Capítulo 155: Hipertensión portal

TRATAMIENTO VARICES ESOFAGOGÁSTRICAS

Véase el capítulo 41 con respecto a las medidas terapéuticas generales para la hemorragia del tubo digestivo.

La elección del tratamiento depende de la situación clínica y de la disponibilidad.

1. La intervención endoscópica se emplea como tratamiento de primera elección para controlar la hemorragia aguda. La ligadura endoscópica de las varices (EVL) se usa para controlar la hemorragia aguda en >90% de los casos. La EVL tiene éxito cuando las varices se extienden a la parte proximal del estómago. Algunos endoscopistas utilizan la inyección de las varices (escleroterapia) como medida inicial, sobre todo cuando la hemorragia es intensa.

2. Vasoconstrictores: somatostatina u octreótido (50 a 100 μg/h en administración IV continua).

3. Taponamiento con globo (sonda de Sengstaken-Blakemore o Minnesota). Puede usarse cuando no se dispone de inmediato del tratamiento endoscópico o en pacientes que deben estabilizarse antes de dicho tratamiento. Complicaciones: obstrucción faríngea, asfixia, aspiración, ulceración esofágica. Casi siempre se reserva para hemorragia masiva, falla de la vasopresina o del tratamiento endoscópico.

4. Derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS): derivación portocava que se coloca por técnica radiográfica con penetración corporal, la cual se utiliza en caso de fracaso de otras estrategias. Hay riesgo de encefalopatía hepática (20 a 30%), estenosis u oclusión de la derivación y de infección.

1. La EVL debe repetirse hasta que se logre la oclusión de todas las varices.

2. Propranolol o nadolol: β bloqueadores no selectivos que actúan como antihipertensores portales; reducen el riesgo de hemorragia y la mortalidad por la hemorragia.

3. TIPS. Se considera un “puente” al trasplante hepático en el paciente en quien falló el tratamiento farmacológico y está en espera de un donador de hígado.

4. La intervención para derivación portosistémica se usa con menos frecuencia con el advenimiento de la TIPS; puede considerarse en pacientes con buena función de síntesis hepática.

En pacientes con alto riesgo de hemorragia por varices, considérese profilaxia con EVL o bloqueadores β no selectivos o ambos.

TRATAMIENTO ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA

Eliminar los desencadenantes; corregir desequilibrios electrolíticos. La lactulosa (disacárido no absorbible) produce acidificación del colon y diarrea y es la base del tratamiento; el objetivo es producir dos o tres evacuaciones blandas al día. A menudo se usan antibióticos poco absorbibles en pacientes que no toleran la lactulosa, con administración alternada de neomicina y metronidazol para reducir los efectos secundarios individuales de cada uno. Desde hace poco, se usa también rifaximina; a veces es útil la complementación con cinc. Trasplante hepático cuando está indicado.

Para una revisión más detallada, véase Bacon BR: Cirrosis y sus complicaciones, cap. 365, p. 2058, en Harrison, Principios de medicina interna, 19a ed.