Capítulo 67: Nutrición

Los organismos vivientes se caracterizan por su capacidad para llevar a cabo una serie de funciones de diverso tipo y complejidad que representan trabajo biológico, cuya realización exige energía. Dado que el trabajo biológico nunca se detiene, la necesidad de energía es continua y, por tanto, sus fuentes inmediatas presentes en el interior del organismo tienden a agotarse y es preciso restituirlas a partir de alguna fuente externa, como pueden ser las radiaciones electromagnéticas que emite el sol o alguna sustancia reducida que al oxidarse libere energía.

Por otra parte, todo organismo posee una estructura determinada que lo separa del medio exterior confiriéndole individualidad, y en ella se llevan a cabo las funciones vitales. Cuando llega el momento de la reproducción la estructura se replica, pero en tanto no sea así es necesario mantenerla en perfectas condiciones, lo cual se logra mediante el recambio de sus componentes y las reparaciones que pudieran proceder. La replicación, la reparación y en menor grado la renovación de la estructura exigen el abastecimiento de las diversas sustancias que la componen. Como en el caso de la energía, las fuentes externas de componentes estructurales deben restituir a las muy limitadas fuentes internas, y esta necesidad es en particular cuantiosa en la fase reproductiva (o de crecimiento en los organismos pluricelulares, ya que implica reproducción celular).

La realización de las funciones y el mantenimiento y reproducción de la estructura de un organismo son las tareas que cumple el metabolismo intermedio, un conjunto de reacciones químicas finamente entretejidas y sincronizadas, capaces de ajustarse a las necesidades de cada momento. La existencia de este virtual concierto metabólico depende de los catalizadores que controlan la mayoría de las reacciones. Igual que la energía y los componentes estructurales, y aunque en cantidades pequeñas, el abasto de catalizadores o de las sustancias para sintetizarlos proviene, al fin y al cabo, del exterior.

En los párrafos anteriores se afirma que la vida depende del suministro ambiental de sustancias con función estructural, de elementos que son o forman parte de catalizadores y que al oxidarse aportan energía o bien, de manera directa, de energía electromagnética (luz). Por su parte, el organismo vierte en el medio sustancias sobrantes o de desecho, así como energía en forma de calor y trabajo. Como el flujo es bidireccional se puede decir que la vida supone un continuo intercambio de materia y energía entre el organismo y el medio que lo rodea. Se esboza así, de manera muy rudimentaria, pero muy útil para iniciar el presente capítulo, lo que es la nutrición y lo que son los nutrimentos: nutrición es ese intercambio, que se regula con todo esmero, en tanto que nutrimentos son esos elementos nutritivos con función energética, estructural o catalítica que provienen del medio. En España y en varios países de América Latina se utiliza la palabra nutriente, por lo que en este texto se usará de forma indistinta nutrimento y nutriente.

Para animales pluricelulares como el ser humano se define nutrición como el conjunto de procesos biológicos, psicológicos, emocionales y socioculturales que se involucran en la obtención por el organismo y en la asimilación y utilización metabólica por cada una de sus células, de las sustancias energéticas, estructurales y catalíticas necesarias para la vida (nutrimentos o nutrientes). Cabe destacar que la nutrición comprende e integra numerosos procesos, que se les puede ver en su esencia subcelular (metabólica) y celular, o integrárseles a la escala del organismo completo y hasta de toda una población (social). La etapa de obtención de nutrimentos por organismos pluricelulares es lo que se conoce como alimentación; así, nutrición es el todo, y alimentación es una de sus partes determinantes. Debido a su carácter biológico, las etapas de la nutrición que siguen a la alimentación son muy semejantes entre individuos y hasta entre especies cercanas; en cambio, la alimentación puede diferir, ya que influyen en ella factores geográficos, históricos, económicos, sociales y culturales.

Modalidades de nutrición

Aunque todos los seres vivientes se nutren, es tal la diversidad de las especies y sus formas de vida que es razonable esperar algunas diferencias en su nutrición. Entre las más importantes resaltan la manera en que se obtiene energía (radiaciones electromagnéticas o sustancias oxidables) y el tipo de nutrimentos que se utilizan (orgánicos o inorgánicos).

Los organismos capaces de utilizar la energía del sol se conocen como fotosintéticos, y los que emplean sustancias oxidables como quimiosintéticos. Hay organismos que sólo necesitan nutrimentos inorgánicos a partir de los cuales sintetizan una amplísima gama de sustancias orgánicas, y como pueden subsistir por sí mismos en un medio inanimado se les llama autótrofos, en tanto que otros necesitan nutrientes inorgánicos y, además, un buen número de nutrimentos orgánicos que no pueden sintetizar; dado que en la práctica obtienen esos nutrientes orgánicos de algún otro organismo, se les llama heterótrofos, es decir, que dependen de otras especies para nutrirse.

En términos generales, las especies vegetales suelen ser autótrofas y fotosintéticas, y las animales heterótrofas y quimiosintéticas; así, los vegetales tienen una nutrición independiente y pueden subsistir con relativa facilidad, en tanto que los animales tienen una nutrición dependiente de la existencia de otros organismos que los provean de sustancias oxidables y de los demás nutrimentos orgánicos. Aunque esos otros organismos pueden ser vegetales o animales, el origen de los nutrientes orgánicos es, en último caso, vegetal.

Cadenas y redes alimentarias

El concepto que se conoce como cadenas alimentarias o “cadenas tróficas” ilustra las relaciones que se plantearon antes. Toda cadena trófica se inicia en algún organismo autótrofo que es ingerido por un heterótrofo, que a su vez puede ser consumido por otro organismo heterótrofo y así la cadena se continúa varios pasos más; los organismos heterótrofos pueden, entonces, dividirse en primarios, secundarios, terciarios, etcétera. Un animal herbívoro, como la res o el conejo, es un heterótrofo primario, en tanto que los carnívoros, como el tigre, son heterótrofos secundarios y los parásitos que pudieran afectarlos serían terciarios. El ser humano puede jugar varios papeles, ya que suele comer especies autótrofas y heterótrofas primarias o secundarias.

En la práctica más que cadenas existen redes alimentarias, puesto que un organismo autótrofo puede servir como alimento de numerosos heterótrofos, y un heterótrofo primario suele ingerir numerosos autótrofos y no sólo uno; la red se complica con los heterótrofos secundarios y con especies como la humana, que desempeña diferentes funciones. De cualquier forma, a una red alimentaria la forma una serie de cadenas entretejidas.

En cada paso o eslabón de una cadena trófica se pierden materia y energía en el medio. Para crecer un kilogramo, un heterótrofo primario necesita comer mucho más que un kilogramo del autótrofo, y así pasa en cada eslabón, acumulándose mayor pérdida de masa y energía conforme más larga sea la cadena. De esta consideración se desprende que la masa total de los organismos autótrofos en el planeta debe ser mayor que la masa total de los heterótrofos primarios, y la de éstos mayor que la de los heterótrofos secundarios, y así sucesivamente; para ilustrar esto se habla de la pirámide alimentaria, cuya base muy amplia es la biomasa autótrofa, en la cual se asientan los heterótrofos primarios y luego los secundarios, los terciarios, etc., que conforme se acercan a la cúspide de la pirámide representan cada vez una biomasa menor.

Por su calidad de organismo heterótrofo, el hombre se nutre comiendo otros organismos, sus partes o sus secreciones y ésta es hasta ahora, por lo menos, una ley natural ineludible. Aunque haga un uso dispendioso e ineficiente de ellos, y aunque no todos los individuos los disfruten, la humanidad dispone en realidad de una cantidad enorme de alimentos y conforme se acerque más a la base de la pirámide encontrará aun cantidades mayores. En las redes alimentarias los organismos heterótrofos suelen competir, y a veces luchar, encarnizadamente, por los alimentos. Cuando hace 10 o 15 mil años el hombre estableció la agricultura y la cría de animales, se cuidó de escoger los que no compitieran con él como son los rumiantes, cuyo alimento autótrofo (pastos) no le es útil ni atractivo, y como son algunos animales monogástricos (el cerdo y la gallina) que se adaptan bien a comer desperdicios; la ganadería, la porcicultura y la avicultura modernas se basan en el uso de granos y, por tanto, se han vuelto competidoras con el hombre, lo que en algunas regiones puede no tener mayores consecuencias, pero que en otras constituye un error alimentario y ecológico que amerita revisión y que pronto pudiera ya no ser sostenible.

La nutrición como proceso multifactorial

Lo mismo que la mayoría de los fenómenos biológicos, la nutrición es el producto histórico (en el tiempo) de la interacción íntima entre los designios metabólicos que se heredaron genéticamente, y lo que puede llamarse la historia ambiental del organismo, la cual, a su vez, está compuesta en primer término por la alimentación, pero en forma no menos importante por los ambientes físico, biológico, psicológico, emocional y sociocultural, que se integran en el tiempo. Lo mismo los factores genéticos que los ambientales pueden caer en dos categorías, los que son sinérgicos con la nutrición y los que le son antagónicos y, evidentemente, se pueden producir diversas combinaciones.

Si todos los factores, o por lo menos la mayoría, son favorables e interactúan oportuna y correctamente, se alcanzará una nutrición óptima (eunutrición) o por lo menos cercana a lo óptimo. Pero si uno o más de esos factores son desfavorables, la nutrición se alejará de lo deseable (desnutrición).

La desnutrición no siempre obedece a anormalidades tajantes de uno o más de los factores; muchas veces es el producto de simples desequilibrios, entre rasgos genéticos, influencias ambientales o entre lo genético y lo ambiental.

El carácter histórico de la influencia ambiental da un peso mayor a un pasado de días, meses o años que a un presente de sólo 24 horas. Así, dentro de ciertos límites por supuesto, las desviaciones que uno pueda tener en la alimentación de uno o dos días afecta poco o casi nada la nutrición de quien por largo tiempo ha estado bien nutrido, y viceversa.

La inclusión de factores psicoemocionales y socioculturales entre los determinantes de la nutrición obedece a la importancia real que tienen y que no es sorprendente en el caso de la nutrición humana, dado que la especie humana se caracteriza justo por su naturaleza biopsicosocial. El ser humano funciona biológicamente como cualquier organismo, pero posee una esfera psíquica (emocional e intelectual) muy desarrollada y se agrupa en sociedades complejas que norman su vida diaria. Hay innumerables demostraciones de que un individuo genéticamente sano y bien alimentado puede no nutrirse bien si su vida psíquica o social no es satisfactoria.

El estudio de la nutrición

La disciplina que estudia la nutrición es la nutriología, la cual interactúa con otras disciplinas biológicas, sociales y del comportamiento, y se divide en numerosas especialidades y subespecialidades.

Como algunas de las facetas de la nutrición se tratan de forma parcial en otras secciones del libro (fisiología digestiva, respiratoria, endocrina, etcétera), este capítulo se concentrará en integrarlas y, como el lector más probable del texto es el estudiante de medicina, este documento tocará algunos aspectos no fisiológicos que hagan ver la trascendencia de la nutrición en la salud y la enfermedad.

Queda claro que la nutrición es continua (aunque la alimentación no lo es), que de ella depende la vida y que, debido a su complejidad, puede desajustarse con facilidad. Por ello, mantener la salud exige una nutrición correcta, y la salud puede perderse por uno o más defectos en la nutrición.

Las enfermedades que en el mundo conllevan mayor mortalidad y mayor costo de atención tienen un componente de nutrición. En estratos sociales pobres la principal causa de muerte en niños es la combinación de desnutrición e infecciones que se refuerzan mutuamente en un círculo vicioso. Entre las principales causas de muerte en la población adulta figuran la obesidad, la ateroesclerosis (que conduce a infarto cardíaco y a enfermedad cerebrovascular), la hipertensión arterial, la diabetes mellitus y algunos tumores, padecimientos todos ellos con un componente fundamental alimentario. Algunas deficiencias específicas afectan a grandes sectores de la población, por ejemplo, la de hierro, que en muchos países padecen numerosas mujeres embarazadas y niños preescolares, cuyo aprendizaje se ve por ello comprometido.

Procurar la nutrición correcta mediante una buena alimentación es así una de las tareas más importantes y efectivas para promover y proteger la salud y para prevenir enfermedades. Además, muchos padecimientos que son producto de la nutrición exigen cambios en la alimentación; éste es el campo de la dietoterapia, cuyas bondades y limitaciones es necesario conocer. Así, para el médico es esencial el conocimiento nutriológico.

Una de las grandes revoluciones terapéuticas de los últimos lustros es la que se conoce como alimentación artificial (por la vena o por sonda en el tubo digestivo) que mejoró el pronóstico y facilitó el tratamiento de pacientes en condiciones críticas que antes morían casi sin remedio. Conocer los elementos e indicaciones de estas técnicas se ha vuelto indispensable en la medicina moderna, pero su discusión escapa a este capítulo.

Se planteó ya la nutrición como un proceso biológico, pero también psicosocial, que es pilar central de la vida y la salud y cuyos trastornos se relacionan con enfermedades de alta prevalencia y significado en el mundo actual. Quedó también establecido el papel fundamental que juegan en la nutrición las sustancias nutritivas, nutrimentos o nutrientes.

Aunque el vínculo entre los nutrimentos y la nutrición es fundamental, se trata de una relación mediata que exige considerar y definir otros elementos intermedios. Los nutrientes son, por supuesto, muy importantes, pero son sólo sustancias, mientras que la nutrición es un proceso muy complejo que ocurre en organismos vivos y que tiene que ver con todas sus funciones y hasta con su existencia misma, ¿qué es lo que los liga?

Conviene referirse al esquema que se ilustra en la figura 67-1.

Los nutrimentos necesarios para la vida del ser humano que se conocen hoy en día suman alrededor de una centena. Excepto el oxígeno y el agua, no suelen encontrarse libres en la naturaleza, sino que forman parte de compuestos que al disociarse los liberan. Algunos de estos compuestos (sales inorgánicas) están presentes como tales en el medio inanimado, pero la mayoría de ellos sólo puede encontrarse, como ya se advirtió, en organismos vivos o en sus secreciones, y se les llama alimentos. A su vez los alimentos suelen combinarse y procesarse culinariamente para generar preparaciones que se conocen también como platos, platillos o guisos. Asimismo, se les transforma industrialmente para obtener productos procesados.

Al finalizar un día normal, el ser humano habrá ingerido varios platos y productos que se industrializaron, así como algunos alimentos aislados; este conjunto se conoce como dieta, la cual es la unidad de la alimentación. La alimentación y los demás factores ambientales y genéticos que se mencionaron en otro apartado se combinan para llegar a la nutrición, que es elemento central de la salud y la vida.

Cabe subrayar que cada uno de los elementos del esquema tiene características distintas, que su complejidad es ascendente y que entre los nutrimentos y la nutrición hay un largo camino en el cual se encuentra una serie de peldaños susceptibles de alteración. No tomar en consideración esta escala o dejar de analizar alguno de sus niveles puede conducir a importantes errores de juicio y operativos que por desgracia son muy comunes. A continuación se presentan los aspectos más relevantes de cada uno de esos elementos.

Nutrimento o nutriente es toda sustancia que tenga una o más funciones metabólicas y provenga, por lo general, del medio (dieta). Una sustancia que sólo cumpla una de las dos características que se señaló no puede considerarse nutrimento; como ejemplos, el glucagon tiene funciones metabólicas, pero no es nutrimento porque su origen es siempre interno, en tanto que los almidones o las proteínas de la dieta tampoco lo son porque no entran al organismo y por ello no pueden tener un papel metabólico.

El oxígeno y el agua se incluyen entre los nutrientes, ya que pese a su carácter de gas y de líquido, se trata de elementos cuyo origen es externo, y su importancia metabólica es obvia.

Dado que desempeñan por lo menos una función metabólica, todos los nutrimentos son indispensables para la vida y ninguno es más importante que otro, puesto que la ausencia de cualquiera de ellos conduce a la enfermedad o la muerte.

El avance de la nutriología permite conformar la lista de los nutrimentos para el ser humano, pero hay razones para suponer que aún no está completa. Sólo el tiempo dirá cuáles son.

Los nutrimentos pueden clasificarse de varias formas.

En cuanto a su función pueden clasificarse en energéticos (glucosa, otros monosacáridos, ácidos grasos, aminoácidos y oxígeno), estructurales (agua, aminoácidos, algunos monosacáridos y ácidos grasos, calcio, fósforo, magnesio) y catalíticos (aminoácidos, ciertos monosacáridos y ácidos grasos, numerosos iones inorgánicos y las sustancias que se incluyen bajo el rubro de vitaminas). Como se aprecia, los hay que pueden tener más de una función.

Los nutrimentos también se pueden organizar según el grado de obligatoriedad de su presencia en la dieta. Más de la mitad de los nutrientes que ingiere el ser humano suele sintetizarse por el organismo de haber la suficiente cantidad de los precursores apropiados; en este caso hay dos orígenes posibles: la dieta y la síntesis, por lo que por lo menos en teoría no es estrictamente necesario que la dieta los provea. En los casos en los que el organismo humano no puede sintetizarlos, la dieta es la única fuente posible y es obligatorio que los provea. Así, los nutrimentos del primer grupo pueden considerarse como dispensables en la dieta y los del segundo grupo como indispensables en la dieta. La dispensabilidad o indispensabilidad se refiere sólo a su presencia en la dieta, ya que para la vida, todos son indispensables. Son esenciales en la dieta todos los nutrimentos inorgánicos, 8 a 10 de los aminoácidos, dos ácidos grasos poliinsaturados, 10 vitaminas o grupos vitamínicos y los carotenos. El resto es dispensable en la dieta.

Aunque esta clasificación tiene gran valor teórico, en la práctica el ser humano ingiere ambos grupos, ya que los nutrimentos dispensables abundan en la dieta y sus precursores no, y puesto que sintetizarlos implicaría un trabajo metabólico arduo que en estas condiciones sería innecesario y dispendioso. De hecho, 95% del peso seco de la dieta humana lo constituyen nutrientes dispensables. La importancia fisiológica de que se puedan sintetizar algunos de ellos radica en que durante el ayuno nocturno o ayunos circunstanciales más prolongados, el organismo puede así contar con ellos.

Los nutrimentos pueden, asimismo, clasificarse por su naturaleza química. Una primera distinción es si son inorgánicos u orgánicos. Los inorgánicos se subdividen en moléculas (oxígeno y agua) y en iones. Los orgánicos se pueden subdividir en glúcidos, lípidos y sustancias que contienen nitrógeno.

En el cuadro 67-1 se presenta la clasificación química general y los cuadros 67-2 y 67-3 complementan parcialmente la lista. Se observa que los nutrimentos orgánicos son mucho más numerosos que los inorgánicos.

Los inorgánicos son todos indispensables en la dieta. Se incluye el flúor, pese a que algunos autores ya no lo aceptan como nutrimento por no conocérsele función metabólica, pero por su efecto benéfico en la salud dental conviene mantenerlo en la lista. En los últimos años se reunieron datos que permiten sospechar que el boro, el silicio, el cadmio, el arsénico, el cobalto, el níquel, el vanadio y con menor probabilidad el azufre, pudieran ser nutrimentos para el ser humano, pero por ahora no es más que vaga sospecha.

Con excepción de la vitamina C, los glúcidos son dispensables en la dieta. Las hexosas glucosa, galactosa y fructosa, son fuente de energía, pero participan también en estructuras y en enzimas. Las pentosas, ribosa y desoxirribosa forman parte de los nucleótidos y ácidos nucleicos. El glicerol forma parte de los triglicéridos y participa, además, en el metabolismo energético. El mioinositol tiene un papel central en fosfolípidos y en la función de las membranas. Los ácidos ascórbico y deshidroascórbico conforman la vitamina C y son intercambiables; como grupo son indispensables en la dieta.

Los lípidos son muy numerosos, por lo que no se detallan en el cuadro 67-1 y apenas se enlistan subgrupos. El calciol y el ercalciol, que se mencionaron entre los esteroles, conforman la vitamina D y, lo mismo que el colesterol, son dispensables en la dieta. Los retinoides (retinol, retinal, ácido retinoico) conforman la vitamina A y también son dispensables en la dieta, pues se les puede sintetizar a partir de varios carotenos; de estos últimos hay cientos, muchos de los cuales tienen otras funciones y como grupo son indispensables en la dieta. Los ocho tocoferoles forman la vitamina E y como grupo son indispensables. De las quinonas sobresalen la filoquinona (vitamina K₁) y numerosas menaquinonas (vitamina K₂).

Los ácidos grasos saturados son dispensables en la dieta y 10 a 12 merecen mención por su papel energético y estructural. De los ácidos grasos monoinsaturados sobresalen el oleico y el palmitoleico, que en teoría son dispensables en la dieta, aunque en la práctica la ingestión de ácido oleico parece proteger contra la ateroesclerosis. Los ácidos grasos poliinsaturados se dividen en dos grandes familias que se conocen como n-6 y n-3, las cuales encabezan los ácidos linoleico y alfa linolénico, los únicos ácidos grasos indispensables en la dieta. A partir de ellos se producen ácidos con más de 20 carbonos y los eicosanoides (prostaglandinas, leucotrienos y tromboxanos), que tienen gran importancia fisiológica y cuyos desequilibrios parecen figurar en la fisiopatología del infarto del miocardio y muchas otras enfermedades.

En el cuadro 67-2 se listan los l-α aminoácidos En la columna de la derecha están los dispensables en la dieta y en los de la izquierda los indispensables en ella, aunque la histidina y la arginina llegan a serlo en individuos en crecimiento. La cisteína y la tirosina provienen de la metionina y la fenilalanina, de manera que son dispensables condicionados. La taurina es un β-aminoácido fundamental para el funcionamiento de la retina, y forma parte de los ácidos biliares; al parecer, es indispensable en la dieta del recién nacido aunque no en la del niño mayor o del adulto.

En el cuadro 67-3 figuran la colina y la carnitina que son dispensables en la dieta; la primera participa en fosfolípidos y en la acetilcolina, y la segunda es fundamental para el transporte mitocondrial de ácidos grasos. El resto son todas vitaminas y, salvo el ácido nicotínico y la nicotinamida, son indispensables en la dieta.

Es importante advertir que no se incluye un grupo de vitaminas como tal, ya que si bien el concepto de vitaminas es muy importante desde el punto de vista histórico, no tiene sentido desde el punto de vista químico, ya que las vitaminas aparecen entre los glúcidos, los lípidos y los compuestos con nitrógeno.

Balance nutrimental

Se conoce como balance de un nutrimento la diferencia entre su ingestión y su excreción o gasto; de esa diferencia depende si su cantidad en el organismo aumenta, disminuye o permanece igual. Como se aprecia, la palabra balance tiene la misma connotación que en contabilidad y su aplicación a la nutrición se remonta a 1857, cuando Carl von Voit la empleó para analizar el ingreso y gasto de energía del organismo.

El balance se refiere por lo normal a 24 horas, ya que sería poco práctico referirlo a lapsos menores o mayores. En principio se puede calcular el balance de cada uno de los nutrimentos, aunque esto no siempre es posible. Por otro lado, puede ser conveniente simplificar la tarea agrupando varios nutrimentos en torno a grandes funciones, como son la energética o la de síntesis de proteínas corporales.

La energía se obtiene en forma de glucosa, galactosa y fructosa, varios ácidos grasos y una veintena de ácidos aminados y se gasta (pasa al medio) en forma de calor y movimiento. En vez de calcular más de 30 balances cuando el concepto básico es energía, se le reduce a uno solo, el balance de energía. Lo mismo ocurre con el balance de nitrógeno, en el que se suma la ingestión de 20 aminoácidos como ingestión de nitrógeno, y se suma también la excreción de sus metabolitos finales (urea, ácido úrico, creatinina, etc.) como excreción de nitrógeno; el balance de nitrógeno representa la síntesis de proteínas corporales.

Por congruencia con el balance energético se usa el término gasto en vez de excreción y así el balance de cualquier nutrimento o grupo de ellos (B) se puede definir como su ingestión (I) menos su gasto (G), es decir B = I – G.

El balance puede tener distintos valores. Si la ingestión es mayor que el gasto, el balance tendrá un valor mayor que cero, es decir, algún número positivo (si I > G; B > O); el balance positivo significa acumulación del nutriente en el organismo. Si por lo contrario, la ingestión es menor que el gasto, el balance tendrá entonces un valor menor que cero, es decir, algún número negativo (si I < G; B < O); el balance negativo significa disminución o agotamiento del nutriente en el organismo. Por último, si la ingestión y el gasto son exactamente iguales el valor del balance es cero (si I = G; B = O); el balance cero o neutro significa que la cantidad del nutrimento presente en el organismo se mantiene sin cambio.

De las tres clases de balance, el positivo y el negativo pueden adoptar posibles valores, mientras el balance neutro es un solo valor, cero, por lo que sus posibilidades de ocurrir son menores. De hecho, lo que en la práctica se considera balance neutro es algún valor positivo o negativo muy cercano al cero.

Las tres clases de balance pueden ser fisiológicas o bien patológicas, por lo que no basta describir su valor y su signo sino que es necesario definir si es fisiológica o patológica.

El balance positivo es fisiológico cuando acumular el nutrimento es fisiológico tal como ocurre en el crecimiento y en situaciones semejantes al crecimiento, como el embarazo, la convalecencia de una enfermedad grave o la corta fase de desarrollo muscular que ocurre con el entrenamiento físico. Por supuesto, en cada una de estas situaciones y para cada nutrimento habrá un determinado balance positivo óptimo para cada individuo y momento. Para evitar la repetición de la lista de situaciones se les puede llamar situaciones C.

El balance neutro es fisiológico cuando el contenido corporal del nutriente debe permanecer estable como ocurre en el adulto (situación A) que no esté en algunos de los casos C.

El balance negativo es fisiológico cuando sea fisiológico que disminuya el contenido corporal del nutrimento. Es el caso de la lactancia, ya que se espera que parte de la acumulación durante el embarazo de algunos nutrientes (sobre todo de fuentes de energía) se emplee para cubrir el elevado costo de producir leche. Como ocurre con el balance positivo, habría también un valor óptimo para cada nutrimento, individuo y momento durante la lactancia (situación L).

Para tener ejemplos de balance patológico, basta cambiar de signo cada una de las situaciones que se mencionaron.

Así, si el adulto (excepto los casos C y L) se encuentra en balance positivo o negativo el balance es patológico, excesivo en el primer caso e insuficiente en el segundo. El exceso o la insuficiencia serán tanto mayores cuanto más grandes sean los valores positivos o negativos.

Si un sujeto en alguna de las situaciones C se encuentra en balance neutro es obvio que el balance es insuficiente, y si se encuentra en balance negativo la insuficiencia será todavía mayor; no es posible crecer con balance cero ni mucho menos con balance negativo.

Si una mujer lactante que durante el embarazo acumuló reservas, se encuentra en balance cero, éste es excesivo para ella y más excesivo será si está en balance positivo.

Conviene examinar casos menos obvios, pero no menos importantes. Supóngase que una persona en una de las situaciones C está en balance positivo, que es el signo que le corresponde, pero que el valor es superior o inferior al balance positivo óptimo; se trata entonces de balances patológicos, uno excesivo y el otro insuficiente. Lo mismo se puede decir de una mujer lactante que se encuentre en balance negativo como le corresponde, pero más negativo o menos negativo que el valor óptimo; estos balances serán insuficientes y excesivos, respectivamente. No sería incongruente entonces que un niño o una mujer embarazada, por ejemplo, se desnutran pese a estar en balance positivo.

En resumen, del balance nutrimental interesa el valor y el signo (+, –, cero), pero más aún si es fisiológico o patológico y, en este último caso, si es insuficiente o excesivo. Las consideraciones anteriores permiten entender mejor la fisiología y la patología de la nutrición.

Hoy en día el ser humano hace unas cuantas comidas al día y, aunque no es lo común, puede suceder que un día, o varios, no ingiera alimentos; puede decirse entonces que la ingestión (I) es intermitente y que su valor mínimo es cero. Por lo contrario, el gasto es continuo, ya que el metabolismo no se detiene y nunca tiene un valor de cero; de hecho, para cada nutriente hay un gasto mínimo ineludible. Como es lógico, igual para la ingestión que para el gasto, habrá también algún límite máximo.

Por la importancia fisiológica que tiene el balance nutrimental, el organismo debe mantenerlo bajo control estricto. Para lograrlo, regula tanto la ingestión como el gasto, en unos casos predomina el ajuste del gasto a la ingestión, en otros el ajuste de la ingestión al gasto y en otros más se ajustan el gasto y la ingestión a la vez.

El organismo puede en algunos casos elevar el gasto de un nutrimento y evitar así su acumulación, pero esto depende del nutriente y, en el caso de la energía, este ajuste no ocurre o es muy pequeño. El organismo también puede disminuir el gasto de nutrimentos, pero no por debajo del mínimo obligatorio, ya que se afectaría la economía de la nutrición.

Regular la ingestión es una tarea muy difícil, puesto que habría que hacerlo en distinto grado para cada nutriente y éstos se encuentran juntos en los alimentos. Aunque se describen hambres específicas para algunas vitaminas, iones inorgánicos y tal vez aminoácidos y glucosa, que permitirían obtener mayor cantidad de los nutrimentos en que se esté deficiente, el objeto principal de la regulación de la ingestión parece ser la energía en forma global. De hecho, el balance energético es muy preciso en la gran mayoría de las personas, y su precisión resiste factores que se diría que podrían alterarla con facilidad. Si el balance energético tuviera un error pequeño, podría ser 5% por día, y fuera en un solo sentido, de más o de menos, cualquier adulto ganaría o perdería 10 kg de peso por año; esto no ocurre en la mayoría de los seres humanos, que mantienen estable su peso corporal durante lustros o décadas.

La regulación de la ingestión de energía es motivo de innumerables estudios desde hace décadas, y aún no está clara del todo, pero es obvia la importancia de las sensaciones de hambre y saciedad que inclinan al ser humano a comer o a dejar de hacerlo. Se identificaron centros hipotalámicos para el hambre y la saciedad sensibles a diferencias arteriovenosas en la glucemia, pero también sensibles a las concentraciones plasmáticas de aminoácidos y ácidos grasos. Estos centros reciben información de varios lugares del tubo digestivo, del hígado y de tejidos periféricos, y son también sensibles a hormonas digestivas, como la colecistocinina y a otras hormonas y señales químicas (leptina, serotonina, endorfinas, etcétera). Ingerir alimentos para mitigar la molesta sensación de hambre (que no es sólo sensación de vacío gástrico sino un fenómeno más general) es una conducta que se aprende desde los primeros días de la vida; como tal, es susceptible de condicionamientos y de las más variadas influencias sociales (costumbres) y psicológicas (la hora del día, el ambiente en que el ser humano se encuentre, la angustia, etcétera) entre las cuales se destaca el apetito, que no equivale a hambre, aunque a veces coincidan, y que es el deseo por un alimento en particular. En muchas personas obesas se observa que el apetito y no el hambre gobierna la conducta de ingestión de alimentos.

Requerimientos y recomendaciones de ingestión

La cantidad que una persona necesita ingerir de cada uno de los nutrimentos para lograr una nutrición óptima se conoce como necesidad (cantidad necesaria) o requerimiento.

Aunque la nutrición óptima seguramente existe, en la práctica es muy difícil reconocerla con precisión, por lo que en el estudio de los requerimientos se utiliza algún indicador de ella como puede ser el balance, el estado de alguna función específica o la concentración plasmática del nutriente o sus metabolitos. Con base en los conceptos que se revisaron sobre el balance se puede proceder al siguiente razonamiento:

se puede reescribir al despejar la ingestión, como sigue:

Dado que interesa el balance fisiológico (Bf) y ninguno otro, quedaría I = G + Bf, es decir, que la ingestión debe ser igual a la suma del gasto y el balance fisiológico de ese nutrimento. En un adulto, en el que el Bf = 0, la ecuación se reduce a I = G, lo que indica que la ingestión debe igualar al gasto; como cubrir el gasto mínimo ineludible debe ser el primer objetivo de la ingestión, se tendría I_mín = G_mín y, si no se trata de un adulto, I_mín = G_mín + Bf. Esta ingestión mínima para cubrir el gasto mínimo y el balance fisiológico del nutrimento es el requerimiento (I_mín = G_mín + Bf = requerimiento) concepto que, como es obvio reviste gran importancia para el conocimiento de la fisiología de la nutrición.

Como se aprecia, el requerimiento es una variable de índole fisiológica y de naturaleza individual, ya que depende de factores individuales como son G_mín y Bf que, a su vez, dependen de:

1. La variabilidad genética, que es un hecho biológico, se traduce en esas pequeñas diferencias normales que hacen a cada individuo distinto dentro de las numerosas semejanzas que tiene con el resto de la especie; estas diferencias se observan también en los requerimientos.

2. La masa corporal, que si es mayor exige ingestiones mayores.

3. La edad, ya que de ella depende la masa corporal, y si hay o no crecimiento, que también es un proceso costoso.

4. El sexo. En la mujer en edad reproductiva, la menstruación impone necesidades de hierro que duplican las del hombre y, si se embaraza y lacta, requerirá más de casi todos los nutrimentos, puesto que embarazo y lactancia son procesos nutrimentalmente muy costosos.

5. El crecimiento.

6. La actividad física que se realice, ya que afecta las necesidades de energía (de manera indirecta de glúcidos, ácidos grasos, aminoácidos y oxígeno), de agua y de algunos electrólitos y vitaminas y, como puede variar de día a día en una misma persona, las necesidades energéticas y de agua, vitaminas y electrólitos variarían también.

7. El estado de salud.

Lo mismo que otras variables fisiológicas personales (como la frecuencia cardíaca, la temperatura corporal, la glucemia, etc.) los requerimientos de un individuo no se conocen a menos que se midan de manera directa.

La variabilidad inter e intraindividual de los requerimientos es a veces considerable, lo que dificulta su aplicación práctica y, por ello, los datos ya existentes sobre requerimientos medidos en voluntarios se transforman en recomendaciones de ingestión mínima o ingestiones diarias recomendadas (IDR) para cada nutrimento y grupo de edad y sexo. Las IDR las calculan y revisan con periodicidad comités de expertos en la materia, que convocan para el efecto alguna institución nacional o internacional en el área de la salud o la alimentación.

En general, el procedimiento para calcular las IDR para cierto grupo de edad y sexo consiste en reunir los resultados de los estudios existentes, analizarlos y discutirlos minuciosamente, y definir por último una cifra única que resuma y represente la amplia gama de requerimientos individuales.

Para la mayoría de los nutrimentos y componentes de la dieta la cifra única que se elige es el valor que resulta de sumar dos desviaciones típicas al promedio de los requerimientos que se encontraron para el nutrimento y grupo de edad y sexo en cuestión; el valor que así se calculó cubre, por definición estadística, 97.5% de los requerimientos del grupo, es decir, la casi totalidad de los casos. No se busca cubrir 100% porque las IDR se tendrían que elevar mucho más y se considera que el riesgo de no cubrir los requerimientos de 2.5% de los individuos es aceptable. La única excepción a este procedimiento son las IDR de energía que suelen ser el promedio de los requerimientos que se conocen sin agregar dos desviaciones típicas. Así, mientras las IDR de otros nutrimentos y componentes tienen un generoso margen de seguridad, las de energía no tienen dicho margen y sólo cubren los requerimientos de la mitad de la población. Esta diferencia debe tenerse presente en el momento de aplicar las IDR de energía, ya que su interpretación es muy diferente.

El número y calidad de los datos de los que se parte difiere mucho de un nutriente a otro y de un grupo de edad y sexo a otro, por lo que la confiabilidad de las IDR no es la misma en todos los casos. Hace falta más información sobre las necesidades en el embarazo, la lactancia y la senescencia y para el adulto del sexo femenino, en general; por otra parte, se sabe más sobre los requerimientos de proteínas, tiamina, riboflavina, vitamina C, vitamina A y hierro, por ejemplo, que sobre las necesidades de vitamina E, vitamina K, aminoácidos y la mayoría de los iones inorgánicos.

En el cuadro 67-4 se resumen las diferencias entre requerimiento e IDR. Frente al carácter fisiológico e individual de los requerimientos destaca el carácter estadístico y colectivo de las IDR. Éstas se emplean para valorar la dieta de una población y decidir medidas correctivas, en su caso, y para la planificación de los sistemas de abasto de alimentos en un país o región, que como se ve, son aplicaciones colectivas. Por su naturaleza las IDR no sirven para fines individuales; si un individuo consume menos del nutrimento que la IDR para su edad y sexo, no significa que esté deficiente, ya que su requerimiento personal se desconoce en tanto no se mida, y bien podría estar más que cubierto por la ingestión. Así, las IDR son muy útiles para el doctor que se dedica a tareas epidemiológicas, pero no tanto para el médico clínico que atiende individuos y no poblaciones.

Muchos países cuentan con IDR nacionales; las más difundidas son las británicas y las de Estados Unidos que se revisan aproximadamente cada cinco años, y en cuya preparación se invierten cuantiosos recursos, pero existen también en Canadá, Rusia, Japón, Australia y varios países de Europa y América Latina, incluyendo México. La Organización de las Naciones Unidas, a través de la FAO, la OMS y la UNU, emite IDR para uso internacional que han resultado muy valiosas. Hace años la Sociedad Latinoamericana de Nutrición, la Fundación CAVENDES de Venezuela y la UNU establecieron IDR para Latinoamérica, que se resumen en el cuadro 67-5, y se presentan como muestra las recomendaciones correspondientes a la ingestión de energía.

Entre tantas IDR tanto nacionales como internacionales hay a veces discrepancias importantes, pero en lo general se parecen. Las discrepancias obedecen a diferencias en los criterios científicos y prácticos usados y al hecho de que en cada país hay condiciones y problemas diferentes y se dan por ello énfasis diferentes.

Se conoce así al conjunto de transformaciones de la energía en el organismo, desde la ingestión de sustratos oxidables, su combustión para liberar energía, el empleo de ésta en las funciones del cuerpo y su disipación al medio. A continuación se destacan los principales aspectos fisiológicos de este tema, que es muy amplio, sin adentrarse en los aspectos bioquímicos que la palabra metabolismo sugiere.

Aunque el concepto intuitivo de energía y de su participación en los procesos vitales es con seguridad muy antiguo, su estudio científico en relación con la fisiología humana parece que inició con Antoine Lavoisier hace 200 años. Interesado en el fenómeno de la combustión, Lavoisier realizó experimentos fundamentales en roedores y en su ayudante, y se percató de que la respiración es una forma lenta de la combustión no distinta, en su esencia, de la que tiene lugar en una hoguera o una vela; en ambos casos se capta oxígeno, se produce CO₂ y energía libre como calor y alguna forma de trabajo (luz en la llama y movimiento en los animales) y en ambos casos se queman sustancias combustibles (cera o leña en un caso, nutrimentos provenientes de los alimentos o de los componentes del cuerpo en el otro). Percibió también que la liberación de energía es proporcional al oxígeno que se consume.

Voit y sus discípulos, en Alemania, y Atwater en, Estados Unidos, continuaron la exploración de este campo durante el siglo xix. Mediante un calorímetro en el que una sustancia se quema brusca y totalmente en una cámara cerrada y el calor que se desprende se mide como cambio en la temperatura del agua circulante alrededor de dicha cámara, Atwater estableció el contenido calórico (energético) de alimentos, dietas y componentes de la dieta, y concluyó que un gramo de glúcidos contenía poco más de 4 kcal, un gramo de triglicéridos poco más de 9 kcal, y un gramo de proteínas casi 5.5 kcal. Para conocer qué ocurre en organismos vivos se cuenta con la calorimetría indirecta, la cual mide el consumo de oxígeno y la producción de CO₂ como indicadores del metabolismo energético; esta técnica, usada desde entonces permitió profundizar en este campo y, entre otros resultados, comprobar que los valores energéticos medidos por Atwater para glúcidos y lípidos eran correctos, pero que las proteínas (aminoácidos) sólo liberan 4 kcal/g, ya que en el ser humano no se queman por completo. Los factores 4, 9, 4 kcal/g aplicables respectivamente a glúcidos, lípidos y proteínas son redondeos gruesos, pero fáciles de recordar y aplicar en cálculos rápidos que se utilizan en la práctica nutriológica diaria y se conocen como factores de Atwater.

La unidad clásica para energía es la caloría (cal), que es la cantidad de energía necesaria para que 1 g de agua destilada aumente su temperatura en 1°C cuando se encuentra alrededor de 14 o 15°C (en otras temperaturas se requeriría más o menos energía). Por su magnitud muy pequeña, en la práctica se necesitan múltiplos como la kilocaloría (kcal), la cual es igual a 1 000 calorías. El Sistema Internacional de Medidas utiliza unidades científicas y no empíricas, por lo que para la energía debería emplearse siempre el julio (J) y sus derivados (kJ, MJ, etc.). Una caloría equivale a 4.18 julios, por tanto, la conversión es muy sencilla.

Hace más de 20 años la Unión Internacional de Ciencias de la Nutrición recomendó sustituir poco a poco la caloría por el julio, ya que si bien es fácil interconvertirlos, no parecía lógico sustraerse a los acuerdos científicos internacionales. Ni la caloría ni el julio, ni sus derivados, son objetos, son unidades de energía, por lo que las expresiones “ingerir tantas o cuantas calorías o julio, contiene tantas o cuantas calorías o julio, gastar...., etcétera, no son correctas; los alimentos contienen energía, el humano ingiere nutrimentos que pueden liberarla, o gasta energía”, pero no unidades.

El organismo humano ingiere alimentos que contienen sustratos (hexosas, ácidos grasos, aminoácidos) susceptibles de combustión y que tienen un contenido energético, pero dicha energía se encuentra capturada en enlaces químicos y no está libre. Como la digestión y absorción no son perfectas, de esa energía bruta el organismo sólo atrapa una parte (energía metabolizable) inferior a 100%, aunque casi siempre cercana a ese valor; la diferencia se excreta en las heces. El metabolismo (glucólisis, ciclo de Krebs, β-oxidación de ácidos grasos, desaminación y posterior oxidación de aminoácidos) permite quemar los sustratos y obtener ATP (alrededor de 45%) y calor (alrededor de 55%). El ATP se emplea para casi todas la funciones internas (trabajo interno) y en el movimiento muscular (trabajo externo), pero parte se pierde como calor. Finalmente, todas las funciones internas se expresan como calor.

Cabe comentar que la energía metabolizable se convierte en calor y movimiento (trabajo), lo que respeta la primera ley de la termodinámica; como máquina el cuerpo humano es eficiente en su producción de trabajo, ya que aunque la contracción muscular no represente en promedio más de 15% de la energía que se transformó, se llevan a cabo funciones complejas y organizadas que en conjunto constituyen la vida.

Hace unos 300 millones de años la evolución dio lugar a dos clases zoológicas homeotermas (aves y mamíferos). Este hito evolutivo equivale a la decisión de aprovechar el calor para sostener una temperatura corporal conveniente para un metabolismo más ágil, así como el compromiso de evitar que oscile. Mantener la temperatura corporal es así una función nueva que se volvió vital en aves y mamíferos y que los obligó a contar con mecanismos termogénicos y termolíticos y sistemas para su control.

Brevemente, la termogénesis surge del propio metabolismo y en forma importante de la bomba de sodio y potasio. Si hace falta más calor se encienden ciclos inútiles, que se llaman así porque en apariencia dispendian el ATP o hay contracciones musculares involuntarias frecuentes y repetidas (tiriteo). En algunas especies y en el ser humano inmaduro el tejido adiposo pardo —que se sitúa sobre todo alrededor de los bronquios y que se conoce así por su color proveniente de su riqueza en mitocondrias, que por el hierro de los citocromos dan un tinte rojizo— parece funcionar como un horno que convierte energía metabolizable en calor y muy poco ATP. La termólisis opera por disipación física de calor al medio (que por lo general se encuentra por abajo de 37°C) y, si es necesario, por la sudoración, ya que la capa fina de agua que se expulsa a la piel tiende a evaporarse, y la evaporación capta calor. Por supuesto, la termólisis es proporcional a la superficie corporal. La vasoconstricción de la piel ayuda a conservar calor y la vasodilatación a disiparlo. La regulación de estos procesos es muy fina y eficiente, y siempre cumple su cometido de mantener la temperatura corporal casi constante.

El conocimiento del metabolismo energético avanzó gracias a la calorimetría indirecta, la cual se aplica en las circunstancias más diversas y, recién, gracias a las técnicas que emplean isótopos estables. Conviene concentrarse en el gasto energético y sus componentes que permiten cuantificar las necesidades de energía.

El gasto energético de un individuo se puede conocer midiéndolo, y se sabe que representa la suma del trabajo interno y el trabajo externo. Dado que el trabajo externo se puede reducir a valores cercanos al cero, el gasto que se mida en estas condiciones representaría el trabajo interno y, una vez conocido éste, se puede estimar por diferencia el trabajo externo.

Durante el sueño profundo y tranquilo el trabajo externo es nulo, pero la aplicación de la calorimetría indirecta en estas condiciones ofrece grandes dificultades prácticas. Para sortearlas se creó el concepto de condiciones basales, que son las que se tienen en el momento de despertar de un sueño tranquilo de 10 a 12 horas y antes de hacer cualquier movimiento; el gasto energético que se mide en estas condiciones se llama gasto basal (GB) o metabolismo basal y es objeto de numerosos estudios. El GB es mayor que el gasto durante el sueño (alrededor de 10% mayor), ya que es inevitable que, al despertar, los músculos adquieran cierto tono y se ejerza, por tanto, un poco de trabajo externo; este pequeño error es el precio que se paga por facilitar la medición. Aunque en comparación con la medición durante el sueño es más fácil medir el GB, la técnica no deja de ser delicada, costosa y sujeta a numerosas y frecuentes influencias que pueden invalidarla y exige, por otra parte, sacrificios importantes del paciente; por ello, muchos investigadores optaron por medir el gasto en reposo (GR). Para medir el GR, temprano por la mañana y haciendo el mínimo de esfuerzo físico, el paciente se traslada en ayunas al lugar del estudio, se le hace reposar en una cama, casi a oscuras y en silencio y 30 o 40 minutos después se mide el gasto. Como es evidente el costo es menor (no hay internamiento previo), la medición es menos laboriosa y los sacrificios para el paciente se reducen; sin embargo, el error es mayor y el valor que se obtiene incluye un poco más de trabajo externo que el GB.

Además de cierto tono muscular el GB representa el trabajo interno, es decir, funciones que no se detienen como la cardiovascular, la respiratoria, la nerviosa, la endocrina, la renal, la hepática, la homeostasis y, en particular, el mantenimiento de la temperatura corporal y, en general, todo el metabolismo; en sus casos incluye también el costo del crecimiento, el embarazo, la lactancia y las enfermedades.

El GB es mayor a mayor masa corporal, pero si se expresa por kg de masa corporal es mayor en los individuos más pequeños, quizá porque la superficie relativa de cualquier cuerpo es inversamente proporcional a su tamaño y, a mayor superficie corporal, se pierde más calor y cuesta más mantener la temperatura que es una función que implica una elevada inversión de energía. Por esta razón, el GB muchas veces se expresa por metro cuadrado de superficie corporal, ya que así los valores son menos variables que por kg de peso. La superficie corporal se puede estimar mediante ecuaciones, como la de DuBois y Du Bois y sus normogramas. Otras formas de homogeneizar el GB entre individuos del mismo sexo y edad, pero diferente masa, es expresarlo por kg de la masa carente de grasa (MCG) o por kg elevado a la potencia 0.75. La MCG es la masa total menos la masa grasa del organismo, pero su estimación exige otras mediciones. En cambio, el peso elevado a la potencia 0.75 es más fácil de obtener (antilogaritmo del logaritmo del peso por 0.75); la cifra 0.75 no es otra cosa que el factor, calculado por Kleiber, que mejor homogeniza el GB.

Aun homogeneizado, el GB difiere con la edad, el sexo, la composición corporal, la temperatura ambiental y las enfermedades. El GB/kg^0.75 es máximo al nacer, disminuye un poco durante dos años y luego se reduce más hasta los cinco o seis años; durante la edad escolar se mantiene estable y aumenta durante la pubertad, para alcanzar su menor valor al llegar la vida adulta. Estas modificaciones son los mismos cambios del crecimiento, que se desacelera hasta la edad escolar en la que se estabiliza y se acelera, de nuevo con la pubertad, más en el varón que en la mujer, para luego volverse nulo en el adulto. Ya en este último, el GB/kg^0.75 es mayor en el hombre que en la mujer, pues el cuerpo de aquél contiene en promedio menos tejido adiposo (cuyo metabolismo es poco activo) que el cuerpo de la mujer; también en la mujer que en el hombre adulto, cada año el GB se reduce en promedio en 0.4%, disminución que es pequeña, pero que con el paso del tiempo se vuelve importante (por ejemplo, 16% en 40 años).

El GB/kg^0.75 es mayor en personas magras que en obesos. Aunque gracias al vestido se mantiene estable en un amplio intervalo de temperaturas ambientales, cuando la temperatura es muy baja o muy elevada aumenta el GB, ya que en ambos extremos hay un costo homeostático adicional, termogénico en el primer caso y termolítico en el segundo. Por razones que todavía no se esclarecen el GB aumenta al día siguiente de un episodio de esfuerzo físico intenso.

La hipertermia eleva el GB/kg^0.75 en alrededor de 12% por cada grado Celsius; la razón es obvia y explica el efecto agotador de la fiebre. Por la función de las hormonas tiroideas en la regulación de la fosforilación oxidativa, en el hipertiroidismo aumenta el GB y en el hipotiroidismo disminuye. En el paciente desnutrido el GB se puede reducir, ya que el organismo procura disminuir sus necesidades energéticas como un esfuerzo para paliar el déficit que se genera por la ingestión insuficiente.

Cuando basta con una estimación aproximada del GB se pueden emplear ecuaciones predictivas, como la de Kleiber (1947) que calcula el GB (kcal/día) al multiplicar el peso (kg) elevado a la potencia ¾ por 71.2 en el varón, y por 65.8 en la mujer, cuando ambos cuenten con 30 años. Si no se tiene esta edad se calcula el factor como 1 + 0.00k (30 - e), donde e es la edad real. Así, para 35 años el factor sería 1 + 0.004(30 – 35) = 0.98. Se puede corregir también por la estatura específica (s) que es la estatura en cm que se divide entre la raíz cúbica del peso (kg); en el hombre el factor es 0.01(s – 43.4), y en la mujer 0.018 (s – 42.1) y se suma al factor de corrección de la edad.

En 2001, la FAO, la OMS y la UNU propusieron las siguientes ecuaciones para calcular el GB (kcal/día) con base en el peso (kg) para diferentes edades (en años):

Antes de comentar sobre el trabajo externo, es necesario considerar otro componente del trabajo interno que Rubner describió a principios del siglo xx con el nombre de acción dinámica específica (ADE), pero que ya Lavoisier había percibido a finales del siglo xviii. Como es obvio, las condiciones basales implican ayuno de 10 a 12 horas; cuando se administra alimento durante la medición del GB se produce un pequeño aumento en el gasto que dura cuatro a seis horas y equivale a 6 o 7% de la energía que se ingiere y que, por definición, es un fenómeno distinto del GB; si se administran aisladamente un hidrato de carbono, un triglicérido o una proteína, la ADE representa respectivamente 4, y 15 o 20%, de manera que se trata de una respuesta a las proteínas. Si la administración es por vía intravenosa (por supuesto, se usarían glucosa, ácidos grasos y aminoácidos en vez de sus polímeros) la ADE persiste, por lo que no es atribuible sólo a la función digestiva que hubiera parecido una explicación lógica del fenómeno. A la fecha no hay una explicación satisfactoria de la ADE, que también se llama efecto calorigénico de los alimentos o termogénesis alimentaria, pero se piensa que podría deberse a la aceleración del metabolismo frente al exceso posprandial transitorio de sustratos.

El GB es por mucho mayor a la ADE, y aunque ambos difieren de un individuo a otro en condiciones normales, son constantes día a día en un mismo individuo. En cambio, el trabajo externo o actividad física (AF) tiene gran variabilidad interindividual e intraindividual. A lo largo del día se pueden realizar numerosas actividades diferentes con duración también distinta, por lo que es posible imaginar miles de combinaciones distintas. Existen tablas con valores medios del costo de un gran número de actividades que permiten estimar el gasto por AF si se llevan bitácoras detalladas de lo que se hace y cuánto dura cada actividad; la AF también puede medirse por calorimetría indirecta. Hay actividades muy ligeras 0.5-2.0 kcal/min como estar sentado leyendo o simplemente de pie. Hay otras muy intensas, 12 o más kcal/min que se alcanzan en el clímax del esfuerzo al derribar un árbol con un hacha o correr en bicicleta. Entre estos dos extremos hay una amplia gama de actividades y de intensidades. Muchas personas hoy en día realizan una AF que representa 30 o 40% del GB, pero en las activas la AF puede ser igual o mayor al GB.

La extremada variabilidad inter e intraindividual de la AF que se combina con la variabilidad interindividual del GB y la ADE dan como resultado que el gasto total sea también muy variable. Por tanto, el requerimiento energético es muy cambiante y difícil de predecir. Si se considera que la energía es el único caso en el cual las IDR tendrían que ser el requerimiento mismo para evitar cambios en la composición corporal, es claro que es imposible calcular IDR de energía. Las IDR que aparecen en algunos textos se emiten para cálculos de abastecimiento de alimentos y, a diferencia de la IDR para otros componentes de la dieta, son simples promedios de los datos de requerimientos de que se dispone.

El nitrógeno no interviene como tal en la nutrición, ya que el organismo no lo absorbe siquiera y, por tanto, no lo metaboliza ni tiene ninguna función, pero con esta frase se acostumbra hacer referencia al metabolismo de las sustancias que contienen nitrógeno, sobre todo los aminoácidos. Del tema dan cuenta los tratados de bioquímica, por lo que sólo se mencionarán sus aspectos ligados con la nutrición; se mantendrá el término nitrógeno, pues en la historia la investigación en este campo se basa en mediciones de nitrógeno.

La mayor parte del nitrógeno que se ingiere (alrededor de 10 g N/día en un adulto) corresponde por mucho a las proteínas, pero en la dieta figura también, aunque en cantidades muy pequeñas, como parte de aminoácidos libres, ácidos nucleicos, vitaminas, creatina (carnes) y sales inorgánicas.

La glucosa es el principal combustible del organismo, por lo que la que se ingiere se agota con rapidez. Aunque la mayoría de los tejidos puede entonces utilizar ácidos grasos o cuerpos cetónicos, el tejido nervioso y las plaquetas sólo son capaces de utilizar glucosa; dado que el organismo no cuenta con reservas significativas de glucosa (el glucógeno muscular no es utilizable más que por el músculo y el glucógeno hepático que se sintetizó en el posprandio inmediato alcanza apenas para mantener la glucemia durante sólo unas horas) es vital contar con algún mecanismo para obtener la glucosa que permita al tejido nervioso sobrevivir durante el ayuno (que puede durar 10 a 12 horas durante la noche, o bien días o semanas si por alguna circunstancia no se puede comer). Este mecanismo es la gluconeogénesis (formación de glucosa nueva) y consiste en la transformación de glicerol o aminoácidos en glucosa; como el glicerol es escaso, los aminoácidos son el principal sustrato gluconeogénico.

Las proteínas que se ingieren se desdoblan hasta aminoácidos libres que se absorben y pasan a la circulación. Los aminoácidos circulantes tienen tres grandes destinos (figura 67-2): a) la gluconeogénesis que ocurre en el hígado y en menor grado en el riñón o bien la oxidación directa para liberar energía; b) la síntesis de proteínas que se da en todas las células, y c) la formación de distintos derivados fisiológicamente activos propios de cada tejido.

Los tres destinos son vitales, pero la gluconeogénesis y la oxidación directa de los aminoácidos tienen mayor urgencia cuando falta glucosa o, en general, energía. En el ayuno la gluconeogénesis es prioritaria para mantener la glucemia y evitar el daño o la muerte neuronal que sería muy grave dada la jerarquía del tejido nervioso y el hecho de que después de los dos años de edad no se reproduce. Como la necesidad de energía es continua y a pesar de que el tejido adiposo constituye una amplia reserva energética, si la ingestión de energía es insuficiente el organismo la obtiene de todos los sustratos energéticos, entre los que se incluyen los aminoácidos. Si se dispone de glucosa y suficiente energía, esta vía deja de ser prioritaria.

En el organismo se sintetizan miles de proteínas distintas, algunas de ellas en gran cantidad y otras en cantidades menores según el caso. Puesto que todas las proteínas se recambian, los aminoácidos que se liberan pueden reutilizarse en la síntesis proteica o pasar a la circulación generándose entonces un flujo bidireccional que permite mantener la concentración plasmática de aminoácidos, e incluso su empleo en la gluconeogénesis o en la síntesis de derivados.

Los derivados de aminoácidos que tienen importancia fisiológica son muy numerosos. A manera de ejemplo cabe mencionar las hormonas tiroideas, la melanina, la dopamina, la adrenalina y la noradrenalina, que provienen de la tirosina; la niacina, la serotonina y la melatonina, que a su vez se originan en el triptófano; la cisteína, la taurina y el glutatión que se derivan de la metionina; la creatina y el óxido nítrico, que vienen de la arginina.

La síntesis de proteínas del organismo y de derivados activos no puede ocurrir más que a partir de aminoácidos. En cambio, el destino energético no es exclusivo, lo comparten los aminoácidos con la glucosa y los ácidos grasos que, además, son cuantitativamente más importantes; de haber suficiente glucosa y energía o hasta exceso, el papel energético de los aminoácidos se vuelve secundario aunque nunca deja de estar presente. De los dos destinos exclusivos de los aminoácidos, síntesis de proteínas y de metabolitos activos, el primero representa la mayor parte y la más variable. Sin olvidar los tres destinos conviene concentrarse, por un momento, en la síntesis de proteínas del organismo (PO).

Del análisis de este esquema se desprenden consecuencias prácticas importantes. Se antoja razonable preguntarse sobre la eficiencia de este proceso al que se llamará eficiencia de conversión proteínica (ECP), es decir, ¿cuánto de la proteína que se ingiere en la dieta (PD) se convierte en PO? Así, ECP = PO × 100/PD. La ECP es lo que muchos llaman calidad de la proteína, término sugestivo, pero impreciso porque calidad puede referirse a gusto, propiedades funcionales u otros criterios; en cambio ECP señala claramente de qué se trata.

Ya en el primer tercio del siglo xx se notó que las diferentes proteínas de la dieta tienen distinta ECP. Se encontró que la proteína del huevo, de la leche de vaca y de varias carnes tiene una ECP mayor que la del gluten de trigo. De ahí surgió la conclusión prematura de que las proteínas vegetales tienen una ECP baja y las animales una ECP alta, que indebidamente se ha tomado como regla práctica y ha confundido de manera notable al público. Si se hubiesen examinado proteínas de hojas, de soya y otras leguminosas, de insectos y de colágeno y ninguna otra, se hubiera llegado a la conclusión opuesta. Lo cierto es que el origen vegetal o animal de una proteína no permite predecir con precisión su ECP.

La eficiencia de conversión de las proteínas de la dieta depende de factores intrínsecos (propios de la proteína en cuestión) y de factores extrínsecos, que no dependen de la proteína y que son circunstanciales. Los principales factores intrínsecos son la composición de la proteína, es decir, las cantidades que contienen de cada uno de los aminoácidos indispensables, la biodisponibilidad de los mismos y la competencia metabólica que puede ocurrir entre ellos.

Cuanto más se parezcan las cantidades de aminoácidos indispensables de la proteína de la dieta a los requerimientos individuales de dichos aminoácidos, mayor será la ECP, y cuanto mayores sean las diferencias, menor será la ECP. Existe controversia respecto de los requerimientos de los aminoácidos indispensables, pero con el fin de ilustrar este fenómeno se puede tomar como base el patrón provisional FAO/OMS 1973 como expresión de dichos requerimientos. En el cuadro 67-6 se presenta este patrón y dos ejemplos hipotéticos de proteínas de la dieta.

Como se puede observar, la proteína X se parece mucho al patrón, ya que sin coincidir exactamente, no difiere en forma importante de él. Al digerirse esta proteína y absorberse los aminoácidos, las proteínas del organismo se podrán sintetizar sin mayor dificultad y la ECP puede acercarse a 100%. La proteína Y en cambio muestra diferencias importantes con el patrón, puesto que respecto de esta proteína contiene más isoleucina y leucina, prácticamente la misma cantidad de lisina, aminoácidos azufrados, aminoácidos aromáticos y triptófano, pero menos treonina y valina. De estos dos últimos, la treonina está más baja (50% del valor del patrón) que la valina (80% del valor del patrón); en este caso la treonina es el aminoácido limitante de la ECP, ya que es el que se encuentra en menor proporción respecto del patrón, y es el que limitará la cantidad sintetizada de proteínas del organismo.

Mientras que con 100 g de proteína X se pueden sintetizar casi 100 g de proteínas del organismo (cuya composición global es la del patrón), con 100 g de la proteína Y no se podrá sintetizar más que 50 g de proteína del organismo, puesto que sólo aporta 2 g de treonina y se necesitarían 4 g. Así, la eficiencia de conversión de la proteína Y es 50% porque su aminoácido limitante, la treonina, se encuentra en 50% respecto del patrón. Lo que se señaló en este ejemplo es válido para cualquier proteína de la dieta.

La biodisponibilidad de algunos aminoácidos puede no ser satisfactoria. En particular la lisina puede no estar disponible debido a la reacción de Maillard en la que este aminoácido se une con glucosa y no puede absorberse. Por ello es necesario verificar la disponibilidad de la lisina. Supóngase que en la proteína Y, que contiene 5.7 g de lisina por 100 g, sólo 1.0 g estuviera disponible; en este caso, a pesar de las apariencias, la ECP sería de apenas 18%, pues la lisina y ya no la treonina sería entonces el aminoácido limitante.

Algunos aminoácidos pueden competir entre sí en la absorción intestinal o en su utilización tisular. Esto puede ocurrir con los aminoácidos ramificados —valina, leucina e isoleucina— de manera que si uno de ellos está en franco exceso respecto de los otros dos, el que está en exceso puede desplazar a los otros volviéndolos limitantes, aunque no parecieran serlo por los datos del análisis.

De los factores extrínsecos destaca la composición de la dieta en la que se encuentra la proteína, la cantidad que se ingiere de la proteína y las características de quien la consume.

La composición de la dieta influye en muchas formas. Las deficiencias de la dieta reducen la ECP, en particular la deficiencia de energía, ya que entonces buena parte de los aminoácidos se emplea para fines energéticos que son prioritarios. Un exceso de fibras puede arrastrar la proteína o disminuir su exposición a las enzimas digestivas con lo cual su digestibilidad y su ECP decrecen. Por otra parte, en condiciones reales no se ingiere una sola proteína sino varias, de manera que no tiene ya importancia la composición de una de ellas sino la composición global de aminoácidos del conjunto de proteínas que se ingirieron en la dieta.

El concepto de ECP es relevante si la ingestión proteínica es igual o menor que el requerimiento. Si es francamente mayor al requerimiento —lo que es frecuente— una proteína con ECP mediana puede cubrir el requerimiento, ya que una menor eficiencia se compensa con una mayor cantidad. Por otra parte, si una proteína con alta ECP se ingiere en exceso del requerimiento, su ECP decrece, ya que el organismo no retiene excesos proteínicos.

La ECP es crucial para organismos en crecimiento, pero no tanto para adultos que sólo tienen necesidades de mantenimiento para lo cual los requerimientos particulares de cada aminoácido son menos estrictos que lo que señala el patrón. Por otra parte, la ECP aumenta cuando se mide en organismos a los que previamente se les restringió su ingestión de proteína, ya que se encuentran en un estado ahorrador.

Ya se señaló que el término metabolismo de nitrógeno (N) tiene razones prácticas y corresponde con el hecho de que las mediciones que se hacen son más de nitrógeno que de proteína. Así, la ECP, que es igual a la síntesis de proteína del organismo × 100 entre la proteína de la dieta se puede expresar también como N retenido × 100 sobre N ingerido.

La ECP se puede subdividir en dos componentes: la digestibilidad (D) y el valor biológico (VB). Digestibilidad es el N absorbido × 100 sobre el N ingerido y valor biológico es el N retenido × 100 sobre el N absorbido. Así ECP = D × VB o lo que es igual:

El N que se absorbe es igual al N que se ingiere menos el N fecal corregido por el N fecal basal que se observa en ausencia de ingestión. El N retenido es igual al N absorbido menos el N que se pierde en la orina, la piel (el sudor incluido) y otras vías menores (menstruación, eyaculación, etcétera) debiéndose corregir el N urinario por el N urinario basal que se pierde aun en ausencia de ingestión.

Como ECP = D × VB, es claro que puede haber varias combinaciones. Una proteína con D = 90 y VB = 90 tendrá una ECP de 81% (90% × 90%). La ECP es menor si D o VB son menores; por ejemplo, D = 90% y VB = 40% dan ECP = 36%, D = 40% y VB = 90% su producto también es ECP = 3 6%, y D = 40% y VB = 40% darían una ECP de sólo 16%. Estos conceptos permiten distinguir si una ECP baja se debe a menor digestibilidad o a menor valor biológico.

En la práctica ninguna proteína tiene una ECP de 100%, pero para situar el fenómeno conviene tomar como referencia (100%) la mezcla de proteínas de la leche humana que consume el niño lactante a la que corresponde la mayor ECP que conoce el ser humano. De las proteínas de empleo común le siguen la proteína del huevo, y con eficiencias menores del orden de 70-90% de la ECP de la leche humana algunas proteínas foliares, algunas carnes, incluido el pescado, la caseína de la leche y las proteínas de algunas leguminosas, sobre todo las de la soya si se coció con cuidado. Con valores medios, alrededor de 50% de ECP, figuran las proteínas del arroz, del trigo y del maíz y con valores bajos se encuentran las proteínas de insectos (~ 35%) y el colágeno (< 10%). Los aminoácidos limitantes difieren de caso a caso; para las carnes y la caseína es el triptófano, para las leguminosas son los aminoácidos azufrados, para los cereales es por lo general la lisina, y para los insectos y el colágeno es el triptófano. Es obvio que si a estas proteínas se agregan los aminoácidos limitantes respectivos su ECP mejora; hace unos 20 o 25 años se experimentó mucho este enfoque, pero tal adición tiene inconvenientes prácticos importantes y, como se verá, no suele ser necesaria.

La definición y el estudio de la ECP tienen una importancia teórica indudable, pero en condiciones normales no se ingieren proteínas aisladas sino dietas que suelen contener numerosas proteínas, por lo que la eficiencia de cada proteína en lo individual carece de importancia debiéndose entonces considerar la ECP de la mezcla de proteínas en la dieta.

Las diferentes proteínas tienen diferente aminoácido limitante, de manera que al mezclarse es muy probable que se complementen mutuamente y la mezcla no tenga mayores limitaciones.

Por tratarse de alimentos básicos se subrayó mucho el efecto complementario entre las proteínas de semillas de cereales y leguminosas. Aquéllas son limitantes en lisina, pero no en aminoácidos azufrados, y lo contrario ocurre con las semillas de leguminosas. Como resultado de la complementación, las mezclas de cereales y leguminosas tienen una ECP superior a la de los cereales y a la de las leguminosas; bajo esta premisa se han propuesto cientos de fórmulas que se basan en cereales y leguminosas como una forma económica de hacer disponibles proteínas de alta ECP para la población.

La complementación no sólo ocurre entre cereales y leguminosas, sino entre muchas otras proteínas y el efecto es entonces mejor. En la práctica, la mayoría de las dietas tiene una ECP elevada, comparable con la de la leche de vaca, la carne o el pescado, por lo que cabe concluir que, sin perder de vista los posibles casos aislados de patrones aberrantes, por lo regular no hay dificultades en términos de ECP de la dieta, más aún si se considera que la ingestión suele duplicar los requerimientos mínimos de proteínas. En otras palabras, salvo extremos, no hay razón para preocuparse, ya que la ECP de la dieta general suele ser buena.

Los requerimientos proteínicos se estudiaron ampliamente en las últimas décadas. Lo que se requiere son los aminoácidos, y se calcularon los requerimientos específicos de los aminoácidos indispensables, pero como la síntesis de los dispensables requeriría de amonio, como en la práctica se ingieren más que sintetizarse y como su ingestión es en forma de proteínas, resulta conveniente el concepto de requerimiento y recomendación de proteínas. Por razones obvias las recomendaciones proteínicas deben referirse a una proteína teórica con ECP de 100% y hacer los ajustes necesarios de acuerdo con la ECP real de la dieta; el factor de ajuste es 100/ECP de la dieta y así, por ejemplo, si la ECP de la dieta fuera 75% el factor de ajuste sería 100/75 = 1.33, es decir, que debe multiplicarse la recomendación por 1.33.

El descubrimiento de las vitaminas figura entre los episodios más apasionantes en la historia de la ciencia. Las sustancias que integran este grupo de importancia histórica fueron descubiertas entre 1913 y 1948 mediante estrategias de investigación parecidas; aunque químicamente muy diferentes, todas las vitaminas son sustancias orgánicas que se necesitan en cantidades comparativamente pequeñas y que cumplen funciones catalíticas como coenzimas o bien controlan ciertos pasos metabólicos.

Se acepta la existencia de 13 vitaminas que, en conjunto, no suman más de 150 a 200 mg en la dieta diaria del adulto, es decir, apenas una por 5 000 a 10 000 partes; la vitamina B₁₂, por ejemplo, representa sólo una parte por 500 a 1 000 millones de la dieta. La presencia de las vitaminas hubiera, por tanto, pasado desapercibida frente a cientos de sustancias mucho más abundantes en los alimentos, a no ser porque su ausencia produce cuadros clínicos graves y aparatosos que preocuparon al ser humano desde épocas remotas. Ya el Neiching, texto médico chino que data de hace 4 700 años se refiere al beriberi, y el papiro de Ebers describe, hace 3 500 años, lo que parecen ser el escorbuto, el raquitismo y la ceguera nocturna. Fue el estudio de estos tres cuadros y de la pelagra y el beriberi, lo que poco a poco condujo a descubrir las vitaminas.

Durante el siglo xvii la deficiencia de niacina (pelagra) se volvió frecuente en el sur de Europa entre grupos que casi sólo comían maíz, y esta vitamina no está biodisponible, amén de que ni el maíz ni ningún otro alimento pueden sustituir a la dieta. Los estudios de Gaspar Casal (1739) sobre el mal de la rosa, en España, y los de Frapolli, en Italia, sobre la pelle agra mostraron la relación entre la enfermedad y el consumo de maíz; por cierto, en Mesoamérica, donde se cultivó este cereal se le consume como nixtamal, y la niacina sí está biodisponible gracias al cocimiento en medio alcalino.

La deficiencia de vitamina C, el escorbuto, cobró especial auge entre los marineros que se embarcaban por periodos largos sin frutas ni verduras en su dieta. James Lind, médico naval escocés, realizó experimentos en 1735 que demostraron que el jugo de limón prevenía el escorbuto, y que luego publicó en 1753, aunque sus hallazgos, como los de Casal y Frapolli en relación con la pelagra, no se difundieron hasta el siglo xx.

El beriberi surgió como epidemia en el sureste de Asia a principios del siglo xix como resultado de la entonces nueva costumbre de pulir el arroz, lo que elimina la tiamina presente en el pericarpio de este cereal. Al almirante japonés Takaki le llamó la atención que el beriberi ocurría entre los marineros, pero no en los oficiales, y en 1887 informó el efecto de los cereales integrales y las carnes para curar la enfermedad, pero su informe quedó archivado. Gracias a una serie de afortunadas coincidencias, pocos años más tarde Christian Eijkman logró establecer un modelo animal —el primero en la historia nutriológica— del beriberi en pollos a los que pudo curar con arroz integral; aunque su interpretación inicial de un envenenamiento por arroz pulido y de la existencia de un contraveneno en la cascarilla del grano fue erróneo, su ayudante Gerrit Grijns logró, en 1906, interpretar en forma correcta los experimentos y el nuevo concepto de deficiencia quedó establecido.

En Londres, en 1911, el químico polaco Casimir Funk aisló de la cáscara de arroz cristales impuros de una amina que curaba el beriberi y le llamó vital amine (amina vital). En 1912 elaboró el concepto de deficiencia y aventuró que el escorbuto, la pelagra y el raquitismo y no sólo el beriberi eran enfermedades carenciales, por lo que anticipó que habría varias vital amines a las que bautizó como vitamines. Se iniciaba la era de las vitaminas.

Ese mismo año en Noruega Holst y Fröelich, queriendo repetir los estudios de Eijkman sobre el beriberi usaron por casualidad cuyos (cobayas) en vez de pollos; antes que beriberi se produjo escorbuto, pues el cuyo es uno de los pocos mamíferos no primates que depende de la dieta para obtener vitamina C. Sus estudios confirmaron que el escorbuto es un cuadro carencial, que el factor carente se encontraba en frutas y verduras frescas y que el calor lo destruye.

La experimentación con dietas sintéticas (conformadas por la mezcla de las sustancias nutritivas que entonces se conocían) se popularizó y se vio que eran incapaces de mantener vivos los animales a menos que se les agregara leche. Elmer V. McCollum buscó en la leche el factor protector contra la geroftalmia y lo encontró en 1913 en la grasa de la leche y la yema del huevo, llamándolo vitamina A de acuerdo con lo sugerido por Funk. Se bautizó así la primera vitamina y se decidió asignar la letra B a la vitamina de la cáscara del arroz, y la letra C a la vitamina antiescorbútica de las frutas y verduras. El propio McCollum, varios años después, dio el nombre de vitamina D al factor antirraquítico, distinto de la vitamina A, que hay en el aceite de hígado de bacalao.

En 1914, Joseph Goldberger estudió la pelagra en el sur de Estados Unidos, y tuvo que volver a andar el camino que avanzaron Casal y Frapolli, cuyos informes desconocía. Aunque no logró conclusiones definitivas, sus investigaciones son ejemplo de sensibilidad científica, ingenio y servicio a la humanidad.

En 1920, y en vista de que no todas las vitaminas eran aminas, Drummond eliminó la letra e de vitamines. En 1922 Evans y Bishop descubrieron la vitamina E, factor preventivo de la esterilidad en ratas alimentadas con dietas sintéticas, y en 1930 Henrik Dam llamó vitamina K (por koagulation en danés) al factor de la alfalfa que prevenía hemorragias experimentales en pollos que se alimentaban con dietas sin lípidos.

Esta historia se repitió varias veces hasta 1948 cuando se descubrió la vitamina B₁₂ como factor antianemia perniciosa (anemia megaloblástica poco común que se acompaña de degeneración progresiva de la médula espinal).

El periodo de 1913 a 1948 se caracterizó por la búsqueda febril de nuevas vitaminas en forma tan atropellada que la misma sustancia se redescubriría varias veces o bien ocurrían descubrimientos falsos, y en algunos casos una misma vitamina se aisló, con diferencia de días, en laboratorios distintos y hasta en países diferentes, como fue el caso del aislamiento de la vitamina C en forma independiente por Glen C. King y Albert Szent György, en 1930.

Los hallazgos previos a 1912 y los avances posteriores a 1948 —cuantitativamente mayores— permitieron aclarar estructuras y funciones y abrir un campo inquietante para el futuro. La era de las vitaminas ensanchó el campo nutriológico, aportó remedio simple y práctico —la alimentación cotidiana— a padecimientos antiguos y graves, y dio material invaluable a la historia de la ciencia, aunque también estimuló una visión mágica que a veces lleva a emplear las vitaminas incorrectamente como panaceas y abusar de ellas.

Las 13 vitaminas que se aceptaron correspondieron con la prevención o curación de cuadros de deficiencia, espontáneos o experimentales, pero el número de sustancias es mayor que 13. Por ejemplo la pelagra se previene con ácido nicotínico o con nicotinamida, el raquitismo con colecalciferol (calciol) o con ergocalciferol (ercalciol), la anemia perniciosa con diferentes cobalaminas, etcétera. Las sustancias diferentes —aunque parecidas entre sí— que comparten la misma función o funciones metabólicas y, por tanto, curan o previenen un mismo cuadro clínico y se engloban como una sola vitamina, se conocen como vitámeros. Algunas vitaminas tienen numerosos vitámeros, ocho en el caso de la E, tal vez 15 o 20 en el caso de la K, y otras tienen uno solo, como la vitamina B₁ (tiamina), la B₂ (riboflavina) o el ácido pantoténico; los vitámeros tienen a veces la misma potencia, pero en otros casos el grado de actividad es diferente. Como los vitámeros de una vitamina indispensable son intercambiables, se considera que son indispensables en la dieta como grupo y no individualmente.

Cuatro de las vitaminas (A, D, E, K) son lípidos y, por tanto, liposolubles; las nueve restantes son hidrosolubles en distinto grado; ocho de ellas en efecto son aminas o amidas, y una, la vitamina C, está constituida por dos vitámeros glúcidos muy parecidos a la glucosa. La mayoría no puede sintetizarse en el organismo, por lo que es indispensable en la dieta, pero la niacina y las vitaminas A y D son dispensables en la dieta, ya que pueden producirse a partir del triptófano, de carotenos y de colesterol, respectivamente.

Algunas sustancias como la colina, el inositol, la carnitina, los flavonoides y hasta la taurina, a las que se les da el nombre de vitaminoides, fueron en algún momento propuestas como vitaminas y luego se les excluyó. Tienen funciones metabólicas, y como el organismo es capaz de sintetizarlas son dispensables en la dieta.

Los nutrimentos inorgánicos (NI) participan en la nutrición de todas las especies, y algunos de ellos lo hacen desde el principio de la existencia de la biosfera; en muchos casos, sus funciones se relacionan con procesos fisiológicos fundamentales que se tratan en otros capítulos del presente libro. En este tema se presentarán algunas características de los NI que se vinculan de manera estrecha con la nutrición.

Los dos NI que funcionan como moléculas son el oxígeno y el agua, y son los dos nutrientes que el ser humano utiliza en mayor cantidad y de los que tiene mayor urgencia.

El oxígeno funciona como oxidante indirecto de los sustratos energéticos para liberar energía, su deficiencia se manifiesta en segundos y es mortal en minutos. El adulto en reposo necesita alrededor de 400 litros de oxígeno por día y mucho más si hace ejercicio intenso.

El agua representa alrededor de 60% de la masa del cuerpo humano, pero esta proporción es mayor en el embrión y el feto. Se le obtiene como agua y como componente de los alimentos y de numerosos platos. El adulto necesita alrededor de 2.5 litros por día y mucho más en climas cálidos o si practica actividad física intensa. Su deficiencia se percibe en horas y es mortal en pocos días. Además del agua intracelular, componente mayoritario de los tejidos, el agua intersticial es el medio nutricio para las células, y el agua intravascular constituye parte de la sangre, de la que además se derivan las secreciones externas.

El resto de los NI funcionan como iones y se necesitan en cantidades pequeñas. La noción de que los iones inorgánicos tienen función nutricia comenzó a conformarse a finales del siglo xix cuando se descubrió que la sangre contiene hierro y que el zinc, el cobre y el hierro, son necesarios para las plantas. En el caso de los iones inorgánicos basta detectar que tengan alguna función metabólica para considerarlos como indispensables en la dieta, ya que es obvio que no pueden ser producto de síntesis y que su única fuente es la dieta.

El análisis de plantas, animales, microorganismos y restos humanos muestra la presencia de más de 60 elementos de los que 35 se encuentran con regularidad, lo cual, por supuesto, no prueba su participación en el metabolismo, puesto que bien pueden ser simples contaminantes. Quizá, el conjunto de NI que hoy se acepta para el ser humano cambiará en el futuro.

A continuación se resumen algunas características de los iones inorgánicos.

Calcio. Es el más abundante de los iones inorgánicos en el cuerpo humano y el que se necesita en mayor cantidad. La mayor parte se encuentra en el esqueleto y los dientes; interviene también en la coagulación de la sangre, en la excitabilidad muscular, en la secreción de hormonas y en otros procesos vitales. Principales fuentes: leche y productos lácteos, peces que se comen con esqueleto, tortilla de nixtamal.

Fósforo (fosfatos). Intervienen con el calcio en huesos y dientes y, además, tienen funciones como parte de nucleótidos, del ADN, del ARN, en uniones de alta energía y en las formas activas de varias coenzimas vitamínicas. Se requieren en cantidades semejantes al calcio con el cual compiten en la absorción intestinal. Fuentes principales: semillas y carnes.

Sodio. Principal catión extracelular, interviene en la regulación del espacio extracelular y en el control osmótico y ácido básico. Participa también en el potencial de las membranas y fenómenos de transporte. El sodio es muy escaso en los alimentos naturales, pero abunda en los guisos y en los productos industrializados; la costumbre de agregarlo a la comida en la mesa misma está muy difundida. La deficiencia primaria es casi imposible y el exceso es la regla.

Cloro. Principal anión extracelular, interviene en el balance hidroelectrolítico y en la síntesis gástrica de ácido clorhídrico. Su fuente principal en la dieta es el cloruro de sodio y no se describen su deficiencia ni su exceso.

Potasio. Fundamental catión intracelular, pero la fracción extracelular interviene en la transmisión nerviosa, en la contracción muscular, en la regulación de la presión arterial y en el transporte de glucosa a través de la membrana celular. El potasio abunda en la dieta, y el riñón tiene un papel homeostático fundamental manteniendo estables las concentraciones en la sangre que son críticas. No se describe la deficiencia primaria.

Hierro. Forma parte de los citocromos, necesarios para la respiración celular, y de la hemoglobina y la mioglobina que transportan oxígeno; interviene en la síntesis de ácidos nucleicos y en numerosos pasos de la regulación metabólica. Es un oxidante muy agresivo si se encuentra libre, por lo que el organismo lo mantiene unido a proteínas y lo absorbe en cantidades limitadas (0 a 10% de lo ingerido). Este hecho, amén del efecto de los procesos hemorrágicos (en los que se incluyea la menstruación), parasitosis gastrointestinales, infecciones y la presencia de inhibidores de la absorción de hierro (fitatos, fibras) en muchos alimentos, favorece que su deficiencia sea la más frecuente en todo el mundo, sobre todo en niños y en mujeres, en especial en las embarazadas.

Zinc. Cofactor de unas 200 enzimas, participa en el crecimiento y el desarrollo, en la integridad de los epitelios, en la síntesis de ácidos nucleicos y algunas hormonas y en procesos de secreción. Como en el caso del hierro, su absorción es baja y su deficiencia parece ser más frecuente de lo que antes se pensaba.

Flúor. Su función metabólica no es clara. Durante la formación de los dientes reduce la solubilidad del esmalte y en su forma tópica favorece la remineralización dental. Existe en casi todos los alimentos. El exceso puede ser nocivo.

Manganeso. Grupo prostético de la arginasa, de la dismutasa de superóxido y de la carboxilasa del piruvato dependiente de biotina. Sus fuentes principales son el café, el té, los cereales y las nueces. Puede ser tóxico para el sistema nervioso.

Magnesio. Participa en más de 300 reacciones enzimáticas en el metabolismo de glúcidos, ácidos grasos, proteínas y ácidos nucleicos. Sus principales fuentes son las verduras (es parte de la clorofila), pero se encuentra en cantidades muy variables. Su deficiencia primaria es muy rara y el riñón es capaz de retenerlo.

Cobre. Grupo prostético de la citocromo oxidasa, dismutasa de superóxido, tirosinasa, factores V y VIII de la coagulación y muchas otras proteínas. Se le encuentra en nueces, mariscos y cereales integrales.

Yodo. Es parte de las hormonas tiroideas. Su contenido en el agua y los alimentos varía con el suelo del lugar. Los suelos montañosos y erosionados tienen menos yodo, puesto que fue arrastrado a los océanos. Su deficiencia, el bocio y el cretinismo endémicos —este último menos común, pero muy grave— se observa en amplios sectores de la población en lugares donde el suelo es carente de yodo, se combate con éxito parcial mediante la sal yodada.

Selenio. Conocido primero como tóxico en el ganado, se acepta como nutrimento desde 1957. Forma parte del sistema antioxidante del organismo y de más 100 metaloproteínas, e interviene en el metabolismo de la vitamina E. Su concentración en los alimentos depende del suelo donde se produce.

Molibdeno. Es grupo prostético o cofactor de varias hidroxilasas y oxidasas. Presenta antagonismo con el tungsteno, los sulfatos y el cobre.

Cromo. Parece ser cofactor de la insulina, por lo menos en la rata. Se describe intoxicación por cromo inhalado en fábricas de amianto.

Se sospecha que el boro, el níquel, el cobalto, el azufre, el cadmio, el vanadio, el silicio y el arsénico puedan tener funciones en el ser humano, pero hasta ahora no se ha comprobado fehacientemente.

El medio ofrece cantidades importantes de oxígeno y agua libres que el organismo puede tomar sin gran dificultad. El aire es una mezcla de gases en la que el oxígeno representa alrededor de 21% y, por tanto, está libre. La disponibilidad de agua es mucho menor y está restringida en ciertos ecosistemas, pero en términos generales no suele ser limitante para el ser humano, quien la obtiene como agua dulce, como componente mayor o menor de los alimentos y en bebidas y platillos.

Con excepción del agua y del oxígeno, los demás nutrimentos no suelen encontrarse en forma libre en cantidades importantes, sino que se les encuentra como compuestos más o menos complejos (compuesto es la unión química de dos o más moléculas). Más que entrar en una tediosa enumeración de los compuestos en que se halla cada uno de los nutrimentos, conviene señalar cuáles son los principales compuestos o grupos de compuestos presentes en la dieta humana.

Los más abundantes son los almidones, los triglicéridos o triacilgliceroles, las proteínas, la sacarosa y las fibras. En proporciones mucho menores también figuran la lactosa (azúcar de la leche), la maltosa, los ácidos nucleicos, los fosfolípidos, sales inorgánicas y diversos ésteres. Cabe insistir en que los compuestos no son nutrientes sino fuentes de ellos.

Los almidones son enormes polímeros de la glucosa, los triglicéridos (grasas o aceites que están ya en los alimentos, pero también las separadas que pueden agregarse a los platillos) contienen tres ácidos grasos y un glicerol, las proteínas son largas cadenas de aminoácidos, las cuales a veces contienen algún monosacárido o ion inorgánico, la sacarosa es el azúcar de mesa formada por glucosa y fructosa, y las fibras son compuestos diversos, la mayoría polisacáridos no digeribles por enzimas digestivas.

Para que los nutrimentos puedan absorberse es necesario que se liberen de los compuestos. Esta disociación suele ser espontánea (ciertas sales inorgánicas como el NaCl o el KCl se disocian al entrar en solución acuosa), pero en general se requiere la intervención de enzimas digestivas (véase el capítulo correspondiente).

Por su abundancia e influencia en la salud humana conviene discutir en mayor detalle los almidones, triglicéridos, proteínas y sacarosa, que se conocen como componentes energéticos, ya que aportan la casi totalidad de la energía metabolizable de la dieta.

Según el conocimiento actual las proporciones más favorables para la salud de los componentes que se mencionaron son las siguientes (se expresan en % de la energía y no en gramos):

• Almidones de 50 a 55%.

• Triacilglicéridos alrededor de 25%. De los ácidos grasos conviene que no más de 7% sean saturados, que 12 a 13% sean monoinsaturados y que 6 a 7 % sean poliinsaturados (por lo menos 1% como ácidos grasos n-3).

• Proteínas 12 a 15%. Es razonable que por lo menos 2/3 provengan de fuentes vegetales, y no más de 1/3 de fuentes animales.

• Sacarosa 8 a 10%.

El ser humano tiene inclinación especial por los sabores dulce y salado y por el gusto de los triglicéridos, predilección que quizá tenga origen natural, ya que en la naturaleza escasean los alimentos ricos en azúcar, sodio y triglicéridos. La civilización ha hecho posible que en los últimos milenios se haya logrado una disponibilidad amplia de sal, de azúcar y de grasas y aceites, lo que a menudo provoca un consumo excesivo.

Lo mismo en el ámbito individual que en el familiar y el poblacional ocurre que al ser mayor o menor el ingreso económico se tienda a cambiar las proporciones que se señalaron como saludables. Conforme el ingreso crece aumenta la energía total que se ingiere, e incrementan las proporciones de triglicéridos y sacarosa a costa de la proporción de almidones; la magnitud de proteínas no cambia aunque de ellas se incrementa la fracción que viene de fuentes animales. En sociedades opulentas los triglicéridos llegan a aportar 45% o más de la energía, la sacarosa 20% y los almidones menos de 25%; de los triglicéridos más de 20% son grasas y aceites que se agregaron a los platillos o productos procesados y la tendencia es a que se trate de ácidos grasos saturados.

Si el ingreso económico se reduce, los cambios son los opuestos. Los triglicéridos y la sacarosa disminuyen y los almidones aumentan. En las sociedades o estratos sociales más pobres, los triglicéridos sólo aportan 8% de la energía y se trata de los triglicéridos ya presentes en los alimentos. Las proteínas se mantienen en 12% (casi en exclusivo de origen vegetal) la sacarosa representa 5% y los almidones 75%.

Los cambios que se mencionaron son lógicos y revelan que cuando no hay holgura económica se consumen, de preferencia, granos (ricos en almidón) y algo de verduras, pero pocos productos animales y aceites y grasas que son costosos. Al elevarse el ingreso se atienden poco a poco los gustos por productos de origen animal, por azúcar y por triglicéridos agregados (manteca, mantequilla, aceites).

Estas modificaciones se acompañan de cambios en la densidad energética de la dieta. Como los triglicéridos aportan el doble de energía por gramo que los glúcidos y las proteínas, una dieta rica en triglicéridos aporta más energía por gramo, y una dieta pobre en ellos aporta menos energía por gramo. Ya se mencionó que el hombre come buscando cubrir, en primer lugar, sus necesidades energéticas; es más fácil lograr este objetivo sin sobrepasarse cuando la dieta tiene baja densidad energética que cuando la dieta es más densa en energía, ya que en este último caso unos pocos gramos de más pueden representar un exceso energético importante. El problema de las dietas energéticamente diluidas es que a veces se requiere un gran volumen de ellas que, por ejemplo los niños pequeños, no siempre logran consumir.

A grandes rasgos, en los estratos sociales muy pobres o muy ricos en los que la composición de la dieta se aleja de las proporciones saludables y la densidad energética se vuelve muy alta o muy baja, se observan problemas graves de nutrición. En los muy pobres hay gran prevalencia de desnutrición que cobra vidas de niños pequeños, y en los muy ricos hay gran prevalencia de obesidad, hiperlipidemias y ateroesclerosis, diabetes mellitus, hipertensión arterial y ciertas neoplasias, que causan mucha de la mortalidad de la población adulta.

La desnutrición no es producida de manera directa por la dieta diluida en energía y pobre en triglicéridos, pero sin duda esta dieta la favorece y la agrava. Tampoco las enfermedades crónicas que se mencionaron son producto directo de la dieta energéticamente densa y rica en triglicéridos, pero sin duda ésta favorece su aparición. Así, los grandes problemas de salud pública de la actualidad —desnutrición, que unida a infecciones afecta a los niños de la población pobre que es la mayoritaria del mundo, y enfermedades crónicas degenerativas que afectan al adulto de los grupos privilegiados— tienen un fuerte componente alimentario ligado al ingreso que, en principio por lo menos, es modificable. Esta realidad ofrece numerosas posibilidades preventivas; el desafío es modificar la composición de las dietas viciadas.

La dieta saludable no es una entelequia; de hecho, las dietas tradicionales de poblaciones con civilización milenaria, como son muchas de las latinoamericanas, de las asiáticas, de las africanas y de las europeas mediterráneas, se acercan a lo deseable. Las dietas que se apartan de lo deseable se deben a la miseria o bien a la abundancia reciente (dietas nórdicas). Lo grave es que lo que está de moda son los patrones de consumo occidentales (léase noreuropeos o norteamericanos) que son adoptados en el resto del mundo en la medida de la urbanización y de cualquier mejoría en el ingreso.

Se da el nombre de fibra dietética (FD) a un conjunto muy amplio de compuestos presentes en los alimentos de origen vegetal, la mayoría de ellos polisacáridos, que no pueden digerirse por las enzimas del tracto gastrointestinal humano. Ya en el siglo xix se identificó en el análisis de alimentos un material resistente a ácidos y álcalis al que se llamó fibra bruta por su aspecto filamentoso que recordaba al de las fibras textiles; aunque la mayoría de las veces este material (formado por celulosa y lignina) no es en realidad filamentoso, el término fibra se conserva hasta hoy.

Cummings y Englyst proponen una redefinición del concepto de FD y prefieren llamarle non-starch polysaccharides (polisacáridos no amiláceos, PNA). Los PNA excluyen a la lignina, almidones resistentes a la digestión y otros compuestos, y representan un enfoque más apropiado y claro que el de las FD. En 1975, Dennis Burkitt y Hugh Trowell publicaron su célebre hipótesis de la fibra que proponía una relación inversa entre la ingestión de fibra dietética —concepto mucho más amplio que el de fibra bruta— y la susceptibilidad de una población a padecer estreñimiento, hemorroides, diverticulosis o cáncer del colon, apendicitis, hernia hiatal, colelitiasis, obesidad, diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad coronaria. La hipótesis de Burkitt y Trowell no se comprobó en su totalidad, aunque sí en muchos de sus aspectos, y en la actualidad queda muy claro que la fibra dietética, o mejor dicho las fibras dietéticas (en plural), cumplen una muy importante función en la fisiología del aparato digestivo, y que su ingestión insuficiente es un factor de riesgo de numerosas enfermedades crónicas de prevalencia creciente.

Si bien no hay acuerdo pleno en lo que toca a nomenclatura y aspectos analíticos, a grandes rasgos las FD suelen dividirse en estructurales, no estructurales y polisacáridos de algas. Las FD estructurales forman parte de la pared de la célula vegetal e incluyen ligninas, hemicelulosas, mananos, galactomananos, fructanos, celulosa y algunas pectinas. Las FD no estructurales son secreciones de la célula vegetal e incluyen gomas, mucílagos y pectinas. Entre los polisacáridos de algas figuran el agar, la carragenina y los alginatos, sustancias que se utilizan en la industria de alimentos como agentes espesantes. Aunque la coincidencia dista de ser exacta, en general las FD estructurales son insolubles, y las no estructurales son solubles en agua. Como se analizará posteriormente, algunas FD se fermentan en el ciego produciéndose ácidos grasos cortos, lo que parecería digestión, pero como no participan en este proceso enzimas digestivas humanas sigue siendo apropiado definirlas como polisacáridos no digeribles por enzimas del tracto gastrointestinal.

Justo por constituir un residuo casi indigerible, la mera presencia de FD en un alimento o dieta diluye los demás componentes y nutrimentos, cuya concentración es menor que la que habría sin dicha presencia. Se observó también que las FD producen saciedad más temprana y duradera que resulta en menor consumo total de alimentos.

Las principales propiedades de las distintas FD son:

1. Retención de agua. En particular las hemicelulosas y ligninas adsorben agua y esto se traduce en mayor volumen y suavidad de las heces, en un tránsito intestinal más rápido y en menor presión intraluminal. Por lo contrario, la ingestión insuficiente de estos dos grupos de FD produce estreñimiento (heces escasas y duras), tránsito lento (que contribuye al estreñimiento y favorece un contacto más prolongado de sustancias indeseables —carcinógenos por ejemplo— con la pared del colon) y excesiva presión intraluminal, que a la larga favorece la formación de divertículos.

2. Viscosidad. Las gomas y las pectinas elevan la viscosidad del contenido del tubo digestivo, lo que retrasa el vaciamiento gástrico y hace más lenta la absorción intestinal de los nutrimentos, sobre todo de glucosa y colesterol, así como de las sales biliares. A su vez, esto reduce el índice glucémico y la colesterolemia, efectos muy deseables en pacientes diabéticos o dislipidémicos.

3. Fermentación cecal. Las FD solubles se fermentan hasta en 100%, y la celulosa en 50%, pero las demás fibras no se fermentan. La fermentación aumenta la población de la flora intestinal y, por tanto, el volumen de las heces. De los productos de la fermentación, el ácido acético (que pasa al torrente circulatorio) es un sustrato energético útil para el músculo, el ácido butírico es factor de crecimiento para la mucosa intestinal y el ácido propiónico favorece el buen manejo de las sales biliares, y se sugirió que inhibe la síntesis de colesterol por el organismo. Por otra parte, la fermentación beneficia el meteorismo.

4. Intercambio catiónico. En particular las ligninas son quelantes de sales biliares, tóxicos diversos, sustancias carcinogénicas y radicales libres, lo que explica su efecto positivo en relación con la hipercolesterolemia y la carcinogénesis. Las FD también pueden quelar aminoácidos e iones inorgánicos, por lo que si la ingestión es marginal, se favorecería la deficiencia.

A veces las propiedades de las FD son tan específicas que deben referirse no sólo al tipo de compuesto (como pectinas), sino también a su origen (pectina de Psyllium, por ejemplo).

Todos los alimentos de origen vegetal contienen FD aunque en diferentes concentraciones y con distinta proporción de solubles e insolubles. Las insolubles predominan en los granos (cereales, leguminosas y oleaginosas), en especial en el pericarpio, y las solubles en las frutas y verduras. En los cuadros de composición de alimentos pueden consultarse los contenidos específicos.

Como no se trata de nutrimentos, no es posible hablar de requerimientos de FD, pero por la importancia que tiene establecer alguna base que norme la conducta alimentaria de la población, se recomienda la ingestión de 10 a 14 g de FD por cada 1 000 kcal ingeridas, y que las solubles representan el 40 o 50% de esa cantidad.

En los albores del siglo xix se generalizó la costumbre de refinar (es decir, eliminar el pericarpio) del arroz y del trigo. Así, las poblaciones que basan su alimentación en esos cereales vieron desde entonces reducida de manera drástica su ingestión de FD, en particular de las insolubles. En la medida en que se reduzca la ingestión de frutas y verduras, o éstas se consuman como jugos y no enteras, disminuirán también las FD solubles. En general, hoy en día tienen una ingestión insuficiente de FD las sociedades industrializadas y los estratos urbanos occidentalizados de los países no industriales y, en todos ellos la prevalencia de los padecimientos que se listaron en la hipótesis de la fibra es elevada. El estreñimiento, las hemorroides y la diverticulosis del colon pueden relacionarse con la menor retención de agua y la menor fermentación cecal. A la obesidad contribuiría el menor efecto de saciedad y la mayor densidad energética de la dieta, y a la colelitiasis e hipercolesterolemia colaboraría la absorción más rápida de glucosa, colesterol, ácidos grasos y sales biliares por menor viscosidad y menor arrastre. El cáncer de colon se favorecía por la diverticulosis y el contacto continuo con sustancias carcinógenas debido al tránsito intestinal lento. El cuadro de diabetes mellitus tipo 2 se agravaría por la absorción más rápida de glucosa.

El déficit de FD debe corregirse promoviendo el retorno a los cereales integrales y a frutas y verduras enteras, así como el mayor consumo de leguminosas. Estas medidas son practicables, económicas y conllevan otros beneficios para la salud además de mejorar la ingestión de FD.

Como toda especie heterótrofa, el ser humano se alimenta de otros organismos, sus partes o sus secreciones, en los que encuentra los compuestos orgánicos y muchos de los inorgánicos de cuya disociación obtiene los nutrimentos que necesita. Esos organismos, sus partes o sus secreciones son los alimentos. Con el objeto de evitar confusiones, en adelante sólo se usará alimento en este contexto y no en el sentido popular de guiso, producto procesado, toma (desayuno, comida, cena, etcétera) o cualquier cosa que alimente.

Todos los seres vivientes contienen, por lo menos alguno —y a menudo muchos más que uno—, de los nutrientes que el ser humano necesita. En principio, por tanto, cualquier organismo podría servir como alimento. El universo potencial de alimentos estaría formado por todas las especies que se catalogaron y clasificaron, y que son cerca de dos millones; no obstante, las especies que comúnmente se utilizan en la alimentación no suman más de unas cuantas decenas o de unos cuantos cientos si se agregan las que se llegan a consumir en algunas regiones a lo ancho del mundo, así como alimentos arcaicos de los que se tiene noticia. Aunque no habría por qué esperar que se emplearan como alimento todas o una importante proporción de las especies ya clasificadas, la disparidad entre dos millones de ellas como potencial y apenas unos cientos como realidad es gigantesca y llama la atención. Por lo pronto queda claro que el mero hecho de contener nutrimentos, que lleva a pensar en un universo potencial tan amplio, no basta para que una especie llegue a ser alimento humano.

Para entender esa disparidad es necesario considerar que no todas las especies son comestibles, ni todas se prestan, por varias razones, al uso alimentario, amén de que en los distintos entornos ecológicos en que habita el ser humano prosperan diferentes especies, pero no la totalidad de ellas. Más aún, hay razones para suponer que la dieta actual del ser humano se concentra en el empleo de menos especies que la dieta previa al establecimiento de la agricultura.

El análisis de las características que comparten las especies que emplea en su alimentación el ser humano hoy en día indica que, para que una especie alcance el rango de alimento, debe reunir las siguientes cualidades:

• Tener una composición ventajosa.

• Ser razonablemente inocua.

• Ser accesible por su abundancia y prestarse por su naturaleza al uso alimentario.

• Ser atractiva a los sentidos.

• Haber sido seleccionada por alguna cultura para servir en la alimentación.

Recuerde como premisa fundamental que el universo potencial es enorme y que, al elegir sus alimentos, el hombre tuvo numerosas alternativas, es decir, mucho de donde escoger para lograr las mayores ventajas prácticas.

Es entonces natural que se elijan las especies que, en comparación, tengan mayores concentraciones de nutrimentos biodisponibles, ya que ello reduce el esfuerzo que representa obtenerlas. La biodisponibilidad de los nutrientes, es decir, las posibilidades de que se liberen y se absorban es crucial, ya que de otra forma de nada serviría su presencia; por ejemplo, una especie rica en celulosa contiene mucha glucosa, pues la celulosa está formada por esta sustancia, pero como el tubo digestivo humano no secreta celulasas toda o casi toda esa glucosa se excreta sin ser absorbida.

Además de nutrimentos, en cualquier organismo hay muchas otras sustancias, algunas de las cuales pueden ser perjudiciales. Es un hecho bien aceptado que la toxicidad de una sustancia depende de la dosis y de que entre al organismo en su forma activa. Como es obvio que de un alimento se esperan beneficios y no daño, sólo se puede aceptar como tal el que ha probado ser inocuo. Así, sólo son comestibles las especies en las que las posibles sustancias perjudiciales se encuentran en una concentración tan pequeña que resulte improbable que se alcance la dosis tóxica, o bien las especies sujetas a algún tratamiento culinario que inactive o elimine el posible tóxico. Por ejemplo, la yuca puede contener cianuros, pero al cocerla éstos se evaporan; muchas leguminosas o el huevo de gallina contienen sustancias indeseables que también se inactivan durante la cocción. La inocuidad razonable que se exige a todo alimento debe verse en relación con las cantidades y formas de consumo habituales en la práctica.

Para desempeñar una función relevante en la alimentación humana, una especie debe ser accesible, ya que si no lo es sobran otras cualidades. La accesibilidad de un alimento depende de su abundancia, que a menudo difiere de una región a otra. Hoy en día los tres principales alimentos de la humanidad son el arroz, el trigo y el maíz, cuya disponibilidad suma al año más de mil millones de toneladas métricas, de manera que una especie de la que apenas se contara con unas cuantas toneladas por año tendría que ser soslayada. En la vida moderna la mayoría de la población no produce alimentos y tiene que adquirirlos, por lo que el precio y sobre todo el precio en relación con lo que aporta, se ha vuelto crucial, en particular en vista de que la mayoría de los seres humanos no goza de holgura económica; una especie costosa tiene un porvenir más limitado como alimento. Con muy pocas excepciones, las especies que el hombre emplea como alimentos son pluricelulares y susceptibles de producirse en gran escala en un espacio reducido; una especie unicelular que ni siquiera es visible y cuya recolección exija procedimientos complicados no se presta bien a servir como alimento, en especial en términos comparativos. Al surgir la agricultura se inició un proceso implacable de selección en favor de las especies más domesticables y que ofrecieran un mayor rendimiento con menor esfuerzo; los alimentos de hoy son los que se seleccionaron en ese proceso.

En la conformación de su dieta, el ser humano concede gran importancia a las propiedades sensoriales de los alimentos (sabor, aroma, color, textura, temperatura) y elije los que le son más atractivos. Frente a tantas alternativas entre las cuales escoger, sería absurdo que prefiriera los alimentos desagradables, lo que convierte al atractivo sensorial en un elemento fundamental para que una especie se considere alimento. Puesto que en la actualidad muchos alimentos se procesan lo que importa son las cualidades sensoriales del alimento tal como se ingiere. El atractivo sensorial es en gran medida subjetivo, puesto que implica un juicio de valor sobre lo que los sentidos perciben, pero incluye también un componente orgánico independiente de lo psicológico. Todo indica que la evolución seleccionó los gustos que mejor orientan a cada especie a preferir los alimentos que le convienen. La sensibilidad a los sabores tiene en el ser humano una gran variabilidad genética que tal vez explique en parte los diferentes estilos culinarios existentes en el mundo, pero en todos los casos existe clara preferencia por lo dulce, lo salado, lo ácido y por los lípidos, rasgos que inclinan a obtener fuentes de glucosa, sodio, vitamina C y triglicéridos que hasta hace poco eran relativamente escasos; en contraste, hay cierto rechazo por lo amargo, sabor que muchas veces se relaciona con compuestos dañinos. Por supuesto, sobre estas bases fisiológicas se agregan gustos que se aprenden en el ejercicio de hábitos y reglas sociales.

La cultura (conducta y valores particulares de una colectividad) se conforma a través de la historia, con base en las experiencias vividas por el grupo, pero también se fundamenta en símbolos, maneras de ver la vida y el mundo y caprichos; la cultura genera actitudes y valores colectivos y reglas de comportamiento social, unas restrictivas y otras en sentido positivo. Aunque un individuo puede desafiar estas reglas, la mayoría de las personas no lo hace por temor a la condena social o porque está de acuerdo con ellas y le concede valor como sustento de la convivencia del grupo y hasta como el rasgo que da a ese grupo una personalidad propia. Parte central de la cultura es la forma de comer, el número de comidas en el día, los horarios, los estilos culinarios, los alimentos que se prefieren, los símbolos religiosos, rituales o socioeconómicos que se asignan a cada alimento, etcétera. Alimentos que tienen un valor casi sagrado para una sociedad no se aceptan siquiera en otras sociedades. Así, cada cultura decide cuáles especies pueden considerarse alimento y cuáles no, y qué jerarquía y significado tendrán en la alimentación. Pese al carácter caprichoso y circunstancial de esta selección cultural, lo cierto es que es contundente y determina lo que se considera alimento.

Se define alimentos como los órganos, tejidos y secreciones de otros organismos que contengan concentraciones apreciables de uno o más nutrimentos biodisponibles, cuya ingestión sea inocua en condiciones normales, que por su naturaleza, disponibilidad y precio sean accesibles, que sensorialmente sean atractivos y que la cultura haya seleccionado para tal función. La palabra comestible que se emplea párrafos atrás se refiere, en conjunto, a la inocuidad, facilidad de obtención, atractivo sensorial y aprobación cultural.

La mayor parte de los alimentos que emplea en la actualidad el ser humano proviene de la agricultura, la cual existe desde hace apenas unos 10 mil años. Sin embargo, la especie humana tiene por lo menos uno a dos millones de años de antigüedad y sus antepasados varias decenas de millones de años. Pese a la natural incertidumbre al remontarse a un pasado tan remoto, existen bases para proponer cómo evolucionó la alimentación humana.

De manera breve, la alimentación de los antepasados del ser humano debió ser la misma que tuvieron todos los primates durante los últimos 30 millones de años, es decir, un régimen herbifrugívoro obligado, el cual se basa en tejidos vegetales frescos que son la fuente de vitamina C que no puede sintetizar, con la inclusión muy ocasional de huevos de aves y semillas secas. Hace seis o siete millones de años estos antepasados del hombre comenzaron a aventurarse en los llanos sin abandonar los bosques, y a incluir en su dieta con más frecuencia raíces y restos de animales en pequeña cantidad.

Quizá, en el último millón de años el pescado pasó a ocupar un lugar de cierta importancia en la dieta, aunque secundario al lugar de los tejidos vegetales frescos. Hace alrededor de 100 mil años los bosques se retrajeron y las sabanas que ofrecían abundantes semillas secas de gramíneas se extendieron; en esa época la especie humana logró dominar el fuego y esto hizo posible emplear esas semillas que, crudas, son duras, de sabor desagradable e indigestas, pero que al cocerse se vuelven blandas, agradables y digeribles con facilidad. El creciente interés por las semillas llevó al hombre a dominar el ciclo reproductivo de las gramíneas y a establecer la agricultura que implicó una profunda revolución alimentaria e hizo posible la civilización.

La dieta herbifrugívora (hojas, tallos, flores, frutos, raíces y semillas frescas) de la progenie, vigente durante 30 millones de años, contiene los nutrimentos necesarios y en las proporciones adecuadas, pero es tan diluida que exige ingerir un gran volumen (15 a 20 kg de tejidos vegetales por día), lo que obligaba al consumo continuo durante las horas de vigilia; las pequeñas adiciones de tejidos animales o huevo poco la modificaron. En cambio, al establecerse la agricultura las semillas ocuparon parte del lugar de los tejidos vegetales frescos como base de la dieta y, debido a que la densidad energética y de nutrimentos de las semillas es mucho mayor, la ingestión de alimentos se volvió intermitente (dos, tres o cuatro tomas por día) en vez de continua. Por supuesto, los tejidos vegetales frescos (frutas y verduras en el lenguaje actual) siguieron presentes en la dieta, ya que en su conjunto son indispensables por ser la única fuente de vitamina C y otros nutrientes. Además de los drásticos cambios referidos, en los últimos diez mil años se agregaron otros, como la inclusión frecuente de leche, huevo y tejidos animales (disponibles gracias a la ganadería que acompaña a la agricultura), de bebidas alcohólicas, de aceites y grasas separadas, de sal y de azúcar, entre otros, así como la eliminación de las fibras (refinación). Esos cambios y el desarrollo culinario ampliaron la palatabilidad de la dieta y por ello se conservaron y acentuaron. Es obvio que en lo general la fisiología humana los ha tolerado, pero observando con más cuidado, esa tolerancia es relativa y muy discutible a juzgar por el surgimiento de las enfermedades de la civilización que hoy ocupan un lugar destacado en el panorama epidemiológico y que son atribuibles, en buena medida, a los profundos cambios alimentarios que ocurrieron en los últimos 10 milenios después de decenas de millones de años de adaptación metabólica a una alimentación distinta.

La ingestión de pocas tomas, cada vez más concentradas, representa una carga metabólica que unos toleran, pero otros no. La abrupta respuesta insulínica a estas cargas favorece la lipogénesis, la aterogénesis y la retención de sodio, y puede, poco a poco, fatigar un páncreas que fuera genéticamente menos capaz. La alta densidad energética hace difícil controlar con precisión la ingestión y las grasas no son buena señal para la saciedad, por lo que se facilita la obesidad. La eliminación de fibras retrasa la saciedad y favorece el consumo excesivo, hace más brusca la absorción de nutrimentos y trastorna el funcionamiento normal del tubo digestivo. Los gustos que ayudaron al hombre a sobrevivir en un ambiente de relativa escasez durante millones de años se vuelven peligrosos ante un ambiente de abundancia como el logrado por la agricultura y por técnicas que lograron aislar sal, azúcar y grasas, y hacerlos muy disponibles. El cambio de los últimos milenios modificó las proporciones de los nutrimentos y componentes de la dieta, al alterar algunos equilibrios, aumentar el consumo de sustancias de difícil manejo metabólico y disminuir la ingestión de numerosos componentes de los tejidos vegetales frescos que hoy tal vez se han vuelto insuficientes.

En el cuadro 64-7 se presenta un panorama general de los principales alimentos que conforman la dieta actual del ser humano clasificados por su origen natural.

Con pocas excepciones, la mayoría de los seres humanos basa su alimentación en las semillas maduras de ciertas gramíneas que, por su importante papel en el inicio de la agricultura y en el volumen de producción actual, reciben el nombre de cereales en recuerdo de Ceres, diosa griega de la agricultura. Los cereales que más se emplean en la alimentación humana son el arroz, el trigo, el maíz, la avena, el centeno, el sorgo, la cebada y el mijo, de los que los tres primeros son los más difundidos. En general, los cereales constituyen la principal fuente de energía, de proteína y de muchas de las vitaminas y iones inorgánicos en la dieta humana actual.

De la amplia familia de las leguminosas (unas 18 000 especies) se usan como alimento humano alrededor de 30, pero sólo seis tienen importancia mundial: el frijol común (Phaseolus), la lenteja, el garbanzo, el haba, la arveja y la soya. Estas semillas tienen un efecto complementario con los cereales y son fuente importante de proteínas, fibras, hierro y varias vitaminas. Las grandes civilizaciones de la antigüedad surgieron en torno a la domesticación de algún cereal y alguna leguminosa (el arroz y la soya en el sur y oriente de Asia, el trigo y la lenteja o el garbanzo en el área mediterránea, el maíz y el frijol común en Mesoamérica, etcétera).

Los tejidos vegetales frescos, que fueron el centro de la alimentación humana hasta antes del establecimiento de la agricultura, perdieron ese lugar predominante, pero siguen siendo parte importante de la dieta en la que (como grupo) son indispensables por constituir la única fuente de vitamina C y ser fuentes apreciables de fibras solubles, ácido fólico, vitamina K y carotenos. Cuantitativamente las algas y los hongos son secundarios, pero en algunas regiones del mundo tienen importancia.

Las semillas maduras de amarantáceas y quenopodiáceas tuvieron gran relevancia alimentaria en el continente americano hasta la época de la conquista y, aunque su consumo venía decayendo, hoy existe un interés renovado por ellas.

De los alimentos de origen animal destaca la leche homóloga (de la misma especie, casi siempre la de la propia madre). Como mamífero, el ser humano depende de la leche materna durante el periodo que se conoce como lactancia. En esta etapa la leche constituye por sí misma toda la dieta de la cría, es elemento central de su sistema inmunológico y tiene un papel fundamental en su desarrollo neurológico como estímulo sensorial y eje de la comunicación inicial con su madre; por lo anterior, durante la lactancia la leche materna es indispensable. Transcurrido cierto tiempo —de cinco a seis meses— la leche materna deja de cumplir sus funciones de sustento único, defensa y estímulo y sobreviene el destete (suspensión de la lactancia) combinado o no con una fase de ablactación (sustitución gradual de la leche materna por la introducción de otros alimentos) que puede retrasar el destete a veces hasta después de los 12 meses.

Una vez que llega el destete, ningún mamífero vuelve en forma natural a ingerir leche. En concordancia con ello, la producción de la enzima intestinal β-galactosidasa —necesaria para digerir la lactosa, disacárido que sólo existe en la leche— disminuye fisiológicamente y se produce incapacidad relativa para tolerar la leche, cuya magnitud se hereda genéticamente. Como verdadera excepción a la regla, hace unos 15 mil años algunos grupos humanos desarrollaron el pastoreo y dispusieron de leches heterólogas (de otras especies) que incorporaron en su dieta en la medida de su capacidad para digerir lactosa.

Aunque se usan varias leches heterólogas (de cabra, burra, yegua, etc.), la de la vaca es por mucho la que más se emplea. En contraste con el papel vital y el carácter de insustituible que tiene la leche humana durante la lactancia, después del destete las leches heterólogas no representan sino un alimento más entre decenas que pueden conformar la dieta y, como todo alimento, son sustituibles. El consumo de leches heterólogas después del destete es muy heterogéneo, desde frecuente y abundante en algunas poblaciones, hasta esporádico y mínimo o nulo en otras; con seguridad esta heterogeneidad obedece a la combinación de disponibilidad regional y grado de actividad de β-galactosidasa, rasgo hereditario que en términos generales se traduce en baja tolerancia a la leche en la población oriental, mayor en la caucásica e intermedia entre los africanos y amerindios. Para quienes, por su tolerancia y posibilidad de acceso acostumbran la leche, este alimento cuenta con elevado prestigio y aceptación que se suman a la comodidad de su empleo y a su importante aporte de calcio.

De los huevos el de gallina es el que más se consume, pero se utilizan también los de otras aves, reptiles, peces e invertebrados. El huevo de gallina es un alimento muy cómodo y apreciado que aporta proteínas, lípidos y varias vitaminas, pero del cual no debe abusarse por su alto contenido de colesterol.

Entre los tejidos de animales se consumen el músculo y las vísceras de varios mamíferos (en particular de reses y cerdos), aves, reptiles, batracios, peces, moluscos y crustáceos. Cuentan con gran prestigio social —por su alto costo se les identifica con la prosperidad económica— y aprecio; sus principales aportes son de hierro hemínico (parte del grupo hem de la hemoglobina y la mioglobina) y zinc de fácil absorción. El hígado es en especial rico en hierro y en varias vitaminas, sobre todo la A y la B₁₂.

La ingestión de insectos —entomofagia— es conducta que para la cultura occidental resulta exótica y se le supone costumbre de hambrientos o, a veces, como recurso para el futuro. En el contexto mundial e histórico la entomofagia poco tiene de raro y de novedoso; se trata de una práctica general y muy antigua que la cultura occidental ha perdido. Mucho antes de que los primates fueran herbifrugívoros obligados eran insectívoros, y ese rasgo persiste en muchos pueblos. Aunque los insectos puedan repugnar a algunos, existe una amplia tradición culinaria que los prepara con tal refinamiento que pueden calificarse como verdaderas joyas gastronómicas y, contra lo supuesto, se trata de alimentos costosos y escasos que se consumen por placer y no por necesidad. En el mundo se comen unas 500 especies de insectos, y en México hay zonas en que se utilizan cerca de 300 especies.

En resumen, el ser humano se alimenta de órganos, tejidos y secreciones de diferentes especies vegetales y animales que ha elegido de una amplia gama de posibilidades de acuerdo con consideraciones sensoriales, culturales, de inocuidad y de conveniencia práctica (disponibilidad, precio, recursos culinarios, etc.)

Es claro entonces que los alimentos son entes naturales, ya que se trata de elementos de la biosfera que cumplen con ciertas funciones primordiales que no son las de servir como alimento; así, las hojas son órganos respiratorios y fotosintéticos de las plantas, los músculos tienen funciones de contracción y las semillas, las flores, los frutos y los huevos cumplen funciones de reproducción. En los casos de la leche y la miel de abeja la función primordial es justamente servir como alimentos. Independientemente de cuál sea su función primordial, esos órganos y secreciones se vuelven alimentos si se les emplea con ese fin. En consecuencia los alimentos se definen por el uso, el cual depende de las circunstancias; así, la mayoría de los alimentos no lo son por esencia sino por accidente, aun cuando el mismo llegue a convertirse en costumbre.

El carácter circunstancial de los alimentos se ilustra muy bien en la existencia de diferencias alimentarias —a veces abismales— entre distintas culturas; lo que para una cultura es alimento para otra puede no serlo, y lo que para unos es alimento básico y hasta sagrado, para otros es meramente accesorio. Que hay mucho de accidente en el concepto de alimento queda también ilustrado en que un gran número de posibles alimentos no se emplean como tales; la gama de posibilidades es mucho más amplia que el arsenal alimentario actual de la humanidad.

Dado que se trata de entes naturales con funciones específicas, por lo general no alimentarias, cada alimento tiene las características que corresponden con su papel primario en la naturaleza y no las características de su función accidental como alimento. No hay, por tanto, un modelo de composición para jerarquizarlos; en otras palabras, no es procedente calificar a los alimentos como buenos o malos según su composición, puesto que simplemente son distintos.

Cada día varios, de entre muchos alimentos, se suman para constituir la dieta. Como la gama de la que se elige es tan amplia, y como muchos alimentos se parecen mucho entre sí al grado que se pueden formar grupos, es claro que ningún alimento es indispensable, todos pueden sustituirse con mayor o menor facilidad. No es posible tampoco calificar a los alimentos como benéficos o perjudiciales por sí mismos, ya que ello depende de la dieta a la que, en todo caso, corresponderían tales calificativos.

Ningún alimento es completo, ni es necesario ni conveniente que lo sea. Cada uno aporta ciertos componentes y carece de otros, pero las deficiencias se cancelan mutuamente con la combinación de distintos alimentos en la dieta. Si existiera un alimento completo la dieta podría reducirse a dicho alimento, perdiéndose entonces la diversidad que, por motivos psicoemocionales y de inocuidad, y por el peligro de hastío, no debe perderse.

Por otra parte todo alimento nutre, es casi inevitable que lo haga, por lo que afirmaciones como alimento no nutritivo carecen de sentido.

Conviene analizar un término que se usa con frecuencia, pero con significados diversos que no se hacen explícitos: el término valor nutritivo (de un alimento); la mayoría de las veces se usa como sinónimo de composición química del alimento o de alguno de los aspectos de dicha composición que, si bien son importantes, también son muy limitados.

Por definición todo alimento aporta nutrimentos y tiene un cierto valor para la nutrición. Sin embargo, también aporta satisfacciones de importancia psicoemocional y sociocultural, de manera que el valor de los alimentos para la nutrición es biopsicosocial, como biopsicosocial es la nutrición entendida en su más amplio significado. Por lo anterior, se propone el siguiente esquema conceptual que puede ser útil en tanto el término no se defina con precisión.

El valor de un alimento para la nutrición —valor nutritivo— es la suma e integración simbólicas de tres componentes inseparables:

• Su valor químico (aporte de nutrientes).

• Su valor sensorial.

• Su valor sociocultural.

De ellos, sólo el primero es en potencia cuantificable, puesto que los otros dos son cualitativos y subjetivos. Es claro entonces que el valor nutritivo de un alimento no se puede expresar numéricamente y que depende no sólo del alimento mismo, sino de quien lo come y sus circunstancias emocionales y culturales.

El propio valor químico de un alimento, que en principio es cuantificable y pareciera ser algo propio del alimento, tiene en realidad dos componentes:

• Un componente intrínseco (propio del alimento) que es su composición.

• Un componente extrínseco (ajeno al alimento) que es la cantidad consumida de ese alimento.

La composición de un alimento puede medirse, aunque hasta ahora sin la precisión y plenitud deseables (pues puede llegar a tener unos 100 nutrimentos diferentes) o puede estimarse a partir de tablas. La cantidad que se consume del alimento también puede medirse, pero sólo a posteriori, y en una persona y momento dados, ya que es una variable personal, temporal y circunstancial y carece de sentido por sí misma si no se considera la dieta en su totalidad. Un alimento puede no ingerirse siquiera o ingerirse en muy diferentes cantidades y, de ello y de su composición, dependerá su aporte en cada circunstancia; así la composición por sí sola puede resultar engañosa, como ocurre por ejemplo con las semillas de los cereales que contienen cantidades aparentemente modestas de hierro y proteínas, pero se consumen en tal cantidad que se convierten en las fuentes principales de hierro y proteínas en la mayoría de las dietas humanas.

En resumen, todo alimento tiene cierto valor nutritivo que depende, sólo en parte, del alimento mismo; este valor tiene un componente químico, un componente sensorial y un componente sociocultural, y sólo se conoce a posteriori para cada persona, cada día y cada circunstancia, de tal suerte que no es correcto llamar valor nutritivo a la composición del alimento ni mucho menos aspirar a establecerlo a priori.

La ingestión de alimentos aislados, así como de alimentos en su estado natural son hoy en día prácticas poco frecuentes o que representan una fracción menor de la ingestión cotidiana, ya que se limitan a algunas frutas o verduras consumidas como colación entre las comidas principales. Lo común, por lo contrario, es que se combinen dos o más alimentos (a veces decenas de ellos), se les someta a por lo menos un tratamiento culinario y se les agreguen condimentos (ingredientes empleados en cantidades pequeñas por razones de sabor, aroma, textura o color, independientemente de que aporten nutrimentos o no) para obtener así lo que se conoce como platos, platillos, guisos o preparaciones. Algunos son simples (tortilla de nixtamal, pan blanco, arroz hervido, por ejemplo), pero otros como la paella, los moles mexicanos o ciertos pasteles son muy complejos, pues combinan numerosos alimentos y condimentos y se les somete a varios procesos a lo largo de horas o hasta días.

En el terreno de la preparación culinaria las posibilidades son casi infinitas si se consideran el número y cantidad de alimentos que se puedan combinar, el número, tipo y cantidades de los condimentos que se pueden agregar en diferentes momentos y el tipo, número y duración de las posibles operaciones culinarias así como el orden o secuencia de todo ello. Cocinar es un arte —alcanza a veces la jerarquía de las bellas artes—, un ejercicio creativo que se limita sólo por la imaginación de quien lo ejerce, en el que el panorama está abierto y, como en todas las artes, hay más por inventar que lo que se inventó hasta hoy; si bien se necesita experiencia, destreza técnica, recursos adecuados, materiales de suficiente calidad y, por supuesto, inspiración. El arte culinario permite nutrirse y cumplir así una meta biológica central, pero mucho más que eso, posibilita obsequiar los sentidos y lograr un sano contacto social. Como ocurre en otras artes, la sencillez no se contrapone con el valor sino que bien pueden ir de la mano.

Sentir hambre y buscar satisfacerla son rasgos biológicos innatos necesarios para sobrevivir, pero no menos innatas y necesarias son las preferencias sensoriales que orientan en la elección de los alimentos. Más allá de la supervivencia, el disfrute sensorial estimula de tal manera la esfera psíquica del ser humano que acaba por volverse deseo y propósito fundamentales.

El dominio del fuego hace unos 100 000 años debió permitir a nuestra especie su uso sistemático para, entre otros fines, cocer sus alimentos y hacerlos así mas atractivos y para volver comestibles semillas que crudas no lo son por su dureza, mal sabor y difícil digestión. Nacía entonces una incipiente tecnología culinaria a la que se sumarían más tarde la alfarería y el uso de la piedra para cortar y moler.

Sin embargo, el gran detonador del desarrollo culinario debió ser la conquista de la agricultura y el consecuente surgimiento de la civilización hace unos 10 mil años, ya que entonces el ser humano se vio expuesto a una abundancia inesperada que había que conservar para darle sentido y que estimulaba su inclinación a experimentar y crear. Poco a poco la experimentación y la casualidad generaron avances tan cruciales como la molienda de granos para obtener harinas de dúctil aplicación, la fermentación de frutas, semillas y leche para obtener vinos, cerveza y quesos y leches ácidas, la desecación de carnes —y donde el clima lo propiciaba su refrigeración y congelación— que permitió conservarlas. La separación de la mantequilla de la leche y de la grasa de animales como el cerdo y la obtención de aceites al prensar ciertas semillas, brindó al hombre la posibilidad de satisfacer su apetito natural por los triglicéridos de los que hoy en día abusa con frecuencia.

Interminable y tal vez ocioso sería listar los avances de la tecnología culinaria. A menudo fueron avances de tipo local celosamente guardados en secreto y disfrutados sólo por los grupos dominantes, como fue el caso de la extracción de la sal de minas o del mar, la extracción de la sacarosa a partir de la caña de azúcar o de la remolacha, la fabricación de pan con levadura y la preservación de frutas mediante la adición de azúcar, etcétera.

Con el encuentro, en 1492, dos mundos entraron en contacto y mutuamente se enriquecieron con productos y técnicas que antes desconocían. En ambos terrenos el continente americano fue tan pródigo o más que el viejo mundo y no se pueden dejar de mencionar técnicas tan maravillosas como la obtención de nixtamal y la fermentación del cacao que da lugar al chocolate, entre otras.

La tecnología culinaria se diversificó a grandes pasos, y en los últimos siglos sus beneficios han traspuesto fronteras y niveles socioeconómicos. Por necesidad, por conveniencia, por gusto o por ese afán explorador y de búsqueda que la caracteriza, la humanidad acumuló una amplia experiencia culinaria que, en cada caso, está fuertemente marcada por la cultura y el entorno físico donde se desarrolló. Los estilos culinarios, sus técnicas, procedimientos y combinaciones, los ritos que los rodean, los símbolos que emplean y los acentos sensoriales que utilizan son consecuencia de la historia, la geografía y la cultura particulares de cada región y momento y es por ello que hay tantas personalidades culinarias en el mundo, aun dentro de un mismo país, que plasman el pasado y el presente, el temperamento y la manera que tiene cada pueblo de entender el mundo y la vida.

Durante los últimos 200 años parte de la tecnología culinaria se ha trasladado al nivel industrial para la producción, en gran escala, de derivados de alimentos, ingredientes y hasta de ciertos platillos. Sin tener la amplitud, diversidad y valor cultural de la tecnología en su ámbito culinario, la tecnología industrial generó una actividad creciente que en algunos países se ha vuelto preponderante, y hoy en día sería difícil concebir la vida en las grandes ciudades sin la industria de los alimentos.

Ya sea culinaria o industrial, la tecnología alimentaria tiene varias funciones: mejorar sensorialmente los alimentos, hacer comestibles los que al natural no lo son, conservarlos, hacerlos más seguros, facilitar su consumo y cumplir necesidades específicas de ciertos consumidores, incluyendo las caprichosas.

Se conoce como dieta al conjunto de alimentos que, en forma aislada o como guisos o derivados industriales, se ingieren durante un día. Evidentemente, este conjunto difiere entre distintas personas y también de un día a otro en un mismo individuo.

La dieta ocupa el nivel de mayor complejidad entre los que son simples objetos físicos —nutrimentos, compuestos, alimentos, guisos, etc.—, y constituye el enlace de tales objetos con fenómenos humanos muy complicados y de naturaleza biopsicosocial, como son la alimentación, la nutrición, la salud y la vida. Por esta función de enlace se considera que la dieta es la unidad de la alimentación.

El término “dieta” deriva del griego diaitia, que significa “modo de vida”, “hábito”. La connotación popular de dieta como régimen especial para enfermos es limitada e inexacta, ya que todo ser humano, y no sólo los enfermos, tiene su propia dieta.

De los numerosos calificativos que podrían añadirse a la palabra dieta interesa aquí el de correcta, es decir, la que reúna las mejores características de acuerdo con el conocimiento actual.

Para ser correcta la dieta debe satisfacer plenamente y en forma simultánea las necesidades biológicas, las psicoemocionales y las socioculturales del comensal.

Las necesidades biológicas del organismo en relación con la dieta son, por un lado, cubrir sus requerimientos y, por otra parte, evitar posibles efectos indeseables de lo que ingiere (excesos nutrimentales, presencia de sustancias tóxicas, naturales o adquiridas por accidente, gérmenes patógenos). Dado que el organismo necesita todos los nutrientes y cada uno de ellos en cantidades específicas, la dieta debe ser completa, suficiente y equilibrada; en otras palabras, debe contener todos los nutrimentos en cantidades tales que se cubran los requerimientos sin establecer competencias perjudiciales entre ellos. Para que la dieta no tenga efectos indeseables —es decir que sea inocua— es necesario que se haga una correcta selección de los alimentos (en buen estado, no contaminados), que se preparen de acuerdo con las técnicas apropiadas (por ejemplo, cocidos cuando contienen sustancias antifisiológicas termolábiles), que se manejen higiénicamente y que se consuman con mesura.

Las necesidades psicoemocionales son mucho más complejas, más individuales y temporales y más difíciles de definir que las biológicas, de manera que no pueden expresarse con adjetivos de aplicación general. Sin embargo, existe una característica de la dieta que es requisito sine qua non para lograr la satisfacción psicoemocional que es la diversidad y, por tanto, la dieta debe ser variada. Sin diversidad sobreviene el hastío —más o menos marcado en unos alimentos que en otros— que puede ocasionar una ingestión insuficiente aun cuando haya suficiente disponibilidad de la dieta. Además de insatisfacción sensorial y posible insuficiencia en la ingestión, una dieta monótona eleva el riesgo de acumulación de sustancias indeseables propias de los alimentos o por su contaminación.

Las necesidades socioculturales también son complejas y difíciles de expresar en un adjetivo. Cada cultura y cada grupo o familia dentro de una cultura tiene necesidades socioculturales que deben satisfacerse porque son parte central de la salud integral, aun cuando a menudo son intangibles y muchas veces caprichosas. Un requisito importante es que la comida sea un acto colectivo (familiar, gremial, comunal) y por ello la dieta debe poderse compartir con quienes rodean al comensal. También debe haber congruencia con las costumbres del grupo y con sus símbolos sociales, así como con las creencias religiosas del comensal y sus recursos económicos.

Por último y comprendiendo integralmente la satisfacción biopsicosocial, la dieta correcta debe ser adecuada al comensal y a sus circunstancias (edad, sexo, tamaño, estado fisiológico, actividad, lugar donde vive, estación del año, cultura, religión, recursos y estado de salud). En otras palabras, la dieta es individual y cada individuo es diferente, por lo que no cabe la generalización; hablar de la dieta para tal o cual situación o padecimiento es un disparate, ya que la dieta es para cierta persona, entre cuyas muchas características puede contarse esa situación o ese padecimiento.

Sucede que alimentos muy parecidos llegan a diferir mucho en precio, de manera que se puede comer igualmente bien (o mal) con costos muy diferentes. Dado que la enorme mayoría de los seres humanos tiene serias limitaciones económicas y muchas personas sufren pobreza extrema, conviene, en general, que la dieta sea económica y con ello accesible para la mayor parte de los comensales, sin menoscabo de que quién tenga la capacidad disfrute también dietas de mayor costo.

En resumen, para ser correcta la dieta debe cumplir los siguientes requisitos o condiciones:

• De integridad (completa).

• De cantidad (suficiente).

• De equilibrio (equilibrada).

• De seguridad (inocua).

• De atractivo psicoemocional (agradable y variada).

• De valor sociocultural (compartible y concordante).

• De accesibilidad (económica).

• De congruencia con el comensal y sus circunstancias (adecuada).

Las condiciones o requisitos anteriores se basan en las leyes de la alimentación (que la dieta debe ser completa, suficiente, equilibrada, variada y adecuada) propuestas hacia 1930 por el notable nutriólogo argentino Pedro Escudero, a las que se le agregaron que también debe ser inocua, coincidente con los gustos y emociones del comensal, accesible y compartible.

Si la dieta es correcta cuando cumple todas las condiciones que se señalaron, será incorrecta cuando no cumpla una o más de ellas pues conducirá a la enfermedad y la muerte. Por contraposición con las condiciones deseables, es indeseable que la dieta sea incompleta, insuficiente, desequilibrada, dañina, desagradable, monótona, no compartible, discordante con la cultura, dispendiosa o inadecuada para el comensal y sus circunstancias.

Al integrarse la dieta importan los alimentos, platos y derivados industriales que se empleen, pero importa más la forma en que se usen y combinen. La dieta correcta es como un rompecabezas que se puede armar bien o mal con las mismas piezas; el secreto está en saber acomodarlas y así, con los mismos alimentos, se puede lograr una excelente dieta o una dieta defectuosa. Como se ve, la complejidad de la dieta no radica sólo en lo numeroso de sus componentes, sino también en lo delicado que es saberlos combinar.

La calidad de la alimentación y la de la dieta están ligadas íntimamente. La alimentación correcta es imposible sin una dieta correcta, y una dieta incorrecta conduce sin remedio, a una alimentación incorrecta. Aunque hay trastornos nutricios causados por otros factores, la mayoría de las alteraciones de la nutrición tiene su origen en defectos de la dieta y la corrección de tales defectos es la medida racional y efectiva para resolverlas.

Esta relación de causa y efecto entre la calidad de la dieta y la salud o la patología nutricia, y el hecho de que la forma de integrar la dieta sea un factor tan crítico, refuerzan el concepto de que la dieta (y sólo ella) constituye la unidad de la alimentación. Soslayar este concepto suele llevar a errores de manejo, como pretender corregir trastornos de la nutrición sin modificar la dieta, concentrándose en medidas enfocadas en nutrimentos, en alimentos o en platillos aislados, puerta falsa que resulta transitoria o poco efectiva.

Varios de los requisitos de la dieta correcta no se aplican a los alimentos. Por ejemplo, no tienen que ser completos y sería inútil y hasta indeseable que lo fueran, ya que el papel de cada alimento es combinarse con otros de composición complementaria para, en conjunto, integrar una dieta completa; de existir un alimento completo —ninguno lo es— éste podría constituir por sí solo la dieta que entonces sería monótona en extremo y, por tanto, incorrecta, lo que favorecería el hastío, la insuficiencia y la insatisfacción sensorial. Por las mismas razones, ningún alimento por sí mismo tiene que ser suficiente o equilibrado —ninguno lo es—, cualidades que se esperan también de su combinación con otros alimentos.

El uso de grupos de alimentos

Para integrar su dieta el comensal parte de un conjunto —que puede llegar a ser considerablemente amplio, complejo y variable— de alimentos, platos y derivados industriales disponibles, cuyas características nutrimentales desconoce y no tiene por qué conocer. Con el fin de facilitar al comensal la tarea cotidiana de integrar una dieta correcta, conviene simplificar y reducir la amplitud de ese conjunto al agrupar los alimentos y generar guías alimentarias.

Las primeras agrupaciones didácticas aparecieron en Estados Unidos hace alrededor de 40 años, y más tarde surgieron otras en muchos países. Dadas las grandes diferencias en el estilo de alimentarse (alimentos básicos, horarios, número de comidas por día, tendencias culinarias, gustos predominantes, etcétera) y en los problemas de nutrición que hay entre países —y hasta entre regiones de un país— las agrupaciones de alimentos pueden diferir de un país a otro.

Lo ideal es formar no más de 5 o 6 grupos, y si es posible menos para que la población los recuerde con facilidad. Cada grupo se forma con alimentos semejantes en composición de tal manera que, para fines prácticos, se les considera equivalentes y, por tanto, sustitutos unos de otros. Los alimentos de grupos distintos difieren entre sí, pues de lo contrario estarían en el mismo grupo y es obvio también que no pueden remplazarse unos con otros.

Cuando la dieta contiene todos los grupos se puede considerar completa, puesto que no hay nada más que agregar; así, los alimentos de grupos distintos son complementarios. En resumen, la regla es que dentro de un grupo los alimentos pueden sustituirse y no se complementan, en tanto que entre grupos los alimentos se complementan y no se sustituyen.

En consecuencia, cabe recomendar la inclusión en la dieta de por lo menos un alimento de cada grupo (lo que asegura que sea completa y quizá equilibrada). Dado que cada grupo incluye numerosos alimentos es posible —y, más aún, recomendable— no emplear siempre el mismo; usar diferentes alimentos de cada grupo en cada ocasión promueve la variedad. El lema “combinar y variar” refleja con elocuencia lo que se busca y, de hecho, es la regla práctica básica que debe seguirse para integrar una dieta cualitativamente correcta; como se ve, se trata de una regla sencilla y fácil de recordar y de seguir. Si la dieta es correcta los mecanismos fisiológicos que controlan la cantidad que se ingiere se encargan del aspecto cuantitativo, y suelen hacerlo bien; para verificar si lo hacen basta vigilar la constancia del peso corporal en el adulto y un adecuado crecimiento en niños y en mujeres embarazadas. Nada se menciona de la inocuidad, adecuación, buen gusto, congruencia cultural etcétera que, si bien se requieren para la dieta correcta, deben asegurarse por otros medios.

Por el carácter internacional de este libro no procede describir la agrupación de un país en particular. Es claro, sin embargo, que en general los cereales forman un grupo (casi siempre el básico), que las semillas de leguminosas forman otro, que las frutas y verduras (a pesar de parecer externamente tan diferentes) forman uno más, y que se puede integrar un cuarto grupo con los alimentos de origen animal. En algunos países se colocan las raíces feculentas (papa, yuca, camote) en el grupo de los cereales, y lo mismo puede ocurrir con el plátano (o banana) y el aguacate. También a veces se forma un grupo aparte con la leche y sus derivados, separándolo de las carnes y el huevo. En ciertos países, y exagerando un poco el detalle, podría haber grupos para los insectos, las algas y los hongos. A veces las semillas de leguminosas se juntan con los alimentos de origen animal y es aceptable, o con los cereales (sería un grupo de semillas), pero esto último no es conveniente, pues cereales y leguminosas son complementarios (no sustitutos) como bien lo ha entendido el hombre desde hace milenios (las grandes culturas se desarrollaron al basar su dieta en esta combinación complementaria; maíz y frijol en Mesoamérica, arroz y soya en Asia, trigo y garbanzo o lenteja en el cercano Oriente y Europa). En Estados Unidos y otros países se forma un grupo de grasas y azúcares que podría no proceder, pues aunque es cierto que se les emplea y ello no tiene per se nada de malo, se trata de ingredientes (no de alimentos en la connotación que se emplea) que pueden o no estar presentes y, si se hiciera un grupo con ellos, se indicaría que su presencia en una dieta completa es obligatoria, lo cual no es exacto.

Las agrupaciones que se mencionaron son de alimentos, pero se pueden incluir los derivados industriales respectivos que no estén muy modificados, así como preparaciones básicas como tortilla de nixtamal, pan, queso y embutidos. Los platillos complejos no caen con facilidad en un grupo, ya que en ellos se incluyen varios grupos.

El embarazo y la lactancia producen un aumento notable en los requerimientos que difiere de acuerdo con el momento (edad, edad gestacional, edad de lactancia); por su parte, la actividad física (trabajo manual, y la mayoría de los deportes y juegos) incrementa las necesidades de energía, agua, algunos electrólitos y vitaminas y oxígeno. La insatisfacción de esas necesidades que aumentaron produce estados de carencia y compromete la calidad del crecimiento, gestación, lactancia y rendimiento laboral y deportivo, en grado proporcional a la magnitud de las deficiencias; consecuentemente, los infantes, niños, púberes, mujeres embarazadas y lactantes y los individuos que tienen actividad física intensa son —junto con los enfermos y desvalidos— los grupos más susceptibles a la desnutrición. La combinación de condiciones de susceptibilidad, por ejemplo, el embarazo en púberes y más aún si además tienen actividad física intensa o padecen alguna enfermedad con efectos catabólicos es particularmente grave.

Además de lo que se anotó cabe considerar lo siguiente.

Embarazo. La gestación correcta exige salud plena y nutrición óptima. Preocupa que la madre gane poco o mucho peso —10 a 12 kg es lo deseable en condiciones normales—, o que inicie el embarazo desnutrida u obesa. La transferencia de reservas de hierro de la madre al hijo es crítica y con frecuencia insuficiente, por lo que la suplementación de hierro a la embarazada suele ser conveniente. La desnutrición de la madre es incompatible con la gestación si es extrema y, si no lo es, limita el crecimiento y desarrollo del producto. Los excesos de algunas vitaminas pueden generar en el producto menor eficiencia para retenerlas y el exceso de vitamina A es teratogénico. Por su menor tamaño corporal, la madre que fue desnutrida cuando niña suele dar a luz productos pequeños.

A raíz de los descubrimientos de Barker hoy se sabe que durante el embarazo ocurre una secuencia muy delicada de programaciones metabólicas en el feto, las cuales lo harán más o menos susceptible a enfermedades metabólicas crónicas (obesidad, diabetes mellitus, dislipidemias, hipertensión, etcétera); estos procesos tienen un momento preciso y pueden ocurrir en unos cuantos días, de manera que el ambiente metabólico particular del momento en que ocurre la programación tiene una influencia decisiva. Con seguridad este tópico se volverá un tema de intensa investigación.

Lactancia. La lactación es un proceso evolutivamente muy avanzado y complejo, que hace posible la existencia de los mamíferos y que tiene tres funciones principales: nutrir a la cría, dotarla de defensas inmunológicas y proveerla de estímulos sensoriales y emocionales muy importantes para su desarrollo psíquico. La leche de cada especie tiene justo la composición que requiere la cría de esa especie; en esta etapa la leche constituye por sí sola la dieta, lo que es un hecho singular y transitorio, ya que la cría deberá ser destetada con oportunidad y se alimentará entonces con una dieta con base en un número creciente de alimentos. El destete es forzoso, pues la leche sólo es suficiente durante un periodo limitado. En la actualidad hay numerosos patrones de lactancia y destete, puesto que la cultura de cada población le ha impuesto su sello particular (en algunos grupos se lacta más de un año y a veces más en forma parcial, mientras en otros grupos se lacta sólo unos días o semanas, o no se lacta); se estima que la lactancia debe durar por lo menos seis meses y ser poco a poco sustituida (ablactación) por varios alimentos. Se dice que la lactancia al pecho materno es insustituible, y estrictamente lo es, y debe promoverse a toda costa; sin embargo, no siempre es posible, pero hoy en día los niños que no la disfrutan pueden sobrevivir con lactancia artificial.

La lactación es un proceso costoso desde el punto de vista nutrimental y fisiológico; para sufragarlo, por lo regular se utilizan las reservas que se acumularon durante la gestación, y la alimentación se tiene que volver más abundante. Los dos principales motivos de preocupación respecto de la lactancia son: a) que la moda de no lactar o lactar solamente 3 o 4 semanas está en pleno auge en la población urbana de muchos países, y b) que la mujer lactante desnutrida produce menos leche (hipogalactia) y con menor contenido de triglicéridos (y, por tanto, de energía) lo que puede favorecer la subalimentación del bebé.

Infancia (primer año de vida). La microsomía (peso al nacer a término menor de 2 500 g), que puede obedecer a desnutrición materna, se acompaña de mayor riesgo de muerte neonatal e implica de por sí iniciar la vida extrauterina en franca desventaja y ya con desnutrición. La hipogalactia puede acentuar la desnutrición del bebé o por lo menos evitar o limitar la recuperación. La duración, secuencia y momento de la ablactación, así como el tipo de alimentos que se administraron son variables críticas; la ablactación precoz, tardía o muy rápida afecta la nutrición y el crecimiento y desarrollo infantiles. Preocupa la introducción inoportuna de alimentos que no pueden todavía digerirse, de alimentos potencialmente alergénicos y el uso de alimentos de un solo grupo. El momento y la forma del destete son, en particular, críticos para la nutrición infantil, ya que se trata de un cambio alimentario radical en un momento en que el niño crece de forma veloz y tiene necesidades muy altas y difíciles de cubrir, y en el que la morbilidad de enfermedades infecciosas es elevada debido a mayor exposición y a que su sistema inmunológico no está maduro del todo. Los adultos son quienes deciden el momento y la forma del destete y con frecuencia lo hacen sin orientación y bajo el peso de las más variadas consejas, en particular en grupos en que se conjugan pobreza, insalubridad y la costumbre de emplear soluciones diluidas de harinas para sustituir la leche materna (quizá porque tienen cierto parecido físico con ella) como único alimento; estas soluciones feculentas no son dañinas, pero por sí solas no constituyen una dieta completa y suficiente. El destete oportuno y correcto debe llevar a la incorporación del niño a la dieta familiar, que se ingiere en la mesa familiar, sin más precaución que evitar preparaciones muy condimentadas o difíciles de masticar y deglutir o que se elaboraron sin higiene. Los hábitos alimentarios comienzan a establecerse en esta etapa y es crucial que se establezcan los que son más saludables.

Edad preescolar (1 a 5 años). Los primeros dos años de esta etapa son los que ofrecen los mayores riesgos de desnutrición; persiste el crecimiento acelerado, los requerimientos elevados, la alta morbilidad de infecciones y las costumbres alimentarias restrictivas. Si la desnutrición se inició al final de la infancia, avanza y se agrava en esta etapa y alcanza su expresión clínica más florida y su mayor mortalidad. Desnutrición e infección se retroalimentan mutuamente y generan un círculo vicioso que conlleva elevado riesgo de muerte; el desnutrido se infecta con mayor facilidad y las infecciones aceleran la desnutrición (por la fiebre, la inapetencia, el mayor gasto fisiológico y, en su caso, la diarrea) y la complican con desequilibrios hidroelectrolíticos muy peligrosos.

Pasados el segundo y tercer años de la vida, los requerimientos se hacen comparativamente menores, las infecciones se vuelven menos frecuentes, menos graves y duran menos, el niño está ya bien instalado en la dieta familiar y el riesgo de desnutrición disminuye. Los niños desnutridos que sobreviven el segundo y tercer años de vida crecerán y se desarrollarán, pero ya con un retraso que será tanto mayor cuanto más grave y prolongada haya sido su desnutrición.

Edad escolar (6 a 10 o 12 años). Es una etapa de bajo riesgo de desnutrición, pero por el contrario, en ella puede iniciarse el proceso que llevará a obesidad y a otras enfermedades crónicas por exceso.

Pubertad. Sin edad fija de inicio, pero por lo general más temprana en el sexo femenino, en la pubertad sobreviene una súbita aceleración del crecimiento y una tendencia a mayor actividad física que elevan los requerimientos. La maduración reproductiva de la mujer cuando tal vez no terminó de crecer implica, como ya se anotó, un riesgo especial si es que se embaraza. La pubertad suele coincidir con el inicio de la adolescencia, que es un fenómeno psicosocial muy complejo. En esta etapa de profunda revisión se incluyen los hábitos, entre ellos los alimentarios y por ello se requiere vigilarlos con cuidado, ya que es la oportunidad para reforzar y evitar que se pierdan los que son deseables y para erradicar los indeseables o prevenir que se adquieran.

Edad adulta. El adulto dirige la economía y la alimentación del hogar y suele reservarse la mejor parte; como por definición ya no crece y sus requerimientos son relativamente menores (excepto, por supuesto, la mujer embarazada y lactante, los enfermos y quienes realizan actividad física muy intensa), en esta edad el riesgo de desnutrición es muy bajo, pero el de desarrollar enfermedades crónicas que se relacionan con excesos y desequilibrios alimentarios es muy alto.

Senectud. Esta etapa no se puede referir a una edad específica porque sigue un patrón individual que resulta del genotipo e historia ambiental de cada persona.

Cuando la ancianidad es obvia hay serias limitaciones fisiológicas, psicológicas y sociales que elevan el riesgo de desnutrición. El anciano tiene dificultad para ingerir alimentos, para masticarlos, deglutirlos y digerirlos, así como para metabolizar los nutrimentos. Hay ancianos que viven abandonados y solos, y en el mejor de los casos sin entusiasmo para alimentarse bien; los que se mantienen en el núcleo familiar dependen económica y físicamente de otros. La disminución de la vista, del oído y de su coordinación motora los aísla y la alteración del gusto y el olfato puede deformar su dieta. Las enfermedades de la edad avanzada pueden afectar la alimentación por la pérdida de movilidad y otras restricciones y hasta por necesidades terapéuticas.

Desde la concepción hasta la muerte y en forma continua, la nutrición es el sustento de la vida y de la salud. Si se altera, se afectan procesos fisiológicos fundamentales, la salud se pierde y la vida se pone en peligro.

La patología de la nutrición se relaciona con las principales causas de muerte en el mundo actual; por otra parte, la mayoría de las enfermedades de cierta gravedad o duración alteran la nutrición, lo que confunde el diagnóstico, complica la prevención, el tratamiento y la rehabilitación y ensombrece el pronóstico. Dado que es posible mejorar la nutrición por medio de estrategias alimentarias comparativamente simples y económicas, tales estrategias deberán ocupar un lugar cada vez más importante en la medicina.