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El reflejo de emisión de la leche se produce por lo normal cuando se pone al niño en el pecho. En esencia es una contracción refleja de las células mioepiteliales, lo que provoca la salida de la leche contenida y secretada en el interior del árbol ductal hacia el exterior.
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La succión del pezón o la manipulación de la mama producen en los 40 minutos siguientes una marcada elevación de la prolactina, por un estímulo neurohormonal, debe ser frecuente este estímulo para mantener dichas elevaciones, de tal modo que si no se provoca un estímulo durante las 8 a 12 horas siguientes se crea un retraso en la estimulación láctea.
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A diferencia de la evidente implicación de la prolactina en el inicio de la lactancia, su efecto en el mantenimiento de la lactancia es menos consistente, ya que el concepto sobre que el incremento brusco de prolactina desencadena la lactancia es falso, ya que con el parto se produce un aumento bifásico de prolactina, lo que precede a la producción copiosa de leche en 2 a 3 días.
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La oxitocina es la hormona que provoca la contracción de las células mioepiteliales y el incremento de la presión intramamaria inducida por la succión mediante el reflejo neuroendocrino. El aumento de prolactina también se desencadena por la succión y, a su vez, mantiene la génesis láctea. La interrupción del amamantamiento, al no haber succión del pezón, disminuye la prolactina y, por ende, la producción de leche.
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Para el óptimo desarrollo de la mama se requiere, por tanto, la acción coordinada de una serie de hormonas, entre las que destacan de manera fundamental la prolactina, seguida por otras hormonas, como los estrógenos, la progesterona, la insulina, la GH, las hormonas tiroideas y las hormonas suprarrenales. Considere de manera somera algunas de ellas.
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Es una hormona de 199 aminoácidos que se produce en la adenohipófisis o hipófisis anterior, su función consiste en estimular la secreción de la leche en la mujer durante el puerperio, sin que se conozcan otras acciones en el hombre. Desde el punto de vista filogenético es considerada la hormona más antigua del reino animal y fue descubierta en 1928, asimismo, ha sido detectada en otros animales como anfibios, peces, insectos y mamíferos.
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Los niveles de prolactina en sangre varían según ritmos circadianos, con picos secretorios durante la etapa de sueño, pues inician a los 10 minutos del comienzo de éste y alcanza niveles mayores en etapas más profundas del mismo, desciende a partir de las dos horas de haber despertado y disminuye en forma progresiva al final de la tarde, aunque no se relaciona con etapas específicas del sueño. El rango de niveles basales en promedio es de 1.39 a 24.2 ng/mL en mujeres y de 1.61 a 18.77 ng/mL en hombres y llega a modificarse en situaciones de estrés inespecífico.
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El nivel de prolactina plasmática en la mujer no embarazada es de unos 10 ng/mL, su concentración aumenta de manera gradual con el embarazo hasta 200 ng/mL, pero disminuye en forma abrupta después del parto. Si la mujer no amamanta regresa este nivel a 10 ng/mL en un periodo de 2 semanas. Si amamanta se incrementa hasta 150 ng/mL y alcanza una concentración basal de 50 ng/mL.
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Se ha observado que 30 minutos de amamantamiento provocan aumento de prolactina plasmática durante 3 a 4 horas con un pico máximo a los 20 a 40 minutos. Cuando se utiliza lactancia artificial complementaria, con disminución de la frecuencia y duración de las ingestas por mama, disminuye la concentración de prolactina plasmática. Una secreción descontrolada y persistente de prolactina en la mujer no gestante puede provocar anovulación y amenorrea secundarias.
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Existen varias formas moleculares: la little-PRL en un 80-90% constituida por 199 aminoácidos; la big-PRL, la cual supone una forma de depósito y de escasa actividad biológica y la big-big-PRL, forma dimérica de la big-PRL, posiblemente unida a una IgG y sin actividad biológica.
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La prolactina actúa sobre las células acidófilas o lactótrofas de las glándulas mamarias. Sus niveles son muy bajos antes del embarazo. Aumentan en forma progresiva a partir del primer trimestre de la gestación, pero no se produce leche porque la progesterona y los estrógenos producidos por la placenta inhiben la acción de la prolactina. Las células lactótrofas aumentan en número y tamaño inducidas por el aumento de estrógenos.
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Tras la expulsión de la placenta, los niveles de progesterona y estrógenos bajan de manera acelerada en un par de días, lo que permite a la prolactina actuar. Por así decirlo, es la expulsión de la placenta la que pone en marcha la producción de leche. La lactancia se inicia entre los días 1 y 5 tras el parto, una vez que los esteroides sexuales han vuelto a sus valores pregestacionales.
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A pesar de que la prolactina en el puerperio puede volver a cifras basales consideradas normales durante las 3 y 6 semanas del posparto, la succión del pezón por el bebé provocará aumento en la secreción de prolactina, que puede ser de 6 a 20 veces el valor basal entre la segunda y sexta semanas, sin que se perciba elevación posterior a la duodécima semana, entonces se mantiene la galactopoyesis por el efecto de succión-vaciamiento de la glándula mamaria.
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El nivel de prolactina es alto durante meses, pero sube mucho más, se multiplica por 10 o 20, cada vez que el niño mama. Estos picos de prolactina se producen en respuesta a la estimulación del pecho que realiza el bebé; si mama mucho habrá mucha prolactina y mucha leche, en tanto que si no lo hace el organismo de la madre deja de producir leche.
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Durante la noche, tanto el nivel basal como los picos de prolactina resultan mucho más elevados, lo que significa que el bebé consigue más leche con menos esfuerzos cuando mama en periodos nocturnos.
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La secreción continua de la prolactina posparto depende por completo del estímulo de succión de los pezones; su inervación conduce el estímulo a la médula espinal, al tallo cerebral hasta llegar al hipotálamo donde se inhibe en la eminencia media el factor inhibidor de prolactina (PIF) (figura 86-4).
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El sistema nervioso central regula la secreción de prolactina, mediante un mecanismo de inhibición a nivel de hipotálamo e hipófisis. El hipotálamo ejerce una función importante inhibitoria para establecer el nivel secretorio de prolactina a través del PIF (del inglés prolactin inhibitor factor).
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La prolactina es la única hormona hipofisaria que está sometida a un control negativo por el hipotálamo y, además, su regulador hipotalámico no es un péptido sino una amina, la dopamina. La regulación de la prolactina se puede comparar con la conducción de un coche cuesta abajo, que es regulado sólo por el freno.
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La administración intravenosa de TRH libera prolactina, activa los receptores específicos de la célula lactótropa, así como la hipoglucemia insulínica estimula su secreción por un efecto estimulante hipotalámico. Ambas pruebas son eficaces para evaluar la reserva hipofisaria de prolactina.
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La l-Dopa es el precursor de la formación en grandes cantidades de dopamina, se atribuye como el verdadero PIF fisiológico, pues existe un tracto tuberoinfundibular intrahipotalámico dopaminérgico que transporta dopamina a las regiones pericapilares de la eminencia media en la zona externa. La apomorfina y la bromoergocriptina, que utilizan las vías dopaminérgicas, inhiben la prolactina.
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Las catecolaminas tienen efecto inhibidor al actuar en forma directa sobre la hipófisis por las vías catecolaminérgicas y aumentar el contenido hipotalámico de PIF.
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La prolactina tiene los siguientes efectos fisiológicos: induce el crecimiento y desarrollo de la glándula mamaria, estimula la lactogénesis y la producción de leche tras el nacimiento y, junto con el cortisol y la insulina, estimula la transcripción de genes que codifican la síntesis proteica; se suele unir a receptores específicos de mama y gónadas y, en algunas especies, es necesaria para mantener el cuerpo lúteo. Algunos linfocitos sintetizan y secretan prolactina, actuando como modulador paracrino y autocrino del sistema inmune. Las ratas homocigóticas y con ausencia del gen de prolactina, muestran anormalidades en la respuesta inmune.
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El hipotálamo tiene un efecto inhibitorio, ya que si se destruye el tallo hipotalámico la prolactina aumenta, mientras que el resto de las hormonas hipofisarias disminuye, al descender los niveles de factores liberadores hipotalámicos.
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Algunas hormonas favorecen la liberación de prolactina, tales como TSH, LH, al poseer una subunidad estructural alfa parecida.
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Cabría decir que la prolactina ejerce acciones luteotróficas, mamotróficas y lactogénicas, pues es la hormona principal que rige los sistemas de regulación de la mama y está sometida a un control tanto inhibidor como estimulador de diferentes sustancias. Su principal inhibidor es la dopamina, ya que la TRH (liberadora de la TSH), el sistema serotoninérgico y el péptido activo vasointestinal (VIP) estimulan la prolactina.
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El sistema de actuación de la prolactina se basa en esencia en receptores de membrana, caracterizados en la célula mamaria que activan, a su vez, un sistema de quinasas inductoras de la génesis de la mitosis.
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Estos receptores tienen un incremento fundamental en su número durante el embarazo y tras el parto, sobre todo debido al propio efecto de la prolactina y a los estrógenos.
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La progesterona hace disminuir su número y los antiestrógenos inhiben la unión a la prolactina.
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Es de interés reseñar que el receptor celular de la prolactina tiene una afinidad importante por la GH, lo cual explica algunos fenómenos prolactínicos de dicha hormona.
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A su vez, el lactógeno placentario ejerce acciones similares a la prolactina, aunque con una potencia inferior, compensada por sus altísimas concentraciones, durante la gestación.
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Actúa de manera sinérgica con la prolactina en la promoción del desarrollo lóbulo-alveolar. Algunas acciones de la progesterona en la mama, como en el útero, son antiestrogénicas y, al igual que aquellos, la progesterona inhibe la lactancia.
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Ejerce su acción por medio de un receptor que está regulado por los estrógenos y, posiblemente, por la prolactina.
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Se han escrito gran número de publicaciones en relación con la función de los estrógenos en la lactancia. Suelen tener intensos efectos activadores sobre la mama, aunque ineficaces en sí mismos, si no es en unión con otras hormonas hipofisarias.
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Los estrógenos, en presencia de la prolactina y de la GH, promueven el desarrollo de los conductos galactofóricos, aunque tienen escasa actividad para estimular el desarrollo alveolar, que necesita otras hormonas concomitantes, como es el factor de crecimiento epidérmico.
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En general, los estrógenos preparan la mama para la eventual formación de la leche. Determinadas concentraciones pueden llegar a inhibir la lactancia y actúan como un antagonista de la prolactina, ello explica el hecho de que, durante el embarazo, junto con las elevadas concentraciones de progesterona, no se produzca lactancia.
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Los estrógenos también regulan los niveles de receptores de prolactina. Es bien conocido el hecho de que el adipocito mamario, al igual que el tejido adiposo, tiene capacidad para formar estrógenos a partir de la androstendiona y testosterona circulantes por medio del proceso de aromatización.
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Los estrógenos actúan por medio de receptores nucleares, varían así su concentración a lo largo del ciclo menstrual y se incrementan en los periodos de gestación y lactancia. Se sabe también que los estrógenos promueven la síntesis de receptores, aunque este mecanismo no se ha esclarecido del todo.
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En la actualidad se sabe que el efecto estrogénico tiene lugar mediante factores de crecimiento epidérmicos, algunos de los cuales son sintetizados en las células del estroma mientras actúan en las células epiteliales.
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Es una hormona encargada de provocar la contracción de las células mioepiteliales para realizar la expulsión de la leche.
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La leche no fluye de forma espontánea hacia los conductos, es decir, no se encuentra disponible para el bebé de forma automática. Para que esto ocurra y fluya desde los acinos, resulta esencial que éstos sean exprimidos por las células mioepiteliales que las rodean, mediante la contracción de estas fibras o “reflejo eyectolácteo”, producido por la liberación de la oxitocina en la hipófisis anterior.
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Las células mioepiteliales de la mama y del útero tienen receptores específicos para la oxitocina, que aumentan durante el tercer trimestre del embarazo y en los cinco días posparto.
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Se considera a la oxitocina la hormona más galactopoyética e indispensable para el vaciamiento de la mama durante la lactancia.
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La oxitocina, hormona de nueve aminoácidos, es secretada por la neurohipófisis o por el lóbulo hipofisario posterior, interviene en múltiples fenómenos del aparato genital, favorece de esta forma las contracciones uterinas en el orgasmo, al estimular y facilitar la aspiración del esperma y el encuentro de los espermatozoides y el óvulo. Provoca las concentraciones uterinas durante el parto y se libera antes y durante la tetada para, mediante la contracción de las células mioepiteliales, crear una presión positiva en el sistema de conductos que hagan llegar la leche a los senos galactóforos y, de ahí, pasar al bebé que los exprimirá con la succión bucal.
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Durante el orgasmo se producen contracciones de útero y vagina, además, ocurre erección en el pezón, eso mismo sucede en el parto, durante la toma, así como en el amamantamiento, lo cual da lugar a los así conocidos “entuertos”, que no son más que contracciones más o menos dolorosas del útero que se producen cada vez que el niño mama durante los primeros días después del parto. Estas contracciones favorecen a que el útero vuelva a su tamaño normal y evitan, por tanto, el riesgo de hemorragias o infecciones.
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Si se inyecta oxitocina en el cerebro de hembras vírgenes de mamíferos y aves, éstas desarrollan un instinto y comportamiento maternal, es posible inhibir dicha conducta al inyectar hormonas que contrarresten a la oxitocina.
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Al comienzo de la lactancia las propias madres suelen notar la acción de la oxitocina, mediante una sensación de contracción u hormigueo en el pecho y de sentir que la leche “ya viene” (esto en España recibe el apelativo de “subida de leche”). Tal sensación se incrementa pues la madre siente los pechos llenos tres días después del parto y cuando “baja la leche” tiene la sensación de que ésta comienza a salir en cada toma. En países sudamericanos la forma de referirse a esto es a la inversa, la leche “baja” al tercer día y, después, en cada toma “vuelve a subir”.
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La oxitocina es secretada por factores puramente psíquicos, como es el conjunto de actos que preceden a la lactancia o por los estímulos sensoriales del pezón de recién nacido durante la succión por medio de mecanismos neuroendocrinos.
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Esta secreción puede ser inhibida por los mismos factores psíquicos, por el estrés o por el dolor, así como por una estimulación del sistema nervioso simpático con liberación de adrenalina y noradrenalina.
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Hay otras hormonas implicadas, como las hormonas tiroideas, los glucocorticoides o la vitamina D. Parece ser que actúan en fase de crecimiento y secreción mamaria, con efectos permisivos y desarrollo del mesénquima mamario.
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La GH actúa de manera sinérgica con la prolactina en ciertas fases del crecimiento mamario, como el desarrollo de los conductos galactofóricos, realiza un efecto regulador sobre el metabolismo del tejido adiposo, encaminado a favorecer la utilización de nutrientes.
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Por último, es importante comentar acerca de la insulina como necesaria para que el resto de hormonas ejerzan su efecto, un hecho que todavía no se ha demostrado in vivo, aunque en recientes trabajos se ha puesto de manifiesto cómo la célula mamaria contiene receptores para insulina, aunque su relación y efecto no son del todo bien conocidos.
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Como colofón de todo ello, cabe decir que la mama se desarrolla a partir de la pubertad y que, hasta el inicio de ésta, tanto la masculina como femenina son muy semejantes desde el punto de vista estructural.
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La acción coordinada de estrógenos, progesterona y algunas hormonas hipofisarias son factores muy importantes en el desarrollo mamario, pues ocurren a lo largo del ciclo menstrual cambios cíclicos, así como también regulación de mecanismos hormonales durante el embarazo, lactancia e incluso en la senectud mediante fenómenos de apoptosis.
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Es, por tanto, necesaria la integridad estructural y funcional de todo el sistema nervioso periférico, del eje hipotálamo-hipofisario y de los sistemas de receptores hormonales de la mama para que todos estos fenómenos fisiológicos se desarrollen con normalidad. También es importante conocer el valor de los factores de crecimiento, inducidos vía hormonal (el más significativo es la prolactina), aunque algunas de estas funciones y su regulación por las hormonas hipofisarias no se conocen todavía con exactitud.
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La lactancia materna permite al bebé un crecimiento y desarrollo óptimos y un adecuado estado de salud, constituye el alimento ideal para el recién nacido en el primer año de la vida, pues aporta propiedades nutricionales e importantes aspectos inmunológicos y bacteriológicos.