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En la práctica neurológica en hospitales y salas de urgencia a menudo se requiere el análisis clínico de personas arrefléxicas y en estado de coma. Siempre existe una necesidad urgente de identificar la enfermedad subyacente y la dirección en la que evoluciona para proteger al cerebro de algún daño más grave e irreversible. Debido a ello, cuando se solicita su asistencia, el médico debe estar preparado para iniciar una investigación sistemática rápida del paciente comatoso; la necesidad de acción terapéutica y diagnóstica inmediata no concede tiempo para una investigación detenida y meditada.
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Es posible tener alguna idea de la magnitud del problema del coma con la revisión de las estadísticas publicadas. Hace ochenta años, en dos grandes hospitales generales se calculó que de todos los internamientos en salas de urgencia, 3% correspondían a enfermedades que causaban coma. El alcoholismo, traumatismo cerebral y enfermedades cerebrovasculares fueron las causas más frecuentes, y originaron 82% de los casos de pacientes comatosos ingresados en el Boston City Hospital (Solomon y Aring). La epilepsia, intoxicación con fármacos, diabetes e infecciones graves fueron las otras causas principales del ingreso. Quizá sea sorprendente saber que las cifras más contemporáneas de los grandes hospitales urbanos son casi las mismas; subrayan que los trastornos frecuentes causantes del coma son casi invariables en la práctica médica general. Por ejemplo, en una serie recopilada por Plum y Posner (cuadro 17-1), sólo en 25% se demostró una enfermedad vascular cerebral y sólo 6% estaba en coma como consecuencia de un traumatismo. En realidad, todas las masas intracraneales y sus efectos secundarios, como los tumores, abscesos, hemorragias e infartos, constituyeron menos de un tercio de las enfermedades causantes de coma. Una gran parte de los casos se debió a intoxicaciones exógenas (sobredosis farmacológicas) y endógenas (metabólicas) e hipoxia. La hemorragia subaracnoidea, meningitis y encefalitis representaron otro 5% del total. De esta manera, la intoxicación, el accidente cerebrovascular y el traumatismo craneal se mantienen como las “tres grandes” alteraciones que generan un estado de coma. En algunas series también es frecuente el coma que sigue a las crisis epilépticas y la reanimación del paro cardiaco, aunque obvio y casi siempre transitorio.
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