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Hace algunos decenios las medicinas se hacían de múltiples ingredientes que obligaban a una preparación compleja y por ello se adoptó el latín como la lengua corriente en este terreno, para asegurar la regularidad de las composiciones y que el médico y el farmacéutico se entendieran. El latín ha dejado de ser el lenguaje internacional de la medicina, pero quedan algunas abreviaturas de su antiguo empleo. El símbolo Rx, según se dice, es una abreviatura del vocablo latino recipere, que significa “tomar” o “toma esto” como instrucción al farmacéutico y precedía a la “receta” que el médico daba para preparar un medicamento. Lo que se sabe es que la abreviatura “Sig” proviene del latín “Signatura” se usó en la receta para indicar las instrucciones de administración del medicamento.
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En diversos países la receta consiste en un superscripto, el inscripto, el suscripto, el signa y el nombre y firma de quien receta, todo dentro de una sola forma (fig. AI-1).
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El superscripto incluye la fecha en que se elabora la receta; el nombre, la dirección, el peso y la edad del paciente y el símbolo Rx (Tomar). El componente central o inscripto, contiene el nombre y la dosis o potencia del fármaco por surtir, o el nombre y la potencia de cada ingrediente que interviene en su elaboración. El suscripto es la instrucción que se da al farmacéutico que por lo regular consiste en una frase breve como “hacer una solución”, “mezclar y colocar en 30 cápsulas”, o “surtir 30 comprimidos”. El signa o “Sig” está constituido por las instrucciones que se dan al paciente respecto a la forma en que cumpla lo indicado en la receta, interpretado y materializado en la etiqueta por parte del farmacéutico. En Estados Unidos los elementos mencionados siempre se escriben en inglés. Muchos médicos aún utilizan abreviaturas latinas, por ejemplo “1 cap tid pc”, que el farmacéutico interpretará de esta forma: “ingerir una cápsula tres veces al día después de las comidas” (la traducción sería una cápsula tres veces al día postcibum). Sin embargo, el empleo de las abreviaturas latinas para tales instrucciones sólo confunde; lo anterior puede ser un elemento que estorbe en la comunicación adecuada entre el médico y el paciente y por lo demás sea una fuente innecesaria de errores en la elaboración y surtido de la receta. El farmacéutico siempre escribe la etiqueta de cada fármaco (en inglés, o según convenga en el idioma del paciente), razón por la cual, para estas fechas, será mejor no utilizar las abreviaturas ni los símbolos innecesarios. Muchos errores importantes al surtir las recetas se deben al uso de abreviaturas (Cohen, 2007).
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La instrucción “tómese como se indica” no es satisfactoria y la debe evitar el médico. Tales instrucciones presuponen una comprensión por parte del paciente que puede no ser real y que excluye inadecuadamente al farmacéutico del proceso de asistencia farmacéutica. Tales instrucciones son inadecuadas para el farmacéutico, quien debe determinar la intención del médico antes de surtir el medicamento y que comparte la responsabilidad por la seguridad del paciente y el uso apropiado de la medicación. Las mejores instrucciones para el enfermo incluirán un recordatorio del propósito de la medicación que incluya frases como “para alivio del dolor” o “para aliviar el prurito”. La vía de administración correcta se ratifica al elegir la primera palabra de las instrucciones. Para una forma farmacéutica de administración oral, las instrucciones deben comenzar con “tomar” o “dar”; para los productos de aplicación externa, la palabra “aplicar”; para supositorios, “insertar”, y en el caso de las gotas oftálmicas, óticas o nasales, “colocar” es preferible a “instilar”.
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Autoridad para prescribir
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En muchos estados de la federación estadounidense los profesionales relacionados con la salud que no sean el doctor en medicina o el doctor en osteopatía, tienen facultad para recetar. Los asistentes de médico, las licenciadas en enfermería, los farmacéuticos y los psicólogos clínicos con licencia pueden recetar medicamentos en diversas circunstancias.
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Siempre se han de enumerar las dosis por el peso métrico del principio activo; las dosis para los medicamentos líquidos han de incluir el volumen. Los sistemas más antiguos de medición como mínimos por volumen (15 mínimos = 1 ml) y granos por peso (1 grano = 60 mg) son confusos y no se deben utilizar. El escribir “μg” en vez de microgramos puede malinterpretarse muy fácilmente como “mg” (miligramos). Aun la abreviatura “mcg” por microgramos puede malinterpretarse (Koczmara et al., 2005). La escritura de la palabra microgramos o miligramos es preferible. Al especificar la dosis que se va a surtir, se debe utilizar un 0 antes de un punto decimal (0.# miligramos, en vez de .# miligramos) pero no después (utilizar # miligramos en vez de #.0 miligramos). En las instrucciones para el paciente se debe utilizar el sistema métrico en vez de las medidas domésticas frecuentes como “gotero lleno” y “cucharadita”, excepto cuando el gotero se proporcione con la receta, como en el caso de las suspensiones de antibióticos para niños. Tanto el médico como el farmacéutico deben tener la seguridad de que la persona comprende las mediciones de los ingredientes recetados. Con finalidades médicas se considera que una “cucharadita cafetera para té” equivale a 5 ml y que una “cucharada sopera” a 15 ml, pero los volúmenes reales de las cucharas y cucharitas corrientes son muy variables como para concederles exactitud y seguridad al medir medicamentos. En forma semejante, recetar medicamentos orales en “gotas” causará problemas si es importante precisar la medición de las dosis, salvo que la persona entienda que para administrar el fármaco utilizará el gotero calibrado (para mediciones de gotas o de cucharadas) que suministra el fabricante o el farmacéutico. Por lo comentado, será mejor redactar con exactitud “15 miligramos (0.6 ml) de un producto ferroso para niños, tres veces al día” en vez del “contenido de un gotero tres veces al día” porque a veces la inexactitud y el exceso pueden originar sobredosis de hierro.
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Se sabe que las abreviaturas ocasionan a veces errores en la elaboración y surtido de recetas (Teichman y Caffee, 2002). El médico puede equivocarse al escribir las siglas qod que señalan cada tercer día, y al faltar la primera letra queda solamente “od”, que denotaría el día siguiente, es decir, cada 24 h en vez de cada 48 h; el farmacéutico posiblemente interprete las siglas “od” como abreviatura latina de “oculus dexter” u ojo derecho. Se pueden interpretar erróneamente las siglas qhs, que quieren decir una vez al día a la hora de acostarse por “qhr”, es decir cada hora. El empleo de diagonales (/) para separar nombres y dosis puede ocasionar algún error en la identidad o la dosis del fármaco por administrar, pues puede ser interpretado como una letra o un número. Si los medicamentos se miden en unidades o unidades internacionales es importante NO usar las siglas “U” o “I” porque podrían generar errores e interpretaciones erróneas, es decir, la “U” puede ser tomada por cero o por el número cuatro o “UI” puede ser 41 o 01. La palabra “unidad” debe ser escrita con todas sus letras. Los productos que se distribuyen en Estados Unidos y que se expenden en unidades (como la corticotropina) o medidas internacionales (en unidades) son “uniformados” por las personas encargadas de la estandarización para evitar errores posológicos (véase “Estándares y clasificación de fármacos”). Abundan los ejemplos de confusión al interpretar órdenes de un médico (Kohn, 2001) y más adelante, en “Errores en la elaboración de recetas”, se expondrán algunos casos. Para evitar errores, los médicos en países hispanohablantes deben redactar la receta completamente en español y los farmacéuticos deben aclarar sus dudas con quienes prescriben, no con los pacientes.
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Información apropiada para el paciente
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Es necesario el nombre y la dirección del paciente en la receta para garantizar que la medicación correcta va a la persona apropiada y también para fines de identificación y de registros. En el caso de los medicamentos cuya dosis implica un cálculo, se deben enumerar en la receta factores pertinentes al paciente, como peso, edad o área de superficie corporal. Quienes prescriben deben tomar en cuenta que este esfuerzo tiene como propósito proteger al paciente de errores y no ser una carga (primero la seguridad).
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Los profesionales que recetan a menudo cometen errores en el cálculo de la dosis (Lesar et al., 1997) que pueden evitarse (Kuperman et al., 2001; Conroy et al., 2007). Al recetar un medicamento cuya dosis implica el cálculo basado en el peso corporal o el área de superficie corporal, tanto la dosis calculada como la fórmula de la dosis utilizada, por ejemplo “240 mg cada 8 horas (40 mg/kg/día)”, debe incluirse para permitir que otro personal sanitario verifique la dosis prescrita. Los farmacéuticos siempre deben calcular de nuevo las ecuaciones de las dosis al surtir tales recetas. Las órdenes de medicación en los hospitales y en algunas clínicas, por ejemplo las correspondientes a antibióticos o antiepilépticos que a veces son difíciles de administrar en forma adecuada (fenitoína), pueden especificar el diagnóstico del paciente y el fármaco indicado y pedir la administración por el farmacéutico clínico.
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Uso apropiado del recetario
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Es importante que todas las recetas se elaboren con tinta; esta práctica es obligatoria en el caso de recetas de la lista II, del United States Controlled Substances Act (CSA) de 1970 (Acta de Productos Controlados), dado que cualquier borradura en la receta puede ocasionar errores en su elaboración o despacho o “desviación” de los productos controlados (fármacos o estupefacientes).
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En circunstancias normales los espacios dentro de la receta tienen impreso un encabezado en que está el nombre del médico, su dirección, número de teléfono de su sitio de práctica (consultorio, clínica u otra localidad) (fig. AI-1). Cuando se utilizan espacios institucionales (clínicas, hospitales u otras instituciones) que no suministran los datos del médico, éste siempre debe colocar su nombre y número telefónico en la parte frontal de la receta, para identificar claramente la persona que prescribe y facilitar la comunicación con otros profesionales asistenciales, en caso de duda. Las leyes estadounidenses exigen que la receta de productos controlados incluya el nombre, la dirección y el número de registro del médico (en Estados Unidos la Drug Enforcement Agency [DEA], y en otros países los ministerios de salud o de otra índole, correspondientes).
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La fecha en que se elaboró la receta es parte importante del registro clínico del paciente y es útil a veces para que el farmacéutico identifique problemas. Por ejemplo, si se receta un opioide contra el dolor causado por una lesión y el paciente la lleva al farmacéutico para que la despache dos semanas después del problema, es probable que ya no esté indicado el fármaco. También es posible evaluar el cumplimiento de las órdenes terapéuticas o apego a la prescripción, si se analizan las fechas en que se surtió la receta y se despachó por primera o por segunda vez. El United States Controlled Substances Act exige fechar todas las órdenes de sustancias o productos controlados (cuadro AI-1), firmarlas, señalar el día en que fueron despachadas y prohíbe que se surtan la primera o segunda vez en el caso de productos dentro de las listas III y IV, si han transcurrido más de seis meses desde la fecha en que se elaboró la receta. Al redactar la receta original, el médico debe designar el número de veces permitidas que, según su criterio, debe renovarse, es decir, ser surtida de nuevo. En el caso de fármacos en la fase de mantenimiento, que no tienen la capacidad de crear abuso, es razonable precisar las cantidades para abastecer durante un mes e indicar la forma en que se despacharán las renovaciones en un periodo suficiente para que el paciente cuente con su medicamento hasta la siguiente visita programada al médico. No conviene el señalamiento de “renovar prn” (surtir de nuevo la receta según se necesite), por la posibilidad de que el paciente emplee equivocadamente el fármaco o no acuda a las citas planeadas. Si no se desea renovar la receta, se escribirá en el espacio correspondiente a la renovación la palabra “cero” (en lugar de “0”) con todas sus letras para que otra persona no altere las órdenes del facultativo. Las renovaciones de recetas de productos controlados se señalan más adelante en “Renovación de recetas” bajo “Drogas y fármacos controlados”.
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La preocupación por el costo cada vez mayor de la asistencia médica ha hecho que surjan los llamados productos “genéricos”. El fármaco que en Estados Unidos recibe el nombre de “genérico” (U.S. Adopted Name o USAN) o el nombre comercial del fabricante, también llamado nombre registrado, comercial o de patente. En casi todas las entidades federativas de Estados Unidos los farmacéuticos tienen la autoridad para surtir fármacos genéricos y comerciales. El médico puede solicitar al farmacéutico que no sustituya un producto comercial por otro genérico, al señalarlo en la receta (“no sustituir”), aunque por lo común no es necesario, porque la Food and Drug Administration (FDA) en Estados Unidos exige que los productos genéricos cumplan con los mismos estándares de bioequivalencia que son congéneres de marcas registradas. En algunas jurisdicciones no se pueden surtir recetas por un producto genérico sustitutivo, salvo que se señale específicamente en la receta. Las situaciones donde no se alienta la sustitución por productos genéricos se limitan a productos con sistemas de distribución especializados o índices terapéuticos angostos, o cuando la sustitución se acompaña de una notable confusión y falta de cumplimiento de órdenes terapéuticas por parte del enfermo.
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Elección del producto medicamentoso
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La selección inadecuada de fármacos por parte de médicos, ha constituido un problema en la elaboración de recetas. Tal como se supo en fecha reciente con los inhibidores de la ciclooxigenasa-2 (COX-2), la popularidad o aspectos promisorios terapéuticos de un medicamento no constituyen pruebas de su superioridad global o inocuidad clínica (Topol, 2004). Los médicos se deben basar en fuentes no sesgadas al buscar información farmacológica que influya en sus hábitos de prescripción; el consultar la bibliografía médica original garantizará la instrucción del mejor criterio de quien prescribe.
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La cantidad por administrar de un fármaco debe ser señalada con toda claridad y será sólo la que necesita el enfermo. Nunca se suministrarán cantidades excesivas porque redundará en gastos adicionales para el paciente, y ello a veces permitirá la acumulación de medicinas que pueden causar daños a la persona o miembros de su familia si se utilizan de manera inadecuada. Es mucho mejor renovar varias veces la receta, que contar con una cantidad mayor de la necesaria y prescrita en una ocasión.
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La receta como un bien de consumo
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El personal asistencial que expide recetas debe saber que los pacientes a veces visitan a su médico sólo para “obtener una receta”. Por consiguiente, en una época en que el tiempo que se dedican mutuamente paciente y médico es cada vez más corto por limitaciones y por las presiones en el pago al facultativo, los pacientes a veces piensan que visitar al médico y no salir con una nueva receta en las manos constituye una situación fallida o una oportunidad desperdiciada. De modo semejante, a veces los médicos piensan que sólo cumplieron con su obligación si expiden una receta. El facultativo debe tener gran cuidado de orientar a sus pacientes en cuanto a la importancia de considerar a los medicamentos como medios que se podrán usar cuando realmente sean necesarios, y que es preferible persistir en el consumo de un fármaco particular si la situación de la persona es estable, en vez de solicitar nuevos medicamentos disponibles.
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Publicidad de medicamentos éticos
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La Ley Federal de Alimentos, Fármacos y Cosméticos en Estados Unidos, según se enmendó (Food and Drug Administration Modernization Act of 1997), permite el empleo de publicidad impresa y televisiva para los medicamentos éticos. La ley obliga a que todos los anuncios publicitarios sobre los medicamentos contengan (entre otras cosas) información resumida acerca de sus efectos secundarios, contraindicaciones y eficacia. Los reglamentos actuales para la publicidad especifican que la declaración de esta información debe incluir toda información en torno al riesgo en la indicación autorizada del producto o debe dirigir a los consumidores a los profesionales sanitarios para obtener esta información. En forma típica, las recomendaciones impresas incluirán la reimpresión de las secciones que señalan el riesgo, dentro de las instrucciones aprobadas del producto (instrucciones del fabricante), en tanto que no la incluirán los anuncios de televisión. Además, los anuncios no deben originar hechos falsos, desorientadores, ni omitir materiales. Debe existir también un equilibrio justo entre la eficacia y los datos sobre riesgos.
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Son punto de controversia los beneficios de este tipo de anuncios directos al consumidor (DTC, direct-to-consumer) que incluyen los que se distribuyen por Internet (Findlay, 2001). Pudiera ocurrir que las “dramatizaciones” utilizadas en los comerciales de televisión vayan en contra de la capacidad del médico para enseñar y atender al paciente, si tales anuncios no generan “lealtad” hacia la marca o preferencia. Como otra posibilidad, los individuos que se enteran de la identidad de fármacos en la televisión pueden interactuar con mayor eficacia que los proveedores de salud al plantear preguntas respecto a los medicamentos que reciben. La oficina de recomendaciones sobre prescripción de fármacos ha alertado a los consumidores respecto a la existencia de fármacos nuevos y los trastornos que tratan, pero también ha aumentado la demanda del consumidor en busca de medicamentos. La demanda en cuestión ha aumentado el número de recetas que deben surtirse (y aumentan los beneficios pecuniarios de ventas) y ha contribuido al incremento de los costos farmacéuticos, que dependen de las compañías de seguros de la salud, el gobierno y los consumidores. Ante la demanda cada vez mayor por fármacos particulares con nombre comercial, según indican las técnicas de publicidad, los médicos y los farmacéuticos deben tener la capacidad de aconsejar eficazmente a sus enfermos y aportar información basada en pruebas (de fármacos) a sus pacientes (Khanfar et al., 2007).