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Los sistemas fisiológicos que regulan la fluidez de la sangre son complejos y precisos. La sangre debe permanecer líquida dentro del árbol vascular y aun así coagular con rapidez cuando entra en contacto con superficies subendoteliales en sitios de lesión vascular. Cuando se forman trombos intravasculares, la activación rápida del sistema fibrinolítico restaura el tránsito expedito. Bajo circunstancias normales, un equilibrio fino entre la coagulación y la fibrinólisis evita la trombosis y las hemorragias; al alterarse este balance a favor de la coagulación, surgen trombosis.
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Los trombos pueden formarse dentro de arterias y de venas y están compuestos de cúmulos de plaquetas, fibrina y eritrocitos atrapados en el interior. Ante el predominio de las plaquetas y la fibrina en los trombos, los fármacos antitrombóticos utilizados comprenden antiplaquetarios, que inhiben la activación o la agregación de plaquetas; anticoagulantes, que aplacan la formación de fibrina y fibrinolíticos, que degradan la fibrina. Los fármacos mencionados poseen mecanismos de acción muy diferentes, pero al actuar en etapas decisivas en la formación de coágulos, todos los fármacos de esa categoría agravan el riesgo de hemorragias. Con su uso, los efectos tóxicos constituyen típicamente una extensión de los efectos terapéuticos. Cuanto más potente sea el fármaco, mayor será el riesgo de hemorragia.
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El capítulo presente se ocupa de revisar los conocimientos sobre los fármacos que suelen utilizarse para controlar la fluidez de la sangre; incluyen:
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La heparina, anticoagulante parenteral y sus derivados, que activan un inhibidor natural de las proteasas coagulantes
Anticoagulantes del tipo de la cumarina, que bloquean múltiples pasos de la cascada de coagulación
Fibrinolíticos que degradan trombos
Antiplaquetarios que incluyen ácido acetilsalicílico, tienopiridinas e inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa (GP)
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Además, también se describen algunos de los nuevos antitrombóticos que están en fases avanzadas de síntesis y estudio.
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ASPECTOS GENERALES DE LA HEMOSTASIA: FUNCIÓN DE PLAQUETAS, COAGULACIÓN DE LA SANGRE Y FIBRINÓLISIS
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La hemostasia es la interrupción de la salida de sangre de un vaso lesionado. Las plaquetas, en primer término, se adhieren a las macromoléculas en las regiones subendoteliales del vaso lesionado, sitio en que se activan; una vez adheridas liberan sustancias que activan a sus vecinas y así las reclutan y las llevan hasta el sitio de lesión. Las plaquetas una vez activadas, se agregan para formar el coágulo hemostático primario (tapón).
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Además de inducir la adherencia y la activación plaquetarias, la lesión de la pared del vaso deja al descubierto factor tisular (TF, tissue factor) hístico que comienza la cascada de la coagulación. Las plaquetas apoyan y estimulan la activación de dicha cascada al proporcionar una superficie en la cual se reúnen los factores de coagulación y al liberar los que están almacenados; ello origina la generación inmediata y abundante de trombina (factor IIa), sustancia que convierte el fibrinógeno en fibrina, lo cual refuerza el cúmulo o ...