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La insuficiencia cardiaca congestiva (CHF, congestive heart failure) produce más de medio millón de muertes al año en Estados Unidos, conlleva una tasa de mortalidad a un año de más del 50% en los pacientes con formas avanzadas de la enfermedad y ocasiona casi 27 000 millones de dólares anuales en costos de asistencia de salud (Binanay et al., 2005). Por suerte, los adelantos importantes en la farmacoterapia de la CFH han modificado el ejercicio clínico al cambiar el paradigma de su tratamiento de sólo la paliación de los síntomas a la modificación de la evolución de la enfermedad y, en algunos casos, la expectativa de una supervivencia prolongada.
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En el pasado, el tratamiento farmacológico se dirigía a las consecuencias finales de este síndrome: sobrecarga de volumen (congestión) y disfunción del miocardio (insuficiencia de la bomba). En consecuencia, los diuréticos y los glucósidos cardiacos predominaron por más de 40 años en el tratamiento médico de la insuficiencia cardiaca congestiva. Estos fármacos siguen siendo eficaces para aliviar los síntomas y estabilizar a los pacientes con descompensación hemodinámica, pero no mejoran la supervivencia a largo plazo. La forma actual de abordar la insuficiencia cardiaca congestiva como un trastorno de la hemodinámica circulatoria, un remodelamiento patológico del corazón y un incremento de la inestabilidad arritmógena se ha traducido en el descubrimiento de nuevas farmacoterapias que reducen las tasas de morbilidad y mortalidad asociadas a la CHF. Antes de analizar la farmacología clínica de la insuficiencia cardiaca congestiva en concreto, conviene establecer un contexto fisiopatológico a través del cual se aborde su tratamiento.
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Definición de insuficiencia cardiaca congestiva. El inicio y la evolución de la insuficiencia cardiaca congestiva manifestada en términos clínicos por la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo observa una secuencia fisiopatológica en respuesta a una alteración inicial de la disfunción del miocardio. La disminución del gasto cardiaco anterógrado da por resultado una activación general del sistema nervioso simpático y el eje renina-angiotensina-aldosterona que, en conjunto, mantienen el flujo sanguíneo de los órganos vitales al reducir la precarga del ventrículo izquierdo, estimular la contractilidad del miocardio y aumentar el tono de las arterias. En las fases agudas, estos mecanismos mantienen el gasto cardiaco porque permiten que el corazón funcione con volúmenes telediastólicos altos, mientras que la vasoconstricción periférica favorece la redistribución regional del gasto cardiaco hacia el sistema nervioso central, los lechos coronarios y los lechos vasculares renales.
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Sin embargo, por desgracia estos mecanismos compensadores con el tiempo propagan el agravamiento de la enfermedad. La expansión del volumen intravascular incrementa la tensión diastólica y sistólica de la pared que altera la energética del miocardio y produce una hipertrofia patológica del ventrículo izquierdo. Al incrementar la poscarga del ventrículo izquierdo, la vasoconstricción de las arterias periféricas también afecta de manera adversa la tensión diastólica de la pared ventricular, lo que incrementa la demanda miocárdica de oxígeno. Por último, los efectores neurohumorales como la noradrenalina (NE, norepinephrine...