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En su definición más amplia, el término psicosis alude a cualquier perturbación notoria de la función psíquica en la que disminuye o desaparece la capacidad del sujeto para percibir e interactuar con su entorno. Las alucinaciones son frecuentes, pero por sí mismas no definen a la enfermedad. Desde una perspectiva neurológica, existen cuatro grandes categorías de psicosis: 1) los estados confusionales delirantes; 2) las psicosis que se relacionan con lesiones cerebrales focales o multifocales; 3) los trastornos afectivos (psicosis bipolares y depresivas), y 4) la esquizofrenia. Las dos primeras categorías se revisan en los capítulos 20 y 22. Los dos últimos grupos constituyen el tema de este capítulo y el siguiente.
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La depresión es quizá la causa de mayor aflicción y sufrimiento que cualquier otra afección a la que el género humano está expuesto. Este concepto, que definió Kline hace casi 40 años, aún se utiliza por todos los que trabajan en el campo de la salud mental. En conjunto, las formas de la depresión son las más frecuentes entre todos los trastornos psiquiátricos. En un hospital general, como se indicó en el capítulo anterior, representan 50% de las consultas psiquiátricas y 12% de todos los internamientos. Desde hace más de 2 000 años se ha conocido la depresión (la melancolía se describe en los escritos de Hipócrates), pero sin certeza en cuanto a su estado médico como entidad (concepto kraepeliniano) o como un tipo de reacción psicológica (concepto meyeriano). En otras palabras, ¿es en esencia una perturbación biológica o una respuesta al estrés psicosocial? Una posición ecléctica es que ambas propuestas son correctas, es decir, que existen dos variantes básicas de depresión: la exógena (con una causa aparente) y la endógena (sin una causa externa evidente), y es posible que exista interacción entre ellas y susceptibilidad biológica a cualquiera.
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Respecto a la depresión endógena y la enfermedad bipolar relacionada, los datos genéticos y neuroquímicos citados apoyan la visión kraepeliniana de la enfermedad. No obstante, persiste un concepto seglar, quizá perpetuado por algunos psiquiatras orientados por el proceso; de acuerdo con este concepto, los sucesos de la vida personal de cada individuo, ya sea distantes o actuales, subyacen a ambos tipos de enfermedad depresiva. Una consecuencia desafortunada de tal enfoque es asumir que la incapacidad para enfrentar este tipo de estrés representa una especie de fracaso personal que a su vez puede inhibir la aceptación de ayuda psiquiátrica.
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Los estados depresivos, como elementos de enorme trascendencia en el trabajo clínico, suelen acompañarse de síntomas físicos poco precisos. Por tal razón, es muy probable que en primer lugar el paciente acuda a los médicos generales, y sólo después a un especialista psiquiátrico. Sin embargo, los campos de especialidad médica tienen equivalentes depresivos; los síntomas físicos muchas veces se atribuyen por error a la anemia, a la presión arterial baja o alta, al hipotiroidismo, la migraña, la cefalea tensional, el síndrome de dolor ...