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Es la neoplasia maligna cutánea más peligrosa; tiene alto potencial metastásico; mal pronóstico cuando hay metástasis.
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En 2015 se diagnosticó melanoma en 73 870 personas en Estados Unidos y causó 9 940 muertes.
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Factores predisponentes (cuadro 67-1)
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Piel clara, exposición al sol, antecedente familiar de melanoma, síndrome de nevo displásico (trastorno autosómico dominante con múltiples nevos de aspecto característico y melanoma cutáneo, puede relacionarse con deleción 9p) y presencia de un nevo congénito gigante. Los individuos de raza negra tienen menor incidencia.
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Evitar la exposición solar disminuye el riesgo. No se ha demostrado la eficacia de los filtros solares.
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Melanoma de diseminación superficial: es el más frecuente; fase de crecimiento radial inicial antes de la invasión.
Melanoma en lentigo maligno: fase de crecimiento radial muy prolongada antes de la invasión; la lesión precursora es el lentigo maligno, es más frecuente en ancianos y en áreas expuestas al sol (sobre todo la cara).
Lentiginoso acral: es la forma más frecuente en personas de piel oscura; aparece en las palmas de las manos y las plantas de los pies, las superficies mucosas, los lechos ungueales y las uniones mucocutáneas; similar al melanoma en lentigo maligno, pero con comportamiento biológico más agresivo.
Nodular: casi siempre tiene mal pronóstico por el crecimiento invasor desde el principio.
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Cerca de 50% de los melanomas conlleva una mutación somática activadora en el gen BRAF, a menudo una sustitución de valina por glutamato en el aminoácido 600 (V600E). Casi en 20% de los pacientes la mutación es N-ras y unos cuantos poseen mutaciones activadoras en c-kit. Éstas han sido las mutaciones destinatarias para ciertos fármacos que al parecer poseen actividad antitumoral.
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Por lo general es pigmentado (rara vez amelanótico); el color de las lesiones varía, pero es frecuente el rojo, el blanco y el azul, además del pardo y el negro. Debe sospecharse ante una lesión cutánea pigmentada mayor de 6 mm de diámetro, asimétrica, con superficie o borde irregulares, o que tiene variaciones en el color.
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Es mejor en lesiones delgadas sin datos de diseminación metastásica; conforme aumenta el grosor o cuando hay datos de diseminación, el pronóstico se agrava. La enfermedad en estadio I y II (tumor primario sin diseminación) conlleva una supervivencia de 85% a cinco años. El estadio III (ganglios regionales palpables con tumor) implica una supervivencia de 50% a cinco años sólo cuando hay afectación de un ganglio; de 15 a 20% cuando se afectan cuatro o más. El estadio IV (enfermedad diseminada) tiene una supervivencia <5% a los cinco años.
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TRATAMIENTO MELANOMA MALIGNO
Lo mejor es la identificación oportuna y la escisión local de la enfermedad localizada; los márgenes de 1 a 2 cm son tan eficaces como los de 4 a 5 cm y casi nunca requieren injerto cutáneo. La disección programada de ganglios linfáticos no ofrece ventaja para la supervivencia general en comparación con el aplazamiento de la operación hasta la recurrencia clínica. Tal vez los individuos con enfermedad en estadio II tengan una mayor supervivencia sin enfermedad, con la administración complementaria de interferón α, 3 millones de unidades tres veces a la semana por 12 a 18 meses; no se ha demostrado una ventaja general en la supervivencia. En un estudio, los pacientes con enfermedad en estadio III tuvieron mejor supervivencia con interferón complementario, 20 unidades IV al día, cinco veces durante cuatro semanas, luego 10 millones de unidades por vía subcutánea tres veces a la semana por 11 meses. Este resultado no se confirmó en un segundo estudio. La enfermedad metastásica puede tratarse con quimioterapia o inmunoterapia. El vemurafenib a dosis de 960 mg por VO c/12 h, induce respuestas en 50% de los pacientes con mutaciones BRAF. La supervivencia promedio es de 16 meses. La adición del inhibidor de MET (trametinib, 2 mg/día) mejoró la tasa de respuesta a 64% y la mediana de supervivencia a más de 20 meses. El anticuerpo contra CTLA4, ipilimumab, prolonga la supervivencia en casi cuatro meses. La combinación de ipilimumab con nivolimumab, un antagonista AP-1 induce respuestas en tumores con BRAF mutante y silvestre. La tasa de respuesta es de 58%, con respuestas que duran casi 12 meses. La dacarbazina (250 mg/m2 IV al día × 5 cada tres semanas) más tamoxifeno (20 mg/m2 VO al día) pueden inducir respuestas parciales en 25% de los pacientes. El interferón y la interleucina-2 (IL-2) en las máximas dosis toleradas inducen respuestas parciales en 15% de los sujetos. En casos excepcionales, se obtienen remisiones prolongadas con IL-2. La temozolomida es un fármaco oral que tiene cierta actividad. Penetra al sistema nervioso central (SNC) y está en proceso de estudio con radioterapia para metástasis en el SNC. No hay un tratamiento curativo para la enfermedad metastásica. Las vacunas y terapias celulares adoptivas están en fase experimental.