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La angina inestable (UA) y el infarto del miocardio sin elevación del segmento ST (NSTEMI) son síndromes coronarios agudos con mecanismos, cuadros clínicos y estrategias terapéuticas similares.

Cuadro clínico

La angina inestable incluye: 1) inicio nuevo de angina intensa; 2) angina en reposo o con actividad mínima, y 3) aumento reciente de la frecuencia e intensidad de la angina crónica. El NSTEMI se diagnostica cuando los síntomas de UA se acompañan de datos de necrosis miocárdica (p. ej., incremento de biomarcadores cardiacos). Algunos individuos con NSTEMI se presentan con síntomas idénticos a los del infarto del miocardio con elevación del segmento ST (STEMI), que se distinguen con los datos del electrocardiograma (ECG).

Exploración física

Puede tener resultados normales o incluir diaforesis, piel pálida y fría, taquicardia, S4, estertores en ambas bases pulmonares; si la región isquémica es grande, quizá se detecte S3 e hipotensión.

Electrocardiograma

Lo más frecuente es la depresión del segmento ST o inversión de la onda T; a diferencia del STEMI, no aparecen ondas Q.

Biomarcadores cardiacos

En NSTEMI hay incremento del nivel de troponinas cardioespecíficas (marcadoras específicas y sensibles de la necrosis del miocardio) y de CK-MB (marcador menos sensible [fracción MB de la creatina cinasa]).

También puede haber aumentos ligeros de la troponina en caso de insuficiencia cardiaca congestiva (CHF), miocarditis o embolia pulmonar.

TRATAMIENTO ANGINA INESTABLE E INFARTO DEL MIOCARDIO SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST

El primer paso es la selección adecuada de pacientes con base en la probabilidad de coronariopatía (CAD) y síndrome coronario agudo (fig. 120-1), así como la identificación de los individuos con riesgo más alto (fig. 120-2). Al principio, los sujetos con probabilidad baja de isquemia activa se vigilan con ECG en serie, biomarcadores cardiacos séricos y se busca molestia torácica recurrente; si estos datos son negativos, puede realizarse la prueba de esfuerzo (o angiografía por CT si la probabilidad de CAD es baja) para la planeación del régimen terapéutico adicional.

El tratamiento de la angina inestable y el NSTEMI se dirige: 1) contra el trombo intracoronario desencadenante y 2) hacia la restauración del equilibrio entre el riego y la demanda miocárdicos de oxígeno. Los pacientes con las calificaciones más altas (fig. 120-2) son los que más se benefician con las intervenciones agudas.

TRATAMIENTOS ANTITROMBÓTICOS
  • Ácido acetilsalicílico (325 mg al principio y luego 75 a 100 mg/día).

  • Antagonista del receptor plaquetario P2Y12 (salvo que exista riesgo excesivo de hemorragia o inmediatamente después de un injerto por derivación de arteria coronaria [CABG]: clopidogrel (300 a 600 mg VO como dosis inicial, para seguir con 75 mg/día); ticagrelor (180 mg VO y continuar con 90 mg VO dos veces al día [la dosis de ácido acetilsalicílico a largo plazo no debe rebasar los 100 mg al ...

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