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INTRODUCCIÓN

Las infecciones agudas del sistema nervioso comprenden meningitis bacteriana, meningitis viral, encefalitis, infecciones focalizadas como absceso cerebral y empiema subdural y tromboflebitis infecciosa. Objetivos clave: distinguir de manera urgente entre estos trastornos, identificar el microorganismo patógeno e iniciar la antibioticoterapia apropiada.

ESTUDIO DEL PACIENTE Infección aguda del sistema nervioso

(Fig. 191-1) Primero debe identificarse si la infección afecta en forma predominante al espacio subaracnoideo (meningitis) o al tejido cerebral (encefalitis cuando es viral y cerebritis o absceso si es bacteriana, micótica o parasitaria). La rigidez de nuca es el signo patognomónico de la irritación meníngea y se presenta cuando hay resistencia del cuello a la flexión pasiva.

Los principios del tratamiento son:

  • Iniciar el tratamiento empírico cuando se considere una meningitis bacteriana.

  • Todos los pacientes con traumatismo craneal, inmunodeprimidos, con neoplasias malignas conocidas o déficits neurológicos focales (incluidos papiledema o estupor/coma) deben someterse a un estudio de neuroimagen del cerebro antes de la punción lumbar (PL). Si se sospecha una meningitis bacteriana se inicia la antibioticoterapia empírica antes de los estudios de neuroimagen y la PL.

  • El estupor y el coma, las convulsiones o los déficits neurológicos focalizados no se presentan en la meningitis viral; los pacientes con estos síntomas se deben hospitalizar y tratarse en forma empírica para meningoencefalitis bacteriana y viral.

  • Los individuos inmunocompetentes con un grado de conciencia normal, sin antibioticoterapia previa y con datos en el LCR consistentes con una meningitis viral (pleocitosis linfocítica y una concentración de glucosa normal) pueden tratarse a menudo como pacientes ambulatorios. Cuando un sujeto con sospecha de meningitis viral no mejora en las primeras 48 h debe someterse a una revaloración que incluya pruebas de seguimiento, estudios de imágenes y de laboratorio repetidos, incluida con frecuencia una segunda punción lumbar.

FIGURA 191-1

Tratamiento de los pacientes con sospecha de infección en el SNC. ADEM, encefalomielitis diseminada aguda; AFB, bacilo acidorresistente; Ag, antígeno; CTFV, virus de la fiebre por la garrapata del Colorado; DFA, anticuerpo fluorescente directo; HHV, virus del herpes humano; LCMV, virus de la coriomeningitis linfocítica; MNC, células mononucleares; TB, tuberculosis; WNV, virus del Nilo Occidental.

MENINGITIS BACTERIANA AGUDA

Los microorganismos patógenos que más a menudo intervienen en la infección en adultos inmunocompetentes son Streptococcus pneumoniae (“neumococos”, ~50%) y Neisseria meningitidis (“meningococo”, ~25%). Entre los factores predisponentes para una meningitis neumocócica figuran las infecciones (neumonía, otitis y sinusitis), asplenia, hipogammaglobulinemia, deficiencia de complemento, alcoholismo, diabetes y traumatismo craneal con fuga de líquido cefalorraquídeo. Listeria monocytogenes es un microorganismo a considerar en las mujeres embarazadas, individuos >60 años, alcohólicos y personas inmunodeprimidas de todas las edades. Los bacilos gramnegativos entéricos y los estreptococos del grupo B son causas cada vez más frecuentes de meningitis en individuos con trastornos médicos crónicos. Staphylococcus aureus y estafilococos negativos a la coagulasa son causas notorias ...

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