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La glucosa es un combustible metabólico obligado para el cerebro. Debe pensarse en hipoglucemia en cualquier paciente con confusión, alteración del nivel de conciencia o convulsiones. Las respuestas contrarreguladoras a la hipoglucemia incluyen supresión de insulina y liberación de catecolaminas, glucagon, hormona del crecimiento y cortisol.
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El diagnóstico de laboratorio de la hipoglucemia casi siempre se define como una concentración plasmática de glucosa <2.5 a 2.8 mmol/L (<45 a 50 mg/100 mL), aunque la concentración absoluta de glucosa en la que aparecen síntomas varía entre un individuo y otro. Por esta razón, deberá estar presente la tríada de Whipple: 1) síntomas compatibles con hipoglucemia, 2) una concentración baja de glucosa plasmática determinada por un método capaz de medir con precisión valores bajos de glucosa (no un monitor de glucosa), y 3) alivio de los síntomas después de la elevación de las concentraciones de glucosa plasmática.
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La hipoglucemia muy a menudo es resultado del tratamiento para la diabetes mellitus. A continuación se listan otros factores que deben considerarse en cualquier paciente con hipoglucemia.
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Fármacos: insulina, secretagogos de insulina (sobre todo clorpropamida, repaglinida, nateglinida), alcohol, dosis altas de salicilatos, sulfonamidas, pentamidina, quinina, quinolonas
Enfermedad grave: insuficiencia hepática, renal o cardiaca; septicemia, inanición prolongada
Deficiencias hormonales: insuficiencia suprarrenal, hipopituitarismo (en particular en niños pequeños)
Insulinoma: tumor de células β pancreáticas, hiperplasia de células β (nesidioblastosis, ya sea congénita, o posterior a cirugía gástrica o bariátrica).
Otras causas raras: tumores no β (tumores grandes mesenquimatosos o epiteliales que producen un factor de crecimiento similar a insulina tipo II IGF-II procesado en forma incompleta, otros tumores no pancreáticos), anticuerpos contra insulina o contra el receptor de insulina, defectos enzimáticos heredados como la intolerancia hereditaria a la fructosa y la galactosemia.
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
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Los síntomas de hipoglucemia pueden dividirse en autónomos (adrenérgicos: palpitaciones, temblor y ansiedad; colinérgicos; sudoración, hambre y parestesia) y por glucopenia neurológica (cambios conductuales, confusión, fatiga, convulsiones, pérdida de la conciencia y si la hipoglucemia es grave y prolongada, muerte). En un paciente consciente con hipoglucemia casi siempre se encuentran los signos de descarga autónoma, como taquicardia, presión sanguínea sistólica elevada, palidez y diaforesis pero están ausentes en un paciente con glucopenia neurológica pura.
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La hipoglucemia recurrente modifica los umbrales para la aparición de síntomas autónomos y de respuestas contrarreguladoras ante concentraciones más bajas de glucosa, por lo que la hipoglucemia pasa desapercibida. En estas circunstancias, la primera manifestación es la glucopenia neurológica, lo que pone a los pacientes en riesgo de ser incapaces de tratarse por sí mismos.
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El diagnóstico del mecanismo hipoglucémico es crucial para elegir un tratamiento que evite la hipoglucemia recurrente (fig. 24-1). A menudo es necesario el tratamiento urgente en pacientes con sospecha de hipoglucemia. Sin embargo, debe obtenerse una muestra de sangre al momento ...