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La causa más frecuente de hemorragia subaracnoidea (SAH) es la rotura de un aneurisma intracraneal (sacular), salvo por el traumatismo craneoencefálico; otras causas incluyen hemorragia por una malformación vascular (malformación arteriovenosa o fístula dural arteriovenosa), y extensión de una hemorragia intracerebral primaria hacia el espacio subaracnoideo. En Estados Unidos, alrededor de 2% de la población tiene aneurismas, y cada año ocurren 25 000 a 30 000 casos de rotura de aneurismas con SAH; el riesgo de rotura para aneurismas que miden <10 mm es 0.1% por año; para aneurismas no rotos, el riesgo de morbilidad quirúrgica supera por mucho el porcentaje.
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Cefalea súbita, intensa, a menudo con pérdida transitoria de la conciencia al inicio; con frecuencia hay vómito. La hemorragia puede dañar el tejido cerebral adyacente y causar deficiencias neurológicas focales. La parálisis progresiva del tercer par craneal, casi siempre con afectación pupilar, junto con la cefalea sugiere aneurisma en la arteria comunicante posterior. Además de las presentaciones drásticas, los aneurismas pueden sufrir roturas pequeñas con fuga de sangre hacia el espacio subaracnoideo (hemorragias centinela). Las manifestaciones clínicas iniciales de SAH pueden graduarse con escalas establecidas (cuadro 18-1); el pronóstico empeora conforme aumenta el grado.
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La CT sin medio de contraste es el estudio inicial de elección y casi siempre demuestra la hemorragia si se obtiene antes de 72 h. La punción lumbar es necesaria para confirmar la sospecha de SAH si la CT no muestra datos diagnósticos; la xantocromía del líquido cefalorraquídeo se observa seis a 12 h después de la rotura y dura una a cuatro semanas.
La angiografía cerebral es necesaria para localizar y definir los detalles anatómicos del aneurisma y establecer si existen otros aneurismas no rotos. La angiografía debe hacerse lo antes posible después de establecer el diagnóstico de SAH.
En ocasiones el electrocardiograma revela cambios en el segmento ST y en la onda T similares ...