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Los ginecólogos tienen la oportunidad de valorar a sus pacientes en la búsqueda de las causas principales de morbilidad y mortalidad en la mujer, e intervenir con base en los hallazgos. Por tanto, es esencial que conozcan las diversas guías para la detección sistemática. En 2014, se actualizaron las recomendaciones del American College of Obstetricians and Gynecologists (2014f). La USPSTF (2014) revisa de manera periódica sus guías de detección sistemática y se pueden consultar en www.USPreventiveServicesTaskForce. Ellas, junto con las otras recomendaciones específicas de especialistas, constituyen una orientación valiosa para los médicos que ofrecen atención preventiva. Muchos de estos temas se abordan en otros capítulos. Algunos temas importantes restantes se señalan en las secciones siguientes.
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Debe revisarse de manera periódica la necesidad de aplicar por primera vez una vacuna o repetir su aplicación. Algunas vacunas son recomendables para todas las adultas, en tanto que otras están indicadas por los trastornos coexistentes de la paciente o por el riesgo de exposición laboral. En cuanto a casi todas las adultas sanas que han completado los programas de vacunación de la infancia y adolescencia, en el cuadro 1-2 se incluyen las vacunas que deben tenerse en cuenta. En este cuadro se resumen los calendarios recomendados, las precauciones y las contraindicaciones de estas vacunas de adultos. A partir de 2015 se estableció un vínculo con los calendarios completos en: http://www.cdc.gov/vaccines/schedules/.
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En términos generales, es posible aplicar cualquier vacuna con alguna de otro tipo en la misma consulta. Es importante señalar que se dispone de la vacuna contra la influenza en diversas presentaciones. Las vacunas contra la infección de papiloma humano como medida preventiva, Gardasil y Cervarix, se exponen también en el capítulo 29 (pág. 630).
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Detección sistemática del cáncer
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En Estados Unidos se pronostican cerca de 64 000 casos nuevos de cáncer colorrectal, y esta neoplasia ocupa el tercer lugar como causa de fallecimientos por neoplasias en mujeres, después de los cánceres de pulmón y mama (Siegel, 2015). En los últimos 20 años han disminuido las tasas de incidencia y mortalidad por dicho cáncer, lo que se debe en gran medida a la mejoría de los instrumentos de detección sistemática. Sin embargo, el cumplimiento de las guías de detección sistemática del cáncer colorrectal en mujeres suele ser menor de 50% (Meissner, 2006).
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Las guías recomiendan comenzar a los 50 años la detección sistemática de cáncer colorrectal en personas con riesgo promedio, por cualquiera de los métodos que se muestran en el cuadro 1-3 (Smith, 2015). Para la detección se escoge cualquiera de las dos categorías de métodos. Con el primero se pueden identificar el cáncer y las lesiones precancerosas. Con el segundo grupo de métodos se detecta más bien cáncer solamente, e incluye las pruebas en heces de sangre oculta, inmunoquímica y de DNA.
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De estas técnicas, la preferida suele ser la colonoscopia para la detección sistemática de cáncer colorrectal. En el caso de la paciente con riesgo promedio y hallazgos normales, se repite el estudio a los 10 años. En Estados Unidos la sigmoidoscopia con aparato flexible se utiliza con menor frecuencia. Entre sus limitaciones están que sólo se observan los 40 cm del colon distal y, si se detectan lesiones, se necesita todavía la colonoscopia. En Estados Unidos los planes de seguros a menudo no cubren opciones idóneas finales, como la colonografía por tomografía computarizada (CT).
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La prueba de sangre oculta en heces (gFOBT, fecal occult blood testing) es un método de detección adecuado anual cuando la paciente reúne dos a tres muestras de heces y devuelve las tarjetas para análisis. Este método consiste en una reacción de oxidación química entre la fracción hemo de la sangre y el ácido alfa guayacónico, componente del guayaco. La fracción hemo cataliza la oxidación del ácido alfa guayacónico por acción del peróxido de hidrógeno, que es el componente activo del revelador. Con la reacción de oxidación se genera color azul (Sanford, 2009). Tienen capacidad oxidativa similar las carnes rojas, la coliflor, los rábanos y algunos melones, que pueden generar resultados positivos falsos. La vitamina C puede reaccionar de manera anticipada con los reactivos y originar resultados negativos falsos. Todos estos alimentos se eliminarán los tres días anteriores a la prueba. Además, es importante que la mujer deje de consumir antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, nonsteroidal antiinflammatory drugs) siete días antes de la prueba, para reducir el riesgo de irritación y hemorragia del tubo digestivo. Estas restricciones son molestas para algunas mujeres y llevan al incumplimiento de la prueba recomendada.
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Como otra posibilidad, la prueba inmunoquímica en heces (FIT, fecal immunochemical test) depende de una reacción inmunitaria a la hemoglobina humana. En forma semejante a lo que ocurre con FOBT, el método FIT se realiza para la detección anual en dos o tres muestras de heces traídas por la paciente, y no se necesitan limitaciones alimentarias antes de la prueba. Las ventajas de FIT son que tiene una mayor especificidad respecto de la sangre humana y, por eso, hay un número menor de resultados positivos falsos por carnes y verduras de la alimentación, y menos resultados negativos falsos por la vitamina C. También, es posible llevar a cabo la detección sistemática con pruebas de DNA de heces (sDNA). Cologuard, un método aprobado por la FDA en Estados Unidos, reacciona en las heces e identifica biomarcadores de DNA y hemoglobina asociados al cáncer colorrectal (Imperiale, 2014). Los resultados positivos de cualquiera de estas tres variantes de la prueba obligan a complementar el estudio con colonoscopia.
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Durante la valoración de los síntomas del aparato genital de la mujer, como dolor, el ginecólogo a veces realiza pruebas de gFOBT en una sola muestra de heces obtenida durante el tacto rectal. Si bien puede ser útil en términos diagnósticos, esta sola muestra de heces no se considera como detección suficiente del cáncer colorrectal.
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Las guías anteriores son adecuadas para mujeres con riesgo promedio. Entre los factores de riesgo alto están el antecedente personal de cáncer colorrectal o de pólipos adenomatosos, un pariente de primer grado con cáncer o adenomas de colon, enfermedad intestinal inflamatoria crónica, sospecha de un síndrome hereditario como el cáncer de colon hereditario sin poliposis (síndrome de Lynch) o su presencia confirmada, o poliposis adenomatosa familiar (Smith, 2015).
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En Estados Unidos se estima que este cáncer compone 13% de todas las neoplasias nuevas diagnosticadas en mujeres, en 2015 (Siegel, 2015). Constituye la causa principal de muertes por cáncer en varones y mujeres. Es necesario advertir a todos los fumadores sobre los riesgos del consumo de tabaco e instarlos a que abandonen su adicción. En la página 11 se incluye una lista de recursos auxiliares potenciales.
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La detección sistemática del cáncer de pulmón se centra en personas con riesgo alto, y se considera referir a la paciente si tiene buena salud general, 55 a 74 años de edad, antecedente de haber fumado 30 cajetillas al año y que fuma en la actualidad de modo activo, o dejó de hacerlo en los últimos 15 años. Es importante recordar que para calcular las cajetillas por año se multiplica el número de cajetillas fumadas al día por el número de años que la persona fumó. Por lo regular se sabe que una cajetilla contiene 20 cigarrillos. En los casos apropiados, el método preferido es CT helicoidal en dosis bajas (Smith, 2015). A pesar de ser un estudio diagnóstico de uso frecuente, no se recomienda la radiografía de tórax como un instrumento de detección sistemática de cáncer de pulmón.
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La incidencia de cánceres de la piel (melanomas y neoplasias no melanomatosas) ha aumentado en Estados Unidos en los últimos 30 años. En 2015 se esperaba que el melanoma ocasionara 4% de todas las muertes por cáncer en las mujeres (Siegel, 2015). Los riesgos de cáncer de la piel comprenden exposición prolongada a la luz solar, antecedentes personales o familiares de ese tipo de cáncer, piel blanca, cabello rubio o pecas, innumerables lunares, inmunodepresión y envejecimiento (American Cancer Society, 2013). Según USPSTF, no hay suficientes datos para recomendar la detección sistemática de todo el cuerpo por parte del médico o el paciente, en busca de cáncer cutáneo en la población general de adultos (Wolf, 2009). USPSTF recomienda a los médicos utilizar el sistema “ABCD” (asimetría, irregularidad de bordes, color y diámetro [>6 mm]) para evaluar las lesiones cutáneas que despierten preocupación y hacer la referencia apropiada.
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Cambios en el estilo de vida
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Fumar cigarrillos constituye la causa de muerte en Estados Unidos más prevenible, y se ha relacionado con algunos cánceres, enfermedades cardiovasculares, neumopatías crónicas y apoplejía. Además, en lo que se refiere de manera específica a la salud de las mujeres, el tabaquismo se asocia a disminución de la fecundidad, aumento de las complicaciones del embarazo y complicaciones posoperatorias. Todas se exponen con mayor detalle en sus capítulos respectivos.
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A pesar de que se conocen estos resultados negativos en la salud, en el año 2003 sólo 64% de los fumadores que fueron sometidos a exploraciones sistemáticas en Estados Unidos recibió el consejo de dejar de fumar por parte de sus médicos (Torrijos, 2006). Las guías del Departament of Health and Human Services de Estados Unidos recomiendan un modelo de intervención conductual breve del paciente, que se incluye en la página 12. También se puede aconsejar a las pacientes que consulten el sitio web sobre abandono del tabaquismo, del National Cancer Institute: www.smokefree.gov. Este sitio ofrece información gratuita, basada en evidencias, así como auxilio profesional para cubrir las necesidades inmediatas y de largo plazo de personas que intentan dejar su adicción. A menos que estén contraindicados, los tratamientos farmacológicos que facilitan la interrupción del tabaquismo pueden ofrecerse a todas las mujeres interesadas, y se enumeran en el cuadro 1-4. Los ginecólogos expertos en el empleo de tales modalidades pueden ordenar su práctica. También es apropiado referir a la paciente (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2014c).
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El ejercicio brinda beneficios probados para evitar las arteriopatías coronarias, la diabetes, la osteoporosis, la obesidad, la depresión, el insomnio y el cáncer de mama y de colon (Brosse, 2002; Knowler, 2002; Lee, 2003; Vuori, 2001; Youngstedt, 2005). Es posible que muchos de estos beneficios asociados sean consecuencia del efecto del ejercicio para disminuir la presión arterial y los niveles de colesterol de lipoproteínas de baja densidad y de triglicéridos, incrementar los niveles de colesterol de lipoproteínas de alta densidad, mejorar el control de la glucemia y bajar de peso (Braith, 2006; Pescatello, 2004; Sigal, 2004).
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A pesar de que se conocen estos beneficios, de acuerdo con cifras límite del gobierno estadounidense, se consideró en 2012 que sólo 45% de las mujeres eran suficientemente activas (Blackwell, 2014). Las recomendaciones del Department of Health and Human Services de Estados Unidos (2008) comprenden actividad de intensidad moderada, como caminar, aeróbicos en agua o trabajo de jardinería durante al menos 150 minutos cada semana o actividades vigorosas como correr, nadar en competencia o bailes aeróbicos durante 75 minutos cada semana. Las actividades pueden hacerse en episodios de al menos 10 minutos, que se distribuyen durante toda la semana. La actividad física que rebase estos tiempos brindará beneficios adicionales.
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Por costumbre, los programas de ejercicio han insistido en actividades dinámicas y aeróbicas de extremidades inferiores, pero las investigaciones refuerzan la utilidad del entrenamiento de resistencia complementario para mejorar la potencia y resistencia de los músculos, la función cardiovascular, el metabolismo, los factores de riesgo coronario, el control del peso y la calidad de vida (Williams, 2007). Por consiguiente, las guías oficiales también recomiendan actividades de fortalecimiento muscular dos veces por semana, que abarquen todos los grupos musculares principales. Una lista más completa de actividades físicas generales, así como la descripción de su intensidad, se encuentra en la publicación 2008 Physical Activity Guidelines for Americans, en el sitio web de los CDC: www.health.gov/paguidelines/guidelines.
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Para modificar cualquier tipo de conducta relacionada con la salud, la asesoría debe ser breve pero eficaz. Un método sería el sistema de las 5 A, que en este ejemplo se adapta para el ejercicio (Fiore, 2008).
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Averiguar si la mujer realiza actividad física en la actualidad
Advertirle sobre los beneficios de la actividad física regular
Valorar la voluntad de la persona para cambiar y decidir si está en la fase de: 1) precontemplación, 2) contemplación, 3) preparación, 4) acción. La etapa de disposición en la que se encuentre la paciente determinará la asesoría que se le dará.
Ayudarla mediante la recomendación de los programas de ejercicio de la localidad
Agendar las valoraciones de seguimiento para evaluar los progresos
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En el caso de algunas enfermedades coexistentes, puede estar indicada la autorización de otros especialistas. En este sentido, el Cuestionario de Aptitud de Actividad Física permite identificar a las mujeres con factores de riesgo que necesitan una valoración más exhaustiva y se obtiene en: www.csep.ca/cmfiles/publications/parq/par-q.pdf.
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Riesgos vinculados y diagnóstico
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En el año 2010, cerca de 36% de las mujeres en Estados Unidos eran obesas y casi el doble de esa cifra tenía sobrepeso (Flegal, 2012). Entre las consecuencias posibles de la obesidad están diabetes mellitus, síndrome metabólico, esteatosis no alcohólica, colelitiasis, hipertensión, osteoartritis, apnea obstructiva del sueño y nefropatía. Los problemas ginecológicos vinculados con la obesidad incluyen anomalías menstruales, riesgo de neoplasias endometriales y empeoramiento del síndrome de ovario poliquístico. Además, algunos anticonceptivos hormonales tienen menor eficacia en las obesas. A pesar de estas consecuencias importantes, un estudio indicó que menos de la mitad de los médicos se sentía cómodo al hacer comentarios sobre la obesidad (Schuster, 2008). Lo óptimo es que los médicos, incluso si no tienen entrenamiento como especialistas en control de peso, emprendan medidas de detección sistemática de obesidad, se ocupen de su valoración inicial y tratamiento, y hagan las referencias necesarias.
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Para la detección sistemática se calcula el índice de masa corporal (BMI, body mass index), o con menor frecuencia, el perímetro abdominal. El BMI, a pesar de que no constituye una medida directa del contenido de grasa corporal, permite valorar el riesgo de complicaciones propias del peso. Se utilizan los cálculos siguientes:
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Una opción más sencilla es consultar un calculador en línea en: www.cdc.gov/healthyweight/assessing/bmi/adult_bmi_calculator/bmi_calculator.html. En el caso de adolescentes (y niños) el BMI se ajusta a la edad y el género y se calcula en la forma de percentiles. Un calculador de BMI para adolescentes se puede obtener en el sitio http://apps.nccd.cdc.gov/dnpabmi/calculator.aspx. El cuadro 1-5 señala las definiciones de peso bajo, sobrepeso y obesidad para adolescentes y adultos.
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El perímetro abdominal guarda relación positiva con el contenido de grasa del abdomen, que constituye un factor de riesgo de resultados perjudiciales en la salud. Este perímetro se mide en el nivel de las crestas iliacas al final de la espiración normal. Se consideran altas las cifras mayores de 35 pulgadas (88 cm) (National Heart, Lung, and Blood Institute, 2000).
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Ninguna prueba o grupo de pruebas estándar de laboratorio está indicada para las obesas. El estudio de las comorbilidades se adapta a la paciente y toma en consideración sus antecedentes familiares y sociales (cuadro 1-6). Hay que considerar la medición de la presión arterial, la detección sistemática de lípidos y glucosa en ayunas y la prueba de la función tiroidea en la obesa durante la valoración inicial.
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En el caso de mujeres con BMI alto, el médico debe valorar su disposición para cambiar y, en consecuencia, brindar la orientación apropiada, apoyo o referencia a un especialista. Además, se abordan con imparcialidad cuestiones relativas a intentos previos de adelgazar, obstáculos sociales que impidieron hacer cambios en la dieta y los ejercicios, así como los malos hábitos alimenticios.
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La pérdida de peso eficaz se logra mejor con una nutrición apropiada y actividad física constante. El cuadro 1-7 ilustra las guías recomendadas para orientar el tratamiento de las mujeres con sobrepeso u obesidad. Un análisis detallado de la pérdida de peso por medio de dietas rebasa el alcance de este capítulo, pero se pueden encontrar recursos auxiliares para el médico y la paciente en The Practical Guide to Identification, Evaluation and Treatment of Overweight or Obesity in Adults, disponible en: www.nhlbi.nih.gov/guidelines/obesity/prctgd_c.pdf.
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En términos generales, en el caso de la paciente adulta, una disminución ponderal de 10% en un lapso de seis meses es realista. Según la American Heart Association, entre las opciones adecuadas están las dietas de 1 200 a 1 500 kcal al día, o aquellas que incorporan un déficit de 500 o 700 kcal/día (Jensen, 2014). Ningún plan de dietas constituye el estándar de referencia para todos y cada uno de los pacientes, y el régimen ideal es aquel que la persona pueda cumplir fielmente.
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Además de la dieta y el ejercicio, se pueden emprender opciones farmacológicas y quirúrgicas en obesas seleccionadas. En Estados Unidos, la FDA ha aprobado para el tratamiento de largo plazo de la obesidad cuatro fármacos. En primer lugar, el orlistat (Xenical) es un inhibidor reversible de la lipasa gástrica y pancreática, que permite el bloqueo de 30% de la absorción de grasa de los alimentos (Henness, 2006). El fármaco se expende en cápsulas de 120 mg, que se ingieren tres veces al día con las comidas, aunque también se puede obtener sin receta en cápsulas de 60 mg (Alli), que también se ingieren 3 veces al día. La malabsorción que ocasiona el fármaco puede originar deficiencia de las vitaminas liposolubles A, D, E y K y todas las pacientes deben recibir un complemento diario enriquecido con estas vitaminas. En contadas ocasiones ha habido notificaciones de hepatopatía grave, y las nuevas etiquetas del fabricante señalan dicho riesgo (Food and Drug Administration, 2010).
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Otro fármaco, el lorcaserin (Belviq) es un agonista del receptor 2C de serotonina, que se usa para suprimir el apetito (Fidler, 2011; Smith, 2010). Se toma un comprimido de 10 mg por vía oral, dos veces al día. Un tercer fármaco combina la fentermina y el topiramato (Qsymia)(Gadde, 2011). Las dosis iniciales son de 3.75 mg/23 mg por vía oral todos los días, que se aumentan poco a poco según se necesiten, hasta una dosis máxima de 15 mg/92 mg al día. El producto anterior tiene capacidad fetotóxica y el personal de salud que receta y administra este producto participa en un programa de valoración de riesgos. Por último, la liraglutida (Saxenda) es un agonista del receptor del péptido-1 glucagonoide que se aplica por inyección subcutánea (Astrup, 2009). Las dosis iniciales son de 0.6 mg al día, que se aumentan poco a poco cada semana hasta llegar a 3 mg diarios. Entre los riesgos potenciales importantes están carcinoma medular de tiroides y pancreatitis. Estos últimos tres fármacos están indicados en personas con BMI de 30 o más, o 27 o más si existen riesgos de otras enfermedades coexistentes vinculadas con la obesidad.
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Como otro complemento, puede escogerse la cirugía bariátrica para personas con BMI de 40 o más, o con BMI de 35 o más si coexisten otros cuadros patológicos (Jensen, 2014). De las técnicas laparoscópicas que se practican, tres son las más comunes. Se considera que dos son restrictivas (limitan el ingreso de alimentos), en tanto que la cirugía por derivación induce la pérdida de peso por malabsorción. La primera de ellas, la colocación de bandas en el estómago, consiste en instalar un anillo de plástico ajustable alrededor del estómago para limitar la ingestión de alimentos. La segunda, la gastrectomía con manguito, separa la porción lateral del estómago por medio de una línea de grapas, y la porción restante más pequeña del estómago tiene un aspecto tubular de manguito. Por último, la derivación gástrica en Y de Roux crea una bolsa estomacal pequeña conectada de manera directa al yeyuno para esquivar el duodeno. Por medio de ella disminuyen la absorción de calorías y nutrimentos. Las cirugías permiten la disminución sustancial de peso en personas con obesidad mórbida; se han vinculado con mejoría en los factores coexistentes de riesgo y disminución de las tasas de mortalidad (Hutter, 2008). Con las técnicas anteriores son poco frecuentes las complicaciones quirúrgicas, pero pueden ser graves, e incluyen fugas del aparato digestivo en las líneas de grapas o suturas, obstrucción o estenosis del estómago, tromboembolia y hemorragia (Jackson, 2012).
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Después de la cirugía bariátrica se aconseja a las mujeres que difieran su embarazo 12 a 24 meses (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013). La disminución rápida de peso en esa etapa conlleva, en teoría, riesgos de restricción del crecimiento intrauterino del feto y privación nutricional. Sin embargo, a medida que se pierde peso, al parecer mejoran las tasas de fecundidad y aumenta el riesgo de embarazo (Merhi, 2009); por esa razón se necesitan anticonceptivos eficaces. Casi todos los métodos anticonceptivos parecen ser eficaces en mujeres con BMI alto en comparación con testigos de peso normal. Sin embargo, el parche anticonceptivo (OrthoEvra) es menos eficaz en quienes pesan más de 90 kg (Zieman, 2002). De manera específica para las personas sometidas al tipo de cirugía bariátrica de absorción deficiente, la eficacia de los anticonceptivos orales puede ser menor debido a la malabsorción (Centers for Disease Control and Prevention, 2013). Por último, debido al riesgo de incremento del peso que conlleva, el acetato de medroxiprogesterona en depósito (Depo-Provera) puede ser una mala decisión para mujeres que intentan adelgazar.
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Enfermedades cardiovasculares
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En el año 2010 en Estados Unidos casi 34% de la población femenina estuvo afectada por enfermedades cardiovasculares (CVD, cardiovascular disease) y más de 400 000 mujeres fallecieron de sus complicaciones (Go, 2014). La estratificación de la predisposición a presentar CVD permite identificar a pacientes vulnerables para tratarlas o referirlas (cuadro 1-8). Los objetivos ideales de ejercicio, niveles de glucosa y lípidos, presión arterial y abandono del tabaquismo se exponen en otras secciones de este capítulo. En el cuadro 1-9 se plantean las recomendaciones dietéticas específicas para mujeres.
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En Estados Unidos, cerca de 41 millones de las mujeres son hipertensas. El riesgo de hipertensión aumenta con la edad y es mayor en las mujeres negras en comparación con las de otras razas (Go, 2014). La hipertensión crónica agrava los riesgos de infarto del miocardio, apoplejía, insuficiencia cardiaca congestiva, nefropatías y vasculopatías periféricas. Además, la hipertensión crónica y sus posibles tratamientos pueden limitar las opciones anticonceptivas en algunas mujeres. Por eso, los ginecólogos deben conocer en detalle los criterios usados para diagnosticar este trastorno. Muchos prefieren referir a sus pacientes para tratar la hipertensión, pero los ginecólogos deben conocer los objetivos primordiales y los riesgos de largo plazo que conlleva esta enfermedad.
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La American Heart Association (2014) recomienda, para la detección sistemática de adultos, comenzar a medir la presión arterial a los 20 años, y repetir la valoración cada dos años si en el comienzo fueron normales. En el caso de pacientes con presiones altas, la valoración será anual, como mínimo.
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En la detección sistemática, la presión arterial se cuantifica mejor con la mujer sentada en una silla, con el brazo que se estudia apoyado en una tabla a nivel del corazón. En circunstancias óptimas, la paciente debe reposar tranquilamente unos minutos antes de la medición, y abstenerse de fumar y tomar cafeína inmediatamente antes de realizarla. Se escoge un manguito de tamaño apropiado y la hoja del mismo debe rodear cuando menos 80% del brazo. Se establece el diagnóstico de hipertensión si las lecturas son altas cuando menos en dos visitas distintas al consultorio, en un lapso de una o más semanas. Se diagnostica prehipertensión si las cifras están en límites de 130-139/80-89 mmHg. Es importante señalar que las mujeres con prehipertensión están expuestas a un riesgo significativamente mayor de presentar hipertensión en fecha ulterior (Wang, 2004). Además, en comparación con las lecturas de presión normal, las de prehipertensión conllevan mayores riesgos de CVD (Mainous, 2004).
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Si se establece el diagnóstico de hipertensión, por medio de otros estudios se descartarán causas primarias del problema y la enfermedad resultante de órgano terminal (cuadro 1-10). Hecho el diagnóstico de hipertensión crónica, se valorarán los factores de riesgo de CVD modificables y no modificables. Por eso, las pruebas de laboratorio sistemáticas que se recomiendan antes de emprender el tratamiento son electrocardiograma, examen general de orina, medición de glucemia, valor hematocrito, perfil de lípidos, estudios de función tiroidea, así como medición de potasio y creatinina en suero. Por lo común no está indicada una búsqueda más extensa de causas identificables, salvo que el tratamiento inicial no controle la hipertensión (Chobanian, 2003).
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En lo que toca al tratamiento, se insta a la mujer a que modifique su estilo de vida, medida similar a la que se emprende en caso de CVD (cuadro 1-9). Sin embargo, si la presión arterial muestra incremento significativo o no cede con las modificaciones solas del estilo de vida, podrá ser necesario el tratamiento farmacológico para que disminuyan las complicaciones de largo plazo. En el cuadro 1-11 se incluyen las recomendaciones del Eighth Joint National Committee (JNC8) (James, 2014).
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Es la tercera causa de muerte en Estados Unidos, y en el año 2010 cerca de 425 000 mujeres estadounidenses presentaron una apoplejía nueva o repetitiva (Go, 2014). Entre los factores de riesgo de apoplejía en mujeres y que muestran especificidad de género, están hipertensión, fibrilación auricular, migrañas con aura y el consumo de anticonceptivos orales. Se recomienda el ácido acetilsalicílico como prevención contra la apoplejía en mujeres normotensas de 65 años de edad o más, en quienes los riesgos menores de accidente isquémico e infarto del miocardio rebasan los riesgos de hemorragia del tubo digestivo y accidente hemorrágico (Buschnell, 2014). No existe consenso sobre la dosis óptima o la frecuencia del uso del ácido acetilsalicílico con fines preventivos. Las opciones son 81 mg al día o 100 mg cada 48 horas.
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Los datos refuerzan el hecho de que el colesterol de lipoproteína de baja densidad (LDL, low-density lipoprotein) constituye el aterógeno primario. Si bien antes se creía que simplemente se depositaba en forma pasiva en el interior de las paredes de los vasos, ahora se piensa que LDL es un potente proinflamatorio y desencadena la respuesta inflamatoria crónica que es característica de la ateroesclerosis. Como punto lógico, las mayores concentraciones de colesterol total y de LDL se acompañan de cifras más altas de coronariopatía, apoplejía isquémica y otras complicaciones vasculares ateroescleróticas (Horenstein, 2002; Law, 1994).
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Con fin profiláctico, el National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel-III (ATP-III) (2001) recomienda identificar el perfil sérico de lipoproteínas una vez cada cinco años en todos los adultos de 20 años y más; dicho perfil comprende la medición de los niveles de colesterol total, de LDL y de lipoproteínas de alta densidad (HDL), así como las concentraciones de triglicéridos. El cuadro 1-12 incluye interpretaciones de estos niveles. Es importante destacar que si hay riesgos de coronariopatía que provengan de otros cuadros coexistentes, entonces los objetivos en cuanto a LDL serán más estrictos.
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La disminución de los niveles de LDL se han asociado a tasas más bajas de infarto del miocardio y apoplejía (Goldstein, 2006; Sever, 2003). Las medidas iniciales suelen comenzar con modificaciones del estilo de vida y de la alimentación, que se expusieron en párrafos anteriores respecto de CVD y que presenta la American Heart Association (Eckel, 2014). Si las modificaciones no son fructíferas, dicha organización recomienda considerar el tratamiento con hipolipemiantes en casos de: 1) personas con CVD diagnosticadas, 2) personas con niveles de colesterol de LDL de 190 mg/100 mL o mayores, 3) personas de 40 a 75 años con diabetes y niveles de colesterol de LDL de 70 mg/100 mL o más y 4) personas de 40 a 75 años con niveles de colesterol de LDL de 70 mg/100 mL o más y un riesgo decenal calculado de un episodio cardiovascular que sea al menos de 7.5% (Stone, 2014).
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Los triglicéridos llegan a los tejidos por medio de la lipoproteína de muy baja densidad (VLDL, very-low-density lipoprotein) sintetizada y excretada por el hígado. Dicha lipoproteína con abundantes triglicéridos es captada por los tejidos adiposo y muscular, donde los triglicéridos son separados de la VLDL. Al final, se crea una VLDL remanente que es aterógena. Por dicha razón, es conveniente utilizar los niveles de triglicéridos como marcador de lipoproteínas aterógenas, y los niveles más altos de triglicéridos se han asociado a aumentos de la frecuencia de CVD (Assmann, 1996; Austin, 1998). Su importancia clínica también se destaca por el hecho de estar incluido como un criterio para el síndrome metabólico.
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La hipertrigliceridemia se diagnostica con base en los criterios señalados en el cuadro 1-12. Para casi todas las personas con incrementos leves o moderados de triglicéridos, las recomendaciones de la American Heart Association destacan los cambios de la alimentación y la pérdida de peso (Miller, 2011). Como otra posibilidad en el caso de personas con niveles de triglicéridos de 500 mg/100 mL o mayores, los objetivos terapéuticos se centran más bien en la disminución del nivel de triglicéridos para evitar la pancreatitis.
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La diabetes es un trastorno común y en Estados Unidos la padecen cerca de 13.4 millones de mujeres adultas (Centers for Disease Control and Prevention, 2014). Las consecuencias de largo plazo de esta endocrinopatía son graves y consisten en cardiopatías coronarias, apoplejía, vasculopatía periférica, enfermedades periodontales, nefropatías, neuropatías y retinopatías.
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La USPSTF (2014b) recomienda la detección sistemática de diabetes en adultos asintomáticos con presión arterial de 135/80 mmHg o una cifra mayor. En el caso de los adultos normotensos, la detección sistemática se individualiza con base en los riesgos. A pesar de todo, la American Diabetes Association (2015) recomienda considerar la detección sistemática a intervalos de tres años, a partir de los 45 años, y en particular en mujeres con BMI de 25 o más. Además, se considera realizar dicha prueba en edades menores o con mayor frecuencia en personas con sobrepeso y que tienen uno o más factores de riesgo, que se muestran en el cuadro 1-13.
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La diabetes y la prediabetes se pueden diagnosticar por medio de varios estudios de laboratorio que se muestran en el cuadro 1-14. La medición de la glucemia en el laboratorio se hace en muestras de sangre venosa, y las cifras mencionadas se basan en el uso de los métodos correspondientes. La medición de glucosa en sangre capilar por medio de un glucómetro es un recurso eficaz de vigilancia sistemática, pero no se le recomienda para uso diagnóstico.
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En el caso de personas con el diagnóstico de diabetes, por lo regular está indicada la referencia con un especialista. Se ha demostrado que después del control de la hiperglucemia hay retraso en el comienzo y hay lentitud de la evolución de muchas complicaciones diabéticas (Cleary, 2006; Fioretto, 2006; Martin, 2006). El control se logra por medio de modificaciones solas de la alimentación o en combinación con hipoglucemiantes orales o insulina inyectable. Para disminuir las tasas de morbilidad en diabéticos, entre los objetivos terapéuticos de sujetos por lo demás normales están la medición de los niveles de hemoglobina A1C a menos de 7%; la glucosa preprandial entre 80 y 130 mg/100 mL; las cifras de presión arterial por debajo de 120/80 mmHg; los niveles de lipoproteína de baja densidad (LDL) por debajo de 100 mg/100 mL; los niveles de HDL por arriba de 50 mg/100 mL, los niveles de triglicéridos por debajo de 150 mg/100 mL, pérdida de peso y dejar de fumar (American Diabetes Association, 2015).
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Los sujetos con “prediabetes”, es decir, trastornos de la glucosa con el sujeto en ayunas o perturbaciones en la tolerancia a la glucosa, muestran un mayor riesgo de presentar diabetes. Para anular la aparición de la enfermedad o retrasar su comienzo, las medidas consisten en incrementar la actividad física, adelgazar, usar fármacos como la metformina, buscar asesoría nutricional y realizar métodos de detección sistemática de la enfermedad cada año. Se considera el uso de metformina sobre todo en personas con BMI por arriba de 35, menos de 60 años y que en el pasado tuvieron diabetes gestacional (American Diabetes Associations, 2015).
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Este síndrome es una agrupación de los principales factores de riesgo de enfermedad cardiovascular (cuadro 1-15). En la actualidad no se ha identificado una sola causa unificadora de tal síndrome y puede ser desencadenado por muchos factores subyacentes de riesgo. De ellos al parecer tienen importancia la obesidad abdominal y la resistencia a la insulina (Grundy, 2005). El síndrome es un trastorno frecuente, y en Estados Unidos en 2010, 22% de las mujeres cumplieron con los criterios diagnósticos. Al parecer uno y otro géneros muestran afectación igual, pero los estadounidenses de origen mexicano presentan la máxima prevalencia, y la incidencia al parecer aumenta con la edad en todas las etnias (Beltrán-Sánchez, 2014). Las secuelas propias del síndrome metabólico son importantes e incluyen un mayor riesgo de diabetes y muerte por cardiopatía coronaria, CVD y por todas las causas (Lorenzo, 2003; Malik, 2004; Sattar, 2003). Entre las personas con síndrome metabólico, los riesgos aumentan aún más con el tabaquismo y los niveles de colesterol de LDL altos.
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Los objetivos del tratamiento clínico comprenden disminuir los riesgos de enfermedad ateroesclerótica clínica y diabetes. Sobre tal base, el tratamiento primario del síndrome metabólico se orienta a la modificación del estilo de vida, en particular disminución de peso e incremento del ejercicio. Durante la valoración, cada uno de los componentes del síndrome se aborda y trata de acuerdo con las guías actuales, como se expuso en secciones anteriores.
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El riesgo de tiroidopatías aumenta con la edad y la disfunción es más frecuente en mujeres. Sobre tal base, la American Thyroid Association recomienda someter a detección sistemática en busca de disfunción tiroidea a todos los adultos, y en particular mujeres, por medio de la medición de la concentración de la hormona estimulante de la tiroides en suero (TSH, thyroid-stimulating hormone), que comienza a los 35 años de edad y que se repite cada cinco años a partir del comienzo (Garber, 2012). Aún más, las personas con manifestaciones clínicas que pueden atribuirse a disfunción tiroidea y las que tienen factores de riesgo de que surja tal problema pueden necesitar mediciones más frecuentes. Entre las personas expuestas a un mayor riesgo de disfunción tiroidea están los ancianos y los sujetos que fueron sometidos a radiación del cuello, cirugía de tiroides, los que tienen enfermedad autoinmunitaria, parientes de primer grado afectados, los que tienen trastornos psiquiátricos o que usan litio. A diferencia de ello, la Preventive Service Task Force de Estados Unidos (2004b) no ha detectado pruebas suficientes a favor o en contra de la detección sistemática de tiroidopatías en mujeres asintomáticas.
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Detección sistemática en ancianas
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En la actualidad las mujeres viven más tiempo y la esperanza actual de vida de las estadounidenses es de 81 años (Arias, 2014). A medida que la mujer deja atrás la menopausia, muchas de sus necesidades de atención posiblemente no sean ginecológicas. Sin embargo, muy a menudo una familia entra en contacto con el ginecólogo de la paciente por primera vez debido a que alguna extremidad no posee funciones independientes o a que la mujer muestra amnesia.
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De estas situaciones, el estado funcional comprende la capacidad de la mujer de realizar actividades básicas y complejas para su vida independiente. Las actividades básicas son el arreglo personal e ir al baño, en tanto que llevar su chequera, pagar las cuentas y realizar tareas domésticas son actividades instrumentales de la vida diaria más complejas (Katz, 1963; Lawton, 1969). El deterioro del estado funcional se acompaña del mayor riesgo de hospitalización, internamiento en instituciones a largo plazo y muerte (Walston, 2006). La identificación de la pérdida del estado funcional permite a veces intervenciones tempranas.
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En segundo lugar, la pérdida de la función cognitiva puede asumir la forma de amnesia a corto y largo plazo, dificultad en la solución de problemas o falta de atención a la higiene personal. El ginecólogo, a pesar de no ser experto en la identificación de problemas cognitivos, puede ocuparse de la detección sistemática inicial y aportar resultados que tranquilicen a la paciente o su familia u obliguen a una valoración más formal por parte de un geriatra o un neurólogo.
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En el caso de la demencia, se pueden detectar el deterioro cognitivo en el entorno de atención primaria con la aplicación del miniexamen de estado mental, o en fecha más reciente, la miniprueba cognitiva (Borson, 2000, 2006; Folstein, 1975). Para la aplicación de esta última prueba se necesitan unos 3 min, y comienza por darle a la persona tres elementos para que los memorice al principio de la entrevista. Más adelante se le pide que recuerde estos elementos. En la prueba de dibujar la carátula de un reloj, se pide a la persona que dibuje un reloj con las manecillas en una hora específica como las 8.30 horas. Para que un reloj sea correcto debe tener los números del 1 al 12 colocados en su lugar y las dos manecillas (de cualquier longitud) deben apuntar a los números correctos de la hora solicitada. Se considera como anormal cualquier error o la renuencia a realizar la prueba del reloj. En la figura 1-10 se incluye un algoritmo para la calificación de la miniprueba cognitiva. Cuando los resultados de la miniprueba sugieran demencia, está indicada la referencia con un internista, un geriatra o un neurólogo, según se cuente en la comunidad en que vive la paciente.
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Depresión y violencia de pareja
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En las mujeres de todas las edades, estos problemas son muy frecuentes y explican cifras importantes de morbilidad y mortalidad. Cada uno de ellos se expone en detalle en el capítulo 13, y habrá que hacer estudios sistemáticos en las consultas habituales del estado de salud.
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Preguntas sencillas como: “En las últimas dos semanas, ¿se ha sentido deprimida o sin esperanzas?” y “¿Ha sentido poco interés o placer en realizar cosas?” (Whooley, 1997), suelen ser efectivas. Las dos preguntas constituyen el Personal Health Questionnaire-2 (PHQ2), un instrumento validado de detección sistemática de la depresión (Kronke, 2003). Los resultados positivos en cualquier prueba de detección obligan a una valoración más detallada en busca de depresión, tal como se señala en el capítulo 13 (pág. 298).
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En el caso de violencia de pareja, las guías del American College of Obstetricians and Gynecologists (2012a) recomiendan que los médicos pregunten habitualmente y de manera directa y específica si hay abuso. Algunas afirmaciones introductorias generales como: “El abuso y la violencia son tan frecuentes en la vida de las mujeres que he comenzado a preguntar al respecto de manera habitual”, pueden ayudar a introducir este tema.
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El insomnio es un trastorno frecuente y su definición consiste en: 1) dificultad para conciliar el sueño, 2) dificultad para conservar el sueño, y 3) despertar en horas muy tempranas. El insomnio puede ser primario o consecuencia de otros trastornos como depresión, viajes con cambios de horarios, síndrome de las piernas inquietas, uso de estimulantes y apnea del sueño (National Institutes of Health, 2005). Sobre tal base, los inventarios de anamnesis investigan y el tratamiento se ocupa de estas causas y otras secundarias.
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El tratamiento del insomnio primario suele ser cognitivo-conductual o farmacológico. Las medidas cognitivas se orientan a cambiar las ideas y actitudes de las pacientes en cuanto al sueño. Los métodos conductuales son diversos e incluyen los que controlan el horario y duración del sueño; intentos de mejorar el entorno de la habitación o los que se centran en técnicas de relajación o biorretroalimentación (Morgenthaler, 2006; Silber, 2005). Hay fármacos que se utilizan para inducir el sueño y muchos de ellos pertenecen a la familia de las benzodiazepinas (cuadro 1-16).
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Orientación preconceptiva
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Lo importante es orientar a las mujeres antes de la concepción, de tal forma que planeen cada embarazo con el objetivo de alcanzar los mejores resultados para la madre y el feto. Con esto en mente, se ofrece la manera ideal de abordar los temas del cuadro 1-17 (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2012b; Jack, 2008).
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