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En 2014 murieron 2 596 993 personas en Estados Unidos; los índices de mortalidad van en descenso. Casi 75% de todas las muertes ocurrió en personas >65 años de edad. Las enfermedades cardiacas y el cáncer son las causas principales de muerte y en conjunto representan casi la mitad de los decesos. Cerca de 70% de los fallecimientos ocurre en personas con alguna enfermedad que se sabe los conduce a la muerte; por lo tanto, la planificación de la atención terminal es relevante e importante. Cada vez ocurren más muertes en asilos o en el hogar, y menos en el hospital.
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La atención óptima depende de una valoración completa de las necesidades del paciente en los cuatro dominios afectados por la enfermedad: físico, psicológico, social y espiritual. Existen diversas herramientas para ayudar en el proceso.
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La comunicación y la valoración continua de los objetivos terapéuticos son elementos clave para la atención al final de la vida. Los médicos deben ser claros en el resultado probable de la enfermedad, y presentar un programa anticipado con los objetivos y las referencias del proceso de atención. Cuando los objetivos de atención cambien de la curación a la paliación, debe explicarse la transición y defenderse con claridad. El establecimiento de objetivos se hace en siete pasos:
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Asegurar que la información médica sea lo más completa posible y que todas las partes relevantes la comprendan.
Explorar los objetivos del paciente al tiempo que se confirma que sean alcanzables.
Explicar las alternativas.
Mostrar empatía mientras el paciente y su familia se ajustan al cambio de expectativas.
Diseñar un plan con metas realistas.
Seguir el plan.
Revisar y verificar el plan en forma periódica conforme cambia la situación del paciente.
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INSTRUCCIONES ANTICIPADAS
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Casi 70% de los pacientes carecen de la capacidad para tomar decisiones en sus últimos días. Las directrices avanzadas definen con anticipación el nivel intervención que el enfermo está dispuesto a aceptar. Pueden usarse dos tipos de documentos legales: la instrucción anticipada, en la que pueden conocerse las instrucciones específicas del paciente, y el poder legal duradero para atención a la salud, en el que se designa a una persona como la autoridad para tomar decisiones de salud en nombre del paciente. Estos formatos son gratuitos en Estados Unidos y están disponibles en la National Hospice and Palliative Care Organization (www.nhpco.org). Los médicos deben llenar estas formas por ellos mismos.
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SÍNTOMAS FÍSICOS Y SU TRATAMIENTO
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El cuadro 9-1 muestra los síntomas físicos y psicológicos más frecuentes entre los pacientes en etapa terminal. Los estudios sobre pacientes con cáncer avanzado muestran que los enfermos presentan un promedio de 11.5 síntomas.
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