de una inhibición neurogénica antecedente. El tiempo que se requiere para esta contracción (periodo de latencia) es cada vez más largo en sentido caudal. Esto explica las contracciones peristálticas secuenciales en la musculatura lisa esofágica, aunque se desconoce el mecanismo íntimo de determinación de la dirección y velocidad de la onda peristáltica.

No obstante, esta serie de experimentos sobre la estimulación directa de los plexos intramurales no debe considerarse del todo fisiológica, dado que en la peristalsis intervienen diversas interacciones neurofisiológicas complejas. La deglución provoca una contracción coordinada a todos los niveles del esófago. Estos acontecimientos, junto con los acaecidos a nivel orofaríngeo y con la coordinación del denominado “centro de la deglución” en el cerebro, permiten el desarrollo normal de la peristalsis. El centro de la deglución es un término fisiológico que describe un complejo sistema de interneuronas excitatorias e inhibidoras que desarrollan una serie de estímulos (excitadores o inhibidores) sobre las neuronas motoras que inervan los músculos que participan en la deglución. Este complejo se ha denominado generador de patrón de la deglución debido a que una vez activado se desarrolla la secuencia completa sin necesidad de nuevos estímulos sensitivos. Los neuromediadores involucrados en este centro no están bien identificados, si bien se han implicado a la sustancia P, oxitocina y la ADH como posibles activadores, y al GABA, dopamina, noradrenalina, encefalina y somatostatina como posibles inhibidores. La actividad del centro de la deglución está muy ligada con otros centros medulares como el respiratorio o el cardiovascular, permitiendo una estrecha integración con otras actividades reflejas.

El eructo o reflujo gastroesofagofaríngeo es una actividad fisiológica refleja que sucede después de la distensión gástrica con gas. Se produce en primer lugar una relajación transitoria del esfínter esofágico inferior mediada posiblemente por un reflejo colinérgico que permite el paso del gas al esófago inferior. Cuando se limita a este nivel, se desencadena una onda peristáltica secundaria que lo devuelve al estómago constituyendo un reflujo gaseoso esofagogástrico. Si el gas avanza hasta el esófago superior, se produce una inhibición refleja del esfínter esofágico superior que permite su salida a la cavidad orofaríngea conocida como eructo.

El vómito es un acto reflejo que requiere la participación de múltiples actos motores entre los que participan el esófago y sus esfínteres. Tras la aparición de una actividad peristáltica retrógrada gástrica y junto a la contracción de la musculatura abdominal, se produce una relajación del esfínter esofágico inferior que permite el paso del contenido gástrico al esófago para finalmente relajarse el esfínter esofágico superior de forma coordinada con la detención de la respiración para permitir la salida del contenido al exterior.