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FISIOPATOLOGÍA DE LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

La angina de pecho, que es la manifestación primaria de la cardiopatía isquémica, es causada por episodios transitorios de isquemia del miocardio que son consecuencia del desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno en dicha capa muscular; tal desequilibrio puede provenir de un incremento en la demanda de oxígeno de tal estructura (que depende de la frecuencia cardiaca, la contractilidad del ventrículo y la presión parietal de dicha cámara) o por disminución del aporte de oxígeno al miocardio (que depende fundamentalmente del torrente sanguíneo coronario, pero a veces es modificado por la capacidad que tiene la sangre para transportar oxígeno), o en ocasiones por ambos factores (fig. 27-1). El flujo sanguíneo es inversamente proporcional a la cuarta potencia del radio del interior de la arteria, y por ello la disminución progresiva en dicho elemento (radio) que caracteriza a la ateroesclerosis coronaria puede entorpecer el flujo por los vasos de la región y culminar en las manifestaciones de angina cuando la necesidad o demanda de oxígeno del miocardio aumenta, como en el caso del ejercicio (la llamada angina de pecho típica). En algunos pacientes las manifestaciones anginosas pueden surgir sin que aumente la demanda de oxígeno por el miocardio, y lo hacen más bien como consecuencia de la disminución repentina del flujo de sangre, como podría resultar de la trombosis coronaria (angina inestable), o de vasoespasmo localizado (angina variante o de Prinzmetal). Sean cuales sean los factores desencadenantes, la sensación que los pacientes perciben de la angina es similar en todos ellos. La perciben como una molestia compresiva, pesante, retrosternal (rara vez usan la palabra “dolor”) que a menudo irradia al hombro izquierdo, la cara flexora del brazo izquierdo, el maxilar inferior o el área epigástrica. Sin embargo, una minoría notable de pacientes percibe la molestia en un sitio diferente o con características distintas. Con mayor frecuencia las mujeres, los ancianos y los diabéticos se percatan de la isquemia del miocardio por síntomas atípicos. En muchos sujetos con la típica angina cuyas manifestaciones son desencadenadas por el ejercicio, el cuadro cede con el reposo o con la administración de nitroglicerina sublingual.

Figura 27-1.

Modificación farmacológica de los principales determinantes del aporte de oxígeno al miocardio. Si los requerimientos de oxígeno del miocardio rebasan el suministro, surge un episodio isquémico. La figura señala los sitios hemodinámicos principales de acciones de agentes farmacológicos que disminuyen la demanda de oxígeno (mitad izquierda) o aumentan el aporte de oxígeno (lado derecho). Algunas clases de agentes tienen efectos múltiples. Entre las intervenciones mecánicas que incrementan el aporte de oxígeno están: endoprótesis, angioplastia y revascularización coronaria quirúrgica. La farmacoterapia y la mecanoterapia intentan restaurar un equilibrio dinámico entre la demanda y el aporte de oxígeno.

La angina de pecho es un trastorno frecuente que afecta a más de nueve ...

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