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PRESENTACIÓN

  1. Hematemesis: vómito de sangre o de sangre alterada (“posos de café”) que indica hemorragia proximal al ligamento de Treitz.

  2. Melena: evacuación de sangre alterada (negra) por el recto (se requieren >100 mL de sangre para una evacuación melénica) casi siempre indica hemorragia proximal al ligamento de Treitz, pero puede ser distal, hasta del colon ascendente; la pseudomelena puede ser resultado de la ingestión de hierro, bismuto, orozuz, betabeles, moras, carbón.

  3. Rectorragia: hemorragia rectal de color rojo brillante o marrón, casi siempre implica sangrado distal al ligamento de Treitz, aunque éste puede provenir de la porción alta del tubo digestivo(> 1 000 mL).

  4. Prueba positiva de sangre oculta en heces con o sin deficiencia de hierro.

  5. Síntomas de pérdida de sangre: p. ej., obnubilación o disnea.

CAMBIOS HEMODINÁMICOS

El descenso ortostático en la presión sanguínea >10 mmHg casi siempre indica una reducción mayor a 20% del volumen sanguíneo (con o sin síncope, obnubilación, náusea, transpiración, sed).

CHOQUE

La presión sanguínea sistólica <100 mmHg casi siempre indica un descenso menor de 30% en el volumen sanguíneo (con o sin palidez, piel fría).

CAMBIOS DE LABORATORIO

Es posible que el hematocrito no revele la magnitud de la pérdida sanguínea por el retraso en el equilibrio con el líquido extravascular. Leucocitosis y trombocitosis leves. El aumento del nitrógeno ureico en sangre es frecuente en la hemorragia de tubo digestivo alto.

SIGNOS PRONÓSTICOS ADVERSOS

Edad >60 años, enfermedades relacionadas, coagulopatía, inmunosupresión; presentación con choque, hemorragia recidivante, por varices, inicio de sangrado en el hospital, estigmas endoscópicos de hemorragia reciente [p. ej., “vaso visible” en la base de la úlcera (véase más adelante)].

HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO

CAUSAS

Frecuentes

Úlcera péptica (representa casi 50%), gastropatía [alcohol, ácido acetilsalicílico, antiinflamatorios no esteroideos (NSAID), estrés], esofagitis, desgarro de Mallory-Weiss (desgarro mucoso en la unión gastroesofágica por arqueo), varices gastroesofágicas.

Menos frecuentes

Sangre deglutida (epistaxis); neoplasia esofágica, gástrica o intestinal; tratamiento anticoagulante y fibrinolítico; gastropatía hipertrófica (enfermedad de Ménétrier); aneurisma aórtico; fístula aortoentérica (por injerto aórtico); malformación arteriovenosa; telangiectasias (síndrome de Osler-Rendu-Weber); lesión de Dieulafoy (vaso submucoso ectásico); vasculitis; enfermedad del tejido conectivo (pseudoxantoma elástico, síndrome de Ehlers-Danlos); discrasias sanguíneas; neurofibroma; amiloidosis; hemobilia (origen biliar).

VALORACIÓN

Después de la reanimación hemodinámica (véase más adelante y figura 41-1).

FIGURA 41-1

Algoritmo sugerido para pacientes con hemorragia aguda de tubo digestivo alto. Las recomendaciones sobre el nivel de atención y el momento para el egreso asumen que el paciente se estabilizó, ya no presenta hemorragia ni otros problemas médicos concomitantes. PPI, inhibidor de la bomba de protones.

  • Anamnesis y exploración física: fármacos (mayor riesgo de hemorragia de tubo digestivo alto o bajo con ácido acetilsalicílico y ...

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