Capítulo 86: Fisiología de la mama

La producción de leche para alimentar al recién nacido es la principal función de la glándula mamaria que caracteriza a los mamíferos, quienes alimentan a sus crías con el producto de su secreción.

El aspecto histológico de la glándula mamaria es similar en todas las especies, pues el parénquima glandular está compuesto por alvéolos, conductos y estroma de soporte. Cada célula alveolar produce leche completa al sintetizar y transportar desde el plasma sanguíneo proteínas, grasas e hidratos de carbono, sales, anticuerpos y agua. Este proceso es similar en todas las especies de mamíferos, pero el almacenamiento y la evacuación varían de unas especies a otras, así como también la composición química de la leche.

La lactancia es, en los mamíferos, la última fase del ciclo de reproducción completo. En casi todas las especies el recién nacido necesita la leche materna desde el inicio de la vida, en el período neonatal y puede tener la lactancia, en algunos casos, una duración considerable.

Es la lactancia, por tanto, un eslabón importante en la reproducción y conservación de la especie, de tal forma que la falta de ella impide la continuidad del árbol biológico, ya que es la madre quien produce la leche a partir de sus propios tejidos y la cría, al igual que el feto intraútero, la somete a un “canibalismo biológico” y “metabólico”. También el ciclo de la reproducción suele interrumpirse durante el primer momento de la lactancia.

El desarrollo mamario y la estructura fundamental de la glándula ofrecen particularidades muy semejantes en todos los mamíferos, aunque con diferencias en cuanto a detalles funcionales, arquitectura glandular y número de glándulas existentes en cada especie. Los primeros estudios en relación con la embriología mamaria corresponden a Schultre, quien en 1892 describió en embriones de perro, gato y cerdo un particular engrosamiento de la epidermis sobre una dermis vascularizada que se definía como la llamada “franja mamaria”, situada en forma lateral a la línea blanca y extendida de arriba abajo por ambas partes.

La embriogénesis de la glándula mamaria comienza entre la 18a y 19a semanas de gestación, es factible identificar brotes mamarios epidérmicos que penetran en el mesénquima sub-epidérmico en la región anterior del tórax.

En 1896 Kallius describió en el embrión humano de 30 a 35 días de desarrollo la franja mamaria, que se extendía desde la axila hasta la región inguinal, y que en el primer mes de desarrollo es perfectamente notable. Esta franja se encuentra en todas las especies, incluso en las aves, pero en éstas queda reducida a sendas almohadillas glandulares infero-abdominales, las mismas que tienen una interesante implicación en la termorregulación durante la incubación.

La existencia de esbozos mamarios es patrimonio de todas las especies animales, si bien su porvenir es diferente. En todas las especies mamíferas, la cresta mamaria o franja mamaria regresa al nivel de epitelio normal en determinados puntos, para definir así el origen en posición de las futuras glándulas. En los monotremas, la mama se desarrolla en dicha cresta a expensas de un nuevo brote de células basales epidérmicas, ello da lugar a 100 y hasta 150 tubos y otros tantos folículos pilosos, abiertos unos y otros en la superficie de la piel plana y carente por tanto de pezón. Los recién nacidos no succionan, sino que lamen la secreción láctea, tratándose de una forma imperfecta de la glándula mamaria y de la secreción láctea.

En los placentarios y marsupiales, las mamas se desarrollan en sendos brotes epiteliales, desaparecida la cresta mamaria. En los mamíferos con gran número de mamas, los esbozos glandulares comienzan en la región torácica y se continúan por la abdominal e inguinal, mientras que en las especies que presentan un reducido número de glándulas los esbozos se establecen en la región torácica (mona), en la abdominal (suidos) o en la inguinal (bóvidos, cápridos, óvidos y équidos), mientras que en el resto, los esbozos terminan por desaparecer. En el embrión humano Brodmann observó al tercer mes de desarrollo que pueden apreciarse todavía esbozos mamarios primitivos que recuerdan a las especies polimásticas, como antecedentes filogenéticos y ontogenéticos. Es posible que algunos terminen en verdaderas glándulas supernumerarias, fenómeno frecuente en todas las especies dimásticas, y en particular en óvidos y cápridos. En la vaca es frecuente la presencia de mamas supernumerarias en estado rudimentario, situadas en la región perineal baja y a veces en la infero-abdominal premamaria.

Williams señala un esquema hipotético para la mujer, con siete pares de mamas que se sitúan desde la región axilar hasta la pubiana, e incluso en la cara interna del muslo, integrando pares situados en sendas líneas paralelas. Rara vez las glándulas supernumerarias resultan funcionales y quedan por lo regular sólo rudimentos de tejido aberrante.

Cabría sintetizar el desarrollo embrionario de la mama en los mamíferos en varias etapas:

En una primera fase, ya a partir del primer desarrollo embrionario, es perfectamente manifiesto un esbozo integrado por una sola capa de células o estrato malpighiano germinativo, que aparece en la superficie cutánea.

La segunda se caracteriza por una depresión o desaparición de los vestigios de la cresta embrionaria y quedan sólo los brotes que originarán las mamas. En algunas situaciones puede presentarse atrofia total de la cresta, lo que origina amastia o atelia o, en caso contrario, polimastia o politelia.

En una tercera etapa, el desarrollo mamario se caracteriza porque el epitelio persistente de la cresta mamaria penetra hacia el corion, lo que da lugar al primordio, que a su vez origina varios brotes o futuros puntos funcionales de la glándula.

En una cuarta etapa, los brotes glandulares se ahuecan y adoptan forma de túnel para conformar los conductos galactofóricos que aparecerán bien estructurados en meses posteriores. Estos conductos emiten nuevos brotes o puntos de partida de canalículos menores, así como los tubos glandulares propiamente dichos (figura 86-1). En fechas cercanas al parto o final de la gestación se advierte en el feto una formación epidérmica que crece rápido lo que da lugar al pezón.

En la mujer, la glándula mamaria está formada por entre 15 y 25 lóbulos irregulares, que se proyectan desde la papila mamaria o pezón. Cada lóbulo se subdivide en varios órdenes de lobulillos conectados por un sistema tubular que se vacía en sus conductos, progresivamente mayores, hasta los conductos galactóforos que convergen en el pezón. Los lóbulos están separados por tabiques conjuntivos y se hallan embebidos en abundante tejido adiposo. Durante cada ciclo menstrual se producen cambios proliferativos y crecimiento activo del sistema glandular. Estos cambios progresan durante la fase folicular y periovulativa, alcanzan un máximo en la fase lútea y van seguidos de una rápida involución.

El tejido mamario en desarrollo durante la gestación permanece relativamente insensible, aunque en el tercer trimestre, cuando aumentan las concentraciones de prolactina, se produce la diferenciación de las células ductales terminales.

En el último momento de la gestación, en el del nacimiento, puede desarrollarse una mínima actividad secretora en el recién nacido, denominada “leche de brujas”, fenómeno transitorio originado por el cese brusco del paso de hormonas maternas por vía transplacentaria, por el estímulo de la prolactina materna y por la desaparición de los estrógenos placentarios tras el parto.

En el periodo puberal, las vesículas mamarias se transforman en conductos por crecimiento longitudinal y ramificación sin desarrollarse aún los alvéolos. Antes de la telarquia, el rudimentario tejido mamario permanece inactivo y las glándulas mamarias crecen de forma isométrica, sin modificaciones estructurales.

En la niña, entre los 10 y 12 años y durante el desarrollo puberal, se inicia el funcionamiento del eje hipotalámico-hipófiso-ovárico. Los estrógenos de los folículos ováricos así como la hormona del crecimiento determinan el aumento de los brotes epiteliales y la maduración de la glándula mamaria, conocido como telarquia. Cuando se instauran los ciclos ovulatorios, se inicia la producción cíclica de la progesterona que, aunándose a los estrógenos, determina un progresivo aumento de la glándula y la formación de los primeros alvéolos.

La glándula mamaria permanece en reposo y el crecimiento es homogéneo con proliferación del estroma y elongación de los conductos galactofóricos en proporción al crecimiento total del cuerpo, hasta que llegan a establecerse los ciclos menstruales, momento en el que se producirá el desarrollo mamario (figura 86-2).

Durante el ciclo menstrual aparecen cambios cíclicos por las variaciones hormonales. Los estrógenos estimulan la proliferación del parénquima con la formación y ramificación de los conductos y la diferenciación de las células alveolares; persisten estos cambios y se desarrollan durante la edad adulta.

Durante el embarazo ocurre una elevación de progesterona, prolactina y lactógeno placentario, los lobulillos se expanden en forma de racimos y se desarrolla una gran proliferación de los elementos epiteliales y del sistema de conductos en el periodo inicial, con gran actividad mitótica en los acinos.

En las mamas, a partir de la quinta a octava semanas, aumentan el volumen, se intensifica la pigmentación de areola-pezón y se dilatan las venas superficiales. El flujo sanguíneo arterial se incrementa al final del tercer trimestre, con neoformaciones capilares alrededor de los lobulillos. Tras la semana 20 cesa la proliferación del epitelio alveolar y se inicia la actividad secretora.

El alvéolo está constituido por una sola hilera de células cuboides o cilíndricas, organizadas en acinos, con capacidad intrínseca de producir leche. Las células mioepiteliales que rodean al alvéolo se alargan y adelgazan.

En la pubertad se desarrolla un crecimiento importante del tejido glandular mamario, secundario a la secreción de progesterona y estrógenos por el ovario, ello identifica de manera histológica un desarrollo de las yemas mamarias relacionadas con el aumento de la concentración de estrógenos y de factores de crecimiento de tipo insulina 1 (IGF-1, insulin-like growth factor-1).

Parece ser que este crecimiento está mediado por la prolactina y parcialmente por la hormona de crecimiento, por la hormona estimulante del tiroides y por hormonas corticotropas.

Los estrógenos del ovario estimularán la proliferación del epitelio ductal, células mioepiteliales y células del estroma. La progesterona inicia la formación de los componentes acinares secretores en la porción más distal de los conductos. Cuando aparece la menarquia, el incremento de estrógenos y progesterona produce un desarrollo ductal adicional, con la formación definitiva de los lóbulos mamarios (figura 86-1).

Tanto los estrógenos como la progesterona provocan una proliferación del tejido conjuntivo, reemplazan al tejido célulo-adiposo y desarrollan el soporte para los conductillos mamarios.

También se produce proliferación del tejido adiposo, con aumento proporcional y pigmentación de la areola y el pezón. Durante el ciclo menstrual, la mama aumenta de volumen en la primera fase del mismo y es en el periodo premenstrual cuando tiene lugar un aumento de densidad, sensibilidad y nodularización. Se produce además una ingurgitación del estroma de los lóbulos y los conductos, con una dilatación de la luz de los mismos. Después el epitelio se vacuoliza y el estroma se infiltra con un líquido libre de proteínas y células plasmáticas. Esta edematización está mediada por los estrógenos.

Durante el ciclo menstrual se producen fenómenos de secreción y reabsorción continua de distintas proteínas, inmunoglobulinas y distintas sustancias (lisozima, transferrina, antitripsina, ceruloplasmina, ácido oleico, palmítico, esteárico, lactosa y hormonas).

Durante el embarazo, la mama está sometida a niveles elevados de hormonas, que provocan una ramificación de los conductos galactofóricos y diferenciación de las yemas terminales, para formar alvéolos que se agrupan y construyen los lóbulos mamarios.

Ya avanzado el embarazo, se empiezan a evidenciar vacuolas secretoras en las células epiteliales y material secretor, siendo determinado este fenómeno por el lactógeno placentario o la prolactina, junto con otras hormonas con un papel estimulador, como es la progesterona en el desarrollo lobuloalveolar, el cortisol, que potencia la acción de la prolactina, la insulina y el factor de crecimiento epidérmico, así como también los glucocorticoides, que favorecen la acumulación de colágeno en la mama (figura 86-3).

En la época menopáusica, la disminución de la secreción ovárica de estrógenos y progesterona origina la involución de los componentes ductal, glandular y conjuntivo, con hipoplasia y atrofia de los elementos epiteliales de los conductos y de los lóbulos. El tejido glandular mamario es sustituido por estroma y tejido adiposo de forma progresiva, para alcanzar la involución regresiva de la mama.

Hacia el final de la gestación los alvéolos muestran en su interior una sustancia compuesta por células epiteliales descamadas y leucocitos, se puede detectar lactosa en sangre y orina de la madre, lo que correlaciona este hecho con la síntesis de lactosa en la glándula mamaria. (En el embarazo las células alveolares sintetizan lactosa que se absorbe, pasa a la sangre y se elimina por los riñones.)

A la capacidad de las mamas de sintetizar los componentes de la leche se denomina lactogénesis I.

Durante el embarazo hay aumento de prolactina en plasma, de tal modo que tendría una función en la diferenciación celular y en la formación de células secretoras y en el desarrollo de la mama durante la gestación.

El aumento del volumen de la mama suele relacionarse con el incremento del lactógeno placentario. El crecimiento del pezón se relaciona con el nivel de prolactina y el aumento de la areola con el nivel de lactógeno.

La producción de grandes volúmenes de leche o lactogénesis II está inhibida por antagonismo de los esteroides placentarios, en especial por la progesterona. Incluso cuando existen situaciones de retención de restos placentarios se puede retrasar la producción de leche en el posparto.

Los estrógenos disminuyen la cantidad de prolactina incorporada a las células del alvéolo mamario e impiden el incremento de receptores de prolactina que en forma habitual sucede durante la lactancia.

La prolactina en el interior de la célula alveolar estimula la síntesis de la lactoalbúmina y la síntesis y secreción de la lactosa.

En la lactancia, los receptores para la progesterona disminuyen de la glándula mamaria, ello justifica el hecho de que la progesterona no tiene efecto supresor de la lactancia una vez que el proceso se ha establecido.

La aparición de la leche ocurre en forma brusca entre el segundo y cuarto días del periodo posparto, tras la secreción de la leche denominada calostral. Este fenómeno sucede por la disminución de la progesterona y el estriol, así como por el aumento de la prolactina, aunque la mama se prepara para este momento de la secreción láctea en las últimas semanas previas al parto, cuando disminuye el lactógeno placentario.

La leche se produce cuando disminuye la producción de lactógeno placentario y de la progesterona, con elevación de la prolactina. La secreción láctea comienza de 30 a 40 horas después de eliminar la placenta, entonces se llenan las mamas de calostro e incrementa el volumen de leche desde los 50 hasta los 500 mL, desde el primer hasta el cuarto días del posparto al margen del tipo de procedimiento, pues es parecido para parto o cesárea y es posible que las variaciones entre unas mujeres y otras dependa de la velocidad de depuración de la progesterona.

Tras el parto se produce un cambio rápido en la composición de la leche con disminución del sodio y cloro, aumenta la síntesis de lactosa y proteínas, así como la síntesis y secreción de grasas y cambios en la tasa de transporte de inmunoglobulinas y otras proteínas.

La acción osmótica de la lactosa atrae agua e incrementa el volumen de leche. La producción de calostro y la “subida de la leche” se producen independientemente del vaciamiento o de la succión que realiza el niño, pero éstos facilitan el establecimiento de la lactancia, como se considera más adelante.

El fenómeno inductor está relacionado de manera directa con la síntesis de receptores de prolactina. La lactancia se mantiene por la influencia de múltiples hormonas, aunque la prolactina es la fundamental. De hecho, el bloqueo de esta hormona con bromocriptina inhibe la lactogénesis (véase capítulo 73).

Otras hormonas, como la hormona de crecimiento (GH) y la tiroxina, pueden modificar la cantidad de leche sintetizada, aunque parece ser que incrementan la sensibilidad a la prolactina.

Cuando el niño deja de mamar, se produce la normalización de las cifras de prolactina y oxitocina, con una disminución progresiva de la actividad secretora del epitelio y posteriormente fagocitosis del material retenido junto con atrofia y degeneración de las células secretoras (fenómenos de apoptosis poslactacional).

La galactopoyesis es el proceso que mantiene la producción de la leche una vez establecida la lactancia, ésta depende tanto de la situación hormonal de la madre, como de la frecuencia lactacional de la propia secreción, que se subordina al control endocrino, regulado por la prolactina y oxitocina, y al control autocrino, regulado por el vaciamiento de la mama.

El factor liberador de prolactina está controlado por neuronas dopaminérgicas del hipotálamo, de tal manera que al ser liberada alcanza las células del alvéolo mamario y estimula la secreción láctea.

El estímulo del pezón y areola produce, mediante un reflujo neurohormonal, la inhibición de la secreción de dopamina (figura 86-4) que, a su vez, determinará la cantidad de prolactina segregada por las células lactótropas del lóbulo anterior hipofisario.

Los fármacos que impiden la síntesis de dopamina o bloquean su acción (fenotiazinas, reserpina, metoclopramida, sulpiride), producen hiperprolactinemia.

El reflejo de emisión de la leche se produce por lo normal cuando se pone al niño en el pecho. En esencia es una contracción refleja de las células mioepiteliales, lo que provoca la salida de la leche contenida y secretada en el interior del árbol ductal hacia el exterior.

La succión del pezón o la manipulación de la mama producen en los 40 minutos siguientes una marcada elevación de la prolactina, por un estímulo neurohormonal, debe ser frecuente este estímulo para mantener dichas elevaciones, de tal modo que si no se provoca un estímulo durante las 8 a 12 horas siguientes se crea un retraso en la estimulación láctea.

A diferencia de la evidente implicación de la prolactina en el inicio de la lactancia, su efecto en el mantenimiento de la lactancia es menos consistente, ya que el concepto sobre que el incremento brusco de prolactina desencadena la lactancia es falso, ya que con el parto se produce un aumento bifásico de prolactina, lo que precede a la producción copiosa de leche en 2 a 3 días.

La oxitocina es la hormona que provoca la contracción de las células mioepiteliales y el incremento de la presión intramamaria inducida por la succión mediante el reflejo neuroendocrino. El aumento de prolactina también se desencadena por la succión y, a su vez, mantiene la génesis láctea. La interrupción del amamantamiento, al no haber succión del pezón, disminuye la prolactina y, por ende, la producción de leche.

Para el óptimo desarrollo de la mama se requiere, por tanto, la acción coordinada de una serie de hormonas, entre las que destacan de manera fundamental la prolactina, seguida por otras hormonas, como los estrógenos, la progesterona, la insulina, la GH, las hormonas tiroideas y las hormonas suprarrenales. Considere de manera somera algunas de ellas.

Prolactina

Es una hormona de 199 aminoácidos que se produce en la adenohipófisis o hipófisis anterior, su función consiste en estimular la secreción de la leche en la mujer durante el puerperio, sin que se conozcan otras acciones en el hombre. Desde el punto de vista filogenético es considerada la hormona más antigua del reino animal y fue descubierta en 1928, asimismo, ha sido detectada en otros animales como anfibios, peces, insectos y mamíferos.

Los niveles de prolactina en sangre varían según ritmos circadianos, con picos secretorios durante la etapa de sueño, pues inician a los 10 minutos del comienzo de éste y alcanza niveles mayores en etapas más profundas del mismo, desciende a partir de las dos horas de haber despertado y disminuye en forma progresiva al final de la tarde, aunque no se relaciona con etapas específicas del sueño. El rango de niveles basales en promedio es de 1.39 a 24.2 ng/mL en mujeres y de 1.61 a 18.77 ng/mL en hombres y llega a modificarse en situaciones de estrés inespecífico.

El nivel de prolactina plasmática en la mujer no embarazada es de unos 10 ng/mL, su concentración aumenta de manera gradual con el embarazo hasta 200 ng/mL, pero disminuye en forma abrupta después del parto. Si la mujer no amamanta regresa este nivel a 10 ng/mL en un periodo de 2 semanas. Si amamanta se incrementa hasta 150 ng/mL y alcanza una concentración basal de 50 ng/mL.

Se ha observado que 30 minutos de amamantamiento provocan aumento de prolactina plasmática durante 3 a 4 horas con un pico máximo a los 20 a 40 minutos. Cuando se utiliza lactancia artificial complementaria, con disminución de la frecuencia y duración de las ingestas por mama, disminuye la concentración de prolactina plasmática. Una secreción descontrolada y persistente de prolactina en la mujer no gestante puede provocar anovulación y amenorrea secundarias.

Existen varias formas moleculares: la little-PRL en un 80-90% constituida por 199 aminoácidos; la big-PRL, la cual supone una forma de depósito y de escasa actividad biológica y la big-big-PRL, forma dimérica de la big-PRL, posiblemente unida a una IgG y sin actividad biológica.

La prolactina actúa sobre las células acidófilas o lactótrofas de las glándulas mamarias. Sus niveles son muy bajos antes del embarazo. Aumentan en forma progresiva a partir del primer trimestre de la gestación, pero no se produce leche porque la progesterona y los estrógenos producidos por la placenta inhiben la acción de la prolactina. Las células lactótrofas aumentan en número y tamaño inducidas por el aumento de estrógenos.

Tras la expulsión de la placenta, los niveles de progesterona y estrógenos bajan de manera acelerada en un par de días, lo que permite a la prolactina actuar. Por así decirlo, es la expulsión de la placenta la que pone en marcha la producción de leche. La lactancia se inicia entre los días 1 y 5 tras el parto, una vez que los esteroides sexuales han vuelto a sus valores pregestacionales.

A pesar de que la prolactina en el puerperio puede volver a cifras basales consideradas normales durante las 3 y 6 semanas del posparto, la succión del pezón por el bebé provocará aumento en la secreción de prolactina, que puede ser de 6 a 20 veces el valor basal entre la segunda y sexta semanas, sin que se perciba elevación posterior a la duodécima semana, entonces se mantiene la galactopoyesis por el efecto de succión-vaciamiento de la glándula mamaria.

El nivel de prolactina es alto durante meses, pero sube mucho más, se multiplica por 10 o 20, cada vez que el niño mama. Estos picos de prolactina se producen en respuesta a la estimulación del pecho que realiza el bebé; si mama mucho habrá mucha prolactina y mucha leche, en tanto que si no lo hace el organismo de la madre deja de producir leche.

Durante la noche, tanto el nivel basal como los picos de prolactina resultan mucho más elevados, lo que significa que el bebé consigue más leche con menos esfuerzos cuando mama en periodos nocturnos.

La secreción continua de la prolactina posparto depende por completo del estímulo de succión de los pezones; su inervación conduce el estímulo a la médula espinal, al tallo cerebral hasta llegar al hipotálamo donde se inhibe en la eminencia media el factor inhibidor de prolactina (PIF) (figura 86-4).

El sistema nervioso central regula la secreción de prolactina, mediante un mecanismo de inhibición a nivel de hipotálamo e hipófisis. El hipotálamo ejerce una función importante inhibitoria para establecer el nivel secretorio de prolactina a través del PIF (del inglés prolactin inhibitor factor).

La prolactina es la única hormona hipofisaria que está sometida a un control negativo por el hipotálamo y, además, su regulador hipotalámico no es un péptido sino una amina, la dopamina. La regulación de la prolactina se puede comparar con la conducción de un coche cuesta abajo, que es regulado sólo por el freno.

La administración intravenosa de TRH libera prolactina, activa los receptores específicos de la célula lactótropa, así como la hipoglucemia insulínica estimula su secreción por un efecto estimulante hipotalámico. Ambas pruebas son eficaces para evaluar la reserva hipofisaria de prolactina.

La l-Dopa es el precursor de la formación en grandes cantidades de dopamina, se atribuye como el verdadero PIF fisiológico, pues existe un tracto tuberoinfundibular intrahipotalámico dopaminérgico que transporta dopamina a las regiones pericapilares de la eminencia media en la zona externa. La apomorfina y la bromoergocriptina, que utilizan las vías dopaminérgicas, inhiben la prolactina.

Las catecolaminas tienen efecto inhibidor al actuar en forma directa sobre la hipófisis por las vías catecolaminérgicas y aumentar el contenido hipotalámico de PIF.

La prolactina tiene los siguientes efectos fisiológicos: induce el crecimiento y desarrollo de la glándula mamaria, estimula la lactogénesis y la producción de leche tras el nacimiento y, junto con el cortisol y la insulina, estimula la transcripción de genes que codifican la síntesis proteica; se suele unir a receptores específicos de mama y gónadas y, en algunas especies, es necesaria para mantener el cuerpo lúteo. Algunos linfocitos sintetizan y secretan prolactina, actuando como modulador paracrino y autocrino del sistema inmune. Las ratas homocigóticas y con ausencia del gen de prolactina, muestran anormalidades en la respuesta inmune.

El hipotálamo tiene un efecto inhibitorio, ya que si se destruye el tallo hipotalámico la prolactina aumenta, mientras que el resto de las hormonas hipofisarias disminuye, al descender los niveles de factores liberadores hipotalámicos.

Algunas hormonas favorecen la liberación de prolactina, tales como TSH, LH, al poseer una subunidad estructural alfa parecida.

Cabría decir que la prolactina ejerce acciones luteotróficas, mamotróficas y lactogénicas, pues es la hormona principal que rige los sistemas de regulación de la mama y está sometida a un control tanto inhibidor como estimulador de diferentes sustancias. Su principal inhibidor es la dopamina, ya que la TRH (liberadora de la TSH), el sistema serotoninérgico y el péptido activo vasointestinal (VIP) estimulan la prolactina.

El sistema de actuación de la prolactina se basa en esencia en receptores de membrana, caracterizados en la célula mamaria que activan, a su vez, un sistema de quinasas inductoras de la génesis de la mitosis.

Estos receptores tienen un incremento fundamental en su número durante el embarazo y tras el parto, sobre todo debido al propio efecto de la prolactina y a los estrógenos.

La progesterona hace disminuir su número y los antiestrógenos inhiben la unión a la prolactina.

Es de interés reseñar que el receptor celular de la prolactina tiene una afinidad importante por la GH, lo cual explica algunos fenómenos prolactínicos de dicha hormona.

A su vez, el lactógeno placentario ejerce acciones similares a la prolactina, aunque con una potencia inferior, compensada por sus altísimas concentraciones, durante la gestación.

Progesterona

Actúa de manera sinérgica con la prolactina en la promoción del desarrollo lóbulo-alveolar. Algunas acciones de la progesterona en la mama, como en el útero, son antiestrogénicas y, al igual que aquellos, la progesterona inhibe la lactancia.

Ejerce su acción por medio de un receptor que está regulado por los estrógenos y, posiblemente, por la prolactina.

Estrógenos

Se han escrito gran número de publicaciones en relación con la función de los estrógenos en la lactancia. Suelen tener intensos efectos activadores sobre la mama, aunque ineficaces en sí mismos, si no es en unión con otras hormonas hipofisarias.

Los estrógenos, en presencia de la prolactina y de la GH, promueven el desarrollo de los conductos galactofóricos, aunque tienen escasa actividad para estimular el desarrollo alveolar, que necesita otras hormonas concomitantes, como es el factor de crecimiento epidérmico.

En general, los estrógenos preparan la mama para la eventual formación de la leche. Determinadas concentraciones pueden llegar a inhibir la lactancia y actúan como un antagonista de la prolactina, ello explica el hecho de que, durante el embarazo, junto con las elevadas concentraciones de progesterona, no se produzca lactancia.

Los estrógenos también regulan los niveles de receptores de prolactina. Es bien conocido el hecho de que el adipocito mamario, al igual que el tejido adiposo, tiene capacidad para formar estrógenos a partir de la androstendiona y testosterona circulantes por medio del proceso de aromatización.

Los estrógenos actúan por medio de receptores nucleares, varían así su concentración a lo largo del ciclo menstrual y se incrementan en los periodos de gestación y lactancia. Se sabe también que los estrógenos promueven la síntesis de receptores, aunque este mecanismo no se ha esclarecido del todo.

En la actualidad se sabe que el efecto estrogénico tiene lugar mediante factores de crecimiento epidérmicos, algunos de los cuales son sintetizados en las células del estroma mientras actúan en las células epiteliales.

Oxitocina

Es una hormona encargada de provocar la contracción de las células mioepiteliales para realizar la expulsión de la leche.

La leche no fluye de forma espontánea hacia los conductos, es decir, no se encuentra disponible para el bebé de forma automática. Para que esto ocurra y fluya desde los acinos, resulta esencial que éstos sean exprimidos por las células mioepiteliales que las rodean, mediante la contracción de estas fibras o “reflejo eyectolácteo”, producido por la liberación de la oxitocina en la hipófisis anterior.

Las células mioepiteliales de la mama y del útero tienen receptores específicos para la oxitocina, que aumentan durante el tercer trimestre del embarazo y en los cinco días posparto.

Se considera a la oxitocina la hormona más galactopoyética e indispensable para el vaciamiento de la mama durante la lactancia.

La oxitocina, hormona de nueve aminoácidos, es secretada por la neurohipófisis o por el lóbulo hipofisario posterior, interviene en múltiples fenómenos del aparato genital, favorece de esta forma las contracciones uterinas en el orgasmo, al estimular y facilitar la aspiración del esperma y el encuentro de los espermatozoides y el óvulo. Provoca las concentraciones uterinas durante el parto y se libera antes y durante la tetada para, mediante la contracción de las células mioepiteliales, crear una presión positiva en el sistema de conductos que hagan llegar la leche a los senos galactóforos y, de ahí, pasar al bebé que los exprimirá con la succión bucal.

Durante el orgasmo se producen contracciones de útero y vagina, además, ocurre erección en el pezón, eso mismo sucede en el parto, durante la toma, así como en el amamantamiento, lo cual da lugar a los así conocidos “entuertos”, que no son más que contracciones más o menos dolorosas del útero que se producen cada vez que el niño mama durante los primeros días después del parto. Estas contracciones favorecen a que el útero vuelva a su tamaño normal y evitan, por tanto, el riesgo de hemorragias o infecciones.

Si se inyecta oxitocina en el cerebro de hembras vírgenes de mamíferos y aves, éstas desarrollan un instinto y comportamiento maternal, es posible inhibir dicha conducta al inyectar hormonas que contrarresten a la oxitocina.

Al comienzo de la lactancia las propias madres suelen notar la acción de la oxitocina, mediante una sensación de contracción u hormigueo en el pecho y de sentir que la leche “ya viene” (esto en España recibe el apelativo de “subida de leche”). Tal sensación se incrementa pues la madre siente los pechos llenos tres días después del parto y cuando “baja la leche” tiene la sensación de que ésta comienza a salir en cada toma. En países sudamericanos la forma de referirse a esto es a la inversa, la leche “baja” al tercer día y, después, en cada toma “vuelve a subir”.

La oxitocina es secretada por factores puramente psíquicos, como es el conjunto de actos que preceden a la lactancia o por los estímulos sensoriales del pezón de recién nacido durante la succión por medio de mecanismos neuroendocrinos.

Esta secreción puede ser inhibida por los mismos factores psíquicos, por el estrés o por el dolor, así como por una estimulación del sistema nervioso simpático con liberación de adrenalina y noradrenalina.

Otras hormonas

Hay otras hormonas implicadas, como las hormonas tiroideas, los glucocorticoides o la vitamina D. Parece ser que actúan en fase de crecimiento y secreción mamaria, con efectos permisivos y desarrollo del mesénquima mamario.

La GH actúa de manera sinérgica con la prolactina en ciertas fases del crecimiento mamario, como el desarrollo de los conductos galactofóricos, realiza un efecto regulador sobre el metabolismo del tejido adiposo, encaminado a favorecer la utilización de nutrientes.

Por último, es importante comentar acerca de la insulina como necesaria para que el resto de hormonas ejerzan su efecto, un hecho que todavía no se ha demostrado in vivo, aunque en recientes trabajos se ha puesto de manifiesto cómo la célula mamaria contiene receptores para insulina, aunque su relación y efecto no son del todo bien conocidos.

Como colofón de todo ello, cabe decir que la mama se desarrolla a partir de la pubertad y que, hasta el inicio de ésta, tanto la masculina como femenina son muy semejantes desde el punto de vista estructural.

La acción coordinada de estrógenos, progesterona y algunas hormonas hipofisarias son factores muy importantes en el desarrollo mamario, pues ocurren a lo largo del ciclo menstrual cambios cíclicos, así como también regulación de mecanismos hormonales durante el embarazo, lactancia e incluso en la senectud mediante fenómenos de apoptosis.

Es, por tanto, necesaria la integridad estructural y funcional de todo el sistema nervioso periférico, del eje hipotálamo-hipofisario y de los sistemas de receptores hormonales de la mama para que todos estos fenómenos fisiológicos se desarrollen con normalidad. También es importante conocer el valor de los factores de crecimiento, inducidos vía hormonal (el más significativo es la prolactina), aunque algunas de estas funciones y su regulación por las hormonas hipofisarias no se conocen todavía con exactitud.

La lactancia materna permite al bebé un crecimiento y desarrollo óptimos y un adecuado estado de salud, constituye el alimento ideal para el recién nacido en el primer año de la vida, pues aporta propiedades nutricionales e importantes aspectos inmunológicos y bacteriológicos.

El calostro es la primera leche que se produce, la glándula comienza a fabricarlo en la semana 16 del embarazo, hasta los 5 días posparto. Está compuesta por una secreción líquida con anticuerpos y células alveolares enteras, el volumen por mama es de 2-20 mL, con un valor energético de 67 kcal/100 mL y de color amarillento por la existencia de betacarotenos.

Entre la segunda y tercera semanas posparto aparece una leche de transición con un aumento del volumen de la lactosa, grasas, vitaminas hidrosolubles y calorías y, al compararla con el calostro, disminuyen las inmunoglobulinas y las proteínas.

A partir de los 15 días posparto, aparece una leche madura cuyo volumen aumenta, en los días siguientes, contiene un 87% de agua y un 13% de residuos sólidos, su poder energético es de 700 kcal/L.

Es importante señalar la alta biodisponibilidad de los minerales y vitaminas en la leche materna, así como de inmunoglobulinas: IgA secretora en el calostro, IgG e IgM en la leche madura y la existencia de lactoferrina, que ejerce una protección bacteriostática contra bacterias siderofílicas y hongos, mediante un mecanismo de quelación del hierro y lactoferricina, sustancia antimicrobiana de amplio espectro.

La síntesis de las proteínas de la leche, en especial de las caseínas-α y β y la lactoglobulina-β, se produce en la glándula mamaria; la inmunoglobulina, la albúmina del suero de la leche y la caseína-γ, en cambio, proceden probablemente de la sangre circulante. La globulina del calostro se forma quizá en las células plasmáticas de la glándula mamaria.

Parece ser que las proteínas de la leche se sintetizan en la glándula mamaria a partir de una reserva de aminoácidos libres, derivados de aminoácidos del plasma.

Los fosfatos inorgánicos de la sangre actúan como precursores del fósforo de la caseína.

La glucosa de la sangre constituye el principal precursor en la síntesis del disacárido lactosa, compuesto por las fracciones de glucosa y galactosa. Existen algunas dudas sobre el mecanismo de la biosíntesis de la lactosa. En el pasado se creía que las fracciones glucosa y galactosa provenían de la glucosa-1-fosfato pero, según recientes estudios, la glucosa en realidad proviene de la glucosa libre en equilibrio con la glucosa de la sangre y la fracción galactosa viene del hexosafosfato.

Los lípidos de la leche son en esencia triglicéridos. En la rata, los ácidos grasos se sintetizan de manera parcial en la glándula mamaria a partir de la glucosa y, en los rumiantes, a partir del acetato.

En la síntesis de los ácidos grasos de cadena corta, el proceso está regulado por las hormonas. Parece ser que la síntesis de los ácidos grasos en la glándula mamaria se hace sobre todo por la vía malonilo-coenzima A. Se produciría una carboxilación del acetilo-coenzima A para obtener malonilo-coenzima A, para ello se requiere la actuación de una enzima (acetilo-coenzima A-carboxilasa). El acetilo-coenzima A reacciona en forma sucesiva con varias moléculas de malonilo-coenzima A para formar los ácidos grasos.

En los rumiantes, los ácidos grasos de cadena larga (estearatos, oleatos) se captan del torrente sanguíneo en forma de triglicéridos. La fracción glicerol de los triglicéridos de la leche proviene en parte de los glicéridos de la sangre y en parte de la síntesis hecha en la glándula a partir de la glucosa.

Los glicéridos de la sangre se absorben en forma de quilomicrones y de fracciones lipoproteicas de poca densidad. Es posible que exista una lipasa lipoproteica en la glándula mamaria y que actúe en la absorción de los triglicéridos por la glándula.

El grado de saturación de los ácidos grasos depende de la naturaleza de las grasas en la alimentación. Existe también una vinculación estrecha entre el catabolismo de los hidratos de carbono y la biosíntesis de los ácidos grasos en el tejido mamario.

Aparece también en la leche lisozima que interviene en la lisis bacteriana, en la actividad inmunomoduladora y en la unión a lipopolisacáridos bacterianos, que alteran su cubierta. La k-caseína tiene un valor antiadherente al inhibir la unión de Helicobacter pylori a la mucosa gástrica y evitar la progresión de Haemophilus influenzae y S. pneumoniae a las células respiratorias, aparte de la lactancia en sí, además, protege de enfermedades alérgicas, diabetes, atopia y obesidad. También fortalece el vínculo psicológico entre la madre y su hijo.

La leche materna humana está compuesta en un 10% por proteínas, 50% grasas y 40% de hidratos de carbono y, en forma porcentual, presenta menor concentración de proteínas en relación con la leche de vaca (0.89 g/dL contra 3.30 g/dL) y menor proporción de caseína (40 versus 79%) y, en relación con las grasas, aporta ácido linoleico, palmítico, araquidónico, para el desarrollo neuronal y retiniano.

El contenido total de proteínas de la leche humana es el más bajo de las especies, pues el nitrógeno no proteico constituye entre 20 y 25% del nitrógeno total e incluye más de 200 compuestos de: carnitina, taurina, aminoácidos libres, ácidos nucleicos y nucleótidos, que ejercen una función importante en el crecimiento y la inmunidad.

Los lípidos de la leche humana suelen ser en un 97 y 98% triglicéridos, el contenido total varía entre 30-50 g/L, lo que contribuye con entre 45 y 50% de la energía, pues tiene funciones principales en el crecimiento y en la maduración del tejido nervioso y retina.

La lactosa constituye el segundo componente de la leche en una proporción de 68 g/L, existen glucosa, carbohidratos, glucolípidos, glucoproteínas y oligosacáridos como otros componentes, algunos de estos últimos tienen la capacidad de inhibir la unión de microorganismos a receptores y promover el crecimiento de especies de bacterias intestinales tipo bífidus en el intestino.

Otros componentes de la leche materna son: vitaminas (A, D, K, E, tiamina, C), metales (hierro, cobre, zinc), hormonas (prolactina) que estimulan el desarrollo de linfocitos T y B, cortisol, tiroxina, insulina, factor de crecimiento y que a la vez promueven la maduración del recién nacido y el mecanismo intestinal de la defensa del huésped. Aparecen también enzimas (lipasa, catalasa, peroxidasa) con acción antibacteriana y antiinflamatoria.

La cantidad de leche y de sus contenidos en proteínas, lactosa, lípidos, calorías y volumen, dependen también del grado de nutrición y estado general de la madre, lo cual determina si la leche posee o no las mejores condiciones nutricionales.

Como es evidente, la leche es un producto totalmente elaborado “de novo” por la glándula mamaria y no un simple filtrado o concentrado del plasma sanguíneo. La caseína y la lactoalbúmina son totalmente distintas de las proteínas plasmáticas; por otra parte, los anticuerpos sí parecen ser un ultrafiltrado del plasma.

Los glúcidos se sintetizan a expensas de glucosa, que se transforma en galactosa y luego en lactosa al unirse con otra molécula de glucosa. Este aparente derroche de energía para fabricar un disacárido, que luego será desdoblado en el intestino del lactante, tiene su justificación en proporcionar a este último la galactosa tan importante para la formación de glucolípidos, que forman las membranas celulares de las neuronas y de las vainas de mielina.

Las grasas son también ácidos grasos de cadena relativamente corta y su tipo y composición son características, de tal forma que cada especie produce distintas calidades de leche con diferentes proporciones de proteínas, glúcidos y lípidos peculiares y no equivalentes de una especie a otra de mamíferos; es, en la mujer, el único y genuino alimento óptimo para el recién nacido.

En otro orden de ideas, es posible modificar de forma artificial la proporción de los componentes de la leche de vaca y “maternizarla” para ajustarla a los parámetros de la leche de mujer, pero no hay duda alguna sobre el hecho de que se trata de leches artificiales para efectuar lactancias más cómodas para la madre.

En casos de hipogalactia por parte de la madre, es posible mejorar la lactancia mediante la producción de prolactina, con metoclopramida o al estimular la expulsión de la leche con oxitocina nasal, pero más importante aún, en la fase psíquica de la lactancia, mediante la colocación del recién nacido al pecho materno de inmediato al nacer y respetando las condiciones de privacidad y relajamiento de este acto, se favorece el vínculo madre-hijo: mediante la lactancia es beneficiado el desarrollo psicomotor del niño, disminuyen sus episodios de diarrea y deshidratación, de tal forma que la leche humana proporciona, de forma idónea, energía, nutrientes, vitaminas y minerales para el crecimiento y desarrollo normales de los lactantes de forma muy específica. Es importante recordar, además, que la lactancia es un acto natural y que, a veces, condicionantes de falta de apoyo del entorno, así como las presiones de la vida moderna hacen que las mujeres dejen de lado la lactancia a sus hijos y opten por emplear leches “maternizadas” y dar a sus pequeños una alimentación sucedánea, en muchas ocasiones porque desconocen los grandes beneficios derivados de la lactancia natural y prolongada, tanto para la madre como para el niño.

Desde el punto de vista filogenético, la lactancia materna aseguró la supervivencia de la especie.

A partir del decenio de 1950-1959 se desarrolló una gran expansión de la lactancia artificial, como un fenómeno biocultural de la humanidad, de tal forma que la alimentación de muchas generaciones a lo largo del siglo xx, con leche de vaca maternizada, constituye el mayor experimento a gran escala llevado a cabo en una especie animal, la humana, sin ningún tipo de comprobaciones previas.

La UNESCO tomó siempre a la lactancia materna como un derecho de la mujer para elegir en forma libre el tipo de alimentación que daría a su hijo, pero sin perder de vista el derecho del niño al más alto nivel posible de salud, de tal forma que, a pesar de un consenso previo en 1979 de la OMS y UNICEF sobre criterios de alimentación del lactante y de la adopción de un Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de leche materna, a partir de 1989 en todos los servicios de maternidad se ha protegido, promovido y apoyado la lactancia natural.

Como último punto cabe apuntar que existen medicamentos contraindicados en la lactancia, como bromocriptina (suprime la lactancia), ciclofosfamida, ciclosporina, doxorrubicina (inmunosupresión y carcinogénesis), ergotamina (emesis, diarrea, convulsión), litio, fenciclidina (alucinógeno), fenindiona (anticoagulante), entre otros.

También existen ciertos compuestos radiactivos que requieren supresión temporal durante la lactancia pues son eliminados a través de la leche (galio-67, indio-111, yodo-123, yodo-125, yodo-131, tecnecio-99 metaestable), de tal forma que existen tablas de consenso donde se expresa el tiempo de radiactividad en la secreción láctea, que depende de la específica vida media del material radiactivo.

El comportamiento ante la práctica de dar el pecho depende de la capacidad funcional de la mama pero, en sociedades desarrolladas la madre ni siquiera suele intentar el amamantamiento y, si lo hace, lo abandona pronto.

Las mujeres que tienen un comportamiento positivo y que muestran complacencia al darles el pecho a sus hijos suelen obtener mejores resultados. El acto de mamar constituye una cooperación en la que intervienen dos sujetos, la madre y el hijo, y su desarrollo armónico depende tanto de uno como de otro. En medios culturales en que el niño toma el pecho con más frecuencia y menos rigidez, la lactancia natural parece dar mejores resultados.

En relación con la capacidad del vaciamiento de la mama, se ha demostrado la existencia de un factor inhibidor de la lactancia que se activa a medida que la leche se acumula en el alvéolo, lo que disminuye la velocidad de producción de la leche por la célula acinar. El mecanismo se produce por inhibición en la síntesis de proteínas, en la célula acinar, disminuye la secreción de las vesículas de Golgi, así como la cantidad de prolactina que entra en los galactocitos, aunque no se conoce bien cuál es el factor de activación.

El destete es el proceso final de la lactancia que determina la involución de la glándula mamaria y ocurre cuando desaparece la extracción regular de la leche. Suele aumentar la concentración de lactoferrina, se producen cambios en la secreción de proteasas y de la remodelación de la matriz extracelular, con abertura de las uniones en las células alveolares, lo que retorna la mama a su estado pregestacional. Después del destete, entre 12 y 33 meses posparto, el volumen mamario puede ser similar al estado antes de la concepción. Siempre será recomendable la lactancia natural y prolongada.