Apéndice I: Principios de la redacción de prescripciones médicas (recetas) e instrucciones para el apego del paciente a la prescripción

Las calamidades farmacéuticas son un problema oneroso, trátese del medicamento equivocado o de la dosis o el plan posológico, indicados, surtidos o administrados de manera desacertada. Los errores de este tipo se presentan debido a la intervención del ser humano y tales errores pueden evitarse sólo mediante sistemas que dificultan equivocarse. Este apéndice intenta servir de incentivo para la elaboración precisa de recetas y señalamiento de órdenes posológicas y constituir un recurso útil para la atención farmacológica eficaz de los pacientes.

Historia

Hace algunos decenios las medicinas se hacían de múltiples ingredientes que obligaban a una preparación compleja y por ello se adoptó el latín como la lengua corriente en este terreno, para asegurar la regularidad de las composiciones y que el médico y el farmacéutico se entendieran. El latín ha dejado de ser el lenguaje internacional de la medicina, pero quedan algunas abreviaturas de su antiguo empleo. El símbolo Rx, según se dice, es una abreviatura del vocablo latino recipere, que significa “tomar” o “toma esto” como instrucción al farmacéutico y precedía a la “receta” que el médico daba para preparar un medicamento. Lo que se sabe es que la abreviatura “Sig” proviene del latín “Signatura” se usó en la receta para indicar las instrucciones de administración del medicamento.

Práctica actual

En diversos países la receta consiste en un superscripto, el inscripto, el suscripto, el signa y el nombre y firma de quien receta, todo dentro de una sola forma (fig. AI-1).

El superscripto incluye la fecha en que se elabora la receta; el nombre, la dirección, el peso y la edad del paciente y el símbolo Rx (Tomar). El componente central o inscripto, contiene el nombre y la dosis o potencia del fármaco por surtir, o el nombre y la potencia de cada ingrediente que interviene en su elaboración. El suscripto es la instrucción que se da al farmacéutico que por lo regular consiste en una frase breve como “hacer una solución”, “mezclar y colocar en 30 cápsulas”, o “surtir 30 comprimidos”. El signa o “Sig” está constituido por las instrucciones que se dan al paciente respecto a la forma en que cumpla lo indicado en la receta, interpretado y materializado en la etiqueta por parte del farmacéutico. En Estados Unidos los elementos mencionados siempre se escriben en inglés. Muchos médicos aún utilizan abreviaturas latinas, por ejemplo “1 cap tid pc”, que el farmacéutico interpretará de esta forma: “ingerir una cápsula tres veces al día después de las comidas” (la traducción sería una cápsula tres veces al día postcibum). Sin embargo, el empleo de las abreviaturas latinas para tales instrucciones sólo confunde; lo anterior puede ser un elemento que estorbe en la comunicación adecuada entre el médico y el paciente y por lo demás sea una fuente innecesaria de errores en la elaboración y surtido de la receta. El farmacéutico siempre escribe la etiqueta de cada fármaco (en inglés, o según convenga en el idioma del paciente), razón por la cual, para estas fechas, será mejor no utilizar las abreviaturas ni los símbolos innecesarios. Muchos errores importantes al surtir las recetas se deben al uso de abreviaturas (Cohen, 2007).

La instrucción “tómese como se indica” no es satisfactoria y la debe evitar el médico. Tales instrucciones presuponen una comprensión por parte del paciente que puede no ser real y que excluye inadecuadamente al farmacéutico del proceso de asistencia farmacéutica. Tales instrucciones son inadecuadas para el farmacéutico, quien debe determinar la intención del médico antes de surtir el medicamento y que comparte la responsabilidad por la seguridad del paciente y el uso apropiado de la medicación. Las mejores instrucciones para el enfermo incluirán un recordatorio del propósito de la medicación que incluya frases como “para alivio del dolor” o “para aliviar el prurito”. La vía de administración correcta se ratifica al elegir la primera palabra de las instrucciones. Para una forma farmacéutica de administración oral, las instrucciones deben comenzar con “tomar” o “dar”; para los productos de aplicación externa, la palabra “aplicar”; para supositorios, “insertar”, y en el caso de las gotas oftálmicas, óticas o nasales, “colocar” es preferible a “instilar”.

Autoridad para prescribir

En muchos estados de la federación estadounidense los profesionales relacionados con la salud que no sean el doctor en medicina o el doctor en osteopatía, tienen facultad para recetar. Los asistentes de médico, las licenciadas en enfermería, los farmacéuticos y los psicólogos clínicos con licencia pueden recetar medicamentos en diversas circunstancias.

Evitar confusiones

Siempre se han de enumerar las dosis por el peso métrico del principio activo; las dosis para los medicamentos líquidos han de incluir el volumen. Los sistemas más antiguos de medición como mínimos por volumen (15 mínimos = 1 ml) y granos por peso (1 grano = 60 mg) son confusos y no se deben utilizar. El escribir “μg” en vez de microgramos puede malinterpretarse muy fácilmente como “mg” (miligramos). Aun la abreviatura “mcg” por microgramos puede malinterpretarse (Koczmara et al., 2005). La escritura de la palabra microgramos o miligramos es preferible. Al especificar la dosis que se va a surtir, se debe utilizar un 0 antes de un punto decimal (0.# miligramos, en vez de .# miligramos) pero no después (utilizar # miligramos en vez de #.0 miligramos). En las instrucciones para el paciente se debe utilizar el sistema métrico en vez de las medidas domésticas frecuentes como “gotero lleno” y “cucharadita”, excepto cuando el gotero se proporcione con la receta, como en el caso de las suspensiones de antibióticos para niños. Tanto el médico como el farmacéutico deben tener la seguridad de que la persona comprende las mediciones de los ingredientes recetados. Con finalidades médicas se considera que una “cucharadita cafetera para té” equivale a 5 ml y que una “cucharada sopera” a 15 ml, pero los volúmenes reales de las cucharas y cucharitas corrientes son muy variables como para concederles exactitud y seguridad al medir medicamentos. En forma semejante, recetar medicamentos orales en “gotas” causará problemas si es importante precisar la medición de las dosis, salvo que la persona entienda que para administrar el fármaco utilizará el gotero calibrado (para mediciones de gotas o de cucharadas) que suministra el fabricante o el farmacéutico. Por lo comentado, será mejor redactar con exactitud “15 miligramos (0.6 ml) de un producto ferroso para niños, tres veces al día” en vez del “contenido de un gotero tres veces al día” porque a veces la inexactitud y el exceso pueden originar sobredosis de hierro.

Se sabe que las abreviaturas ocasionan a veces errores en la elaboración y surtido de recetas (Teichman y Caffee, 2002). El médico puede equivocarse al escribir las siglas qod que señalan cada tercer día, y al faltar la primera letra queda solamente “od”, que denotaría el día siguiente, es decir, cada 24 h en vez de cada 48 h; el farmacéutico posiblemente interprete las siglas “od” como abreviatura latina de “oculus dexter” u ojo derecho. Se pueden interpretar erróneamente las siglas qhs, que quieren decir una vez al día a la hora de acostarse por “qhr”, es decir cada hora. El empleo de diagonales (/) para separar nombres y dosis puede ocasionar algún error en la identidad o la dosis del fármaco por administrar, pues puede ser interpretado como una letra o un número. Si los medicamentos se miden en unidades o unidades internacionales es importante NO usar las siglas “U” o “I” porque podrían generar errores e interpretaciones erróneas, es decir, la “U” puede ser tomada por cero o por el número cuatro o “UI” puede ser 41 o 01. La palabra “unidad” debe ser escrita con todas sus letras. Los productos que se distribuyen en Estados Unidos y que se expenden en unidades (como la corticotropina) o medidas internacionales (en unidades) son “uniformados” por las personas encargadas de la estandarización para evitar errores posológicos (véase “Estándares y clasificación de fármacos”). Abundan los ejemplos de confusión al interpretar órdenes de un médico (Kohn, 2001) y más adelante, en “Errores en la elaboración de recetas”, se expondrán algunos casos. Para evitar errores, los médicos en países hispanohablantes deben redactar la receta completamente en español y los farmacéuticos deben aclarar sus dudas con quienes prescriben, no con los pacientes.

Información apropiada para el paciente

Es necesario el nombre y la dirección del paciente en la receta para garantizar que la medicación correcta va a la persona apropiada y también para fines de identificación y de registros. En el caso de los medicamentos cuya dosis implica un cálculo, se deben enumerar en la receta factores pertinentes al paciente, como peso, edad o área de superficie corporal. Quienes prescriben deben tomar en cuenta que este esfuerzo tiene como propósito proteger al paciente de errores y no ser una carga (primero la seguridad).

Los profesionales que recetan a menudo cometen errores en el cálculo de la dosis (Lesar et al., 1997) que pueden evitarse (Kuperman et al., 2001; Conroy et al., 2007). Al recetar un medicamento cuya dosis implica el cálculo basado en el peso corporal o el área de superficie corporal, tanto la dosis calculada como la fórmula de la dosis utilizada, por ejemplo “240 mg cada 8 horas (40 mg/kg/día)”, debe incluirse para permitir que otro personal sanitario verifique la dosis prescrita. Los farmacéuticos siempre deben calcular de nuevo las ecuaciones de las dosis al surtir tales recetas. Las órdenes de medicación en los hospitales y en algunas clínicas, por ejemplo las correspondientes a antibióticos o antiepilépticos que a veces son difíciles de administrar en forma adecuada (fenitoína), pueden especificar el diagnóstico del paciente y el fármaco indicado y pedir la administración por el farmacéutico clínico.

Uso apropiado del recetario

Es importante que todas las recetas se elaboren con tinta; esta práctica es obligatoria en el caso de recetas de la lista II, del United States Controlled Substances Act (CSA) de 1970 (Acta de Productos Controlados), dado que cualquier borradura en la receta puede ocasionar errores en su elaboración o despacho o “desviación” de los productos controlados (fármacos o estupefacientes).

En circunstancias normales los espacios dentro de la receta tienen impreso un encabezado en que está el nombre del médico, su dirección, número de teléfono de su sitio de práctica (consultorio, clínica u otra localidad) (fig. AI-1). Cuando se utilizan espacios institucionales (clínicas, hospitales u otras instituciones) que no suministran los datos del médico, éste siempre debe colocar su nombre y número telefónico en la parte frontal de la receta, para identificar claramente la persona que prescribe y facilitar la comunicación con otros profesionales asistenciales, en caso de duda. Las leyes estadounidenses exigen que la receta de productos controlados incluya el nombre, la dirección y el número de registro del médico (en Estados Unidos la Drug Enforcement Agency [DEA], y en otros países los ministerios de salud o de otra índole, correspondientes).

La fecha en que se elaboró la receta es parte importante del registro clínico del paciente y es útil a veces para que el farmacéutico identifique problemas. Por ejemplo, si se receta un opioide contra el dolor causado por una lesión y el paciente la lleva al farmacéutico para que la despache dos semanas después del problema, es probable que ya no esté indicado el fármaco. También es posible evaluar el cumplimiento de las órdenes terapéuticas o apego a la prescripción, si se analizan las fechas en que se surtió la receta y se despachó por primera o por segunda vez. El United States Controlled Substances Act exige fechar todas las órdenes de sustancias o productos controlados (cuadro AI-1), firmarlas, señalar el día en que fueron despachadas y prohíbe que se surtan la primera o segunda vez en el caso de productos dentro de las listas III y IV, si han transcurrido más de seis meses desde la fecha en que se elaboró la receta. Al redactar la receta original, el médico debe designar el número de veces permitidas que, según su criterio, debe renovarse, es decir, ser surtida de nuevo. En el caso de fármacos en la fase de mantenimiento, que no tienen la capacidad de crear abuso, es razonable precisar las cantidades para abastecer durante un mes e indicar la forma en que se despacharán las renovaciones en un periodo suficiente para que el paciente cuente con su medicamento hasta la siguiente visita programada al médico. No conviene el señalamiento de “renovar prn” (surtir de nuevo la receta según se necesite), por la posibilidad de que el paciente emplee equivocadamente el fármaco o no acuda a las citas planeadas. Si no se desea renovar la receta, se escribirá en el espacio correspondiente a la renovación la palabra “cero” (en lugar de “0”) con todas sus letras para que otra persona no altere las órdenes del facultativo. Las renovaciones de recetas de productos controlados se señalan más adelante en “Renovación de recetas” bajo “Drogas y fármacos controlados”.

La preocupación por el costo cada vez mayor de la asistencia médica ha hecho que surjan los llamados productos “genéricos”. El fármaco que en Estados Unidos recibe el nombre de “genérico” (U.S. Adopted Name o USAN) o el nombre comercial del fabricante, también llamado nombre registrado, comercial o de patente. En casi todas las entidades federativas de Estados Unidos los farmacéuticos tienen la autoridad para surtir fármacos genéricos y comerciales. El médico puede solicitar al farmacéutico que no sustituya un producto comercial por otro genérico, al señalarlo en la receta (“no sustituir”), aunque por lo común no es necesario, porque la Food and Drug Administration (FDA) en Estados Unidos exige que los productos genéricos cumplan con los mismos estándares de bioequivalencia que son congéneres de marcas registradas. En algunas jurisdicciones no se pueden surtir recetas por un producto genérico sustitutivo, salvo que se señale específicamente en la receta. Las situaciones donde no se alienta la sustitución por productos genéricos se limitan a productos con sistemas de distribución especializados o índices terapéuticos angostos, o cuando la sustitución se acompaña de una notable confusión y falta de cumplimiento de órdenes terapéuticas por parte del enfermo.

Elección del producto medicamentoso

La selección inadecuada de fármacos por parte de médicos, ha constituido un problema en la elaboración de recetas. Tal como se supo en fecha reciente con los inhibidores de la ciclooxigenasa-2 (COX-2), la popularidad o aspectos promisorios terapéuticos de un medicamento no constituyen pruebas de su superioridad global o inocuidad clínica (Topol, 2004). Los médicos se deben basar en fuentes no sesgadas al buscar información farmacológica que influya en sus hábitos de prescripción; el consultar la bibliografía médica original garantizará la instrucción del mejor criterio de quien prescribe.

La cantidad por administrar de un fármaco debe ser señalada con toda claridad y será sólo la que necesita el enfermo. Nunca se suministrarán cantidades excesivas porque redundará en gastos adicionales para el paciente, y ello a veces permitirá la acumulación de medicinas que pueden causar daños a la persona o miembros de su familia si se utilizan de manera inadecuada. Es mucho mejor renovar varias veces la receta, que contar con una cantidad mayor de la necesaria y prescrita en una ocasión.

La receta como un bien de consumo

El personal asistencial que expide recetas debe saber que los pacientes a veces visitan a su médico sólo para “obtener una receta”. Por consiguiente, en una época en que el tiempo que se dedican mutuamente paciente y médico es cada vez más corto por limitaciones y por las presiones en el pago al facultativo, los pacientes a veces piensan que visitar al médico y no salir con una nueva receta en las manos constituye una situación fallida o una oportunidad desperdiciada. De modo semejante, a veces los médicos piensan que sólo cumplieron con su obligación si expiden una receta. El facultativo debe tener gran cuidado de orientar a sus pacientes en cuanto a la importancia de considerar a los medicamentos como medios que se podrán usar cuando realmente sean necesarios, y que es preferible persistir en el consumo de un fármaco particular si la situación de la persona es estable, en vez de solicitar nuevos medicamentos disponibles.

Publicidad de medicamentos éticos

La Ley Federal de Alimentos, Fármacos y Cosméticos en Estados Unidos, según se enmendó (Food and Drug Administration Modernization Act of 1997), permite el empleo de publicidad impresa y televisiva para los medicamentos éticos. La ley obliga a que todos los anuncios publicitarios sobre los medicamentos contengan (entre otras cosas) información resumida acerca de sus efectos secundarios, contraindicaciones y eficacia. Los reglamentos actuales para la publicidad especifican que la declaración de esta información debe incluir toda información en torno al riesgo en la indicación autorizada del producto o debe dirigir a los consumidores a los profesionales sanitarios para obtener esta información. En forma típica, las recomendaciones impresas incluirán la reimpresión de las secciones que señalan el riesgo, dentro de las instrucciones aprobadas del producto (instrucciones del fabricante), en tanto que no la incluirán los anuncios de televisión. Además, los anuncios no deben originar hechos falsos, desorientadores, ni omitir materiales. Debe existir también un equilibrio justo entre la eficacia y los datos sobre riesgos.

Son punto de controversia los beneficios de este tipo de anuncios directos al consumidor (DTC, direct-to-consumer) que incluyen los que se distribuyen por Internet (Findlay, 2001). Pudiera ocurrir que las “dramatizaciones” utilizadas en los comerciales de televisión vayan en contra de la capacidad del médico para enseñar y atender al paciente, si tales anuncios no generan “lealtad” hacia la marca o preferencia. Como otra posibilidad, los individuos que se enteran de la identidad de fármacos en la televisión pueden interactuar con mayor eficacia que los proveedores de salud al plantear preguntas respecto a los medicamentos que reciben. La oficina de recomendaciones sobre prescripción de fármacos ha alertado a los consumidores respecto a la existencia de fármacos nuevos y los trastornos que tratan, pero también ha aumentado la demanda del consumidor en busca de medicamentos. La demanda en cuestión ha aumentado el número de recetas que deben surtirse (y aumentan los beneficios pecuniarios de ventas) y ha contribuido al incremento de los costos farmacéuticos, que dependen de las compañías de seguros de la salud, el gobierno y los consumidores. Ante la demanda cada vez mayor por fármacos particulares con nombre comercial, según indican las técnicas de publicidad, los médicos y los farmacéuticos deben tener la capacidad de aconsejar eficazmente a sus enfermos y aportar información basada en pruebas (de fármacos) a sus pacientes (Khanfar et al., 2007).

En Estados Unidos el Institute of Medicine (IOM) estima que en ese país el número de errores médicos que cada año culminan en fallecimientos va de 44 000 a 98 000 (Kohn et al., 2000). Subsiste alguna controversia respecto a las estimaciones comentadas (Sox y Woloshin, 2000), pero un gran número de tales errores incluye equivocaciones farmacoterapéuticas que culminan en problemas y reacciones adversas, incluidas la muerte (Mangino, 2004; Tzimenatos y Bond, 2009). Las bases de datos de los errores notificados en forma anónima se conservan de manera conjunta por la intervención del Institute for Safe Medication Practices (ISMP), el United States Pharmacopeia Medication Errors Reporting Program (USP MERP), y el programa de la FDA’s MedWatch. En aproximadamente 3% de las hospitalizaciones surgen problemas adversos con medicamentos, y esta cifra es mayor en poblaciones especiales como las de las unidades que atienden niños y las de cuidado intensivo neonatal (Chedoe et al., 2007).

Al analizar los aspectos de la elaboración de recetas que originan errores y al modificar las costumbres en este sentido, el médico puede incrementar las posibilidades de que el paciente obtenga la receta precisa. Los farmacéuticos y otros profesionales asistenciales también pueden ayudar para disminuir el número de los errores farmacéuticos al estar alerta hacia problemas comunes que algunas veces acaecen con las recetas y las órdenes terapéuticas y al comunicarse con el médico que atiende al enfermo (Murray et al., 2009). Un buen procedimiento en la preparación de las órdenes de medicación tanto en centros de salud como en el contexto ambulatorio se puede resumir de la manera siguiente:

• Redactar todas las órdenes con claridad utilizando mediciones métricas del peso y el volumen.

• Incluir la edad y el peso corporal del paciente en la receta, cuando sea apropiado, de manera que se pueda verificar la dosis.

• Usar números arábigos (decimales) en vez de números romanos (p. ej., ¿“IL-II” significa “IL-11 o IL-2”?); en algunos casos, es preferible que se deletreen los números.

• Utilizar los ceros iniciales (0.125 miligramos, no .125 miligramos); nunca utilizar ceros subsiguientes (5 miligramos, no 5.0 miligramos).

• No abreviar los nombres de medicamentos; las abreviaturas pueden dar por resultado interpretaciones equivocadas.

• No abreviar las instrucciones para la administración de medicamentos; escribir las instrucciones claramente en español.

• Tener presente la posibilidad de confusión en los nombres de los medicamentos. Algunos nombres de medicamentos suenan igual cuando se hablan y pueden ser parecidos cuando se pronuncian. El Programa de Notificación de Errores de la Convención Farmacopea de Estados Unidos (U.S. Pharmacopeial Convention Medication Errors Reporting Program) mantiene una lista actual de los nombres de medicamentos que pueden confundirse (www.usp.org). La lista de medicamentos aliterados actualmente contiene >750 pares de nombres potencialmente confundibles que podrían dar lugar a errores nocivos al elaborar la receta o al surtirlos. Los nombres de fármacos aliterados pueden ser muy problemáticos cuando se dan indicaciones verbales a los farmacéuticos o a otro personal sanitario.

• Se anota el diagnóstico del paciente en la receta. Es la medida individual más importante para evitar errores al surtir medicamentos cuyos nombres tienen un sonido o una escritura que son similares. Por ejemplo, una receta para administrar sulfato de magnesio no se debe “abreviar”, ya que esto puede dar por resultado la administración de sulfato de morfina. El incluir el propósito terapéutico o el diagnóstico del paciente puede evitar este error.

• Escribir con claridad. La escritura deficiente es una causa bien conocida y evitable de errores al surtir el medicamento. Tanto el médico como el farmacéutico comparten la responsabilidad de evitar los efectos adversos de los fármacos mediante la redacción clara de las recetas (¡Cuando dude, escríbalo!) y cuestionar la intención cuando una orden es ambigua (¡Cuando dude, verifíquelo!).

• Piense.

En Estados Unidos, la DEA dentro del Departamento de Justicia es la responsable de hacer cumplir la Ley Federal de Sustancias Controladas (CSA). Regula cada paso del manejo de sustancias controladas desde la fabricación hasta que se surten (21 U.S.C. § 811). La ley proporciona un sistema cuyo propósito es evitar que las sustancias controladas se utilicen con fines no legítimos. Las sustancias que aparecen bajo la jurisdicción de la CSA se dividen en cinco esquemas (cuadro AI-1), pero los médicos deben tomar en cuenta que cada estado puede tener esquemas adicionales. Los médicos deben estar autorizados para recetar drogas o fármacos controlados por la jurisdicción en la cual tienen licencia para ejercer, y se deben registrar en la DEA o están exentos del registro según las definiciones planteadas por la CSA. El número del título registrado debe indicarse en todas las recetas de sustancias controladas. La persecución delictiva y los castigos penales por mal uso generalmente dependen del esquema de un fármaco o droga así como de la cantidad de los mismos en cuestión.

Los organismos estatales pueden establecer reglamentos adicionales, como exigir que las recetas de drogas o fármacos controlados se impriman por triplicado o que los recetarios sean emitidos por la autoridad sanitaria o restringiendo el uso de una clase específica de fármacos para indicaciones específicas. Algunas entidades federativas, como California, han clasificado a la mariguana, clasificada por la FDA como una droga del esquema I, en una categoría especial al legalizar su posesión y venta para uso médico. Según las leyes de California sobre la mariguana médica, los pacientes y los cuidadores están exentos de acusación por el gobierno de California, no importa que esto sea contrario a la ley federal. Esta diferencia de opinión legal entre los reglamentos estatales y federales es fuente de controversia considerable. Por lo general, la ley más estricta toma precedencia, sea federal, estatal o local.

Órdenes y recetas de productos controlados

Para que la receta de productos controlados sea válida, debe ser emitida para una finalidad médica legítima por un profesional individual dentro de la profesión médica, que actúe dentro de los términos y práctica profesionales adecuados. La orden o receta que no cumpla con tales criterios, como la elaborada para obtener productos controlados que se consuman en el consultorio del médico o programas de mantenimiento de personas adictas, no se considera lícita, y de este modo no protegerá al médico que la elaboró ni al farmacéutico que la surtió. En muchos estados se prohíbe a los médicos elaborar recetas con productos controlados para uso personal; es prudente cumplir con esta norma, incluso si no es impuesta por la ley.

Ejecución de la orden

Las recetas de productos controlados deben llevar la fecha y firma, el día en que fueron elaboradas, e incluir el nombre completo y la dirección del paciente, así como imprimir el nombre, dirección y el registro del médico en la DEA o Ministerio (Secretaría) de Salud, y se firmará exactamente la forma como se haría con un documento legal. En muchos estados no se permite el uso de recetas “preimpresas” y la ley federal prohíbe espacios prefirmados. Si no se permiten las órdenes orales (lista II), la receta se escribirá con tinta o máquina mecánica. Un miembro del personal del médico preparará la orden, pero quien suscribe la receta es responsable de firmarla y de cualquier error que pudiera contener.

Orden oral

El médico o parte del personal de confianza puede llamar por teléfono a la farmacia para dar indicaciones sobre las recetas de medicamentos dentro de las listas III, IV y V, de la misma forma en que se haría con la receta de un producto no controlado, aunque lo mejor sería que el médico no revele el número de clave de la DEA (o de algún organismo oficial encargado del asunto), en la medida de lo posible (véase Formas de evitar el “desvío”, más adelante en este apéndice). Sólo en situaciones de emergencia el médico llamará al farmacéutico para que surta recetas dentro de la lista II. En el caso de una urgencia:

• Se necesita la administración inmediata

• No se dispone de otro tratamiento apropiado, y

• Es imposible razonablemente que el médico elabore una receta escrita antes del suministro

Para que una receta cumpla los requisitos de una urgencia, la cantidad del fármaco debe limitarse a la adecuada para tratar al paciente durante el periodo en cuestión, y el médico enviará a la farmacia en término de 72 h de la situación una receta escrita. Si se envía por correo, la receta debe estar “posmarcada” en término de 72 h. Si el farmacéutico no recibe la receta, debe notificar a la Drug Enforcement Agency (Estados Unidos) o al Ministerio de Salud.

Renovación de recetas

Ninguna receta de productos de la lista II puede ser renovada bajo circunstancia alguna. En el caso de fármacos de las listas III y IV, el permiso de renovación puede ser oral o escrito, que no rebase cinco renovaciones, ni que transcurran más de seis meses de la fecha en que se expidió la receta, suceda lo primero que sea. Después de tal fecha habrá que ordenar una nueva receta. En el caso de fármacos de la lista V, no hay restricciones en el número de renovaciones permitidas, pero si no se señala tal posibilidad en el momento de elaborar la receta, se hará una nueva que cubra los fármacos adicionales por surtir.

Formas de evitar el “desvío”

Las recetas en blanco suelen ser robadas y utilizarse para perpetuar el abuso de productos controlados y “desviar” medicamentos legítimos, al mercado ilícito. Para evitar este tipo de problemas, habrá que proteger las copias con talones o cupones que guarde el médico de cada receta, en la misma forma que lo haría con una chequera personal. Nunca algún miembro del personal firmará anticipadamente una receta en blanco, para llenarla en fecha ulterior. También hay que almacenar un número mínimo de copias o talones, dentro de algún dispositivo de seguridad perfectamente cerrado, excepto cuando sean utilizados. Si falta algún talón o receta habrá que notificarlo inmediatamente a las autoridades y farmacias de la localidad; algunas zonas tienen instalados sistemas que permiten la difusión inmediata de tal información. En circunstancias óptimas el número de la DEA (completo) no debe estar preimpreso en el talonario de recetas, porque muchas de ellas no se emitirán para productos controlados y no necesitan el número de registro, y para cualquier persona que posea una clave válida de la DEA será más fácil cometer un fraude con las recetas. Algunos médicos intencionalmente omiten parte o toda su clave de la DEA en la receta y en vez de ello señalan “que el farmacéutico llame para corroborar” o “llamar para solicitar la clave de registro”. La práctica es útil solamente cuando el farmacéutico puede verificar de manera independiente la autenticidad de la receta, y habrá que recomendar a los enfermos que surtan la receta en las horas de trabajo de quien la emitió. Los farmacéuticos pueden corroborar la autenticidad probable de la clave de la DEA del médico, valiéndose de un algoritmo.

Otro método utilizado por la persona que busca obtener drogas o fármacos es alterar la cara frontal de una receta válida para incrementar el número de unidades o de renovaciones. Al señalar también con letras el número de unidades y renovaciones autorizadas en vez de señalar únicamente los números, la persona que emite la receta elimina tal opción de “desviación”. Es importante no recetar de manera excesiva o por largo tiempo los productos controlados, porque la perpetuación de la adicción del paciente no constituye un objetivo médico legítimo.

En Estados Unidos la United States Pharmacopeial Convention, Inc., es una organización no gubernamental orientada a la salud pública y beneficia al personal asistencial y pacientes por igual, al propagar las normas autorizadas y la información sobre medicamentos y otras tecnologías asistenciales. La organización en cuestión es la encargada de elaborar la United States Pharmacopeia (USP) y junto con la FDA, la industria farmacéutica y las profesiones asistenciales, establece normas y estándares autorizados sobre medicamentos. Dichos estándares son puestos en práctica por la FDA y los gobiernos de otros países, y son reconocidos a nivel mundial. En el USP/National Formulary (USP-NF), el compendio oficial de normas farmacéuticas, se publican monografías de medicamentos, y los organiza en categorías con base en sus acciones y aplicaciones terapéuticas. La USP también aporta normas de referencia de índole química para practicar las pruebas y estudios especificados en el USP-NF. Por ejemplo, el fármaco que se elabora y etiqueta en unidades debe cumplir con la norma de la USP respecto a unidades del compuesto. Los estándares mencionados son esenciales para agentes que poseen actividad biológica como la insulina.

La USP también tiene a su cargo el USAN (USP Dictionary of U.S. Adopted Names and International Drug Names). Toda la industria vinculada con la asistencia clínica y la salud reconoce al compendio en cuestión como un diccionario autorizado de fármacos. Sus capítulos incluyen uno o más de los temas siguientes: U.S. Adopted Names, que son los nombres oficiales en el National Formulary (NF), los nombres oficiales antiguos, los nombres internacionales y los genéricos o no comerciales, los nombres aprobados en Inglaterra y en Japón, los nombres comerciales y otros sinónimos. Además de los nombres, los registros en el archivo contienen otra información de productos como Chemical Abstract Society (CAS), el número de registro (RN, registry number), la fórmula y el peso moleculares, las categorías farmacológica, terapéutica, o de ambos tipos, la empresa que auspicia el fármaco, información de referencia y un esquema de estructura en caso de haberlo. La USP tiene un sitio electrónico en la red al que se tiene acceso para buscar nombres útiles, clasificación e información sobre normas respecto a medicamentos (www.usp.org).

En Estados Unidos los productos medicamentosos también están codificados en el National Drug Code (NDC). El sistema en cuestión fue establecido originalmente como parte esencial de los pagos extrahospitalarios correspondientes al sistema Medicare. En Estados Unidos, el NDC tiene la tarea de identificar productos en forma universal respecto a fármacos usados en seres humanos. La edición actual del National Drug Code Directory se circunscribe a fármacos que se obtienen por receta y unos cuantos de los que se obtienen sin ella. A cada producto incluido en el Federal Food, Drug, and Cosmetic Act se asigna una clave propia de 10 dígitos y un número de tres segmentos. El número conocido como National Drug Code (NDC) identifica al organismo que lo etiqueta y lo vende, el producto y el tamaño del envase. El código del etiquetador es asignado por la FDA. El segundo segmento, el código del producto, identifica potencia específica, presentación y fórmula, en lo que toca a una compañía farmacéutica particular. El tercer segmento, el código del envase, identifica el tamaño del mismo. El fabricante es quien decide los códigos del producto y del envase.

Además de clasificar fármacos con base en su categoría terapéutica, también son agrupados con arreglo a un “programa” de control. Los programas de fármacos en Estados Unidos se incluyen en el cuadro AI-1, desde las listas I a V, y se exponen en párrafos anteriores, bajo “Drogas y fármacos controlados”.

La FDA también clasifica los fármacos que se pueden utilizar en las mujeres embarazadas. Estas categorías son similares a las que se utilizan en otros países y brindan una guía basada en la información científica disponible. El riesgo de un fármaco puede surtir efecto durante todo el embarazo o estar limitado a un periodo específico del desarrollo fetal. Las categorías fluctúan de la A a la X, en orden creciente de importancia, según se observan aquí:

Categoría A en el embarazo: los estudios adecuados y bien controlados no han demostrado un riesgo para el feto durante el primer trimestre del embarazo (y no hay indicios de riesgo en los últimos trimestres). Debido a la evidente índole del riesgo inherente al empleo de los medicamentos durante la gestación, la FDA exige una serie de datos de gran calidad sobre un fármaco antes que se pueda clasificar bajo la categoría A del embarazo.

Categoría B en el embarazo: los estudios de reproducción en animales no han logrado demostrar un riesgo para el feto y no hay estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas, o los estudios en animales han demostrado un efecto adverso, pero los estudios adecuados y bien controlados en las mujeres embarazadas no han demostrado un riesgo para el feto en cualquier trimestre.

Categoría C en el embarazo: los estudios de reproducción en animales han demostrado un efecto adverso sobre el feto y no se dispone de estudios adecuados y bien controlados en el ser humano, pero los beneficios potenciales pueden justificar el empleo del fármaco en las mujeres embarazadas pese a los riesgos potenciales.

Categoría D en el embarazo: hay pruebas positivas del riesgo fetal humano según los datos de reacciones adversas derivados de experiencia en la investigación o de comercialización o de estudios realizados en seres humanos, pero los beneficios potenciales pueden justificar el empleo del fármaco en mujeres embarazadas pese a los riesgos potenciales.

Categoría X en el embarazo: los estudios realizados en animales o en los seres humanos han demostrado anomalías fetales o hay pruebas positivas de riesgo para el feto humano basadas en datos de reacciones adversas derivados de la experiencia de investigaciones o de comercialización y los riesgos inherentes al empleo del fármaco en mujeres embarazadas claramente superan los beneficios potenciales.

Los médicos deben percatarse de que las categorías de embarazo en sí proporcionan escasa guía para el médico que trata a las mujeres embarazadas. Por ejemplo, los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (ACE) como el captoprilo, producen toxicidad durante el desarrollo (categoría X) sólo después del primer trimestre. La principal responsabilidad de los médicos sigue siendo tratar a la paciente embarazada. Sin embargo, también se han de tomar en cuenta los riesgos de no aplicar el tratamiento a la madre a causa de los posibles riesgos para el feto.

También se agrupan los medicamentos con base en su capacidad de ser objeto de abuso, en las clasificaciones legales inglesas y de las Naciones Unidas, dentro de las clases A, B o C. Las clases guardan relación con castigos legales máximos en un orden descendente de severidad que va de la A a la C.

El cumplimiento (apego) de órdenes terapéuticas puede definirse como el grado en el cual la persona cumple con el régimen prescrito por un profesional asistencial. No corresponde a la realidad el supuesto de que el médico indica al paciente lo que tiene que hacer y después este último cumple meticulosamente la orden. El elemento final y determinante de los buenos resultados que se obtendrán con un régimen terapéutico es el paciente, y debe reclutársele como participante activo con interés declarado por obtener buenos resultados. Sea cual sea el término utilizado como cumplimiento, apego, alianza terapéutica, colaboración o concordancia, los médicos deben estimular una interacción por colaboración entre ellos y el paciente, en la cual cada quien aporte la experiencia que permite regir la evolución del tratamiento. El médico es el experto; el paciente es experto en su persona y sus creencias, valores y modo de vida. Las ideas sobre calidad de vida del paciente pueden diferir de los objetivos terapéuticos del clínico y el paciente tendrá “la última palabra” siempre que surja un conflicto sin resolución.

La receta preparada con el máximo cuidado para la terapia ideal será inútil si no es adecuado el nivel de apego terapéutico y cumplimiento por parte del paciente. La falta de cumplimiento puede manifestarse en la farmacoterapia en la forma de errores intencionales o accidentales en las dosis o los planes, abuso, falta de uso, terminación temprana de la terapia y no haber surtido la receta (Hagstrom et al., 2004). La ineficacia o fracasos terapéuticos pueden ser consecuencia del incumplimiento de las órdenes terapéuticas (Hobbs, 2004). La falta de cumplimiento o el desapego es un factor que debe considerarse siempre que se valoren las posibles causas de una respuesta irregular o inexistente a una terapia. La frecuencia notificada de incumplimiento del tratamiento por el paciente varía ampliamente pero por lo general es del orden de 30 a 60% (Zyczynski y Coyne, 2000); la frecuencia para los esquemas a largo plazo es de aproximadamente 50% pero puede ser afectada por la administración de la asistencia farmacéutica (Klein et al., 2009).

Se han identificado centenares de variables que pueden influir en la conducta de cumplimiento en un paciente o trastorno específico. Aquí se describen algunos de los referidos con más frecuencia, junto con algunas indicaciones para mejorar el cumplimiento, aunque ninguno proporciona un cumplimiento de 100% (cuadro AI-2).

Relación paciente-médico

La satisfacción del paciente con el médico tiene una repercusión importante en la conducta de cumplimiento y es uno de los pocos factores en los que el médico puede influir de manera directa. Hay más posibilidades de que los pacientes sigan las instrucciones y las recomendaciones cuando se cumplen las expectativas para la relación paciente-médico y su tratamiento. Estas expectativas comprenden no sólo la competencia clínica sino también interpersonal, de manera que es esencial cultivar las destrezas interpersonales y de comunicación satisfactorias. La sensibilidad cultural tiene cada vez más importancia, ya que los prestadores de servicios de salud atienden a más pacientes de países y culturas diferentes a los propios.

Al decidir la evolución del tratamiento es útil comentar las costumbres y las tareas diarias del paciente y también las opciones terapéuticas con él. La información podrá aportar pistas para recordar cómo almacenar un recipiente de medicamento que se ingiera una vez al día, encima de los libros en la mesita de al lado de la cama, si el paciente gusta de leer en su lecho o en la pequeña alacena con las tazas de café que utilizará por la mañana (debe destacarse que en términos de conservación física y química, el peor sitio para almacenar un medicamento quizá sea el baño debido a la humedad). La información también es útil para adaptar el régimen al modo de vida de la persona. No contar con información del modo de vida puede culminar en situaciones como recetar un medicamento que debe ingerirse con los alimentos tres veces al día a un paciente que sólo come dos veces al día o trabaja por la noche y duerme durante el día. Rara vez sólo se cuenta con una opción terapéutica para un problema particular, y será mejor recetar u ordenar un régimen adecuado que cumpla el paciente, en vez de un régimen ideal que no cumplirá. Hacer que participen los sujetos en el control de cualquier aspecto apropiado de su terapia puede mejorar el cumplimiento de órdenes o el apego, además de reforzar la memoria y hacer más aceptable o cómoda alguna presentación o plan particular; también dará al paciente un sentimiento de “albedrío” propio y destacará su responsabilidad respecto a los resultados del tratamiento.

Una medida razonable es que el médico pregunte al enfermo si tiene la intención de cumplir con la terapia ordenada y llegar a una especie de compromiso para que lo haga. Se harán intentos para solucionar por colaboración cualquier conflicto u obstáculo que impida el cumplimiento o el apego terapéutico.

Los pacientes y sus ideas

Los modelos conductuales sugieren que existe mayor posibilidad de que un paciente cumpla órdenes terapéuticas cuando percibe que es susceptible a la enfermedad, que ésta puede tener un grave impacto negativo, que la terapia será eficaz, que los beneficios superan los costos y que piensa en su propia eficacia para llevar a la práctica la terapia. En lo que se refiere al apego o cumplimiento, no necesariamente interviene la gravedad real ni la susceptibilidad a una enfermedad; más bien la percepción de la gravedad es el elemento que modifica el cumplimiento o apego mencionados (Dijkstra et al., 2008).

Las ideas del paciente que culminan en una alteración deliberada de su tratamiento, incluyen comodidad, experimentos personales, deseo de alejarse por sí mismo del “papel de enfermo”, una forma de tener una sensación de control de la situación, u otras razones. Ello refuerza la necesidad de comunicación excelente y relación satisfactoria entre el paciente y quien lo atiende, para así brindar enseñanza adicional o correctiva cuando las ideas sugieren que uno de los puntos finales podría ser el incumplimiento o desapego por parte del enfermo.

Es difícil saber anticipadamente si un paciente en particular cumplirá con las órdenes terapéuticas, porque no existe una relación congruente y constante con variables demográficas aisladas, como edad, sexo, nivel educativo, inteligencia, rasgo de personalidad e ingreso. Se ha dicho que algunas de las variables en cuestión intervienen en situaciones específicas, pero no se pueden aplicar a la población en su totalidad. En términos generales, se ha detectado que el aislamiento social se acompaña de cumplimiento o apego deficientes, aunque parientes u otras personas cercanas al enfermo pueden “menoscabar” el cumplimiento terapéutico con la misma facilidad que lo apoyan. Como se destaca antes en este apéndice, la gravedad real de la enfermedad no constituye un elemento que prediga el cumplimiento o colaboración, pero algunas características de la enfermedad harán que el cumplimiento sea menos posible, como ocurre con algunas enfermedades neurodegenerativas o psiquiátricas.

Los farmacéuticos tienen la responsabilidad legal y profesional de brindar orientación farmacológica en muchas situaciones (a pesar de que los entornos de la práctica no siempre sean idóneos o adecuados), y enseñar y apoyar a los pacientes al comentar todo lo referente a los fármacos ordenados y su empleo. A menudo atienden al enfermo con mayor frecuencia que el propio médico, razón por la cual los farmacéuticos que dedican tiempo a preguntar respecto a los resultados de la terapia pueden ayudar a identificar el cumplimiento de órdenes y otros problemas y avisar al médico según lo juzguen conveniente. De hecho, los datos del Proyecto de Asheville indican que el programa de administración de la medicación basado en el farmacéutico proporciona ventajas importantes con respecto a cumplimiento, desenlaces para la salud y costos (Bunting et al., 2008).

Los ancianos suelen afrontar diversas barreras respecto al apego o cumplimiento, debido a su edad. Las barreras incluyen olvido y confusión cada vez más frecuentes; alteración de la biotransformación del fármaco y una mayor sensibilidad a algunos de sus efectos; disminución de los medios de apoyo sociales y pecuniarios; disminución de la destreza, la movilidad o capacidades sensitivas y un número cada vez mayor de medicamentos que deben utilizar simultáneamente (de los que se obtienen con receta o sin ella), cuyos efectos tóxicos sumados a interacciones pueden mermar el nivel de alerta psíquica o causar efectos adversos intolerables. Son fármacos que será mejor no ordenar ni suministrar a los ancianos (Curtis et al., 2004; Fick et al., 2003) e incluso algunos de ellos pueden deteriorar gravemente la colaboración del paciente. A pesar de los obstáculos en cuestión, las pruebas no señalan que, en términos generales, los ancianos sean más “incumplidos” que otros grupos de edad. La población de Estados Unidos y otros países está en fase de envejecimiento y los ancianos consumen cantidades desproporcionadas de fármacos y recursos asistenciales, de tal manera que existe la gran oportunidad de la motivación de mejorar sus costumbres sobre consumo de fármacos. Los médicos deben tener gran cuidado al seleccionar medicamentos para el anciano (O’Mahony y Gallagher, 2008; Lopez y Goldoftas, 2009). Los farmacéuticos deben prestar atención particular al consejo minucioso y humano de los ancianos y auxiliar a las familias a encontrar soluciones prácticas cuando surjan problemas como el consumo de muchos medicamentos (polifarmacia).

La farmacoterapia

Las barreras mejor documentadas que entorpecen el cumplimiento o apego son la complejidad y duración mayores de la farmacoterapia. El paciente a quien se recetan múltiples fármacos contra una enfermedad particular o que tiene múltiples cuadros que obligan a farmacoterapia, estará expuesto a un riesgo mayor de incumplimiento terapéutico al igual que aquel con una enfermedad crónica. La frecuencia de dosificación de fármacos individuales también es un elemento que influye en el cumplimiento o apego terapéutico. Es conveniente simplificar, siempre que sea posible y apropiado.

Los efectos del fármaco pueden dificultar el cumplimiento o apego como ocurre en el caso de pacientes cuyos medicamentos les provocan confusión o alteraciones de estados psíquicos de otro tipo. Los efectos adversos desagradables causados por el medicamento pueden influir en el cumplimiento o apego en algunos pacientes, pero no necesariamente anticipan los resultados, en particular si las ideas del individuo u otros factores positivos tienden a reforzar el cumplimiento del régimen. Algún efecto adverso que no pueda tolerar un enfermo quizá parezca de poca importancia para otro. El costo de los medicamentos puede ser una considerable carga para los pacientes con recursos económicos limitados y el personal sanitario debe ser sensible a este hecho (Restrepo et al., 2008). Los dispositivos móviles (p. ej., iPhone) que tienen programas de formularios y terapéuticos de fármacos ahora pueden proporcionar los costos de los medicamentos, lo mismo que los médicos que están familiarizados con el plan de seguros del paciente. Se están introduciendo los sistemas de teléfono móvil o celular que proporcionan recordatorios y guardan información sobre la respuesta del paciente y cada vez serán más populares a medida que los pacientes se vuelvan más conocedores de la tecnología.

La era de la prescripción electrónica (e-prescribing) ha comenzado. Su implantación todavía es costosa, pero los beneficios subsiguientes para los pacientes y los ahorros en costos personales, aunados a su integración en los registros médicos electrónicos, el control de inventarios de medicamentos y la facturación, apuntan hacia el amplio uso de la e-prescribing en el futuro. La elaboración de recetas computarizadas elimina algunas de las características subjetivas de la prescripción. Por consiguiente, si se introduce correctamente la información apropiada en el sistema electrónico, se pueden reducir los errores de medicación debido a la escritura ilegible, la dosis incorrecta, la medicación incorrecta para el trastorno médico y las interacciones farmacológicas, pues cada receta puede vincularse a bases de datos farmacológicos de gran calidad que constatan que la información en la receta es la apropiada para el paciente (p. ej., edad, peso corporal, género, trastorno, valores de laboratorio, enfermedad que se está tratando, medicamentos concomitantes) y que las advertencias conocidas y problemas potenciales sean llevados a la atención del médico, el farmacéutico y el paciente. Tales sistemas no se deben utilizar como un sustitutivo de la asistencia personal para el paciente individual por el personal sanitario sino más bien como una medida complementaria que garantiza una asistencia segura, de gran calidad y eficiente.