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La esquizofrenia es la más grave entre todas las enfermedades incurables. Ésta fue la opinión expresada hace 60 años en la Medical Research: A Mid-Century Survey, que patrocinó la American Foundation. Es probable que su prevalencia mundial de casi 0.85% y en particular su inicio temprano, cronicidad y relación con incapacidades personales, vocacionales y sociales obliguen a concluir lo mismo hoy día (consúltese Carpenter y Buchanan).
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En la actualidad, neurólogos y psiquiatras aceptan la idea de que la esquizofrenia incluye a un grupo de trastornos vinculados de manera estrecha que se caracterizan por un tipo particular de alteración del pensamiento, el afecto y la conducta. Los síndromes mediante los que estos trastornos se manifiestan difieren de los del delirio, los estados de confusión, la demencia y la depresión en las formas que se aclaran en la exposición siguiente. Por desgracia, el diagnóstico depende del reconocimiento de las alteraciones psicológicas características, para las que no se cuenta con datos físicos y de laboratorio de apoyo. Esto siempre resulta en ciertas imprecisiones. En otras palabras, cualquier grupo que se clasifique como esquizofrénico incluirá a pacientes con enfermedades que sólo se asemejan a la esquizofrenia, en tanto es posible que no se incluyan variantes o cuadros incompletos de ésta. Más aún, no hay consenso general respecto de si todos los trastornos llamados esquizofrénicos son la expresión de una enfermedad única. Por ejemplo, en Estados Unidos, la esquizofrenia paranoide suele considerarse un subtipo del síndrome común, en tanto que en Europa se piensa que es una enfermedad distinta.
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El punto de vista actual de la enfermedad denominada esquizofrenia es el que estableció en Munich el psiquiatra alemán Emil Kraepelin, el primer clínico en separarla de la psicosis bipolar. Este investigador la denominó demencia precoz (un término que había introducido antes Morel) para referirse al deterioro de la función mental, a una edad temprana, desde un estado previo de normalidad. Al principio, Kraepelin creyó que la “catatonia” y la “hebefrenia”, que describieron con anterioridad Kahlbaum y Hecker, respectivamente, así como la forma paranoide de la esquizofrenia, eran enfermedades diferentes, pero más tarde, hacia 1898, llegó a la conclusión de que todas eran subtipos de una sola afección. El inicio en la adolescencia o el principio de la edad adulta y la evolución crónica, que a menudo termina en deterioro marcado de la personalidad, destacaron como los atributos definitorios de todas las formas del padecimiento. A principios del siglo xx, el psiquiatra suizo Eugen Bleuler sustituyó el término demencia precoz por esquizofrenia. Esto significó un progreso en cuanto al empleo del término demencia, que ya se utilizaba para especificar los efectos clínicos de otra categoría de la enfermedad, pero por desgracia el nuevo nombre implicaba “personalidad dividida” o “mente separada”. Mediante “división” de las funciones psíquicas, Bleuler dio a entender la falta de correspondencia entre ideación y demostración emocional, lo inapropiado de la afección del paciente en relación con sus pensamientos y conducta. En contraste, en la enfermedad bipolar el carácter del sujeto y la afección reflejan con precisión sus pensamientos mórbidos. Bleuler también introdujo el término autismo (“divorcio de la ideación y la realidad”) como aspecto de los problemas de ideación.
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De igual modo, creyó que todos los síndromes esquizofrénicos se componían de síntomas básicos o primarios, que se recuerdan con facilidad como las “cuatro A” (pérdida de asociación, afecto plano, ambivalencia y autismo) y “fenómenos parciales” o secundarios, como delirio, alucinaciones, negativismo y estupor. Sin embargo, por muy interesante que fuera esta formulación, es tan difícil definir con precisión las anormalidades psicológicas, que esta división arbitraria sólo tiene valor nemotécnico.
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Meyer, quien introdujo el “método psicobiológico” a la psiquiatría, buscó los orígenes de la esquizofrenia y otros síndromes psiquiátricos en la historia personal y médica del paciente y enfatizando particularmente sus reacciones habituales a los acontecimientos de la vida. Freud consideraba la esquizofrenia como una manifestación de un “ego débil” y una incapacidad para controlar la ansiedad y las fuerzas instintivas, el resultado de una fijación de la libido en una fase temprana (“narcisista”) del desarrollo psicosexual. Aún no se corrobora alguna de estas teorías ni han cobrado aceptación amplia.
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Un enfoque biológico contemporáneo de la esquizofrenia ha comprendido el aislamiento y agrupamiento de muchos signos psíquicos y conductuales en tres conjuntos: 1) síntomas negativos de actividad psicomotora disminuida (deficiencia del habla y movimientos espontáneos, falta de interés); 2) síndrome de “desorganización” o trastornos del pensamiento (fragmentación de las ideas, pérdida de la asociación, tangencialidad y expresión emocional inadecuada), y 3) distorsión de la realidad, que comprende alucinaciones y delirio, o los llamados síntomas positivos (consúltese Liddle). En una época se pensó que sería útil separar la conducta en síntomas “positivos” y “negativos” para diferenciar los tipos de esquizofrenia y tal vez alinear el estado mental con análisis convencionales fisiológicos, pero este punto de vista es una simplificación excesiva, como lo marca Andreasen. Aunque persiste el desacuerdo sobre la naturaleza primaria o secundaria, positiva o negativa de estos grupos de síntomas, esto no conduce al objetivo de estudio.
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La esquizofrenia se ha detectado en todos los grupos raciales y sociales estudiados a la fecha. En promedio, cada año surgen 35 casos nuevos por 100 000 personas (Jablensky). Como se indicó, los estudios de prevalencia sugieren que en cualquier momento particular 0.85% de la población mundial padece esquizofrenia y se calcula que los índices de esperanza llegan a una posibilidad en 100 de que una persona presente el problema en algún momento de su vida. La incidencia de la esquizofrenia fue más o menos la misma durante los decenios pasados. Los varones y las mujeres se afectan con igual frecuencia. Por razones desconocidas, la incidencia es mayor en las clases sociales que muestran alta movilidad y desorganización. Se ha sugerido que el deterioro funcional por la enfermedad resulta en “desviación inexorable” hacia el estrato socioeconómico más bajo, donde se hallan pobreza, hacinamiento, educación limitada y deficiencias relacionadas; empero, los mismos datos se utilizan para apoyar la idea de que la esquizofrenia puede deberse a estos factores sociales.
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Los esquizofrénicos ocupan alrededor de la mitad de las camas en los hospitales para enfermos mentales: más camas de hospital que las destinadas para otras enfermedades simples. Estos casos constituyen 20 a 30% de los nuevos ingresos en los hospitales psiquiátricos (100 000 a 200 000 nuevos casos por año en Estados Unidos). La edad de ingreso al hospital varía entre 20 y 40 años, con un nivel máximo entre los 28 y los 34 años. La carga económica consecutiva a esta enfermedad es enorme: los costos directos e indirectos en Estados Unidos se estimaron en 50 000 millones de dólares.
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Síndrome clínico de esquizofrenia
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Las anormalidades básicas de la esquizofrenia son alucinaciones y un trastorno especial de la percepción de la persona (su yo) en relación con el mundo externo. Es poco probable que el trastorno prevalente sea el delirio u otros estados confusionales, la demencia y la depresión. Algunos sujetos con esquizofrenia crónica, antes de comenzar la psicosis florida, o cuando están en etapa de remisión, no muestran algunos de los síntomas usuales y durante un estudio breve de su estado psíquico incluso pasan por personas normales. Sin embargo, en la observación a largo plazo su actitud es vaga y les preocupan sus propios pensamientos. Al parecer, no pueden tener ideas abstractas ni entender afirmaciones totalmente figurativas, como las de los refranes o separar los datos importantes de los intrascendentes. Se observa lo que ha sido llamado circunstancialidad y tangencialidad de sus afirmaciones. No comunican sus ideas con claridad; su ideación no respeta los límites lógicos de tiempo y espacio, confunden las partes con el todo o las agrupan o condensan de una manera ilógica. En el análisis de un problema o situación tienden a ser demasiado incluyentes y no a la situación contraria, es decir, no incluir factores (como ocurre en la demencia). En las conversaciones y la escritura, interrumpen de forma repentina la dirección de algún argumento o serie de ideas y, como consecuencia, se trastorna la comunicación verbal. Las alteraciones de la ideación se reflejan en el comportamiento del sujeto. Con el paso del tiempo hay deterioro general de las funciones, aislamiento social y a veces acciones atípicas, concentración excesiva en sí mismo y una vida sin finalidades.
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El pensamiento está incluso más desintegrado en los esquizofrénicos afectados con mayor gravedad. Parecen estar por completo preocupados por su vida psíquica interior (de aquí el uso temprano del término autismo) y pueden no hacer más que proferir una serie de frases sin sentido o neologismos o su vocabulario se reduce a una “ensalada de palabras”. Son incapaces de efectuar cualquier tarea o de concentrarse y su desempeño es interrumpido por un “bloqueo” repentino o por la introducción de alguna idea extraña o un acto inexplicable, algo similar a lo que se observa en individuos muy confusos o delirantes. Algunas veces estos pacientes hablan mucho y exhiben una conducta extraña y en otras ocasiones están tranquilos y ociosos; en el extremo, los sujetos permanecen callados y asumen y mantienen posturas impuestas o permanecen inmóviles (catalepsia). Con la remisión pueden recordar la mayor parte de lo ocurrido o sólo tienen memoria fragmentada.
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Es típica de la esquizofrenia la expresión de ciertas experiencias e ideas en extremo inusuales. El individuo puede expresar la idea de que su cuerpo está separado de alguna manera de su mente, que no se siente como él mismo, que su cuerpo pertenece a alguien más o que está inseguro de su propia identidad o incluso de su sexo. Estas experiencias se denominan de manera global despersonalización. La introducción de pensamientos, en la que al parecer se implantan ideas en la mente del paciente, o el apartamiento de los pensamientos, en el que un agente externo extrae una idea de su mente, son otras partes de ese problema. Relacionadas de manera estrecha, y características de la esquizofrenia, son las ideas del sujeto de estar bajo el control de fuerzas externas o de que otros lo hacen hablar y actuar en cierta forma, a menudo a través de medios como el radar, la telepatía o la internet (sentimientos de pasividad). La proyección del pensamiento, la noción de que los elementos externos en el ambiente están controlados por la mente del paciente, es similar. Con frecuencia, existen ideas de referencia: que las observaciones o las acciones de otros van dirigidas de manera sutil o abierta hacia el paciente. Por último, el sujeto puede sentir que el mundo que lo rodea cambió o no es natural, o su percepción del tiempo está alterada, no en crisis breves como en la ilusión de un fenómeno jamás visto (jamais vu) de las convulsiones del lóbulo temporal, sino en forma continua, éste es el fenómeno de desrealización. Sin embargo, el carácter grotesco de estos delirios, alguna vez considerados una manifestación característica, se eliminó de los criterios diagnósticos de la esquizofrenia en la última revisión del DSM por su falta de especificidad y la dificultad para determinar con exactitud lo que constituye algo grotesco.
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Las alucinaciones auditivas son frecuentes y un signo central del trastorno; consisten en voces que comentan acerca del carácter y las actividades del paciente y por lo general son acusatorias, amenazadoras o controladoras de sus acciones. Estas voces pueden reconocerse o no; pertenecen a una, dos o más personas que conversan con el enfermo o con alguien más. Raras veces las voces son ubicadas fuera del individuo. Por el contrario, provienen al parecer del interior del propio enfermo, en cuyo caso no pueden distinguirse de sus sentimientos y pensamientos. Ciertas alucinaciones somáticas y delirios pueden predominar en una persona específica. Con menos frecuencia ocurren alucinaciones visuales, olfatorias y de otros tipos. El paciente cree en la realidad de estas alucinaciones y a menudo las entreteje en un sistema de ideas delirantes.
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Hay que insistir en que las alucinaciones son parte de diversos procesos neurológicos, pero en muchas personas predominan las visuales, en tanto que las auditivas son el signo característico de la esquizofrenia. Como aspecto interesante en este sentido, Sidgwick sugirió en 1894 en su The Report on the Census of Hallucinations (citado por Frith) que uno de cada 10 sujetos cuya respuesta era ostensiblemente normal había experimentado alucinaciones, muchas de ellas visuales. Frith revisó las principales enfermedades en que son notables las alucinaciones y los delirios, por ejemplo la ingestión de fármacos alucinógenos y el síndrome de Charles Bonnet (véase cap. 13).
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De interés es la afirmación tardía de la importancia de los signos negativos en la esquizofrenia. Liddle y Barnes, al mirar de manera objetiva todos los aspectos del pensamiento y la conducta esquizofrénicos, los dividieron en cuatro grupos: 1) aplanamiento del afecto, disminución de los gestos expresivos, latencia de respuesta, reducción de los movimientos espontáneos, apatía, restricción de las actividades de recreación, incapacidad para sentir intimidad o cercanía, y retraso motor; estos síntomas negativos, que tienen semejanza con los síndromes de conducta propios del lóbulo frontal, se correlacionan con una reducción del flujo en los mismos lóbulos y pronóstico malo; 2) desorganización del pensamiento, incoherencia, afecto inapropiado, tendencia a lo ilógico, comportamiento atípico, agresividad, agitación y tangencialidad; estas anomalías no son de origen frontal; 3) alucinaciones e ilusiones de que se está leyendo la mente del paciente y que los pensamientos están siendo extraídos de la misma, o son controlados o difundidos, quizá en relación con la función del lóbulo temporal, y 4) sospecha, hostilidad e ilusiones de referencia. Estos autores también encontraron que los cuatro síndromes pueden coexistir en combinaciones distintas. De manera independiente a la validez que estas subdivisiones pudieran tener, dirigen la atención hacia la anatomía funcional y la fisiología de sistemas neuronales específicos en el cerebro (véase más adelante y también la referencia de Friston et al.).
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La conducta del esquizofrénico que experimenta estas ideas y sentimientos se altera en forma correspondiente. En la etapa temprana de la enfermedad pueden disminuir o interrumpirse las actividades normales. El desempeño del sujeto en la escuela o el trabajo deja de ser apropiado. Tal vez los compañeros y los parientes encuentren inquietantes las quejas e ideas de la persona. El individuo puede permanecer sin hacer nada durante periodos prolongados (ocupado en sus cavilaciones internas) y suele apartarse del entorno social. El pánico o el frenesí de la excitación pueden conducirlo a una visita de urgencia al consultorio (un alto grado de ansiedad que aparece por primera vez en una persona joven casi siempre hace sospechar el desarrollo de esquizofrenia); en otros casos el paciente enmudece y queda inmóvil, es decir, catatónico. Los ataques de catatonia son infrecuentes, pero la carencia de voluntad, impulso, asertividad y actividad motora es característica de la enfermedad. Al final, el individuo presenta deterioro y agotamiento, que en los casos extremos dan lugar a una situación de desnutrición y descuido, por desgracia vinculada con la esquizofrenia. Personas de este tipo vagan por las calles y viven en situaciones aterradoras en los más bajos niveles de la sociedad, en los que son víctimas del comportamiento delictivo de otras.
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Los médicos no psiquiatras no reconocen mucho el que la esquizofrenia de cualquier tipo conlleva un riesgo sustancial de suicidio. En un estudio de seguimiento de pacientes esquizofrénicos y bipolares, Winokur y Tsuang encontraron que la proporción de pacientes que habían cometido suicidio era la misma en todos los grupos (cerca de 10%). El suicidio sucede con mayor frecuencia en esquizofrénicos jóvenes separados de su familia, que están amedrentados y abrumados por sus síntomas y las dificultades de llevar una vida independiente. Algunas veces el suicidio es una reacción a alucinaciones vocales terroríficas y exigentes. El esquizofrénico también puede ser homicida, casi siempre al actuar bajo el influjo de un delirio de agraviado o amenza de parte la víctima. Los incidentes de este tipo son impredecibles, pero es importante estar alerta en cuanto a la presencia de paranoia cada vez más grave.
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Por último, durante años se ha debatido si la demencia genuina es consecuencia de la esquizofrenia crónica. Se ha descartado la noción de “demencia precoz” de este tipo, pero los clínicos aún atienden a pacientes con deficiencias intelectuales generalizadas y progresivas, en ocasiones graves, en casos agudos y antiguos de esquizofrenia; todo ello se ha observado antes y después de la era moderna de la terapéutica. Vries et al., han destacado el problema después de analizar lo que, según su opinión, era un tipo de demencia frontotemporal en ocho individuos después de nueve a 30 años de sufrir la esquizofrenia; ellos identificaron cambios pequeños en la tomografía computarizada (CT) y deficiencia de riego en los lóbulos frontales o temporales en la tomografía por emisión monofotónica (SPECT).
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Criterios diagnósticos
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Entre los factores incluidos en las definiciones originales de la enfermedad, que formularon Kraepelin y Bleuler, se hallaban la característica personalidad premórbida, comienzo insidioso de síntomas más notables en la adolescencia o principios de la vida adulta y una evolución crónica pero fluctuante con tendencia al deterioro progresivo. Ambos consideraron a las alucinaciones y los delirios como síntomas secundarios que podían no aparecer, como en el caso de su “esquizofrenia simple”. Dentro de su definición estaba el concepto de enfermedad caracterizado por un mal pronóstico y, como se comentó, una constelación peculiar de síntomas distintos de los del delirio, la confusión, la depresión, la manía y la demencia, las otras manifestaciones de las enfermedades cerebrales. Muchas de sus ideas primordiales se han conservado, incluidas las de Schneider descritas más adelante, pero otras se eliminaron de varios criterios diagnósticos. No obstante, establecieron un léxico para la descripción clínica y la gradación de los trastornos esquizofrénicos, y en esencia todo el avance subsiguiente ha sido el refinamiento de sus ideas. Por esa razón se resumen aquí, para que el estudiante pueda apreciar la naturaleza evolutiva de los criterios diagnósticos expresados en el DSM, ahora en su quinta revisión.
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Al principio se enfrentó cierta resistencia a la aplicación de estos criterios diagnósticos, sobre todo en ausencia de alucinaciones y delirios. Schneider, para superar tal situación, afirmó que debía abandonarse la diferencia entre manifestaciones primarias y accesorias. Asignó más importancia y confiabilidad a la presentación de alucinaciones auditivas, ilusiones de percepción (interpretación inadecuada de lo que el paciente escucha y siente) y alteraciones del pensamiento (experiencias de alienación e influencia). Dicha constelación de síntomas, que fue más precisa y fácil de reconocer, terminó por identificarse como síntomas de primer rango de Schneider de esquizofrenia activa. Los criterios diagnósticos de dicho autor, aplicado a un grupo de pacientes hospitalizados con el diagnóstico de esquizofrenia, permitió diferenciar entre quienes tenían síntomas de primer rango y quienes no los tenían (Taylor). Los que no experimentaban alucinaciones, delirios y control o proyección de ideas reaccionaron de manera más inadecuada al tratamiento y necesitaron un lapso más duradero dentro del hospital y dosis mayores de neurolépticos, respecto de quienes tuvieron tales signos. Los dos grupos corresponden de forma estrecha a las dos categorías de problemas esquizofrénicos que reconocieron Robins y Guze con base en el pronóstico. La esquizofrenia con positividad de síntomas de Schneider y mal pronóstico (conocida en las antiguas publicaciones como esquizofrenia nuclear o en proceso) mostraba correspondencia clara con la esquizofrenia kraepeliniana; muchos de los pacientes sin los síntomas de Schneider negativos y con buen pronóstico tenían tal vez otros cuadros no esquizofrénicos o esquizofreniformes o bien enfermedad bipolar (véase cap. 52). Habiendo hecho estos comentarios, debe reconocerse que las clasificaciones nuevas de la esquizofrenia dan menos credibilidad a estas distinciones y señalan diferencias marginales en el resultado y las respuestas al tratamiento.
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Feighner et al., quienes fueron los primeros en proponer una serie de criterios diagnósticos para la investigación de los principales síndromes psiquiátricos (que después se incorporaron en ediciones sucesivas del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders [DSM]), establecieron que el diagnóstico de esquizofrenia es sostenible sólo en presencia de: 1) enfermedad crónica de al menos seis meses de duración e incapacidad (después de una crisis aguda) para volver al nivel premórbido de adaptación psicosocial; 2) delirios y alucinaciones sin perplejidad o desorientación significativa (es decir, sin que el conocimiento se ofusque); 3) producción verbal tan ilógica y confusa que dificulta la comunicación (el diagnóstico debe diferirse si el paciente enmudece), y 4) al menos tres de las siguientes manifestaciones: a) entre adultos, ausencia de un padre o cónyuge; b) antecedentes premórbidos de desadaptación social o laboral; c) antecedentes familiares de esquizofrenia, o d) inicio de la enfermedad antes de los 40 años de edad. Los aspectos negativos importantes incluyen ausencia de antecedentes familiares de enfermedad bipolar, ausencia de enfermedad previa con síntomas depresivos o maniacos y ausencia de alcoholismo, abuso de drogas u otras enfermedades orgánicas.
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Aunque los criterios de Feighner son tan estrictos que excluyen a determinados pacientes con enfermedad esquizofrénica, los que se ajustan a ellos constituyen un grupo bastante homogéneo. Morrison et al., quienes aplicaron estos criterios, observaron que después de un periodo de 10 años prácticamente no existía necesidad de modificar el diagnóstico a otra categoría de enfermedad mental; en otras palabras, habían diferenciado de manera confiable la esquizofrenia de las psicosis esquizofreniformes (en las que sólo estaba presente el síndrome agudo con ilusiones y alucinaciones) y de la psicosis bipolar.
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Los criterios diagnósticos más novedosos no son menos refinados, pero son más claros al señalar que un paciente debe tener al menos uno de los síntomas de delirio, alucinaciones y habla desorganizada (no pensamiento). En el DSM-5 actualizado también se eliminó la necesidad de que el delirio fuera “grotesco” y de que hubiera lo que antes se llamaban síntomas de primer rango de Schneider, o sea una experiencia auditiva de dos o más voces conversando.
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Subtipos de la esquizofrenia
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Los psiquiatras siempre han distinguido varios subtipos de esquizofrenia, aunque en los últimos años se ha cuestionado la utilidad de estas distinciones y la edición más reciente del DSM-5 los elimina por completo porque se demostró que tienen poca importancia clínica y terapéutica. En realidad, los autores observan que los diversos tipos pueden sobreponerse o cambiar durante el curso de la enfermedad. Más aún, hay casos que no corresponden con exactitud a los subtipos convencionales o que muestran las características de más de un tipo (se refieren como indiferenciados o tipos mixtos). En esta sección se presenta una breve revisión por su interés histórico y por qué su eliminación de los trabajos modernos indica una disposición de los especialistas para avanzar en la clasificación de la enfermedad mental con base en diferencias biológicas y terapéuticas demostradas. Sin embargo, permiten una explicación de los síntomas y signos más interesantes de la esquizofrenia que aunque son sólo descriptivos, resultan instructivos y conservan cierto interés clínico.
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La esquizofrenia simple es una forma más discreta, el paciente manifiesta trastornos del pensamiento, emociones insulsas, aislamiento social y reducción del habla y los movimientos, todo lo cual altera el desempeño en el trabajo. La actividad psicomotora pobre es un rasgo característico y el sujeto no experimenta alucinaciones ni delirios. A menudo el diagnóstico es incierto en esta etapa. Estos pacientes llaman la atención en los niveles escolares secundario y preparatorio porque se comportan de manera extraña, con tendencia a permanecer ensimismados (“solitarios”), sin hacer esfuerzo alguno por adaptarse al grupo social de la escuela o encontrar trabajo, hacer citas o establecer un núcleo familiar.
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La esquizofrenia catatónica todavía es el tipo más fácil de identificar por el llamativo síndrome de catatonia, y aunque todavía resulta distintiva cuando se encuentra, por razones desconocidas ahora es muy infrecuente. El inicio es relativamente agudo en la mayoría de los casos. En otros, después de un prolongado pródromo de decremento en el interés, apatía y preocupación soñadora, sobreviene un estado de estupor desganado con mutismo, inactividad, rechazo del alimento y tendencia a mantener una posición “como momia” (catalepsia). Como otras formas de catatonia, este tipo de esquizofrenia fue la mejor caracterizada por la conservación de una postura: si el examinador eleva una extremidad, se mantiene en esa posición por horas (flexibilidad cérea). El paciente debe alimentarse por sonda (de lo contrario come de forma mecánica) y necesita que lo vistan y lo desvistan. Los pinchazos no inducen una reacción. Algunos casos se caracterizan por “negativismo” extremo y resistencia a cualquier orden. Ya que estos pacientes pueden estar por completo conscientes de lo que se les dice o de lo que sucede a su alrededor, reproducen mucha de esta información durante la remisión espontánea o la inducida por amital sódico o midazolam intravenoso. Incluso si el sujeto no recibe tratamiento, después de semanas o meses en ese estado comienza a hablar y actuar en forma más normal, tras lo cual sobreviene una recuperación rápida. En ciertas fases de la catatonia puede haber un periodo de excitación e impulsividad durante el cual el enfermo puede suicidarse o cometer un homicidio. En la actualidad, la catatonia se reconoce como una manifestación de otras enfermedades mentales y es más frecuente en la depresión involutiva grave que en la esquizofrenia (cap. 17).
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La esquizofrenia hebefrénica o desorganizada fue considerada por Kraepelin una forma en particular maligna, tiende a ocurrir a edad más temprana que las otras variedades y de ahí el prefijo hebe (“juventud”). El trastorno del pensamiento es pronunciado: hay incoherencia de ideas y emociones toscamente inapropiadas; la ocurrencia frecuente de alucinaciones y delirios deja pocas dudas de que el paciente es psicótico. Kraepelin destacó el carácter cambiable, fantástico y extraño de los delirios. Los síntomas motores en forma de gestos, el comportamiento estereotípico y otras rarezas de la conducta son notables. Es factible que desde el principio de la vida los pacientes hebefrénicos tengan antecedentes de enojos y son demasiado devotos, tímidos, miedosos, solitarios, conscientes e idealistas, rasgos que identifican a estos individuos como extraños. Este último estado corresponde a lo que antes se refería como una personalidad esquizoide, pero también puede representar la fase temprana de la misma enfermedad (véase cap. 51).
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La esquizofrenia paranoide todavía es uno de los tipos más frecuentes y mejor circunscritos, incluso si ya no forma parte de los criterios diagnósticos de la esquizofrenia en el DSM-5. La edad promedio de inicio es el principio del cuarto decenio, más tardía que los tipos precedentes (Winokur). El signo fundamental es la preocupación por uno o más delirios vinculados al conjunto único o limitado de temas, acompañados de alucinaciones auditivas. Más a menudo, el contenido del delirio alucinatorio es la persecución, pero también puede ser religioso, depresivo, de grandeza o de gran complejidad hipocondriaca. Puede agregarse el delirio de celos. Muchos de estos pacientes desarrollan una psicosis alucinatoria crónica con trastornos del pensamiento caracterizados por desconfianza y recelo. Se muestran fríos, distantes e indiferentes. Algunos psiquiatras europeos, impresionados por la falta de carácter esquizoide durante el periodo premórbido y los antecedentes familiares, insisten en que la esquizofrenia paranoide es una enfermedad distinta. Los estudios de Rosenthal et al., además de las investigaciones clínicas y familiares de Winokur, tienden a considerar que las esquizofrenias simple, catatónica y hebefrénica son enfermedades diferentes de la esquizofrenia paranoide. Por tanto, las clasificaciones modernas consideran que no se alinea con la esquizofrenia y caracterizan por separado un trastorno paranoide delirante, que se describe más adelante en esta sección. Además, existe una forma especial de trastorno delirante en la que un sistema delirante de persecución, grandeza o amoroso, sin ningún otro trastorno del pensamiento, consume al individuo. Una forma rara se conoce como trastorno delirante inducido o trastorno psicótico compartido, en la que dos personas relacionadas de manera estrecha comparten un sistema delirante. Estos diversos tipos de paranoia se comentan más adelante en este mismo capítulo.
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Evolución de la esquizofrenia
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Hay esquizofrénicos sujetos a exacerbaciones periódicas de su enfermedad, algunas veces a intervalos regulares, como si su padecimiento estuviera determinado por un trastorno metabólico. Con el sujeto sometido a farmacoterapia son más frecuentes y duraderas las etapas de remisiones que permiten algún grado de funcionalidad dentro de la sociedad, lo cual evita las hospitalizaciones prolongadas. Una pequeña proporción de sujetos (cerca de 10%), después de un episodio esquizofrénico agudo, tiene una duradera y casi completa remisión antes de caer en una forma crónica de la enfermedad. Por desgracia, estos últimos individuos, al momento de la psicosis aguda, no pueden diferenciarse de los que muestran una remisión permanente.
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Los programas terapéuticos modernos reducen el número de pacientes en hospitales mentales. Sin embargo, las tasas de readmisión también se elevan (fenómeno de la puerta rotatoria) y el número total de individuos muy jóvenes y viejos en los hospitales se incrementa un poco. La esperanza de vida de los esquizofrénicos es un poco reducida, en parte a causa de la desnutrición, la negligencia y la exposición a infecciones que ocurren en algunas instituciones públicas, además de vivir en las calles o en circunstancias marginales. Casi todos estos aspectos de la enfermedad fueron definidos hace muchas décadas por Langfeldt (1937 y 1969).
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Anormalidades neurológicas y neuropsicológicas en la esquizofrenia
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Los primeros hallazgos de Kraepelin y Bleuler de que muchos pacientes esquizofrénicos muestran algunas anormalidades neurológicas durante la exploración detallada los ampliaron en forma sustancial Stevens, Kennard, Hertzig y Birch, Tucker et al., y Woods. Todos ellos encontraron una frecuencia mucho más alta de “signos neurológicos leves” en esquizofrénicos que en la población normal. Los signos leves a los que se refieren incluyen falta de persistencia en las tareas asignadas, astereognosis y grafestesia, extinción sensitiva, hiperreflexia e hiporreflexia, ligera tendencia a agarrar, alteración leve de la coordinación, trastornos del equilibrio, movimientos anormales (coreiformes), anormalidades de la actividad motora, movimientos adventicios y de sobreflujo, anisocoria, esotropía ligera y deficiencias de la integración visual y auditiva. Se observaron signos de este tipo en 50% de los individuos y se correlacionaron con el grado de trastorno cognitivo. En la mitad de los esquizofrénicos también son evidentes defectos en los movimientos de búsqueda visual (Levin et al.). Éstos toman la forma sobre todo de movimientos lentos de búsqueda e intrusión de sacudidas oculares durante la huida; algunos parientes de esquizofrénicos mostraron los mismos signos visuales cuando se les efectuaron pruebas cuidadosas. A diferencia de ello, no se observan los “signos neurológicos duros” (como los defectos motores o sensitivos unilaterales), salvo que provengan de otra enfermedad neurológica intercurrente. En 33% de los sujetos, en promedio, se han identificado anormalidades electroencefalográficas (EEG), pero casi siempre son insignificantes; no hay certidumbre sobre su importancia, en particular si han surgido después de un tratamiento sostenido por largo tiempo. En el pasado, cuando eran el objeto central de la investigación, fueron más frecuentes en el grupo de sujetos esquizofrénicos que mostraron antecedentes familiares positivos y en quienes tuvieron ventriculomegalia (Murray et al.).
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Las pruebas psicométricas avanzadas descubren anormalidades no tanto de inteligencia y memoria (que son un poco menores en 20 a 30% de los casos) como de otras funciones psicológicas. El estado de alerta no se afecta, pero la capacidad para mantener la atención, medida por la realización continua de las tareas, se reduce (Seidman). En pruebas de tipos de aprendizaje visual y verbal, solución de problemas y memorización, Cutting encontró un grado sorprendente de alteración en personas con esquizofrenias aguda y crónica y en individuos con depresión retardada no atribuibles a terapias previas. En la esquizofrenia aguda se afectó más la memoria verbal que la visual, de conformidad con los hallazgos de Flor-Henry de que las funciones del hemisferio izquierdo están más reducidas que las del hemisferio derecho; en la esquizofrenia crónica se observaron evidencias de alteración de ambos hemisferios.
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Teorías de causas y mecanismos
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Aunque no hay aceptación unánime acerca de la causa de la enfermedad, se han acumulado cada vez más pruebas que orientan hacia una interacción entre una predisposición genética y uno o más trastornos del desarrollo temprano. Una hipótesis actual que ha ganado gran aceptación señala que la enfermedad refleja un trastorno básico del desarrollo, de origen genético, o como consecuencia de un daño ambiental que culmina en anormalidades de la conectividad sináptica y que afecta de manera predominante el hipocampo y la corteza prefrontal. Más adelante se resumen las pruebas en favor de tal criterio. Las revisiones de Waddington, Carpenter y Buchanan, Harrison, Pearlson y Freedman incluyen un análisis más detallado de las posibles causas.
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Varios autores han calculado que los factores genéticos pueden comprender más de 80% del riesgo de que surja esquizofrenia más que cualquier otra enfermedad mental. Los estudios tempranos de Kallmann demostraron que la frecuencia de la enfermedad en 5 000 hermanos de esquizofrénicos fue de 11%, en comparación con 1% (o tal vez menos) en la población general. En 90 pares de gemelos en los que uno era esquizofrénico, la ocurrencia de la enfermedad en el otro fue también de 11%, la misma que en los hermanos no gemelos; empero, en 62 pares de gemelos monocigóticos la ocurrencia en el segundo gemelo fue de 68%. El riesgo de que el niño de padres esquizofrénicos desarrolle esquizofrenia es el mismo para los hermanos de individuos esquizofrénicos (alrededor de 11%); el riesgo es de 17% si uno de los hermanos y uno de los padres tiene el trastorno; cuando ambos padres son esquizofrénicos, las posibilidades de que el niño lo sea son de 46%. Estudios subsecuentes de familias y gemelos confirmaron de manera repetida estos hallazgos (consúltese Goodwin y Guze para obtener información estadística más completa). Sin embargo, resulta notable que la penetrancia de este rasgo parezca menor que la del trastorno bipolar, y que los factores genéticos parezcan tener una mayor participación en pacientes en los que la enfermedad se manifiesta en la adolescencia.
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Aunque la importancia de los factores genéticos en el origen de la esquizofrenia es innegable, aún no se determina un tipo de herencia mendeliano. En los últimos años se ha dicho que los polimorfismos en varios genes constituyen factores de riesgo de que surja la esquizofrenia; entre los genes en cuestión figuran los que expresan la neurregulina, disbindina, COMT (catecol-O-metiltransferasa), deshidrogenasa de prolina y DISC1 (“perturbado en la esquizofrenia 1” [disrupted in schizophrenia 1]). Sin embargo, los sitios más intrigantes tienen alelos raros en genes que también tienen una representación exagerada en el autismo (NRXN1, SAHNK3, CNTNAP2 y PRODH), como resumen McLellan y King. No hay una mutación individual que explique más quizá 1% de los casos, pero en conjunto parecen relacionarse con una proporción considerable de casos de esquizofrenia. También existen variaciones en el número de copias en “sitios críticos” genéticos particulares que ocurren en la esquizofrenia, autismo y otros trastornos del desarrollo. Lo que se ha obtenido de grandes estudios poblacionales que emplean la detección en el genoma entero mediante micromatrices es que probablemente no existen variantes de riesgo comunes para la esquizofrenia (como para cualquier otra enfermedad psiquiátrica), sino que la contribución acumulativa de muchas variantes pequeñas, cada una con un efecto menor, podría explicar los aspectos hereditarios de estos trastornos. Hay que señalar que muchos de los polimorfismos mencionados parecen tener un origen evolutivo reciente o, en muchos casos, surgieron como rasgos nuevos.
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Los estudios que indican la participación de dichos genes deben interpretarse con cautela, ya que no se ha definido la importancia funcional (si la tienen) de las variantes alélicas. Sin embargo, en conjunto, los datos obtenidos orientan hacia la posibilidad de trastornos en el desarrollo neuronal y la neurotransmisión. Otros datos que refuerzan tal afirmación son los que proceden de estudios de estimulación, según los cuales las variantes alélicas vinculadas con sistemas de neurotransmisores específicos o en desarrollo de orientación están representados de forma excesiva en la esquizofrenia; estos datos son de mayor peso que los mencionados, dado que las variantes genéticas tienen consecuencias funcionales bien definidas.
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Aspectos ambientales y del desarrollo
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Persiste el debate sobre la importancia relativa de los factores genéticos, en comparación con los ambientales en la génesis de la enfermedad. La falta de concordancia completa entre gemelos monocigóticos y el hecho de que, en promedio, 80% de los esquizofrénicos no tiene entre sus parientes otra persona con el trastorno, indican que quizá intervengan factores distintos de los genéticos. Algunos de ellos son al parecer hechos tempranos que tienen lugar in utero o la lactancia y después de programas de desarrollo normal de la estructura del cerebro.
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Las publicaciones neuropsiquiátricas contienen pruebas preliminares y sólo circunstanciales de que la esquizofrenia se vincula con lesión encefálica durante el periodo intrauterino o neonatal, pero según algunos informes, hay una mayor incidencia de complicaciones obstétricas en el periodo gestacional y el nacimiento de los esquizofrénicos. Otro dato congruente con el factor ambiental adverso y temprano es la observación en algunos grupos de que en latitudes septentrionales nacen más sujetos esquizofrénicos en los meses fríos (de invierno) y de mujeres expuestas a la influenza en la etapa intermedia de su gestación, todo lo cual permite conjeturar que las infecciones virales lesionaron el cerebro del producto. Mortensen et al., encontraron que quienes nacen en una región urbana, en particular en febrero o marzo, tienen un riesgo más alto de desarrollar la enfermedad, que tener un padre o hermano afectado. Estos investigadores sugieren que tales características demográficas inexplicables aclaran la mayor parte de los casos que la herencia no puede explicar. De 5 362 lactantes vigilados en forma prospectiva desde que nacieron en 1946, tarea que realizaron Jones et al., los 30 que más tarde presentaron la esquizofrenia mostraron retraso en la fecha en que alcanzaban los signos motores definitorios y el habla, además de mayor retraimiento social y ansiedad intraescolar y también un rendimiento escolar menor. Por tanto, los pacientes esquizofrénicos no son al parecer normales durante la niñez temprana, pero aún no se dilucida si sus anormalidades son manifestaciones tempranas de esquizofrenia o factores de riesgo de la enfermedad.
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Aspectos neuropatológicos, técnicas imagenológicas del encéfalo y signos neurofisiológicos
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Los datos neuropatológicos constituyen un elemento faltante en todas las notificaciones publicadas de cambios propios del desarrollo. Dunlap rechazó en 1928, en un análisis crítico todas las interpretaciones acumuladas sobre alteraciones celulares señaladas en el encéfalo de esquizofrénicos. Destacó que muchas de ellas, como las neuronas oscuras “escleróticas” eran artefactos no reales, y que la presencia de lipofuscina constituye un cambio inespecífico propio del envejecimiento. Afirmó también que la pérdida neuronal que describió Alzheimer se basaba en impresiones y que no se podía corroborar por métodos cuantitativos. En forma semejante, contemporáneos de Oscar Vogt, como Spielmeyer y Scholz, rechazaron su afirmación de pérdida neuronal en la corteza y ambos no pudieron detectar en forma constante anormalidades celulares en la esquizofrenia. Spielmeyer, en un estudio crítico del problema efectuado en 1930, concluyó que los cambios descritos para esa fecha no se podían diferenciar con claridad de lo normal y que en algunos casos era posible que las modificaciones más intensas fueran causas coincidentes o circunstanciales. En 1976, Corsellis, después de otra revisión muy minuciosa de datos neuropatológicos, no reconoció razón alguna para apartarse de la opinión de Spielmeyer. Los signos neuropatológicos inciertos fueron la causa de que en forma enigmática se calificara a la esquizofrenia de trastorno “funcional”, es decir, sin bases estructurales.
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A pesar de todo se ha señalado que el número de neuronas en la sustancia gris es normal, pero que las células piramidales tienen menor tamaño y están agrupadas en mayor número (de modo más denso), con lo cual se adelgazan las láminas II y III. Los cambios citoestructurales mencionados han sido los más difíciles de interpretar y confirmar. Métodos caprichosos como la tinción rápida de Golgi revelaron que el número de espinas dendríticas disminuye en la corteza frontal y temporal de los esquizofrénicos crónicos.
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Diversos señalamientos más actualizados que utilizan técnicas especiales de marcado celular han señalado anormalidades citoestructurales en el encéfalo de los esquizofrénicos. Por ejemplo, Akbarian et al., después de hallazgos similares previos, describieron una distribución aberrante de neuronas intersticiales en la sustancia blanca del lóbulo frontal. Las neuronas en cuestión provinieron de la sublámina embrionaria que orienta la migración neuronal y de ello se dedujo que las células con migración anormal formaron conexiones neuronales aberrantes. Benes et al., observaron que el número de neuronas pequeñas disminuyó como mínimo una capa (por lo regular la capa II) en la corteza anterior del cíngulo. Éstas eran neuronas que liberaban ácido aminobutírico gamma (gamma-aminobutyric acid, GABA) y que tenían acción inhibidora. Benes también señaló que el conjunto de macrocolumnas de neuronas corticales era menor en los lóbulos occipitales (aumentó el número de axones verticales). Estudios más recientes han descrito también escasas interneuronas inhibidoras gabaérgicas (las llamadas células candelabro) en la corteza prefrontal (Woo et al.). Las observaciones anteriores sugieren una lesión ocurrida en el desarrollo y no adquirida, y la ausencia de gliosis refuerza (aunque no corrobora) que el problema mencionado surgió en etapa prenatal.
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El advenimiento de la tomografía computarizada (CT) y posteriormente las imágenes por resonancia magnética (MRI) del encéfalo proporcionó un nuevo estímulo para el estudio anatómico de la esquizofrenia. Johnstone et al., fueron los primeros en describir el agrandamiento ventricular y el ensanchamiento de los surcos en 18 casos y los correlacionaron con torpeza intelectual y emocional. En un estudio de 58 pacientes esquizofrénicos crónicos menores de 50 años de edad, Weinberger et al. (1979) encontraron crecimiento de los ventrículos laterales en 40% de ellos. En nueve de 11 casos estudiados con tomografía se encontró aumento de tamaño del tercer ventrículo y en 14 de 17 estudios los surcos estaban ensanchados. En 15 pares de gemelos monocigóticos, uno de los cuales tenía esquizofrenia, la porción anterior del hipocampo era más pequeña y los ventrículos tercero y laterales eran más grandes en el gemelo afectado (Suddath et al.). Shenton et al., demostraron reducción del volumen de la sustancia gris en la parte posterior de la circunvolución temporal superior izquierda, incluidos la circunvolución de Heschl y el plano temporal. El grado de reducción volumétrica se correlacionaba con la gravedad del trastorno del pensamiento. La disminución de volumen de la porción superior de la circunvolución temporal también se vinculó con la ocurrencia de alucinaciones auditivas (Barta et al.). Otros estudios de resonancia magnética demostraron cambios volumétricos en la sustancia gris del hipocampo izquierdo, la circunvolución parahipocámpica y la amígdala (en pacientes diestros). Igual de convincente es el hallazgo de que los individuos jóvenes que tienen dos o más parientes con la enfermedad, y por tanto están en riesgo de desarrollar esquizofrenia, tienen determinados cambios volumétricos detectados mediante imagenología (Lawrie et al.). La región hipocámpicaamigdaloide izquierda era más pequeña en los parientes no afectados que en los normales y un poco más grande que en los familiares afectados.
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Murray et al., en un intento de organizar los signos neurorradiológicos, han planteado la posibilidad de que existan dos tipos de la enfermedad: uno con ventriculomegalia y sin antecedentes familiares y el otro con ventrículos normales y antecedentes familiares. En el primer grupo de la esquizofrenia “adquirida” y esporádica se consideró que eran más frecuentes los factores ambientales como la lesión natal y las anormalidades EEG (véase adelante). Al resumir los innumerables cambios cerebrales observados en los esquizofrénicos, Harrison concluyó que algunos eran muy constantes. Entre ellos agrandamiento leve del ventrículo lateral y del tercer ventrículo; menor volumen cortical, quizá desproporcionado en el lóbulo temporal y, en el estudio microscópico, disminución del tamaño de las neuronas corticales y del hipocampo; menor número de éstas en la porción dorsal del tálamo, y una ausencia notable de gliosis.
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Los datos en el EEG, en su mayor parte sin utilidad, se citan en párrafos anteriores. Los estudios neuropsicológicos detallados han identificado déficits de la atención y anormalidades de las ondas P300 (potenciales corticales “que surgen en diversos fenómenos”). Los déficits en cuestión guardan relación con actividad cognitiva reducida en MRI funcional. Sin embargo, no se sabe si los cambios en cuestión constituyen defectos primarios o son consecuencia de la falta inherente de motivación.
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También se ha concedido atención a las alteraciones regionales de la corriente sanguínea cerebral en esquizofrénicos estables y crónicos, como lo han indicado los datos de la PET y la MRI funcional. Weinberger et al. (1986), y Liddle y Barnes han destacado disminución del flujo sanguíneo en áreas prefrontales durante tareas cognitivas. Friston et al., identificaron siempre anormalidades en la región parahipocámpica izquierda en todas las formas de esquizofrenia crónica. Los estudios del metabolismo de la glucosa regional y mediciones forenses de noradrenalina han generado datos equívocos, aunque muchos pacientes mostraron una atenuación del metabolismo de dicho carbohidrato en el tálamo y la corteza frontal. Algunas pautas de investigación señalan que el foco de la anormalidad del desarrollo es la porción medial del lóbulo temporal izquierdo y algunos sistemas límbicos y frontales vinculados con él (consúltense Tsuang et al., y Friston et al., para obtener referencias pertinentes). Según Sabri et al., los hallazgos inconstantes en la imagenología funcional podrían explicarse por correlaciones entre algunos perfiles de corriente sanguínea y síntomas específicos. Por ejemplo, el trastorno formal de la ideación correspondió a un mayor flujo de las regiones frontal y temporal, en tanto que los delirios y las alucinaciones se vincularon con disminución de flujo en la región del cíngulo, la frontal izquierda y la temporal. Silbersweig et al., colega de los autores, llevaron a cabo estudios con PET en pacientes con esquizofrenia mientras experimentaban alucinaciones auditivas, y encontraron aumento del flujo sanguíneo sobre todo en tálamo, hipocampo izquierdo y cuerpo estriado derecho, pero también en las regiones parahipocámpica, orbitofrontal y del cíngulo. Uno de sus pacientes que no había recibido fármacos y que tenía alucinaciones visuales y auditivas repetitivas mostró activación de dichas regiones.
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Alteraciones en neurotransmisores
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Cuando se observó por primera vez que ciertos alucinógenos, como la mezcalina y la dietilamida del ácido lisérgico (lysergic acid diethylamide, LSD), inducían alucinaciones y anormalidades del pensamiento, se esperaba que dichas sustancias produjeran modelos experimentales de esquizofrenia. Esta esperanza nunca se realizó, pero hay casos, difíciles de interpretar, en los que estos agentes inducen recaídas prolongadas en pacientes esquizofrénicos. Asimismo, cuando se observó que la metionina, una fuente potente de grupos metilo, exacerbaba los síntomas en algunos pacientes esquizofrénicos, se pensó que se había descubierto una falla de metabolismo primario; las concentraciones séricas elevadas de dimetoxifeniletilamina e indolaminas N-metiladas apoyaron esta idea. Una vez más, ninguna de estas observaciones se corroboró de manera inequívoca.
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La hipótesis bioquímica principal antes en boga está basada en la respuesta de los síntomas psicóticos a la fenotiazina, que se presupone implica al sistema dopaminérgico del lóbulo temporal (véase la revisión de Carlsson). La demostración de esta hipótesis es circunstancial, pero se apoya en las observaciones de que los antipsicóticos reducen la actividad eléctrica de las neuronas dopaminérgicas mesolímbicas en modelos experimentales. Aún más, se cuenta con diversas demostraciones de concentraciones elevadas de dopamina o su metabolito, el ácido homovanílico, en encéfalos de esquizofrénicos obtenidos en la necropsia. Los hallazgos de que los receptores de la dopamina se organizan en dos sistemas, uno límbico y otro cortical, apuntalaron afirmaciones cada vez más amplias pero puramente hipotéticas de que el exceso de actividad dopaminérgica en el sistema mesolímbico produce los síntomas positivos de la esquizofrenia, es decir, psicosis, en tanto que la actividad disminuida del sistema mesocortical es la causa de los síntomas negativos. La afección del sistema mesolímbico, que participa en la atención, da lugar a más conjeturas respecto de que el trastorno del pensamiento en los esquizofrénicos es atribuible a la desintegración de la “filtración” normal de los estímulos que alcanzan el conocimiento. Como ya se mencionó, se ha observado que en la esquizofrenia está representada de manera excesiva una variante del gen de COMT que intensifica el metabolismo de la dopamina; el dato adjudicaría a un trastorno de la neurotransmisión dopaminérgica el origen del cuadro fisiopatológico de la enfermedad (Egan et al.).
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Sin embargo, como ha destacado la revisión de Freedman, la hipótesis de la dopamina tiene muchos puntos débiles y el más notable de ellos es la ineficacia relativa de los fármacos que bloquean la dopamina para aliviar muchos aspectos de la enfermedad. La complejidad de los sistemas dopamínicos y su interacción con otros circuitos de neurotransmisores hacen que sea poco factible la participación de un mecanismo simple.
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En fecha reciente se ha planteado una hipótesis basada en cambios del sistema serotoninérgico. Al igual que ocurrió con el modelo dopaminérgico, se prestó atención a los mecanismos que se vinculaban con la serotonina cuando se observó que una nueva clase de antipsicóticos (clozapina, risperidona), que ejercían efectos en este último sistema, mejoraba la psicosis. Varios grupos de estudiosos han señalado alteraciones en los receptores de serotonina en el encéfalo de esquizofrénicos (véase adelante). Una nueva relación se basó en el hallazgo de Williams et al., de que surgía una variación alélica en el gen del cromosoma 13, que codifica al receptor de serotonina (5-HT2A), que confiere susceptibilidad a la esquizofrenia. La variación del gen mencionado es insuficiente para explicar la enfermedad, excepto que no se disponga de otro factor para dar cuenta de los muchos pacientes homocigotos para el alelo sospechoso que no desarrollan esquizofrenia. Quizá haya deficiencia en una región contigua a la del receptor, por medio de un desequilibrio del ligamiento (consúltense los comentarios de Harrison y Geddes). Una tercera hipótesis bioquímica que se favorece en la actualidad, derivó del síndrome de psicosis producido por la ingestión crónica de fenciclidina (phencyclidine, PCP), un antagonista del N-metil-d-aspartato (NMDA). Tal hipótesis atribuye el problema al sistema glutaminérgico, pero hay que señalar que los sistemas dopaminérgico y glutaminérgico convergen en algunas neuronas corticales y que la dopamina modula en varios sitios del encéfalo la liberación glutaminérgica.
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Se ha aducido una gran variedad de diferencias psicosociales y endocrinas entre los esquizofrénicos y los sujetos normales. Aún no se demuestra que alguna sea significativa. Puesto que las psicosis pueden complicar la administración de corticosteroides y ciertos trastornos endocrinos (síndrome de Cushing, tirotoxicosis, véase adelante), se conocen muchos intentos para descubrir dichas anormalidades en el paciente esquizofrénico. Todos han fallado.
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Hipótesis psicosociales
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La noción de que los factores psicosociales desempeñan una función importante en la génesis de la esquizofrenia fue un tema recurrente en los escritos psiquiátricos antiguos, pero ahora se les otorga poca credibilidad. Notable entre estos primeros trabajos fue el enfoque de Freud, ya mencionado, de que el proceso esquizofrénico representa una fijación en una etapa autoerótica temprana del desarrollo sexual. No hay una forma de afirmar o refutar esta propuesta. Lo mismo puede decirse de las diversas sugerencias según las cuales las relaciones alteradas en el interior de una familia dan lugar a los rasgos esquizofrénicos o tal vez las psicosis en personas que son vulnerables desde el punto de vista genético. Atrás de todas estas afirmaciones estaba la noción de que las relaciones interpersonales alteradas en la familia interfieren en cierta forma con la maduración normal de la personalidad. Aún más, no es posible establecer que estas alteraciones de las relaciones familiares sean primarias o secundarias.
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Las observaciones de Harlow citadas a menudo respecto de los efectos dañinos de la carencia materna en primates sugieren que las privaciones similares en el ser humano son la causa del desarrollo de la esquizofrenia. Sin embargo, rara vez se documentan grados intensos de carencia familiar en el ser humano; cuando ocurre así, como en algunos orfanatorios, los efectos son sólo transitorios.
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Diagnóstico diferencial
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Desde la perspectiva neurológica, la distinción primordial que debe establecerse es entre la psicosis esquizofrenoide aguda y la enfermedad crónica, es decir, la esquizofrenia. La enfermedad esquizofreniforme aguda adquiere la forma de un síndrome de delirio alucinatorio en el que hay, si acaso, poco trastorno del conocimiento. Aunque este síndrome es característico de la esquizofrenia, puede ocurrir en la fase maniaca de la enfermedad bipolar, la encefalitis, la epilepsia del lóbulo temporal, la intoxicación crónica por anfetaminas, la abstinencia de alcohol después de un periodo sostenido de intoxicación y, más a menudo, en el departamento de urgencias en intoxicaciones por fenciclidina (PCP), “polvo de ángel”, dietilamida del ácido lisérgico (LSD) y otras sustancias. En raras ocasiones se observa con la psicosis puerperal (véase más adelante) y con algunos trastornos endocrinos y metabólicos, en los que no hay disminución de la conciencia. Por tanto, estas causas graves deben distinguirse en todos los casos en que este síndrome se reconozca. En los servicios donde laboran los autores se demostró que se debe a esquizofrenia en menos de uno de cada cinco casos de psicosis esquizofrénica aguda. Esta diferencia se establece mediante los antecedentes premórbidos y el curso de la enfermedad. El diagnóstico de esquizofrenia es más probable si el sujeto permanece solitario, en abstinencia y mal adaptado socialmente, y no parece recuperarse por completo de la psicosis aguda. Ante la falta de estas características, y en particular de la remisión completa, puede asumirse la ocurrencia de hipomanía o una psicosis tóxica-metabólica, que suele detectarse mediante la valoración de laboratorio para fármacos y enfermedades endocrinas. Sólo 10% de los pacientes con esquizofrenia común sufre dicho episodio agudo. Si se cumplen los criterios mencionados, en especial los que elaboraron Feighner et al., pueden evitarse muchos errores en el diagnóstico.
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La opinión actual de los autores es que el carácter de la esquizofrenia aguda y los llamados estados esquizotímico y esquizoafectivo traen a la luz un problema nosológico crucial. ¿Es sólida desde el punto de vista biológico la separación tradicional de enfermedad depresiva, enfermedad bipolar y esquizofrenia? Se ha señalado que están vinculadas en algún modo por estas formas de transición. Los neurólogos deben tener la mente abierta a estos y otros problemas teóricos que carecen de una base genética y neuropatológica firme.
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Además de la psicosis esquizofreniforme aguda descrita, los autores encuentran las mayores dificultades en el diagnóstico de esquizofrenia en las siguientes situaciones clínicas:
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Un paciente con familia normal y antecedentes premórbidos con una enfermedad aguda que tiene muchas de las características típicas de la esquizofrenia, pero relacionada con confusión, mala memoria u ofuscamiento del conocimiento, o ambas cosas. El cambio de carácter puede ser notable. En consecuencia, la enfermedad combina las características de un trastorno afectivo, esquizofrenia y un estado de confusión. Este síndrome es característico del consumo crónico de alucinógenos, en particular intoxicación con fenciclidina, psicosis por corticosteroides (inducida por fármacos o enfermedad de Cushing), psicosis tirotóxica y psicosis puerperal. Usualmente la recuperación suele ser completa y el hecho de que el paciente se mantenga bien excluye la esquizofrenia. Es posible que se trate de una forma de trastorno “esquizoafectivo”.
Los adolescentes y adultos jóvenes, cuyas relaciones sociales están desorganizadas, y que inusualmente son sensibles, rencorosos, rebeldes, temerosos, desanimados, tienen problemas con las autoridades escolares y la ley y consumen drogas. Lo último pudo causar convulsiones, alucinaciones y síntomas de abstinencia o incluso adicción. Estos pacientes suelen clasificarse como poseedores de personalidad limítrofe o “sociopatía” que parece tener varios años de evolución. Por lo general, los trastornos de la personalidad y la desadaptación social de estos tipos no son esquizofrenia.
Otro tipo de problema diagnóstico se presenta en el individuo que es sólo marginalmente competente a causa de sus problemas de personalidad y sus diversos síntomas hipocondriacos y neuróticos vagos, que a menudo requieren psicoterapia prolongada. En realidad, muchos de estos individuos tienen esquizofrenia simple (la llamada forma pseudoneurótica). En este caso, los errores de diagnóstico provienen casi siempre también de fallas para valorar de manera cuidadosa el estado mental y determinar el perfil de vida del trastorno.
En un estado crónico de delirio alucinatorio en un sujeto con alcoholismo crónico (alucinosis por alcoholismo crónico), el interrogatorio suele revelar que la enfermedad empezó cuando la ingestión de alcohol se interrumpió tras un periodo de embriaguez constante y en primer término tomó la forma de alucinosis auditiva aguda, caracterizada por alucinaciones auditivas amenazadoras exteriorizadas para las que la reacción emocional del paciente fue adecuada. Sólo más adelante algunos de estos pacientes cayeron en un estado paranoide más ligero por completo alucinatorio, con afecto (emocionalidad) discreto. Las evidencias de personalidad esquizoide prepsicótica no pueden detectarse y no suele haber antecedentes familiares de esquizofrenia. Los casos de este tipo que los autores estudiaron iniciaron entre los 45 y 50 años de edad, es decir, mucho más tarde que la edad a la que la esquizofrenia comienza.
Un paciente confuso o estuporoso y al parecer catatónico-negativo, que se niega a hablar, ejecutar órdenes o estar activo en cualquier forma. Si los signos de enfermedad cerebral focal o del tallo cerebral están ausentes tal vez el examinador se incline por diagnosticar esquizofrenia catatónica, sin percatarse de que la catatonia como fenómeno puede ser indistinguible del mutismo acinético (véase cap. 17). Y también puede aparecer con enfermedad difusa de las cortezas de asociación y depresión grave, ciertos estados de confusión e histeria. Los autores han atendido casos de hipoxia y otras encefalopatías metabólicas, enfermedad de Schilder, ciertas afecciones del almacenamiento y enfermedad de Creutzfeldt-Jakob que se confundieron con esquizofrenia como resultado de soslayar este principio.
Un paciente con epilepsia del lóbulo temporal que, además de convulsiones psicomotoras intermitentes, tiene periodos prolongados (semanas o meses) de alucinaciones, delirios, conducta extraña y desorganización del pensamiento. A menudo estos trastornos mentales reflejan la presencia de un estado persistente de convulsiones del lóbulo temporal (estado epiléptico del lóbulo temporal), que en algunos casos se demuestra mediante electrodos profundos que se originan en la región amigdaloide u otras áreas temporales mediales. La naturaleza de los trastornos emocionales y mentales en los individuos de este tipo, lo cual constituye un tema un tanto controvertido, se discute en los capítulos 16 y 25.
Los esquizofrénicos con síntomas depresivos notables que intentaron suicidarse en repetidas ocasiones presentan problemas en extremo difíciles. En el pasado se referían como esquizotímicos y ahora no hay seguridad de que tengan esquizofrenia, enfermedad depresiva crónica (distimia), o ambas (“enfermedad esquizoafectiva”). Por lo general, los sujetos con trastornos afectivos son normales cuando están en remisión, en tanto que los enfermos con esquizofrenia y muchos con estados esquizoafectivos no lo son.
Siempre debe reconsiderarse un diagnóstico de esquizofrenia durante la infancia, aunque tal diagnóstico es claro en niños que tienen una diversidad de problemas de desarrollo y adaptación y que en algún tiempo se vuelven psicóticos, es decir, comienzan a excitarse, deprimirse o experimentar alucinaciones y expresar ideas extrañas. No hay evidencia de que dichos niños desarrollen esquizofrenia más adelante en la vida. Y aunque se piensa que los rasgos “esquizoides” pueden reconocerse en la infancia, es difícil registrar una psicosis franca a esta edad. Excluir la presencia de errores metabólicos, retraso mental o la aparición temprana de enfermedad depresiva es de importancia particular en estos niños. Asimismo, el autismo infantil y en particular sus formas más ligeras, como el síndrome de Asperger, discutido en el capítulo 38, no debe confundirse con esquizofrenia. El hecho de que la incidencia de esquizofrenia no se incrementa en las familias de niños autistas apoya la idea de que son trastornos separados entre sí.
El problema especial de la manía que se manifiesta por primera vez como un estado de encefalopatía confusional se describe en el capítulo 52.
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Los objetivos terapéuticos son suprimir los síntomas psicóticos, aminorar el trastorno del pensamiento y el estado apático, prevenir las recaídas y optimizar la adaptación social. Tras establecer el diagnóstico de esquizofrenia y decidir el régimen ideal de medicación, muchas veces el médico general puede compartir la responsabilidad del seguimiento con un trabajador social psiquiátrico o una enfermera. El médico reconoce en poco tiempo el tipo particular de conducta del paciente y puede ayudar a éste y su familia durante los periodos difíciles. La recaída con descompensación psicótica exige farmacoterapia y la hospitalización es necesaria si hay riesgo de lesión o suicidio, o bien dificultad para la asistencia en el hogar. Muchos hospitales generales e instituciones psiquiátricas especializadas tienen instalaciones para el tratamiento de tales casos; los hospitales estatales y otras instituciones pueden proporcionar el tratamiento a largo plazo. La finalidad de la hospitalización es proteger al paciente, liberar a la familia de la necesidad de vigilancia y supervisión constantes y asegurar la administración de medicamentos hasta que la exacerbación ceda por sí misma. Más adelante, en vez de los meros cuidados de custodia, el sujeto necesitará un programa supervisado de actividades planeadas e institución de terapia vocacional y del entorno, a menudo en “centros intermedios de asistencia”, lo que implica tomar al paciente como un miembro contribuyente durante las fases más crónicas de la anomalía. Con frecuencia, el individuo puede volver a la familia y la comunidad si los medicamentos tienen éxito en prevenir la descompensación progresiva. Es de enorme utilidad contar con una trabajadora social o una enfermera competente para conservar el contacto frecuente con el paciente y su familia y asegurar la continuidad de la farmacoterapia.
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El tratamiento actual de la esquizofrenia comenzó en 1952 con la demostración casual que efectuó el cirujano francés Henri Laborit de las propiedades antipsicóticas de la clorpromazina. Más adelante se ha utilizado para combatir la psicosis crónica y aguda un gran número de otras fenotiazinas. En esencia, el tratamiento consiste en la administración de este fármaco o uno de varios medicamentos antipsicóticos similares. Las diversas clases de antipsicóticos, su modo de acción y efectos neurológicos secundarios (“neurolépticos”) se estudiaron en el capítulo 43.
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Lo más novedoso es que se ha sumado a los antagonistas dopamínicos corrientes, como las fenotiazinas y las butirofenonas, la segunda generación de antipsicóticos no fenotiazínicos “atípicos” que ejercen efectos complejos en los sistemas dopamínicos y serotonínicos. Su carácter atípico se debe a que son menores sus efectos adversos extrapiramidales, en comparación con las fenotiazinas. Todos sirven para calmar al sujeto, suavizar las respuestas emocionales, reducir las alucinaciones, la agresividad y la conducta impulsiva y dejar relativamente intactas las funciones cognitivas. Los principales efectos secundarios, pertinentes sobre todo para las fenotiazinas, se resumen en el cuadro 53-1 y en el capítulo 43 (consúltese también la revisión de Freedman y el capítulo de Baldessarini). La acción antipsicótica de estos fármacos es más impresionante a corto y mediano plazos, aunque algunos datos sugieren que también son útiles para prevenir las recaídas. Los síntomas negativos (apatía y aislamiento) responden menos bien que los positivos y es del conocimiento general que 10 a 20% de los individuos responde poco o nada a la medicación.
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Los fármacos atípicos de introducción reciente, con propiedades farmacológicas aún no definidas del todo, pero con menos afinidades por algunos receptores son: clozapina, olanzapina, risperidona, quetiapina y otros más incluidos en el cuadro 53-2. Además de que producen menores efectos adversos de tipo motor, inducen mejoría clínica en casi 50% de los pacientes que no mejoraban con otros antipsicóticos. Los fármacos en cuestión se unen a los receptores de serotonina y los inhiben y, en cierta medida, a los receptores de dopamina (Meltzer y Nash), pero su afinidad es mucho menor por receptores dopamínicos del cuerpo estriado, lo cual constituye una ventaja importante, es decir, no suscitan efectos adversos extrapiramidales inmediatos ni tardíos; ello ha hecho que muchos psiquiatras utilicen algunos de los fármacos nuevos y no las fenotiazinas, como productos de primera línea. La adición de un segundo fármaco, de manera específica la combinación de clozapina con risperidona, no se encontró útil en el estudio clínico conducido por Honer et al. Además, en otro de los estudios clínicos de efectividad patrocinados por los National Institutes of Mental Health, Lieberman et al. (Investigadores del “CATIE”) encontraron que la mayoría de los esquizofrénicos crónicos suspendía sus medicamentos antipsicóticos en el transcurso de 18 meses. Entre los medicamentos que compararon, la olanzapina fue ligeramente más efectiva que la quetiapina, la risperidona y la ziprasidona; de igual interés, la perfenazina de fenotiazina contó con eficacia y tolerancia equivalentes a los últimos tres fármacos de segunda generación (atípicos). En promedio, 1% de los individuos tratados con algunos de los más eficaces, como es la clozapina, termina por mostrar leucopenia, que puede ser mortal; surge menor peligro con su agente afín, la olanzapina, pero en raros casos también han provocado leucopenia y agranulocitosis. En los primeros días y semanas tras administrar cualquier agente de esta categoría pueden ser molestos signos como hipotensión ortostática, taquicardia, fiebre e hipersialorrea. La risperidona es un antagonista de receptores serotonínicos y dopamínicos de gran potencia. Según algunos señalamientos, dosis pequeñas de ella abaten los signos negativos de la esquizofrenia (apatía, retraimiento emocional, falta de interacción social) y es pequeña la incidencia de efectos adversos extrapiramidales, siempre que la dosis no exceda los 6 mg/día.
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En el cuadro 53-2 se incluyen las dosis típicas de tales antipsicóticos. En las dosificaciones más altas pueden aparecer, pese a todo, signos parkinsonianos. Sin embargo, son poco frecuentes las discinesias tardías. Sin embargo, en común con todos los fármacos de esta clase se encuentra la ganancia ponderal variable y algunos aspectos del “síndrome metabólico”, que incluyen hiperlipidemia e hiperglucemia, incluso de 20% respecto del peso original del sujeto con el tratamiento a largo plazo. En unos cuantos casos, los antipsicóticos de la nueva generación han inducido algunos síntomas obsesivos-compulsivos. Según Leucht et al., quienes realizaron un metaanálisis de síntomas extrapiramidales y diversos fármacos, los antipsicóticos de la primera generación, que tienen poca potencia (excluido el haloperidol), pueden tener complicaciones similares a las de la nueva generación cuando se administran cantidades en dosis equivalentes. La mayoría de los médicos parecen no estar de acuerdo con esta perspectiva. Varias series también sugieren que los antipsicóticos atípicos tienen vínculo con un riesgo excesivo de arritmias ventriculares y muerte súbita, en comparación con los fármacos convencionales. Sin embargo, la serie estudiada por Ray et al., indica que si bien la frecuencia de estas complicaciones es dos veces mayor en comparación con quienes no utilizan los fármacos, es idéntica tanto para fármacos antiguos como para los más recientes cuando se hacen ajustes con base en la dosis.
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La dosis óptima diaria para tratar un episodio psicótico agudo es de 10 a 20 mg/día de haloperidol, una cantidad equivalente (400 a 800 mg) de una fenotiazina como la clorpromazina o dosis cada vez mayores de los agentes nuevos incluidos en el cuadro 53-2. La administración de cantidades mayores de fenotiazinas o haloperidol es común entre algunos psiquiatras, pero representa riesgos graves y las ventajas de esta práctica aún no se demuestran en estudios controlados (consúltese Kane y Marder). Se realizan intentos de individualizar y a fin de cuentas disminuir la dosis hasta que la conducta del paciente sugiera que la recaída es inminente. Los antidepresivos y el litio se utilizan en pacientes esquizofrénicos con síntomas afectivos marcados. La terapia electroconvulsiva (ECT) se utiliza raras veces en la actualidad, excepto en pacientes con catatonia o agitación intensa, o quienes presentan síntomas afectivos prominentes.
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En alguna medida, los efectos secundarios extrapiramidales del haloperidol y las fenotiazinas pueden prevenirse o por lo menos minimizarse mediante la administración parenteral simultánea de antihistamínicos (p. ej., difenhidramina, 25 mg tres veces al día) y los anticolinérgicos prescritos en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson (p. ej., benztropina, 0.5 a 1 mg dos veces al día). Sin embargo, los últimos fármacos deben suministrarse con precaución porque interfieren con la acción de los antipsicóticos y pueden inducir psicosis tóxica si se aplican en grandes dosis. Si es necesario tratar los efectos extrapiramidales secundarios, casi siempre pueden eliminarse los anticolinérgicos después de dos a tres meses sin que reaparezcan los síntomas motores. En personas con medicación crónica, 20 a 40% de las cuales desarrolla discinesia tardía, ésta puede suprimirse con una dosis incrementada de antipsicóticos, aunque sólo por un tiempo. La complicación más dramática de la farmacoterapia es el síndrome neuroléptico maligno. La naturaleza y tratamiento de esta complicación y demás problemas comunes de la discinesia tardía se exponen en el capítulo 43.
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Con la farmacoterapia moderna y la terapia psiquiátrica de apoyo más de 60% de los esquizofrénicos se recupera lo suficiente para volver a su hogar y se adapta socialmente en un grado variable (cerca de 50% de este grupo puede desempeñar alguna ocupación). Una proporción cercana a 30% permanece inerme y con grave incapacidad y 10% no abandona la hospitalización.