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GENERALIDADES

La decisión de emprender diálisis para tratar una nefropatía terminal (ESRD; end-stage renal disease) suele depender de la combinación de los síntomas del paciente, cuadros coexistentes, y parámetros de estudios de laboratorio.

A menos que se identifique un donador vivo, el trasplante se difiere por necesidad, a causa de la escasez de órganos donadores de cadáver (tiempo promedio de espera, tres a seis años en la mayor parte de los centros de trasplantes). Las opciones de diálisis comprenden hemodiálisis y diálisis peritoneal (PD). Alrededor de 85% de los pacientes estadounidenses empieza con hemodiálisis.

Las indicaciones absolutas de la diálisis comprenden una sobrecarga pronunciada de volumen que no responde al tratamiento con diuréticos, hiperpotasemia o acidosis pronunciada, encefalopatía que no se puede explicar por otras causas y pericarditis u otras serositis. Otras indicaciones comprenden uremia sintomática (cap. 139) (p. ej., fatiga intratable, anorexia, disgeusia, náusea, vómito, prurito, dificultad para mantener la atención y la concentración) y desnutrición proteínica-energética e imposibilidad de mejorar sin una causa manifiesta. No existe una concentración absoluta de creatinina sérica o de urea, una depuración de creatinina o urea o una tasa de filtración glomerular (GFR) que se utilice como criterio absoluto para iniciar la diálisis, si bien la mayoría de las personas experimenta o pronto experimentará síntomas y complicaciones cuando la GFR es menor de 10 mL/min. Sin embargo, el inicio “presintomático” de la diálisis en tales pacientes, antes que aparezcan las indicaciones clínicas, no mejora los resultados de la ESRD.

HEMODIÁLISIS

Es necesario tener acceso directo a la circulación, ya sea a través de una fístula arteriovenosa natural (que es el método preferido), por lo general en la muñeca (fístula de “Brescia-Cimino”), un injerto arteriovenoso, casi siempre de politetrafluoroetileno; un catéter intravenoso grande o un dispositivo subcutáneo que se fija al catéter intravascular. La sangre se bombea a través de fibras huecas de un riñón artificial (“dializador”) y se baña con una solución que tiene una composición química favorable (isotónica, sin urea ni otros compuestos nitrogenados y por lo general con poco potasio). El potasio del dializado varía de 0 a 4 mM, según la concentración antes de la diálisis y el cuadro clínico. El Ca2+ del dializado suele ser de 2.5 mg/100 mL (1.25 mM), el HCO3 es de 35 meq/L y, el sodio, de 140 mM; éstos se pueden modificar según la situación clínica. La mayoría de los pacientes se somete a diálisis tres veces por semana, casi siempre durante tres a cuatro horas. La eficacia de la diálisis depende en gran parte de su duración, la velocidad de la circulación sanguínea, la velocidad con la que circula el dializado y la superficie del dializador.

En el cuadro 140-1, se presentan las complicaciones de la hemodiálisis. Muchas de éstas son consecutivas a la hemodiálisis misma como tratamiento intenso e intermitente. A diferencia del ...

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