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La glucosa es un combustible metabólico obligado para el cerebro. Debe pensarse en hipoglucemia en cualquier paciente con confusión, alteración del nivel de conciencia o convulsiones. Las respuestas contrarreguladoras a la hipoglucemia incluyen supresión de insulina y liberación de catecolaminas, glucagon, hormona del crecimiento y cortisol.
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El diagnóstico de laboratorio de la hipoglucemia casi siempre se define como una concentración plasmática de glucosa <2.5 a 2.8 mmol/L (<45 a 50 mg/100 mL), aunque la concentración absoluta de glucosa en la que aparecen síntomas varía entre un individuo y otro. Por esta razón, deberá estar presente la tríada de Whipple: 1) síntomas compatibles con hipoglucemia, 2) una concentración baja de glucosa plasmática determinada por un método capaz de medir con precisión valores bajos de glucosa (no un monitor de glucosa), y 3) alivio de los síntomas después de la elevación de las concentraciones de glucosa plasmática.
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La hipoglucemia muy a menudo es resultado del tratamiento para la diabetes mellitus. A continuación se listan otros factores que deben considerarse en cualquier paciente con hipoglucemia.
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Fármacos: insulina, secretagogos de insulina (sobre todo clorpropamida, repaglinida, nateglinida), alcohol, dosis altas de salicilatos, sulfonamidas, pentamidina, quinina, quinolonas
Enfermedad grave: insuficiencia hepática, renal o cardiaca; septicemia, inanición prolongada
Deficiencias hormonales: insuficiencia suprarrenal, hipopituitarismo (en particular en niños pequeños)
Insulinoma: tumor de células β pancreáticas, hiperplasia de células β (nesidioblastosis, ya sea congénita, o posterior a cirugía gástrica o bariátrica).
Otras causas raras: tumores no β (tumores grandes mesenquimatosos o epiteliales que producen un factor de crecimiento similar a insulina tipo II IGF-II procesado en forma incompleta, otros tumores no pancreáticos), anticuerpos contra insulina o contra el receptor de insulina, defectos enzimáticos heredados como la intolerancia hereditaria a la fructosa y la galactosemia.
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
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Los síntomas de hipoglucemia pueden dividirse en autónomos (adrenérgicos: palpitaciones, temblor y ansiedad; colinérgicos; sudoración, hambre y parestesia) y por glucopenia neurológica (cambios conductuales, confusión, fatiga, convulsiones, pérdida de la conciencia y si la hipoglucemia es grave y prolongada, muerte). En un paciente consciente con hipoglucemia casi siempre se encuentran los signos de descarga autónoma, como taquicardia, presión sanguínea sistólica elevada, palidez y diaforesis pero están ausentes en un paciente con glucopenia neurológica pura.
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La hipoglucemia recurrente modifica los umbrales para la aparición de síntomas autónomos y de respuestas contrarreguladoras ante concentraciones más bajas de glucosa, por lo que la hipoglucemia pasa desapercibida. En estas circunstancias, la primera manifestación es la glucopenia neurológica, lo que pone a los pacientes en riesgo de ser incapaces de tratarse por sí mismos.
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El diagnóstico del mecanismo hipoglucémico es crucial para elegir un tratamiento que evite la hipoglucemia recurrente (fig. 24-1). A menudo es necesario el tratamiento urgente en pacientes con sospecha de hipoglucemia. Sin embargo, debe obtenerse una muestra de sangre al momento de los síntomas, siempre que sea posible antes de administrar glucosa, para permitir la documentación de la glucemia. Si la concentración de glucosa es baja y se desconoce la causa de la hipoglucemia, ...