CAPÍTULO 1: Atención del bienestar de la mujer

INTRODUCCIÓN

El ginecólogo, al actuar como especialista y como médico de atención primaria, tiene la oportunidad de diagnosticar y tratar enfermedades de muy diversa índole. Una vez identificados los problemas, los médicos, en consulta con la propia paciente, escogen la mejor manera de tratar problemas médicos crónicos, y para ello se valen de su experiencia, características de la práctica e intereses profesionales. Si bien algunos trastornos exigen la referencia con especialistas, los ginecólogos desempeñan una función esencial en la realización de estudios de detección sistemática, la recomendación de las conductas óptimas de salud y la facilitación de las interconsultas apropiadas cuando la atención de la paciente rebasa los límites de su práctica.

En Estados Unidos, diversas organizaciones se encargan de las recomendaciones en relación con medidas preventivas. Las guías que se usan de manera generalizada son las del American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), el U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) y la American Cancer Society.

ANTECEDENTES MÉDICOS

Escuchar

En una consulta general de la mujer sana, en primer lugar se pregunta a la paciente si padece una enfermedad nueva o en evolución. Para auxiliar en la valoración se obtienen los antecedentes médicos, sociales y quirúrgicos completos, que incluyen acontecimientos obstétricos y ginecológicos. En general, los temas de ginecología abarcan el uso actual y previo de anticonceptivos; los resultados de estudios previos para identificar enfermedades de transmisión sexual (STD, sexually transmitted disease), detección sistemática del cáncer cervicouterino u otros estudios ginecológicos; antecedentes sexuales, que se describen en el capítulo 3 (pág. 60), e historia menstrual, que se aborda en el capítulo 8 (pág. 182). Las preguntas en relación con hechos obstétricos se orientan a las circunstancias de partos, pérdidas y complicaciones. Las listas de fármacos que se usan en la actualidad comprenden los que se adquieren con receta y sin ella, así como plantas medicinales. También se indaga sobre cirugías previas, sus indicaciones y sus complicaciones. Los antecedentes sociales comprenden tabaquismo y el abuso de drogas o alcohol. Se puede investigar si la paciente sufre violencia de pareja o depresión, como se describe en la página 18, o con mayor amplitud en el capítulo 13 (pág. 298). También se puede evaluar si la paciente cuenta con un sistema de apoyo y si tiene alguna creencia cultural o espiritual que afecte la atención general de su salud. Los antecedentes familiares permiten identificar a las mujeres en riesgo de padecer enfermedades de tipo familiar o multifactoriales, como diabetes o cardiopatías. En familias en las que predomina el cáncer de mama, ovario o colon, puede estar indicada una valoración genética, y los criterios se presentan en los capítulos 33 (cap. 707) y 35 (pág. 736). Además, la identificación de problemas tromboembólicos concentrados importantemente en una familia, puede justificar la práctica de estudios como se describen en el capítulo 39 (pág. 836), en particular antes de alguna operación u hormonoterapia. Por último, la revisión de órganos y sistemas, hecha por el clínico o personal asistencial, puede esclarecer problemas de la nueva paciente.

En el caso de adultas, después del recuento de la anamnesis se completa una exploración física integral. Muchas mujeres acuden por primera vez al ginecólogo con señalamientos específicos de problemas de las mamas o el aparato genital. Sobre tal base, las áreas en cuestión son las que atraen mayor atención, y su valoración se describe en el apartado siguiente.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Escuchar

Exploración de mamas

Datos clínicos

La autoexploración de las glándulas mamarias (SBE, self breast examination) es un examen que practica la propia paciente para identificar anomalías. Sin embargo, hay estudios que muestran que la SBE incrementa las tasas de pruebas diagnósticas para trastornos de las mamas que al final son benignos y no disminuye las tasas de mortalidad de cáncer mamario (Kösters, 2008; Thomas, 2002). Sobre tal base, algunas organizaciones han eliminado la SBE de sus prácticas recomendadas de detección sistemática (National Cancer Institute, 2015; Smith, 2015; U.S. Preventive Services Task Force, 2009). Dicho esto, el American College of Obstetricians and Gynecologists (2014b) y la American Cancer Society (2014) recomiendan la autoconciencia de las mamas como otro método de auto-detección. Esta técnica se centra en el aspecto de tales glándulas y su arquitectura, y puede incluir la autoexploración. Se insta a las mujeres a señalar cualquier cambio que perciban de sus senos, para una valoración más completa.

A diferencia de lo anterior, la exploración clínica de las mamas (CBE, clinical breast examination) es tarea de los profesionales de salud clínica y puede identificar la pequeña fracción de cánceres mamarios que no detecta la mamografía. Además, por medio de CBE se puede identificar cáncer en mujeres jóvenes que habitualmente no son elegibles para la práctica de mamografía (McDonald, 2004). Un método incluye la inspección visual en combinación con la palpación de la axila y las mamas, que se describe en la siguiente sección.

El American College of Obstetricians and Gynecologists (2014b) recomienda practicar en todas las mujeres CBE cada uno a tres años, cuando tengan entre 20 y 39 años. A los 40 años, esta exploración se hará anualmente. En resumen, USPSTF (2009) y la American Cancer Society no han aportado pruebas suficientes para recomendar la práctica sistemática de CBE (Oeffinger, 2015).

Exploración de las mamas

Para comenzar la CBE, se revisan las mamas con la mujer sentada en el borde de la mesa y las manos colocadas en las caderas, con los músculos pectorales flexionados (fig. 1-1). Esta posición por sí sola resalta la asimetría. Otras posiciones de los brazos, como colocarlos por encima de la cabeza, no aportan más información importante. Se revisa la piel de las mamas en busca de eritema; zonas de retracción; exfoliaciones, en particular en el pezón, y edema, cambio que se denomina “piel de naranja”. También se observa la simetría de los contornos de las mamas y las axilas.

FIGURA 1-1

Durante la inspección visual de los senos, la mujer coloca las manos contra la cintura para flexionar los músculos pectorales. Con la persona inclinada levemente hacia adelante se hace una inspección visual de las mamas en busca de asimetría en su contorno o depresiones en la piel.

Ver a tamaño completo||Descargar diapositiva (.ppt)

Después de la inspección, los ganglios linfáticos de axilas, supraclaviculares e infraclaviculares se palpan con mayor facilidad si la mujer está sentada y el explorador sujeta su brazo (fig. 1-2). La axila está delimitada por el músculo pectoral mayor en sentido ventral, y el dorsal ancho en sentido dorsal. Para detectar los ganglios linfáticos, el explorador desliza la mano desde arriba hasta abajo de la axila y comprime momentáneamente los ganglios contra la pared lateral del tórax. En la mujer delgada pueden identificarse ganglios móviles normales que tienen menos de 1 cm de diámetro. El primer ganglio linfático que se afecta por metástasis del cáncer de mama (ganglio centinela) casi siempre se ubica por detrás de la zona media del vientre del pectoral mayor.

FIGURA 1-2

Método de palpación de la axila en busca de ganglios linfáticos. Las yemas de los dedos se extienden en el vértice de la axila y comprimen los tejidos contra la pared del tórax, a manera de rodamiento, como se muestra en la figura 1-4. El explorador sostiene el brazo de la paciente.

Ver a tamaño completo||Descargar diapositiva (.ppt)

Después de la inspección, para concluir la palpación de las mamas la persona se coloca en decúbito dorsal con una mano por arriba de la cabeza a fin de poner a tensión el tejido mamario sobre la pared del tórax (fig.1-3). La exploración comprende el tejido mamario limitado por la clavícula, el borde esternal, el pliegue inframamario y la línea media axilar. La palpación dentro de esta zona en pentágono se realiza con movimientos lineales. La técnica consiste en utilizar las yemas de los dedos para hacer movimientos circulares continuos de rodamiento y deslizamiento (fig. 1-4). En cada punto palpado se valoran los tejidos en plano superficial y profundo (fig. 1-5). Durante la CBE no es necesario exprimir los pezones para que salga algún tipo de secreción, salvo que la paciente haya descrito alguna secreción espontánea.

FIGURA 1-3

Colocación recomendable de la paciente y dirección de la palpación durante la exploración clínica de los senos.

Ver a tamaño completo||Descargar diapositiva (.ppt)

FIGURA 1-4

Técnica de palpación recomendable. Con las yemas de los dedos y un movimiento de rodamiento circular se palpa toda la mama.

Ver a tamaño completo||Descargar diapositiva (.ppt)

FIGURA 1-5

Palpación por diversos planos en cada punto de una vía lineal.

Ver a tamaño completo||Descargar diapositiva (.ppt)

Si se detectan hallazgos anormales en las mamas, para describirlos se señala su ubicación en la mama derecha o izquierda, su posición de acuerdo con las manecillas del reloj, distancia respecto de la aréola y tamaño. La valoración y el tratamiento de trastornos de la mama y el pezón se describen con mayor detalle en el capítulo 12 (pág. 275).

Durante la exploración se advierte a las pacientes la necesidad de una valoración inmediata de tumoraciones nuevas en axila o mama, dolor mamario no cíclico, secreciones espontáneas por los pezones, inversión nueva de los pezones y cambios en la piel de las mamas, como edema blando, exfoliaciones, úlceras, edema o eritema; todo lo anterior constituye la “autoconciencia” de las mamas. Se asesora a las pacientes que desean realizar la SBE sobre sus beneficios, limitaciones y posibles perjuicios, y se les indica que la realicen en la semana siguiente a la menstruación.

Exploración ginecológica

Dicho examen se realiza por lo común con la paciente en decúbito dorsal, las extremidades inferiores en posición de litotomía dorsal y los pies apoyados en estribos. Se eleva 30° la cabecera del lecho para que se relajen los músculos de la pared abdominal y se practique el tacto bimanual. Se afirma a la paciente que puede interrumpir o hacer una pausa en cualquier momento de la exploración. Además, el médico anuncia cada parte de la valoración o la describe antes de realizarla.

Inspección en busca de ganglios linfáticos inguinales y perineo

Los cánceres y las infecciones del aparato reproductor de la mujer pueden drenar su contenido en los ganglios inguinales, y hay que palparlos durante la exploración. Después de realizada, se extiende la inspección metódica del perineo desde el monte de Venus en sentido ventral, hasta los pliegues genitocrurales en sentido lateral, y el ano. En particular, las infecciones y las neoplasias que afectan la vulva también abarcan la piel perianal. Algunos médicos palpan también las glándulas de Bartholin y parauretrales. Sin embargo, en muchos casos los síntomas y la asimetría de tales zonas determinarán la necesidad de realizar dicha valoración específica.

Exploración con espéculo

Debe disponerse de espéculos de metal y de material plástico de diversos tamaños, que se ajusten a la longitud y laxitud de la vagina. Algunos espéculos de material plástico tienen una luz pequeña que ofrece iluminación, en tanto que los espéculos de metal necesitan una fuente luminosa externa. La preferencia por uno u otro aparato depende del médico. Lo habitual es revisar la vagina y el cuello uterino después de colocar un espéculo de Graves o Pederson (fig. 1-6). Antes de insertarlo se calienta el espéculo con agua corriente o con las bombillas de luz que están integradas en algunas mesas de exploración. Además, la aplicación de lubricantes puede facilitar la inserción. Griffith et al. (2005) observaron que el uso de geles lubricantes no aumentaba las tasas de resultados insatisfactorios en las pruebas de Papanicolaou ni disminuía las tasas de detección de Chlamydia trachomatis, en comparación con la lubricación a base de agua. Si se usa un gel para lubricación, se aplica una porción moderada de 1.5 cm en la superficie externa de las hojas del espéculo.

FIGURA 1-6

Espéculos vaginales. A. Versión pediátrica de Pederson que puede utilizarse en niñas, adolescentes o exámenes de vírgenes adultas. B. Espéculo de Graves. Se puede usar para explorar mujeres que han tenido partos y que tienen paredes relajadas o colapsadas en la vagina. C. Espéculo de Pederson. Se puede utilizar en mujeres con actividad sexual y tono adecuado de la pared vaginal. (Usado con autorización de US Surgitech, Inc.)

Ver a tamaño completo||Descargar diapositiva (.ppt)

Inmediatamente antes de la inserción, se separan con suavidad los labios menores y se identifica la uretra. Esta última tiene gran sensibilidad, por lo que se introduce el espéculo muy por debajo del meato. Otra opción consiste en que, antes de colocar el espéculo, se ponga el dedo índice en la vagina y se inserte el aparato en sentido posterior contra el músculo bulboesponjoso. En este momento se pide a la paciente que relaje la pared posterior para mejorar su comodidad durante la introducción del espéculo. Tal maniobra puede ser muy útil en mujeres que se someten a su primera exploración ginecológica y en quienes tienen coito poco frecuente, dispareunia y extraordinaria ansiedad.

Al introducir el espéculo, la vagina por lo regular se contrae y la mujer percibe a veces una sensación de presión o molestia. Si se hace una pausa en ese momento, por lo general luego viene la relajación de los músculos de la vagina. A medida que el espéculo se introduce en su totalidad, se le lleva a un ángulo de 30° hacia abajo, para llegar al cuello uterino. Por lo regular el útero está en anteversión y el ectocérvix está contra la pared vaginal posterior (fig. 1-7).

FIGURA 1-7

Posiciones del útero. A. Posición del útero: anteversión, plano medio o retroversión. B. Como se muestra aquí, el fondo del útero puede flexionarse hacia adelante, lo que se denomina anteflexión. De forma similar, el fondo puede flexionarse hacia atrás y en este caso el útero está en retroversión.

Ver a tamaño completo||Descargar diapositiva (.ppt)

Conforme se abren las valvas del espéculo se identifica el ectocérvix. Se inspeccionan las paredes de la vagina y el cuello uterino en busca de tumoraciones, úlceras o secreción inusual. Como se señala en el capítulo 29 (pág. 632), suele llevarse a cabo la detección sistemática de cáncer cervicouterino, y también se obtiene material adicional en aplicadores para cultivo o estudio microscópico. En el cuadro 1-1 se incluyen las pruebas de detección sistemática de Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis y otras enfermedades de transmisión sexual.

CUADRO 1-1.

Guías para la detección sistemática de enfermedades de transmisión sexual en mujeres asintomáticas sexualmente activas sin embarazo

Ver cuadro||Descargar (.pdf)

CUADRO 1-1.

Guías para la detección sistemática de enfermedades de transmisión sexual en mujeres asintomáticas sexualmente activas sin embarazo

Microorganismo infeccioso

Recomendaciones para la detección

Factores de riesgo

Chlamydia trachomatis + Neisseria gonorrhoeae

Todas <25 años: cada año

Mujeres de mayor edad con factores de riesgo: cada año

Compañeros nuevos o múltiples; empleo irregular del condón, trabajo sexual; STD actuales o previas

Treponema pallidum

Personas con factores de riesgo

Trabajo sexual; reclusas dentro de centros penitenciarios; MSM

Virus de VIH

Todas las personas de 13 a 64 años: una sola ocasión.^a

Todas las personas con factores de riesgo: periódicamente

Múltiples compañeros; drogas inyectables; trabajo sexual; STD simultánea; MSM; compañeros en riesgo; diagnóstico inicial de TB

Virus de hepatitis C

Todas las personas nacidas entre 1945 y 1965: una sola ocasión

Personas con factores de riesgo: periódicamente

Consumo de drogas inyectables/intranasales; diálisis; gestante infectada; uso de hemoderivados antes de 1992; tatuajes hechos sin regulación; conducta sexual de alto riesgo

Virus de hepatitis B

Personas con factores de riesgo

VIH-positivas; uso de drogas inyectables; pariente o compañero afectado; MSM; múltiples compañeros; originario de un país con prevalencia alta

HSV

No se practica la detección sistemática

^a Los Centers for Disease Control and Prevention (2015) y el American College of Obstetricians and Gynecologists (2014d) recomiendan la detección sistemática una sola vez entre los 13 y 64 años. El U.S. Preventive Services Task Force (2014b) utiliza límites de 15 a 65 años.

^b VIH = virus de inmunodeficiencia humana; HSV = virus de herpes simple; MSM = varones que tienen relaciones sexuales con varones; STD = enfermedad de transmisión sexual; TB = tuberculosis.

^c Datos tomados de los Centers for Disease Control and Prevention (2015) y del American College of Obstetricians and Gynecologists (2014d); U.S. Preventive Services Task Force (2004a, 2005, 2014b).

Exploración bimanual

Muy a menudo se realiza la exploración bimanual después de la valoración con espéculo. Algunos prefieren realizar primero el procedimiento bimanual para identificar mejor el sitio del cuello uterino antes de introducir el espéculo. Cualquiera de los dos procedimientos es apropiado. Durante la exploración bimanual se pueden valorar el tamaño del útero y sus anexos, su movilidad y puntos dolorosos al tacto. En el caso de mujeres con histerectomía y anexectomía previas, los hallazgos de la exploración bimanual siguen siendo útiles y permiten descartar otros trastornos del aparato genital de la mujer.

Durante la exploración se introducen en la vagina los dedos índice y medio con guantes hasta llegar al cuello uterino. En el caso de alergia al caucho, hay a la venta guantes de otro material. Para facilitar la inserción, se aplica primero en los dedos enguantados lubricante a base de agua. Una vez que se llega al cuello, para valorar en forma rápida la orientación del útero, se desliza el dedo índice hacia el interior, a todo lo largo de la superficie ventral del cuello. En casos de anteversión se advierte que el istmo del útero se dirige en sentido superior, en tanto que en la retroversión se palpa una vejiga blanda. En cambio, en mujeres con retroversión uterina, si se recorre con el dedo toda la cara dorsal del cuello, se percibe que el istmo está dirigido hacia abajo. En el útero en retroversión, el dedo índice se continúa deslizando en sentido posterior hasta el fondo de la vagina y después de un lado a otro, para valorar el tamaño y puntos dolorosos del útero.

Para determinar el tamaño del útero en anteversión, se colocan los dedos detrás del cuello y con presión ascendente se inclina el fondo y se lo dirige hacia la pared anterior del abdomen. Se coloca la mano contraria contra la pared del abdomen para ubicar la presión que se ejerce en sentido superior, en el fondo (fig. 1-8).

FIGURA 1-8

Exploración bimanual. El explorador, con los dedos detrás del cuello, levanta el útero hacia la pared anterior del abdomen. La mano colocada sobre el abdomen detecta la presión ascendente desde el fondo del útero. La exploración permite valorar el tamaño, la movilidad y los puntos dolorosos del útero.

Ver a tamaño completo||Descargar diapositiva (.ppt)

Para valorar los anexos, el médico utiliza dos dedos del interior de la vagina para elevar dichas estructuras del fondo de saco o de la fosa de Waldeyer hacia la pared anterior del abdomen. Los anexos quedan atrapados entre los dedos vaginales y la otra mano del médico, que ejercerá presión descendente contra la zona inferior del abdomen. En el caso de mujeres con útero de tamaño normal, lo mejor es colocar la mano sobre el abdomen exactamente por arriba del ligamento inguinal.

Exploración rectovaginal

La decisión de realizar un tacto rectovaginal varía de un médico a otro. Algunos prefieren llevar a cabo tal valoración en todas las adultas, en tanto que otros deciden realizarla por indicaciones específicas, como dolor pélvico, una masa pélvica identificada, síntomas rectales o riesgo de cáncer de colon.

Después de la exploración bimanual y antes del tacto rectovaginal, hay que cambiar los guantes para no contaminar el recto con posibles patógenos vaginales. De igual manera, si en ese momento se desea realizar la prueba de sangre oculta en heces, se cambiará el guante después de la exploración bimanual para llevar al mínimo los resultados positivos falsos. Primero, se coloca el dedo índice en la vagina y el dedo medio en el recto (fig. 1-9). Estos dedos son llevados juntos a manera de tijeras para identificar el tabique rectovaginal y buscar en él cicatrices o conocer el entramado peritoneal. Se retira el dedo índice y con el dedo medio se hace un recorrido circular de la bóveda rectal para descartar tumoraciones. Si está indicada la prueba de sangre oculta en heces inmediata, se la puede realizar con una muestra obtenida en esa parte de la exploración. Como se destaca más adelante, una sola prueba de sangre oculta en heces no constituye una técnica suficiente de detección sistemática de cáncer colorrectal.

FIGURA 1-9

Tacto rectovaginal.

Ver a tamaño completo||Descargar diapositiva (.ppt)

Intervalo de exploraciones

Mediante la valoración y pruebas de detección sistemática periódicas, es posible evitar o detectar innumerables trastornos médicos. Además, las consultas periódicas también favorecen el establecimiento de una relación entre médico y paciente que ayude a orientar a la mujer durante la adolescencia, los años de la reproducción y después de la menopausia.

Entre los 13 y los 15 años de edad, es recomendable que se haga la primera consulta de atención a la salud reproductiva (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2014e). En esta consulta se inicia una conversación entre la adolescente y el personal de salud sobre aspectos de salud reproductiva general, pubertad, menstruación, técnicas anticonceptivas y protección contra STD. No es obligatoria la exploración ginecológica, pero a veces se necesita si la persona describe síntomas en el aparato reproductor. Algunas adolescentes prefieren que sus padres las acompañen en la visita de atención ginecológica. Sin embargo, como se expondrá en el capítulo 14 (pág. 320), pueden solicitar los servicios para tratar enfermedades de transmisión sexual, abuso de estupefacientes, técnicas anticonceptivas o embarazo, sin la autorización de los padres (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2014a).

En el caso de mujeres mayores de 21 años, el American College of Obstetricians and Gynecologists (2014f) recomienda a las mujeres hacer consultas anuales de salud, y en ellas realizar exploraciones físicas y ginecológicas. La valoración del aparato reproductor contiene los componentes mencionados en la página 4, en particular, la inspección y revisión con espéculo, exploración bimanual y tacto rectal. Sin embargo, ninguna prueba apoya o refuta la utilidad de la exploración ginecológica anual en el caso de mujeres asintomáticas. Por esa razón, la exclusión de esta parte es una decisión compartida después de que el médico y la paciente lo han platicado. Se recomienda a las mujeres con problemas ginecológicos que permitan esta exploración.

Un tema de esta conversación son los métodos de detección sistemática del cáncer cervicouterino. En el caso de muchas mujeres, es posible que no sea cada año el intervalo adecuado para la detección sistemática, y se expondrán en el capítulo 29 (pág. 634) los métodos y calendarios específicos de las pruebas de detección sistemática. En segundo lugar, antes se prefería la toma de material endocervical para la detección de infecciones por gonorrea y clamidias durante la exploración con el espéculo. En la actualidad, es posible llevar a cabo dicha detección con una exactitud similar si se utilizan las pruebas de amplificación de ácido nucleico en muestras de orina, vaginales o endocervicales.

Otras organizaciones profesionales también han publicado señalamientos en cuanto a las consultas de atención preventiva. El Institute of Medicine (2011) recomienda que se haga al menos una visita anual de salud ginecológica para obtener servicios preventivos que incluyen atención preconceptiva y prenatal. Sin embargo, investigadores del American College of Physicians (ACP) revisaron los beneficios y los perjuicios de la exploración ginecológica en adultas asintomáticas (Qaseem, 2014). Estos autores describen escasos datos que permitan determinar el intervalo ideal para la exploración ginecológica sistemática. Sobre tal base, la ACP recomienda no emprender exploraciones ginecológicas como técnicas de exploración sistemática en adultas asintomáticas no embarazadas. Por tanto, una vez más, en cada consulta anual es prudente hablar sobre los beneficios y riesgos, así como sobre la posibilidad de realizar la exploración.

MEDIDAS PREVENTIVAS

Escuchar

Los ginecólogos tienen la oportunidad de valorar a sus pacientes en la búsqueda de las causas principales de morbilidad y mortalidad en la mujer, e intervenir con base en los hallazgos. Por tanto, es esencial que conozcan las diversas guías para la detección sistemática. En 2014, se actualizaron las recomendaciones del American College of Obstetricians and Gynecologists (2014f). La USPSTF (2014) revisa de manera periódica sus guías de detección sistemática y se pueden consultar en www.USPreventiveServicesTaskForce. Ellas, junto con las otras recomendaciones específicas de especialistas, constituyen una orientación valiosa para los médicos que ofrecen atención preventiva. Muchos de estos temas se abordan en otros capítulos. Algunos temas importantes restantes se señalan en las secciones siguientes.

Vacunaciones

Debe revisarse de manera periódica la necesidad de aplicar por primera vez una vacuna o repetir su aplicación. Algunas vacunas son recomendables para todas las adultas, en tanto que otras están indicadas por los trastornos coexistentes de la paciente o por el riesgo de exposición laboral. En cuanto a casi todas las adultas sanas que han completado los programas de vacunación de la infancia y adolescencia, en el cuadro 1-2 se incluyen las vacunas que deben tenerse en cuenta. En este cuadro se resumen los calendarios recomendados, las precauciones y las contraindicaciones de estas vacunas de adultos. A partir de 2015 se estableció un vínculo con los calendarios completos en: http://www.cdc.gov/vaccines/schedules/.

CUADRO 1-2.

Resumen de recomendaciones para vacunaciones de adultos

Ver cuadro||Descargar (.pdf)

CUADRO 1-2.

Resumen de recomendaciones para vacunaciones de adultos

Vacuna y vía

Razón para vacunar

Aplicación de la vacuna

Contraindicaciones y precauciones^a,b

Influenza (gripa)

Todos los adultos

Anual
Octubre es un mes ideal o todo el tiempo en que circule el virus
Se cuenta con varios tipos y formas de la vacuna^c

Precaución

GBS en término de 6 semanas de una vacunación previa

Neumocócica

PCV13

PPSV23

Vías IM o SC

≥65 años
Fumadores; residentes de instituciones de atención a largo plazo
Enfermedades crónicas; asplenia; inmunodeficiencia

Edad ≥65 años: PCV13 y seguir con PPSV23 después de 6 meses
Fumador de 19 a 64 años: PPSV23
Regímenes variados para otras indicaciones^b

Hepatitis B

Vía IM

Adultos que desean inmunidad
Riesgos de los contactos; viajeros que van a zonas endémicas^e
Hepatopatía crónica; ESRD; VIH; DM

Tres dosis: aplicadas a los meses 0, 1 y 4

Hepatitis A

Vía IM

Adultos que desean inmunidad
Riesgos de contactos; viajeros que van a zonas endémicas^e
Hepatopatía crónica

Dos dosis: en los meses 0 y 6

Tdap

Vía IM

Adultos que no han sido vacunados
Embarazo

Serie primaria: Td aplicada los meses 0, 1 y 7 meses. En personas de 19 a 64 años, una de las tres dosis comprende Tdap
Refuerzo de Td cada 10 años después de la serie primaria. En personas de 19 a 64 años, Tdap única sustituye a una de las dosis de Td
Heridas de riesgo: una dosis de refuerzo de Td si han transcurrido ≥ 5 años desde la dosis anterior
Embarazo: dosis de Tdap entre las semanas 27 y 36, sean cual sean las dosis anteriores

Contraindicación

Tdap: encefalopatía después de una vacuna anterior

Precaución

GBS en término de 6 semanas de una vacunación anterior
Tdap: función neurológica inestable

Varicela

Vía SC

Adultos no inmunes

Dos dosis: meses 0 y 1
Embarazada no inmune: aplicar en el posparto

Contraindicaciones

Embarazo
Inmunodepresión

Precaución

Hemoderivados que contienen anticuerpos, usados en fecha reciente
No aplicar los antivirales del tipo “ciclovir” durante 14 días después de la vacuna

Herpes zóster

Vía SC

Personas ≥60 años

Una dosis

Contraindicaciones

Inmunodepresión
Embarazo

Precaución

No utilizar antivirales del tipo “-ciclovir”^f durante 14 días después de la vacuna

Meningococo

MCV4

Vía IM

MPSV4

Vía SC

Asplenia
Riesgos de contactos; viajeros que van a zonas endémicas^e
Universitarios de primer año de la carrera

Una dosis
Dos dosis iniciales en personas asplénicas: meses 0 y 2
En personas ≤55 años, usar MCV4
En personas ≥56 años, usar MPSV4
Repetir la aplicación de MCV4 cada 5 años si persiste el riesgo

MMR

Vía SC

Adultos no inmunes

Una dosis
Embarazada no inmune: aplicar en el posparto

Contraindicaciones

Inmunodepresión
Embarazo

Precaución

Trombocitopenia previa
Uso reciente de hemoderivados que contienen anticuerpos

HPV

Vía IM

Todas las mujeres de 11-26 años

Tres dosis: 0, 1 y 6 meses

Precaución

Embarazo

^a Constituye una contraindicación para el uso de todas las vacunas el que haya habido una reacción anafiláctica previa a cualquiera de los componentes de las vacunas.

^b Un factor de precaución respecto de la vacunación lo constituyen las enfermedades moderadas o graves. Las enfermedades poco intensas no constituyen contraindicación.

^c Algunas vacunas contra la gripe se pueden conocer en: www.cdc.gov/vaccines/schedules/downloads/adult/adult-combined-schedule.pdf.

^d Las guías completas se obtienen en: www.nc.cdc.gov/travel/yellowbook/2010/table-of-contents-aspx.

^e Un listado se encuentra en http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2010/table-of-contents.aspx.

^f Incluyen aciclovir, famciclovir y valaciclovir.

DM = diabetes mellitus; ESRD = nefropatía en etapa terminal; GBS = síndrome de Guillain-Barré; VIH = virus de inmunodeficiencia humana; HPV = virus del papiloma humano; IM = vía intramuscular; IV = intravenosa; MCV4 = vacuna de conjugado meningocócico; MMR = sarampión, parotiditis, rubéola; MPSV4 = vacuna de polisacárido meningocócico; PCV = vacuna de conjugado neumocócico; PPSV = vacuna de polisacárido neumocócico; SC = subcutáneo; Td = tétanos, difteria; Tdap = tétanos, difteria, tos ferina activada.

Datos reproducidos con autorización de: Kim DK, Bridges CB, Harriman HK, et al.: Advisory Committee on Immunization Practices recommended immunization schedule for adults aged 19 years or older: United States, 2015. Ann Intern Med 162:214, 2015.

En términos generales, es posible aplicar cualquier vacuna con alguna de otro tipo en la misma consulta. Es importante señalar que se dispone de la vacuna contra la influenza en diversas presentaciones. Las vacunas contra la infección de papiloma humano como medida preventiva, Gardasil y Cervarix, se exponen también en el capítulo 29 (pág. 630).

Detección sistemática del cáncer

Cáncer de colon

En Estados Unidos se pronostican cerca de 64 000 casos nuevos de cáncer colorrectal, y esta neoplasia ocupa el tercer lugar como causa de fallecimientos por neoplasias en mujeres, después de los cánceres de pulmón y mama (Siegel, 2015). En los últimos 20 años han disminuido las tasas de incidencia y mortalidad por dicho cáncer, lo que se debe en gran medida a la mejoría de los instrumentos de detección sistemática. Sin embargo, el cumplimiento de las guías de detección sistemática del cáncer colorrectal en mujeres suele ser menor de 50% (Meissner, 2006).

Las guías recomiendan comenzar a los 50 años la detección sistemática de cáncer colorrectal en personas con riesgo promedio, por cualquiera de los métodos que se muestran en el cuadro 1-3 (Smith, 2015). Para la detección se escoge cualquiera de las dos categorías de métodos. Con el primero se pueden identificar el cáncer y las lesiones precancerosas. Con el segundo grupo de métodos se detecta más bien cáncer solamente, e incluye las pruebas en heces de sangre oculta, inmunoquímica y de DNA.

CUADRO 1-3.

Guías de estudios para la detección temprana del cáncer colorrectal y de adenomas en mujeres con riesgo promedio, de 50 años de edad y mayores

Ver cuadro||Descargar (.pdf)

CUADRO 1-3.

Guías de estudios para la detección temprana del cáncer colorrectal y de adenomas en mujeres con riesgo promedio, de 50 años de edad y mayores

Pruebas que detectan pólipos adenomatosos y cáncer^a

Prueba

Intervalo

Aspectos importantes para tomar decisiones informadas

Colonoscopia

10 años

Se necesita preparación intestinal, y se usa sedación con la persona consciente

FSIG

5 años

Se necesita preparación intestinal; por lo común no se usa sedación

Los hallazgos positivos por lo común obligan a realizar colonoscopia

Enema de bario (DCBE)

5 años

Se necesita preparación intestinal; la presencia de pólipos ≥6 mm obliga a colonoscopia

Colonografía (CCC)

5 años

Se necesita preparación intestinal; pólipos ≥6 mm obligan a colonoscopia

Pruebas que detectan primordialmente cáncer^a

Pruebas

Intervalo

Aspectos importantes para tomar decisiones informadas

gFOBT

Anual

En el hogar se reúnen 2 o 3 muestras de heces según se necesiten; no constituye detección suficiente la sola prueba de heces obtenida durante el tacto rectal. Los resultados positivos obligan a practicar colonoscopia

FIT

Anual

Los resultados positivos obligan a practicar colonoscopia

DNA de heces (sDNA)

3 años

Los resultados positivos obligan a practicar colonoscopia

^a Se escoge un método de este grupo.

CTC = colonografía por tomografía computarizada; DCBE = enema de bario con contraste doble; FIT = prueba inmunoquímica en heces; FSIG = sigmoidoscopia con aparato flexible; gFOBT = prueba de sangre oculta en heces, con uso de guayaco; sDNA = prueba de DNA en heces.

Adaptado con autorización de: Smith RA, Manassaram-Baptiste D, Brooks D, et al.: Cancer screening in the United States, 2015: a review of current American Cancer Society guidelines and current issues in cancer screening. CA Cancer J Clin 2015 Jan-Feb;65(1):30–54.

De estas técnicas, la preferida suele ser la colonoscopia para la detección sistemática de cáncer colorrectal. En el caso de la paciente con riesgo promedio y hallazgos normales, se repite el estudio a los 10 años. En Estados Unidos la sigmoidoscopia con aparato flexible se utiliza con menor frecuencia. Entre sus limitaciones están que sólo se observan los 40 cm del colon distal y, si se detectan lesiones, se necesita todavía la colonoscopia. En Estados Unidos los planes de seguros a menudo no cubren opciones idóneas finales, como la colonografía por tomografía computarizada (CT).

La prueba de sangre oculta en heces (gFOBT, fecal occult blood testing) es un método de detección adecuado anual cuando la paciente reúne dos a tres muestras de heces y devuelve las tarjetas para análisis. Este método consiste en una reacción de oxidación química entre la fracción hemo de la sangre y el ácido alfa guayacónico, componente del guayaco. La fracción hemo cataliza la oxidación del ácido alfa guayacónico por acción del peróxido de hidrógeno, que es el componente activo del revelador. Con la reacción de oxidación se genera color azul (Sanford, 2009). Tienen capacidad oxidativa similar las carnes rojas, la coliflor, los rábanos y algunos melones, que pueden generar resultados positivos falsos. La vitamina C puede reaccionar de manera anticipada con los reactivos y originar resultados negativos falsos. Todos estos alimentos se eliminarán los tres días anteriores a la prueba. Además, es importante que la mujer deje de consumir antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, nonsteroidal antiinflammatory drugs) siete días antes de la prueba, para reducir el riesgo de irritación y hemorragia del tubo digestivo. Estas restricciones son molestas para algunas mujeres y llevan al incumplimiento de la prueba recomendada.

Como otra posibilidad, la prueba inmunoquímica en heces (FIT, fecal immunochemical test) depende de una reacción inmunitaria a la hemoglobina humana. En forma semejante a lo que ocurre con FOBT, el método FIT se realiza para la detección anual en dos o tres muestras de heces traídas por la paciente, y no se necesitan limitaciones alimentarias antes de la prueba. Las ventajas de FIT son que tiene una mayor especificidad respecto de la sangre humana y, por eso, hay un número menor de resultados positivos falsos por carnes y verduras de la alimentación, y menos resultados negativos falsos por la vitamina C. También, es posible llevar a cabo la detección sistemática con pruebas de DNA de heces (sDNA). Cologuard, un método aprobado por la FDA en Estados Unidos, reacciona en las heces e identifica biomarcadores de DNA y hemoglobina asociados al cáncer colorrectal (Imperiale, 2014). Los resultados positivos de cualquiera de estas tres variantes de la prueba obligan a complementar el estudio con colonoscopia.

Durante la valoración de los síntomas del aparato genital de la mujer, como dolor, el ginecólogo a veces realiza pruebas de gFOBT en una sola muestra de heces obtenida durante el tacto rectal. Si bien puede ser útil en términos diagnósticos, esta sola muestra de heces no se considera como detección suficiente del cáncer colorrectal.

Las guías anteriores son adecuadas para mujeres con riesgo promedio. Entre los factores de riesgo alto están el antecedente personal de cáncer colorrectal o de pólipos adenomatosos, un pariente de primer grado con cáncer o adenomas de colon, enfermedad intestinal inflamatoria crónica, sospecha de un síndrome hereditario como el cáncer de colon hereditario sin poliposis (síndrome de Lynch) o su presencia confirmada, o poliposis adenomatosa familiar (Smith, 2015).

Cáncer de pulmón

En Estados Unidos se estima que este cáncer compone 13% de todas las neoplasias nuevas diagnosticadas en mujeres, en 2015 (Siegel, 2015). Constituye la causa principal de muertes por cáncer en varones y mujeres. Es necesario advertir a todos los fumadores sobre los riesgos del consumo de tabaco e instarlos a que abandonen su adicción. En la página 11 se incluye una lista de recursos auxiliares potenciales.

La detección sistemática del cáncer de pulmón se centra en personas con riesgo alto, y se considera referir a la paciente si tiene buena salud general, 55 a 74 años de edad, antecedente de haber fumado 30 cajetillas al año y que fuma en la actualidad de modo activo, o dejó de hacerlo en los últimos 15 años. Es importante recordar que para calcular las cajetillas por año se multiplica el número de cajetillas fumadas al día por el número de años que la persona fumó. Por lo regular se sabe que una cajetilla contiene 20 cigarrillos. En los casos apropiados, el método preferido es CT helicoidal en dosis bajas (Smith, 2015). A pesar de ser un estudio diagnóstico de uso frecuente, no se recomienda la radiografía de tórax como un instrumento de detección sistemática de cáncer de pulmón.

Cáncer de piel

La incidencia de cánceres de la piel (melanomas y neoplasias no melanomatosas) ha aumentado en Estados Unidos en los últimos 30 años. En 2015 se esperaba que el melanoma ocasionara 4% de todas las muertes por cáncer en las mujeres (Siegel, 2015). Los riesgos de cáncer de la piel comprenden exposición prolongada a la luz solar, antecedentes personales o familiares de ese tipo de cáncer, piel blanca, cabello rubio o pecas, innumerables lunares, inmunodepresión y envejecimiento (American Cancer Society, 2013). Según USPSTF, no hay suficientes datos para recomendar la detección sistemática de todo el cuerpo por parte del médico o el paciente, en busca de cáncer cutáneo en la población general de adultos (Wolf, 2009). USPSTF recomienda a los médicos utilizar el sistema “ABCD” (asimetría, irregularidad de bordes, color y diámetro [>6 mm]) para evaluar las lesiones cutáneas que despierten preocupación y hacer la referencia apropiada.

Cambios en el estilo de vida

Tabaquismo

Fumar cigarrillos constituye la causa de muerte en Estados Unidos más prevenible, y se ha relacionado con algunos cánceres, enfermedades cardiovasculares, neumopatías crónicas y apoplejía. Además, en lo que se refiere de manera específica a la salud de las mujeres, el tabaquismo se asocia a disminución de la fecundidad, aumento de las complicaciones del embarazo y complicaciones posoperatorias. Todas se exponen con mayor detalle en sus capítulos respectivos.

A pesar de que se conocen estos resultados negativos en la salud, en el año 2003 sólo 64% de los fumadores que fueron sometidos a exploraciones sistemáticas en Estados Unidos recibió el consejo de dejar de fumar por parte de sus médicos (Torrijos, 2006). Las guías del Departament of Health and Human Services de Estados Unidos recomiendan un modelo de intervención conductual breve del paciente, que se incluye en la página 12. También se puede aconsejar a las pacientes que consulten el sitio web sobre abandono del tabaquismo, del National Cancer Institute: www.smokefree.gov. Este sitio ofrece información gratuita, basada en evidencias, así como auxilio profesional para cubrir las necesidades inmediatas y de largo plazo de personas que intentan dejar su adicción. A menos que estén contraindicados, los tratamientos farmacológicos que facilitan la interrupción del tabaquismo pueden ofrecerse a todas las mujeres interesadas, y se enumeran en el cuadro 1-4. Los ginecólogos expertos en el empleo de tales modalidades pueden ordenar su práctica. También es apropiado referir a la paciente (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2014c).

CUADRO 1-4.

Fármacos utilizados para abandonar el tabaquismo

Ver cuadro||Descargar (.pdf)

CUADRO 1-4.

Fármacos utilizados para abandonar el tabaquismo

Producto

Nombre comercial

Dosis inicial

Dosis de sostén

Disminución gradual de dosis

Duración del tratamiento

Reemplazo de nicotina

Parche^d

Habitrol

Nicoderm CQ

Si >10 CPD: se reaplica diariamente un parche de 21 mg entre las semanas 1-6

Si <10 CPD: se aplica un parche de 14 mg durante las semanas 1-6

Se usa un parche de 14 mg en las semanas 7-8

Se utiliza un parche de 7 mg en las semanas 9-10

Se utiliza un parche de 7 mg en las semanas 7-8

8-12 semanas

Chicle^d

Nicorette

2 mg

4 mg (si CPD ≥25 piezas)

1 pieza cada 1-2 horas durante las semanas 1-6 (máximo 24 piezas/día)

1 pieza cada 2-4 horas durante las semanas 7-9

Una pieza cada 4-8 horas durante las semanas 10-12

12 semanas

Trociscos^d

Commit

2 mg

4 mg (si la persona fuma <30 min después de despertar)

Una pieza cada 1-2 horas en las semanas 1-6 (máximo 20 piezas/día)

1 pieza cada 2-4 horas durante las semanas 7-9

1 pieza cada 4-8 horas en las semanas 10-12

12 semanas

Inhalador^d

Nicotrol

6 a 12 cartuchos (uso promedio) inhalados c/24 horas durante 12 semanas

A partir de esa fecha la dosis se disminuye

12-24 semanas

Aeorosol nasal^d

Nicotrol

Una dosis = una bocanada en cada fosa nasal cada hora (máximo 5 dosis/hora 40/día)

Luego se disminuye poco a poco el uso, a partir de la semana 9

Agonistas de nicotina

Varenciclina^c

Chantix

0.5 mg VO c/24 horas durante 3 días para seguir con 0.5 mg VO c/12 h en los siguientes 4 días

Seguir con 1 mg VO c/12 horas

12 semanas

Fármacos que actúan en SNC

Bupropion^c

Wellbutrin SR

Zyban

1-2 semanas antes de la interrupción: 150 mg VO c/24 horas durante 3 días

Seguir con 150 mg VO c/12 horas

7-12 semanas; se puede usar durante 6 meses

Nortriptilina^a,d

25 mg VO c/24 horas con incrementos graduales

75-100 mg VO c/24 horas

12 semanas; se puede usar durante 6 meses

Clonidina^a,c

Catapres

Catapres-TTS

0.1 mg VO c/12 horas en incrementos de 0.10 mg/día cada semana según sea necesario

Parche transdérmico de 0.1 mg que se cambia semanalmente

0.15-0.75 mg VO c/24 horas

Parche transdérmico de 0.1 a 0.2 mg cada semana

3-10 semanas

^a Recomendado como fármaco de segunda línea según las guías clínicas del U.S. Public Health Service, 2008.

^b No ha sido valorado por la Food and Drug Administration (FDA) en embarazadas.

^c Según la FDA se considera como un fármaco de categoría C en el embarazo.

^d Según la FDA se considera como un fármaco de categoría D del embarazo.

SNC = sistema nervioso central; CPD = cigarrillos fumados al día; VO = vía oral.

Datos reproducidos con autorización de Fiore MC, Jaen CR, Baker TB, et al.: Treating tobacco use and dependence: 2008 update. Rockville, U.S. Department of Health and Human Services, 2008.

Ejercicio

El ejercicio brinda beneficios probados para evitar las arteriopatías coronarias, la diabetes, la osteoporosis, la obesidad, la depresión, el insomnio y el cáncer de mama y de colon (Brosse, 2002; Knowler, 2002; Lee, 2003; Vuori, 2001; Youngstedt, 2005). Es posible que muchos de estos beneficios asociados sean consecuencia del efecto del ejercicio para disminuir la presión arterial y los niveles de colesterol de lipoproteínas de baja densidad y de triglicéridos, incrementar los niveles de colesterol de lipoproteínas de alta densidad, mejorar el control de la glucemia y bajar de peso (Braith, 2006; Pescatello, 2004; Sigal, 2004).

A pesar de que se conocen estos beneficios, de acuerdo con cifras límite del gobierno estadounidense, se consideró en 2012 que sólo 45% de las mujeres eran suficientemente activas (Blackwell, 2014). Las recomendaciones del Department of Health and Human Services de Estados Unidos (2008) comprenden actividad de intensidad moderada, como caminar, aeróbicos en agua o trabajo de jardinería durante al menos 150 minutos cada semana o actividades vigorosas como correr, nadar en competencia o bailes aeróbicos durante 75 minutos cada semana. Las actividades pueden hacerse en episodios de al menos 10 minutos, que se distribuyen durante toda la semana. La actividad física que rebase estos tiempos brindará beneficios adicionales.

Por costumbre, los programas de ejercicio han insistido en actividades dinámicas y aeróbicas de extremidades inferiores, pero las investigaciones refuerzan la utilidad del entrenamiento de resistencia complementario para mejorar la potencia y resistencia de los músculos, la función cardiovascular, el metabolismo, los factores de riesgo coronario, el control del peso y la calidad de vida (Williams, 2007). Por consiguiente, las guías oficiales también recomiendan actividades de fortalecimiento muscular dos veces por semana, que abarquen todos los grupos musculares principales. Una lista más completa de actividades físicas generales, así como la descripción de su intensidad, se encuentra en la publicación 2008 Physical Activity Guidelines for Americans, en el sitio web de los CDC: www.health.gov/paguidelines/guidelines.

Para modificar cualquier tipo de conducta relacionada con la salud, la asesoría debe ser breve pero eficaz. Un método sería el sistema de las 5 A, que en este ejemplo se adapta para el ejercicio (Fiore, 2008).

Averiguar si la mujer realiza actividad física en la actualidad
Advertirle sobre los beneficios de la actividad física regular
Valorar la voluntad de la persona para cambiar y decidir si está en la fase de: 1) precontemplación, 2) contemplación, 3) preparación, 4) acción. La etapa de disposición en la que se encuentre la paciente determinará la asesoría que se le dará.
Ayudarla mediante la recomendación de los programas de ejercicio de la localidad
Agendar las valoraciones de seguimiento para evaluar los progresos

En el caso de algunas enfermedades coexistentes, puede estar indicada la autorización de otros especialistas. En este sentido, el Cuestionario de Aptitud de Actividad Física permite identificar a las mujeres con factores de riesgo que necesitan una valoración más exhaustiva y se obtiene en: www.csep.ca/cmfiles/publications/parq/par-q.pdf.

Obesidad

Riesgos vinculados y diagnóstico

En el año 2010, cerca de 36% de las mujeres en Estados Unidos eran obesas y casi el doble de esa cifra tenía sobrepeso (Flegal, 2012). Entre las consecuencias posibles de la obesidad están diabetes mellitus, síndrome metabólico, esteatosis no alcohólica, colelitiasis, hipertensión, osteoartritis, apnea obstructiva del sueño y nefropatía. Los problemas ginecológicos vinculados con la obesidad incluyen anomalías menstruales, riesgo de neoplasias endometriales y empeoramiento del síndrome de ovario poliquístico. Además, algunos anticonceptivos hormonales tienen menor eficacia en las obesas. A pesar de estas consecuencias importantes, un estudio indicó que menos de la mitad de los médicos se sentía cómodo al hacer comentarios sobre la obesidad (Schuster, 2008). Lo óptimo es que los médicos, incluso si no tienen entrenamiento como especialistas en control de peso, emprendan medidas de detección sistemática de obesidad, se ocupen de su valoración inicial y tratamiento, y hagan las referencias necesarias.

Para la detección sistemática se calcula el índice de masa corporal (BMI, body mass index), o con menor frecuencia, el perímetro abdominal. El BMI, a pesar de que no constituye una medida directa del contenido de grasa corporal, permite valorar el riesgo de complicaciones propias del peso. Se utilizan los cálculos siguientes:

\begin{array}{l} BMI & = & (peso en libras / talla en pulgadas \times talla en pulgadas) \times 703 \\ BMI & = & (peso en kg / talla en metros \times talla en metros) \end{array}

Una opción más sencilla es consultar un calculador en línea en: www.cdc.gov/healthyweight/assessing/bmi/adult_bmi_calculator/bmi_calculator.html. En el caso de adolescentes (y niños) el BMI se ajusta a la edad y el género y se calcula en la forma de percentiles. Un calculador de BMI para adolescentes se puede obtener en el sitio http://apps.nccd.cdc.gov/dnpabmi/calculator.aspx. El cuadro 1-5 señala las definiciones de peso bajo, sobrepeso y obesidad para adolescentes y adultos.

CUADRO 1-5.

Definiciones de peso anormal en adultos y adolescentes con el uso del índice de masa corporal

Ver cuadro||Descargar (.pdf)

CUADRO 1-5.

Definiciones de peso anormal en adultos y adolescentes con el uso del índice de masa corporal

Grupo de edades

Peso bajo

Sobrepeso

Obesa

Adulto

<18.5

25-29.9

≥30

Adolescente

<5o. percentil correspondiente a la edad

Entre los percentiles 85 y 95 correspondientes a la edad

>95o. percentil correspondiente a la edad

El perímetro abdominal guarda relación positiva con el contenido de grasa del abdomen, que constituye un factor de riesgo de resultados perjudiciales en la salud. Este perímetro se mide en el nivel de las crestas iliacas al final de la espiración normal. Se consideran altas las cifras mayores de 35 pulgadas (88 cm) (National Heart, Lung, and Blood Institute, 2000).

Ninguna prueba o grupo de pruebas estándar de laboratorio está indicada para las obesas. El estudio de las comorbilidades se adapta a la paciente y toma en consideración sus antecedentes familiares y sociales (cuadro 1-6). Hay que considerar la medición de la presión arterial, la detección sistemática de lípidos y glucosa en ayunas y la prueba de la función tiroidea en la obesa durante la valoración inicial.

CUADRO 1-6.

Factores de riesgo coexistentes con la obesidad

Ver cuadro||Descargar (.pdf)

CUADRO 1-6.

Factores de riesgo coexistentes con la obesidad

Cardiopatía coronaria (CHD)

Otras enfermedades ateroescleróticas

Diabetes mellitus

Apnea del sueño

Fumar cigarrillos

Hipertension crónica

Niveles anormales de lípidos

Antecedentes familiares de CHD temprana

Anomalías del aparato genital de la mujer

Hemorragia uterina anormal

Neoplasia endometrial

Osteoartritis

Cálculos vesiculares

Datos reproducidos con autorización de National Heart, Lung, and Blood Institute: The practical guide: identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults. National Institutes of Health Publication No. 98-4084, Bethesda, 2000.

En el caso de mujeres con BMI alto, el médico debe valorar su disposición para cambiar y, en consecuencia, brindar la orientación apropiada, apoyo o referencia a un especialista. Además, se abordan con imparcialidad cuestiones relativas a intentos previos de adelgazar, obstáculos sociales que impidieron hacer cambios en la dieta y los ejercicios, así como los malos hábitos alimenticios.

Tratamiento

La pérdida de peso eficaz se logra mejor con una nutrición apropiada y actividad física constante. El cuadro 1-7 ilustra las guías recomendadas para orientar el tratamiento de las mujeres con sobrepeso u obesidad. Un análisis detallado de la pérdida de peso por medio de dietas rebasa el alcance de este capítulo, pero se pueden encontrar recursos auxiliares para el médico y la paciente en The Practical Guide to Identification, Evaluation and Treatment of Overweight or Obesity in Adults, disponible en: www.nhlbi.nih.gov/guidelines/obesity/prctgd_c.pdf.

CUADRO 1-7.

Recomendaciones terapéuticas según el índice de masa corporal (BMI)

Ver cuadro||Descargar (.pdf)

CUADRO 1-7.

Recomendaciones terapéuticas según el índice de masa corporal (BMI)

Tratamiento

BMI 25-26.9

BMI 27-29.9

BMI 30-34.9

BMI 35-39.9

BMI ≥40

Dieta, actividad, terapia conductual

WCM

Farmacoterapia

—

WCM

Cirugía

—

WCM

+ Representa el uso del tratamiento indicado, independientemente de trastornos coexistentes.

BMI = índice de masa corporal.

WCM = con trastornos coexistentes.

Datos reproducidos con autorización de Jensen MD, Ryan DH, Apovian CM, et al.: 2013 AHA/ACC/TOS guideline for the management of overweight and obesity in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society. Circulation 129(25 Suppl 2):S102, 2014.

En términos generales, en el caso de la paciente adulta, una disminución ponderal de 10% en un lapso de seis meses es realista. Según la American Heart Association, entre las opciones adecuadas están las dietas de 1 200 a 1 500 kcal al día, o aquellas que incorporan un déficit de 500 o 700 kcal/día (Jensen, 2014). Ningún plan de dietas constituye el estándar de referencia para todos y cada uno de los pacientes, y el régimen ideal es aquel que la persona pueda cumplir fielmente.

Además de la dieta y el ejercicio, se pueden emprender opciones farmacológicas y quirúrgicas en obesas seleccionadas. En Estados Unidos, la FDA ha aprobado para el tratamiento de largo plazo de la obesidad cuatro fármacos. En primer lugar, el orlistat (Xenical) es un inhibidor reversible de la lipasa gástrica y pancreática, que permite el bloqueo de 30% de la absorción de grasa de los alimentos (Henness, 2006). El fármaco se expende en cápsulas de 120 mg, que se ingieren tres veces al día con las comidas, aunque también se puede obtener sin receta en cápsulas de 60 mg (Alli), que también se ingieren 3 veces al día. La malabsorción que ocasiona el fármaco puede originar deficiencia de las vitaminas liposolubles A, D, E y K y todas las pacientes deben recibir un complemento diario enriquecido con estas vitaminas. En contadas ocasiones ha habido notificaciones de hepatopatía grave, y las nuevas etiquetas del fabricante señalan dicho riesgo (Food and Drug Administration, 2010).

Otro fármaco, el lorcaserin (Belviq) es un agonista del receptor 2C de serotonina, que se usa para suprimir el apetito (Fidler, 2011; Smith, 2010). Se toma un comprimido de 10 mg por vía oral, dos veces al día. Un tercer fármaco combina la fentermina y el topiramato (Qsymia)(Gadde, 2011). Las dosis iniciales son de 3.75 mg/23 mg por vía oral todos los días, que se aumentan poco a poco según se necesiten, hasta una dosis máxima de 15 mg/92 mg al día. El producto anterior tiene capacidad fetotóxica y el personal de salud que receta y administra este producto participa en un programa de valoración de riesgos. Por último, la liraglutida (Saxenda) es un agonista del receptor del péptido-1 glucagonoide que se aplica por inyección subcutánea (Astrup, 2009). Las dosis iniciales son de 0.6 mg al día, que se aumentan poco a poco cada semana hasta llegar a 3 mg diarios. Entre los riesgos potenciales importantes están carcinoma medular de tiroides y pancreatitis. Estos últimos tres fármacos están indicados en personas con BMI de 30 o más, o 27 o más si existen riesgos de otras enfermedades coexistentes vinculadas con la obesidad.

Como otro complemento, puede escogerse la cirugía bariátrica para personas con BMI de 40 o más, o con BMI de 35 o más si coexisten otros cuadros patológicos (Jensen, 2014). De las técnicas laparoscópicas que se practican, tres son las más comunes. Se considera que dos son restrictivas (limitan el ingreso de alimentos), en tanto que la cirugía por derivación induce la pérdida de peso por malabsorción. La primera de ellas, la colocación de bandas en el estómago, consiste en instalar un anillo de plástico ajustable alrededor del estómago para limitar la ingestión de alimentos. La segunda, la gastrectomía con manguito, separa la porción lateral del estómago por medio de una línea de grapas, y la porción restante más pequeña del estómago tiene un aspecto tubular de manguito. Por último, la derivación gástrica en Y de Roux crea una bolsa estomacal pequeña conectada de manera directa al yeyuno para esquivar el duodeno. Por medio de ella disminuyen la absorción de calorías y nutrimentos. Las cirugías permiten la disminución sustancial de peso en personas con obesidad mórbida; se han vinculado con mejoría en los factores coexistentes de riesgo y disminución de las tasas de mortalidad (Hutter, 2008). Con las técnicas anteriores son poco frecuentes las complicaciones quirúrgicas, pero pueden ser graves, e incluyen fugas del aparato digestivo en las líneas de grapas o suturas, obstrucción o estenosis del estómago, tromboembolia y hemorragia (Jackson, 2012).

Después de la cirugía bariátrica se aconseja a las mujeres que difieran su embarazo 12 a 24 meses (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013). La disminución rápida de peso en esa etapa conlleva, en teoría, riesgos de restricción del crecimiento intrauterino del feto y privación nutricional. Sin embargo, a medida que se pierde peso, al parecer mejoran las tasas de fecundidad y aumenta el riesgo de embarazo (Merhi, 2009); por esa razón se necesitan anticonceptivos eficaces. Casi todos los métodos anticonceptivos parecen ser eficaces en mujeres con BMI alto en comparación con testigos de peso normal. Sin embargo, el parche anticonceptivo (OrthoEvra) es menos eficaz en quienes pesan más de 90 kg (Zieman, 2002). De manera específica para las personas sometidas al tipo de cirugía bariátrica de absorción deficiente, la eficacia de los anticonceptivos orales puede ser menor debido a la malabsorción (Centers for Disease Control and Prevention, 2013). Por último, debido al riesgo de incremento del peso que conlleva, el acetato de medroxiprogesterona en depósito (Depo-Provera) puede ser una mala decisión para mujeres que intentan adelgazar.

Enfermedades cardiovasculares

En el año 2010 en Estados Unidos casi 34% de la población femenina estuvo afectada por enfermedades cardiovasculares (CVD, cardiovascular disease) y más de 400 000 mujeres fallecieron de sus complicaciones (Go, 2014). La estratificación de la predisposición a presentar CVD permite identificar a pacientes vulnerables para tratarlas o referirlas (cuadro 1-8). Los objetivos ideales de ejercicio, niveles de glucosa y lípidos, presión arterial y abandono del tabaquismo se exponen en otras secciones de este capítulo. En el cuadro 1-9 se plantean las recomendaciones dietéticas específicas para mujeres.

CUADRO 1-8.

Clasificación de enfermedades cardiovasculares (CVD) en mujeres

Ver cuadro||Descargar (.pdf)

CUADRO 1-8.

Clasificación de enfermedades cardiovasculares (CVD) en mujeres

≥1 asigna estado de alto riesgo

CHD o CVD diagnosticada

Arteriopatía periférica

Aneurisma aórtico

Nefropatía terminal

Diabetes mellitus

≥1 asigna un estado de riesgo

Tabaquismo

SBP ≥120 o DBP ≥80 mmHg o hipertensión tratada

Colesterol total ≥200 mg/100 mL; HDL <50 mg/100 mL o dislipidemia tratada

Obesidad

Dieta deficiente

Inactividad física

Antecedente familiar de CVD prematura

Síndrome metabólico

Colagenopatías vasculares

PIH previo o DM gestacional

Ideal, si todos están presentes

Colesterol total <200 mg/100 mL

BP <120/<80 mmHg

Glucemia con sujeto en ayunas <100 mg/100 mL

Índice de masa corporal <25

Abstenerse de fumar

Actividad física

Dieta sana: véase el cuadro 1-9

BP = presión arterial; CHD = cardiopatía coronaria; CVD = enfermedades cardiovasculares; DBP = presión diastólica; CDM = diabetes mellitus; GDM = diabetes gestacional; HDL = lipoproteína de alta densidad; PIH = hipertensión inducida por embarazo; SBP = presión sistólica.

Adaptado con autorización de Mosca L, Benjamin EJ, Berra K, et al.: Effectiveness-based guidelines for prevention of cardiovascular disease in women—2011 update: A guideline from the American Heart Association, Circulation 2011 Mar 22;123(11):1243–1262.

CUADRO 1-9.

Recomendaciones de consumo específico de alimentos en mujeres

Ver cuadro||Descargar (.pdf)

CUADRO 1-9.

Recomendaciones de consumo específico de alimentos en mujeres

Alimentos

Raciones

Frutas/verduras

≥4.5 tazas/día

Peces

2/semana

Fibra vegetal

30 g al día

Granos integrales

3/día

Azúcar

≤5/semana

Nueces y leguminosas

≥4/semana

Grasas saturadas

<7%/consumo energético total

Colesterol

<50 mg/día

Alcohol

≤1/día

Sodio

1 500 mg/día

Acidos grasos-trans

Ninguno

Adaptado con autorización de Mosca L, Benjamin EJ, Berra K, et al.: Effectiveness-based guidelines for prevention of cardiovascular disease in women—2011 update: A guideline from the American Heart Association, Circulation 2011 Mar 22;123(11):1243–1262.

Hipertensión crónica

En Estados Unidos, cerca de 41 millones de las mujeres son hipertensas. El riesgo de hipertensión aumenta con la edad y es mayor en las mujeres negras en comparación con las de otras razas (Go, 2014). La hipertensión crónica agrava los riesgos de infarto del miocardio, apoplejía, insuficiencia cardiaca congestiva, nefropatías y vasculopatías periféricas. Además, la hipertensión crónica y sus posibles tratamientos pueden limitar las opciones anticonceptivas en algunas mujeres. Por eso, los ginecólogos deben conocer en detalle los criterios usados para diagnosticar este trastorno. Muchos prefieren referir a sus pacientes para tratar la hipertensión, pero los ginecólogos deben conocer los objetivos primordiales y los riesgos de largo plazo que conlleva esta enfermedad.

La American Heart Association (2014) recomienda, para la detección sistemática de adultos, comenzar a medir la presión arterial a los 20 años, y repetir la valoración cada dos años si en el comienzo fueron normales. En el caso de pacientes con presiones altas, la valoración será anual, como mínimo.

En la detección sistemática, la presión arterial se cuantifica mejor con la mujer sentada en una silla, con el brazo que se estudia apoyado en una tabla a nivel del corazón. En circunstancias óptimas, la paciente debe reposar tranquilamente unos minutos antes de la medición, y abstenerse de fumar y tomar cafeína inmediatamente antes de realizarla. Se escoge un manguito de tamaño apropiado y la hoja del mismo debe rodear cuando menos 80% del brazo. Se establece el diagnóstico de hipertensión si las lecturas son altas cuando menos en dos visitas distintas al consultorio, en un lapso de una o más semanas. Se diagnostica prehipertensión si las cifras están en límites de 130-139/80-89 mmHg. Es importante señalar que las mujeres con prehipertensión están expuestas a un riesgo significativamente mayor de presentar hipertensión en fecha ulterior (Wang, 2004). Además, en comparación con las lecturas de presión normal, las de prehipertensión conllevan mayores riesgos de CVD (Mainous, 2004).

Si se establece el diagnóstico de hipertensión, por medio de otros estudios se descartarán causas primarias del problema y la enfermedad resultante de órgano terminal (cuadro 1-10). Hecho el diagnóstico de hipertensión crónica, se valorarán los factores de riesgo de CVD modificables y no modificables. Por eso, las pruebas de laboratorio sistemáticas que se recomiendan antes de emprender el tratamiento son electrocardiograma, examen general de orina, medición de glucemia, valor hematocrito, perfil de lípidos, estudios de función tiroidea, así como medición de potasio y creatinina en suero. Por lo común no está indicada una búsqueda más extensa de causas identificables, salvo que el tratamiento inicial no controle la hipertensión (Chobanian, 2003).

CUADRO 1-10.

Causas identificables de hipertensión

Ver cuadro||Descargar (.pdf)

CUADRO 1-10.

Causas identificables de hipertensión

Nefropatía crónica

Administración de corticoesteroides por tiempo prolongado y síndrome de Cushing

Coartación de la aorta

Hipertensión farmacoinducida o vinculada con fármacos

Antiinflamatorios no esteroideos

Cocaína y anfetaminas

Simpaticomiméticos (descongestivos, anoréxicos)

Anticonceptivos hormonales por combinación

Esteroides suprarrenales

Ciclosporina y tacrolimús

Eritropoyetina

Regaliz

Plantas medicinales (efedra, ma huang)

Feocromocitoma

Aldosteronismo primario

Enfermedad renovascular

Apnea del sueño

Enfermedad de tiroides o paratiroides

En lo que toca al tratamiento, se insta a la mujer a que modifique su estilo de vida, medida similar a la que se emprende en caso de CVD (cuadro 1-9). Sin embargo, si la presión arterial muestra incremento significativo o no cede con las modificaciones solas del estilo de vida, podrá ser necesario el tratamiento farmacológico para que disminuyan las complicaciones de largo plazo. En el cuadro 1-11 se incluyen las recomendaciones del Eighth Joint National Committee (JNC8) (James, 2014).

CUADRO 1-11.

Farmacoterapia inicial en adultos hipertensos

Ver cuadro||Descargar (.pdf)

CUADRO 1-11.

Farmacoterapia inicial en adultos hipertensos

Estado general

Cifra objetivo

Tratamiento

General ≥60 años

<150/90

General <60 años

<140/90

Personas que no pertenecen a la raza negra: diurético tiazídico, ACEI, ARB o CCB

Personas de raza negra: diurético tiazídico o CCB

Diabetes

<140/90

Nefropatías

<140/90

ACEI o ARB

ACEI = inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; ARB = antagonistas de los receptores de angiotensina; BP = presión arterial; CCB = antagonista de los conductos del calcio.

Datos reproducidos con autorización de James PA, Oparil S, Carter BL, et al.: 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 311(5):507, 2014.

Apoplejía

Es la tercera causa de muerte en Estados Unidos, y en el año 2010 cerca de 425 000 mujeres estadounidenses presentaron una apoplejía nueva o repetitiva (Go, 2014). Entre los factores de riesgo de apoplejía en mujeres y que muestran especificidad de género, están hipertensión, fibrilación auricular, migrañas con aura y el consumo de anticonceptivos orales. Se recomienda el ácido acetilsalicílico como prevención contra la apoplejía en mujeres normotensas de 65 años de edad o más, en quienes los riesgos menores de accidente isquémico e infarto del miocardio rebasan los riesgos de hemorragia del tubo digestivo y accidente hemorrágico (Buschnell, 2014). No existe consenso sobre la dosis óptima o la frecuencia del uso del ácido acetilsalicílico con fines preventivos. Las opciones son 81 mg al día o 100 mg cada 48 horas.

Dislipidemia

Hipercolesterolemia

Los datos refuerzan el hecho de que el colesterol de lipoproteína de baja densidad (LDL, low-density lipoprotein) constituye el aterógeno primario. Si bien antes se creía que simplemente se depositaba en forma pasiva en el interior de las paredes de los vasos, ahora se piensa que LDL es un potente proinflamatorio y desencadena la respuesta inflamatoria crónica que es característica de la ateroesclerosis. Como punto lógico, las mayores concentraciones de colesterol total y de LDL se acompañan de cifras más altas de coronariopatía, apoplejía isquémica y otras complicaciones vasculares ateroescleróticas (Horenstein, 2002; Law, 1994).

Con fin profiláctico, el National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel-III (ATP-III) (2001) recomienda identificar el perfil sérico de lipoproteínas una vez cada cinco años en todos los adultos de 20 años y más; dicho perfil comprende la medición de los niveles de colesterol total, de LDL y de lipoproteínas de alta densidad (HDL), así como las concentraciones de triglicéridos. El cuadro 1-12 incluye interpretaciones de estos niveles. Es importante destacar que si hay riesgos de coronariopatía que provengan de otros cuadros coexistentes, entonces los objetivos en cuanto a LDL serán más estrictos.

CUADRO 1-12.

Interpretación de las concentraciones de colesterol y triglicéridos

Ver cuadro||Descargar (.pdf)

CUADRO 1-12.

Interpretación de las concentraciones de colesterol y triglicéridos

Lipoproteína (mg/100 mL)

Interpretación

Colesterol total

<200

200-239

≥240

Situación óptima

Moderadamente alto

Alto

Colesterol de LDL

<100

100-129

130-159

160-189

≥190

Óptimo

Casi óptimo

Moderadamente alto

Elevado

Muy alto

Colesterol de HDL

<40

≥60

Bajo

Alto

Triglicéridos

<150

150-199

200-499

≥500

Óptimo

Moderadamente alto

Alto

Muy alto

HDL = lipoproteína de alta densidad; LDL = lipoproteína de baja densidad.

Datos reproducidos con autorización de National Cholesterol Education Program: Detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III). National Institutes of Health Publication No.01–3670, Bethesda, 2001.

La disminución de los niveles de LDL se han asociado a tasas más bajas de infarto del miocardio y apoplejía (Goldstein, 2006; Sever, 2003). Las medidas iniciales suelen comenzar con modificaciones del estilo de vida y de la alimentación, que se expusieron en párrafos anteriores respecto de CVD y que presenta la American Heart Association (Eckel, 2014). Si las modificaciones no son fructíferas, dicha organización recomienda considerar el tratamiento con hipolipemiantes en casos de: 1) personas con CVD diagnosticadas, 2) personas con niveles de colesterol de LDL de 190 mg/100 mL o mayores, 3) personas de 40 a 75 años con diabetes y niveles de colesterol de LDL de 70 mg/100 mL o más y 4) personas de 40 a 75 años con niveles de colesterol de LDL de 70 mg/100 mL o más y un riesgo decenal calculado de un episodio cardiovascular que sea al menos de 7.5% (Stone, 2014).

Hipertrigliceridemia

Los triglicéridos llegan a los tejidos por medio de la lipoproteína de muy baja densidad (VLDL, very-low-density lipoprotein) sintetizada y excretada por el hígado. Dicha lipoproteína con abundantes triglicéridos es captada por los tejidos adiposo y muscular, donde los triglicéridos son separados de la VLDL. Al final, se crea una VLDL remanente que es aterógena. Por dicha razón, es conveniente utilizar los niveles de triglicéridos como marcador de lipoproteínas aterógenas, y los niveles más altos de triglicéridos se han asociado a aumentos de la frecuencia de CVD (Assmann, 1996; Austin, 1998). Su importancia clínica también se destaca por el hecho de estar incluido como un criterio para el síndrome metabólico.

La hipertrigliceridemia se diagnostica con base en los criterios señalados en el cuadro 1-12. Para casi todas las personas con incrementos leves o moderados de triglicéridos, las recomendaciones de la American Heart Association destacan los cambios de la alimentación y la pérdida de peso (Miller, 2011). Como otra posibilidad en el caso de personas con niveles de triglicéridos de 500 mg/100 mL o mayores, los objetivos terapéuticos se centran más bien en la disminución del nivel de triglicéridos para evitar la pancreatitis.

Diabetes mellitus

La diabetes es un trastorno común y en Estados Unidos la padecen cerca de 13.4 millones de mujeres adultas (Centers for Disease Control and Prevention, 2014). Las consecuencias de largo plazo de esta endocrinopatía son graves y consisten en cardiopatías coronarias, apoplejía, vasculopatía periférica, enfermedades periodontales, nefropatías, neuropatías y retinopatías.

La USPSTF (2014b) recomienda la detección sistemática de diabetes en adultos asintomáticos con presión arterial de 135/80 mmHg o una cifra mayor. En el caso de los adultos normotensos, la detección sistemática se individualiza con base en los riesgos. A pesar de todo, la American Diabetes Association (2015) recomienda considerar la detección sistemática a intervalos de tres años, a partir de los 45 años, y en particular en mujeres con BMI de 25 o más. Además, se considera realizar dicha prueba en edades menores o con mayor frecuencia en personas con sobrepeso y que tienen uno o más factores de riesgo, que se muestran en el cuadro 1-13.

CUADRO 1-13.

Factores de riesgo de diabetes mellitus en adultos

Ver cuadro||Descargar (.pdf)

CUADRO 1-13.

Factores de riesgo de diabetes mellitus en adultos

Edad ≥45 años

Índice de masa corporal ≥25

Contar con un pariente de primer grado afectado

Inactividad física

Etnia: africana, de origen hispano, indios estadounidenses y estadounidenses de origen asiático, habitantes de las Islas del Pacífico

Cifras de la prueba previa dentro de límites de prediabetes

Diabetes mellitus gestacional previa, o nacimiento de un producto que pesó >4.5 kg

Hipertensión ≥140/90 mmHg

Colesterol de HDL ≤35 mg/100 mL, nivel de triglicéridos ≥250 mg/100 mL o ambas situaciones

Síndrome de ovario poliquístico

Cuadros que se acompañan de resistencia a la insulina

Enfermedad cardiovascular existente

HDL = lipoproteína de alta densidad.

Datos reproducidos con autorización de la American Diabetes Association, 2015 American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes—2015. Diabetes Care 38:S1, 2015.

La diabetes y la prediabetes se pueden diagnosticar por medio de varios estudios de laboratorio que se muestran en el cuadro 1-14. La medición de la glucemia en el laboratorio se hace en muestras de sangre venosa, y las cifras mencionadas se basan en el uso de los métodos correspondientes. La medición de glucosa en sangre capilar por medio de un glucómetro es un recurso eficaz de vigilancia sistemática, pero no se le recomienda para uso diagnóstico.

CUADRO 1-14.

Criterios de la American Diabetes Association

Ver cuadro||Descargar (.pdf)

CUADRO 1-14.

Criterios de la American Diabetes Association

Criterios diagnósticos de la diabetes mellitus

HbA_1c ≥6.5%

Glucemia con sujeto en ayunas ≥126 mg/100 mL. El ayuno denota que no se ingirieron calorías en un lapso mínimo de 8 horas

Glucemia de 2 h ≥200mg/100 mL durante una prueba OGTT

Síntomas de diabetes y además glucemia plasmática de una muestra obtenida sin horario fijo ≥200 mg/100 mL. Los síntomas clásicos de la diabetes consisten en poliuria, polidipsia y pérdida de peso inexplicada

Criterios para detectar un mayor riesgo de diabetes (prediabetes)

Glucemia con sujeto en ayunas: 100-125 mg/100 mL

Glucemia de 2 horas durante OGTT con 75 g: 140-199 mg/100 mL

HbA_1c: 5.7-6.4%

HbA_1c = hemoglobina A1c; OGTT = prueba de tolerancia a la glucosa oral.

Datos reproducidos con autorización de la American Diabetes Association: Diagnosis and classification of diabetes mellitus, Diabetes Care. 2008 Jan;31 Suppl 1:S55–S60.

En el caso de personas con el diagnóstico de diabetes, por lo regular está indicada la referencia con un especialista. Se ha demostrado que después del control de la hiperglucemia hay retraso en el comienzo y hay lentitud de la evolución de muchas complicaciones diabéticas (Cleary, 2006; Fioretto, 2006; Martin, 2006). El control se logra por medio de modificaciones solas de la alimentación o en combinación con hipoglucemiantes orales o insulina inyectable. Para disminuir las tasas de morbilidad en diabéticos, entre los objetivos terapéuticos de sujetos por lo demás normales están la medición de los niveles de hemoglobina A_1C a menos de 7%; la glucosa preprandial entre 80 y 130 mg/100 mL; las cifras de presión arterial por debajo de 120/80 mmHg; los niveles de lipoproteína de baja densidad (LDL) por debajo de 100 mg/100 mL; los niveles de HDL por arriba de 50 mg/100 mL, los niveles de triglicéridos por debajo de 150 mg/100 mL, pérdida de peso y dejar de fumar (American Diabetes Association, 2015).

Los sujetos con “prediabetes”, es decir, trastornos de la glucosa con el sujeto en ayunas o perturbaciones en la tolerancia a la glucosa, muestran un mayor riesgo de presentar diabetes. Para anular la aparición de la enfermedad o retrasar su comienzo, las medidas consisten en incrementar la actividad física, adelgazar, usar fármacos como la metformina, buscar asesoría nutricional y realizar métodos de detección sistemática de la enfermedad cada año. Se considera el uso de metformina sobre todo en personas con BMI por arriba de 35, menos de 60 años y que en el pasado tuvieron diabetes gestacional (American Diabetes Associations, 2015).

Síndrome metabólico

Este síndrome es una agrupación de los principales factores de riesgo de enfermedad cardiovascular (cuadro 1-15). En la actualidad no se ha identificado una sola causa unificadora de tal síndrome y puede ser desencadenado por muchos factores subyacentes de riesgo. De ellos al parecer tienen importancia la obesidad abdominal y la resistencia a la insulina (Grundy, 2005). El síndrome es un trastorno frecuente, y en Estados Unidos en 2010, 22% de las mujeres cumplieron con los criterios diagnósticos. Al parecer uno y otro géneros muestran afectación igual, pero los estadounidenses de origen mexicano presentan la máxima prevalencia, y la incidencia al parecer aumenta con la edad en todas las etnias (Beltrán-Sánchez, 2014). Las secuelas propias del síndrome metabólico son importantes e incluyen un mayor riesgo de diabetes y muerte por cardiopatía coronaria, CVD y por todas las causas (Lorenzo, 2003; Malik, 2004; Sattar, 2003). Entre las personas con síndrome metabólico, los riesgos aumentan aún más con el tabaquismo y los niveles de colesterol de LDL altos.

CUADRO 1-15.

Criterios diagnósticos del síndrome metabólico en mujeres

Ver cuadro||Descargar (.pdf)

CUADRO 1-15.

Criterios diagnósticos del síndrome metabólico en mujeres

Criterio

Cifras límite

Perímetro abdominal

≥88 cm (≥35 in)

Triglicéridos

≥150 mg/dL

Colesterol de HDL

<50 mg/dL

Presión arterial

≥130/85 mmHg

Glucemia con sujeto en ayunas

≥110 mg/dL

Se considera como un criterio positivo la farmacoterapia en cualquiera de las situaciones anteriores.

HDL = lipoproteínas de alta densidad.

Adaptado con autorización de Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, et al.: Diagnosis and management of the metabolic syndrome: an American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute scientific statement, Circulation 2005 Oct 25;112(17):2735–2752.

Los objetivos del tratamiento clínico comprenden disminuir los riesgos de enfermedad ateroesclerótica clínica y diabetes. Sobre tal base, el tratamiento primario del síndrome metabólico se orienta a la modificación del estilo de vida, en particular disminución de peso e incremento del ejercicio. Durante la valoración, cada uno de los componentes del síndrome se aborda y trata de acuerdo con las guías actuales, como se expuso en secciones anteriores.

Tiroidopatías

El riesgo de tiroidopatías aumenta con la edad y la disfunción es más frecuente en mujeres. Sobre tal base, la American Thyroid Association recomienda someter a detección sistemática en busca de disfunción tiroidea a todos los adultos, y en particular mujeres, por medio de la medición de la concentración de la hormona estimulante de la tiroides en suero (TSH, thyroid-stimulating hormone), que comienza a los 35 años de edad y que se repite cada cinco años a partir del comienzo (Garber, 2012). Aún más, las personas con manifestaciones clínicas que pueden atribuirse a disfunción tiroidea y las que tienen factores de riesgo de que surja tal problema pueden necesitar mediciones más frecuentes. Entre las personas expuestas a un mayor riesgo de disfunción tiroidea están los ancianos y los sujetos que fueron sometidos a radiación del cuello, cirugía de tiroides, los que tienen enfermedad autoinmunitaria, parientes de primer grado afectados, los que tienen trastornos psiquiátricos o que usan litio. A diferencia de ello, la Preventive Service Task Force de Estados Unidos (2004b) no ha detectado pruebas suficientes a favor o en contra de la detección sistemática de tiroidopatías en mujeres asintomáticas.

Detección sistemática en ancianas

En la actualidad las mujeres viven más tiempo y la esperanza actual de vida de las estadounidenses es de 81 años (Arias, 2014). A medida que la mujer deja atrás la menopausia, muchas de sus necesidades de atención posiblemente no sean ginecológicas. Sin embargo, muy a menudo una familia entra en contacto con el ginecólogo de la paciente por primera vez debido a que alguna extremidad no posee funciones independientes o a que la mujer muestra amnesia.

De estas situaciones, el estado funcional comprende la capacidad de la mujer de realizar actividades básicas y complejas para su vida independiente. Las actividades básicas son el arreglo personal e ir al baño, en tanto que llevar su chequera, pagar las cuentas y realizar tareas domésticas son actividades instrumentales de la vida diaria más complejas (Katz, 1963; Lawton, 1969). El deterioro del estado funcional se acompaña del mayor riesgo de hospitalización, internamiento en instituciones a largo plazo y muerte (Walston, 2006). La identificación de la pérdida del estado funcional permite a veces intervenciones tempranas.

En segundo lugar, la pérdida de la función cognitiva puede asumir la forma de amnesia a corto y largo plazo, dificultad en la solución de problemas o falta de atención a la higiene personal. El ginecólogo, a pesar de no ser experto en la identificación de problemas cognitivos, puede ocuparse de la detección sistemática inicial y aportar resultados que tranquilicen a la paciente o su familia u obliguen a una valoración más formal por parte de un geriatra o un neurólogo.

En el caso de la demencia, se pueden detectar el deterioro cognitivo en el entorno de atención primaria con la aplicación del miniexamen de estado mental, o en fecha más reciente, la miniprueba cognitiva (Borson, 2000, 2006; Folstein, 1975). Para la aplicación de esta última prueba se necesitan unos 3 min, y comienza por darle a la persona tres elementos para que los memorice al principio de la entrevista. Más adelante se le pide que recuerde estos elementos. En la prueba de dibujar la carátula de un reloj, se pide a la persona que dibuje un reloj con las manecillas en una hora específica como las 8.30 horas. Para que un reloj sea correcto debe tener los números del 1 al 12 colocados en su lugar y las dos manecillas (de cualquier longitud) deben apuntar a los números correctos de la hora solicitada. Se considera como anormal cualquier error o la renuencia a realizar la prueba del reloj. En la figura 1-10 se incluye un algoritmo para la calificación de la miniprueba cognitiva. Cuando los resultados de la miniprueba sugieran demencia, está indicada la referencia con un internista, un geriatra o un neurólogo, según se cuente en la comunidad en que vive la paciente.

FIGURA 1-10

Miniprueba COG. CDT = prueba de dibujo de la carátula del reloj. (Adaptado con autorización de: Borson S, Scanlan J, Brush M, et al.: The Mini-Cog: a cognitive “vital signs” measure for dementia screening in multi-lingual elderly. Int J Geriatr Psychiatry 2000 Nov; 15(11): 1021-1027).

Ver a tamaño completo||Descargar diapositiva (.ppt)

Salud mental

Depresión y violencia de pareja

En las mujeres de todas las edades, estos problemas son muy frecuentes y explican cifras importantes de morbilidad y mortalidad. Cada uno de ellos se expone en detalle en el capítulo 13, y habrá que hacer estudios sistemáticos en las consultas habituales del estado de salud.

Preguntas sencillas como: “En las últimas dos semanas, ¿se ha sentido deprimida o sin esperanzas?” y “¿Ha sentido poco interés o placer en realizar cosas?” (Whooley, 1997), suelen ser efectivas. Las dos preguntas constituyen el Personal Health Questionnaire-2 (PHQ2), un instrumento validado de detección sistemática de la depresión (Kronke, 2003). Los resultados positivos en cualquier prueba de detección obligan a una valoración más detallada en busca de depresión, tal como se señala en el capítulo 13 (pág. 298).

En el caso de violencia de pareja, las guías del American College of Obstetricians and Gynecologists (2012a) recomiendan que los médicos pregunten habitualmente y de manera directa y específica si hay abuso. Algunas afirmaciones introductorias generales como: “El abuso y la violencia son tan frecuentes en la vida de las mujeres que he comenzado a preguntar al respecto de manera habitual”, pueden ayudar a introducir este tema.

Insomnio

El insomnio es un trastorno frecuente y su definición consiste en: 1) dificultad para conciliar el sueño, 2) dificultad para conservar el sueño, y 3) despertar en horas muy tempranas. El insomnio puede ser primario o consecuencia de otros trastornos como depresión, viajes con cambios de horarios, síndrome de las piernas inquietas, uso de estimulantes y apnea del sueño (National Institutes of Health, 2005). Sobre tal base, los inventarios de anamnesis investigan y el tratamiento se ocupa de estas causas y otras secundarias.

El tratamiento del insomnio primario suele ser cognitivo-conductual o farmacológico. Las medidas cognitivas se orientan a cambiar las ideas y actitudes de las pacientes en cuanto al sueño. Los métodos conductuales son diversos e incluyen los que controlan el horario y duración del sueño; intentos de mejorar el entorno de la habitación o los que se centran en técnicas de relajación o biorretroalimentación (Morgenthaler, 2006; Silber, 2005). Hay fármacos que se utilizan para inducir el sueño y muchos de ellos pertenecen a la familia de las benzodiazepinas (cuadro 1-16).

CUADRO 1-16.

Fármacos contra el insomnio aprobados por la Food and Drug Administration

Ver cuadro||Descargar (.pdf)

CUADRO 1-16.

Fármacos contra el insomnio aprobados por la Food and Drug Administration

Fármaco: marca comercial

Dosis

Benzodiazepinas

Temazepan: Restoril

Estazolam: ProSom

Triazolam: Halcion

Flurazepam: Dalmane

Quezapam: Doral

7.5-30 mg

0.5-2 mg

0.125-0.25 mg

15-30 mg

7.5-15 mg

Agonistas de receptores de benzodiazepinas

Eszopiclone: Lunesta

Zolpidem: Ambien,

Ambien CR^a

Intermezzo^b

Zaleplon: Sonata

1-3 mg

5-10 mg

6.25-12.5 mg

1.75 mg

5-20 mg

Agonistas de receptores de melatonina

Ramelteon: Rozerem

8 mg

^a Presentación de liberación extendida.

^b Indicada para despertares a mitad de la noche.

Orientación preconceptiva

Lo importante es orientar a las mujeres antes de la concepción, de tal forma que planeen cada embarazo con el objetivo de alcanzar los mejores resultados para la madre y el feto. Con esto en mente, se ofrece la manera ideal de abordar los temas del cuadro 1-17 (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2012b; Jack, 2008).

CUADRO 1-17.

Temas de asesoría preconceptiva

Ver cuadro||Descargar (.pdf)

CUADRO 1-17.

Temas de asesoría preconceptiva

Situación

Recomendaciones para la orientación preconceptiva

Peso anormal

Calcular BMI anualmente

BMI ≥ 25 kg/m²: aconsejar seguir una dieta. Emprender pruebas para detectar DM y síndrome metabólico, si están indicadas

BMI ≤18.5 kg/m²: identificar un trastorno de la alimentación

Cardiopatías

Orientar sobre los riesgos de cardiopatías durante el embarazo. Optimizar la función cardiaca, plantear BCM eficaz en este lapso. Comentar los efectos teratógenos de warfarina, inhibidores de ACE, ARB y, de ser posible, cambiar a un fármaco menos peligroso si se planea la concepción. Brindar asesoría genética a personas con anomalías congénitas del corazón. Revisar los riesgos de endocarditis infecciosa (Nishimura, 2014)

Hipertensión

Orientar sobre riesgos específicos durante el embarazo. Valorar a mujeres con HTN de vieja fecha, en busca de hipertrofia ventricular, retinopatía y nefropatía. Advertir a mujeres que reciben inhibidores de ACE y ARB sobre la teratogenia de algunos fármacos, sobre BCM eficaz durante su uso y la necesidad de cambiar a otros fármacos antes de la concepción

Asma

Orientar sobre los riesgos de asma durante el embarazo. Optimizar la función pulmonar y plantear BCM eficaz durante este lapso. Tratar a las mujeres con esquema farmacológico en etapas contra el asma crónico, con base en las recomendaciones ACOG-ACAAI (2000)

Trombofilia

Interrogar sobre los antecedentes personales o familiares de crisis trombóticas o resultados repetitivos de culminación inadecuada del embarazo. En caso de identificarlos, aconsejar y emplear la detección sistemática en mujeres que planean embarazarse. Brindar consejo genético a aquellas con trombofilia diagnosticada. Comentar la teratogenia de la warfarina, plantear BCM eficaz durante su uso y cambiar a un fármaco menos teratógeno, de ser posible, antes de la concepción

Nefropatía

Orientar sobre los riesgos específicos de dicho problema durante el embarazo. Optimizar el control de la presión arterial y brindar BCM eficaz durante este lapso. Orientar a las mujeres que reciben inhibidores de ACE y ARB sobre su capacidad teratógena, datos del empleo eficaz de BCM durante su uso y la necesidad de cambiar a otros fármacos antes de la concepción

Enfermedad del tubo digestivo

Enfermedad intestinal inflamatoria: orientar a las mujeres afectadas sobre los riesgos de subfecundidad y de resultados adversos durante el embarazo. Comentar la teratogenia de MTX y de los demás inmunomoduladores, respecto de los cuales se tiene poco conocimiento, como el micofenolato mofetilo. Brindar BCM eficaz durante su uso y cambiar, de ser posible, a otros fármacos antes de la concepción

Hepatopatías

Hepatitis B: vacunar a todas las mujeres de alto riesgo antes de la concepción (cuadro 1-2). Aconsejar a todas las portadoras crónicas sobre las medidas para evitar la transmisión a cónyuges y fetos

Hepatitis C: practicar detección sistemática de la infección en mujeres de alto riesgo. Orientar a las mujeres afectadas sobre el riesgo de enfermarse y transmitirla. Referir a la paciente para tratamiento, comenzar las ramificaciones del tratamiento durante el embarazo y brindar BCM eficaz

Trastornos hematológicos

Drepanocitosis: practicar detección sistemática de dichos trastornos. Orientar a las que tienen el rasgo o la enfermedad. Someter a estudio al cónyuge, si se desea

Talasemia: practicar detección sistemática de tales trastornos en personas con antepasados del sureste asiático o del Mediterráneo

Diabetes

Recomendar el control estricto de la glucemia, sobre todo en el periodo periconceptivo, para disminuir la teratogenia corroborada de la diabetes manifiesta. Valorar a la paciente en busca de retinopatía, nefropatías, hipertensión u otros trastornos

Tiroidopatías

Practicar pruebas sistemáticas en mujeres con síntomas de tiroidopatías. Asegurar una dieta con suficiente yodo. Tratar al hipertiroidismo o al hipotiroidismo manifiesto, antes de la concepción. Orientar sobre los riesgos en los resultados del embarazo

Trastornos del tejido conjuntivo

Artritis reumatoide: orientar sobre el riesgo de exacerbaciones después del embarazo. Comentar la capacidad teratógena de MTX y la leflunomida. Brindar BCM eficaz durante su empleo y cambiar a otros fármacos antes de la concepción

Lupus eritematoso sistémico: orientar sobre los riesgos durante el embarazo. Manejo óptimo de la enfermedad. Comentar la capacidad teratógena del micofenolato mofetilo y la ciclofosfamida; brindar BCM eficaz durante su uso. De ser posible, cambiar a otros fármacos antes de la concepción

Trastornos neurológicos y psiquiátricos

Depresión: plantear métodos de detección sistemática de síntomas y en caso de haber afectación, orientar sobre los riesgos del tratamiento y enfermedades no vinculadas y el gran riesgo de exacerbación en el periodo periparto

Cuadros convulsivos: optimizar el control de convulsiones con el uso de un solo fármaco, de ser posible

Dermopatías

Comentar la capacidad teratógena de la isotretinoína y el etretinato; brindar BCM eficaz durante su uso; cambiar a otros fármacos antes de la concepción

Cáncer

Orientar sobre las opciones de conservar la fecundidad antes del uso de antineoplásicos y la disminución de la fecundidad después del empleo de algunos fármacos. Brindar consejo genético a personas con cánceres vinculados con mutaciones. Valorar la función cardiaca en personas que reciben cardiotóxicos como la adriamicina. Practicar mamografía para las que recibieron en la infancia radioterapia de tórax. Comentar la capacidad teratógena de SERM; brindar BCM eficaz durante su uso y la necesidad de cambiar a otros fármacos antes de la concepción. Revisar el uso de quimioterapéuticos y comentar sus posibles efectos teratógenos si se continúa su empleo durante el embarazo

Enfermedades infecciosas

Influenza: vacunar a todas las mujeres antes de la estación de influenza

Paludismo: no viajar a zonas endémicas; brindar BCM eficaz o quimioprofilaxia para quienes planean embarazarse

Rubéola: valorar inmunidad; vacunar según sea necesario y brindar BCM eficaz en los siguientes tres meses

Tuberculosis: practicar detección sistemática en toda mujer de alto riesgo y tratar la enfermedad

Tétanos: actualizar la vacunación según se necesite

Varicela: valorar la inmunidad: vacunar según se necesite y brindar BCM eficaz en los tres meses siguientes

Enfermedades de transmisión sexual

Infección por gonorrea, sífilis, clamidia: practicar detección sistemática en su búsqueda según el cuadro 1-1 (pág. 6) y tratar conforme esté indicado

VIH: analizar el comienzo del tratamiento antes de la concepción, para disminuir la transmisión perinatal. Brindar BCM eficaz para mujeres que no desean concebir

HPV: emprender la detección sistemática de acuerdo con las guías (cap. 29, pág. 629). Vacunarse según esté indicado

HSV: practicar la detección serológica a mujeres asintomáticas con cónyuges afectados. Asesorar a las mujeres afectadas sobre los riesgos de transmisión perinatal y las medidas preventivas en el tercer trimestre del embarazo y el parto

ACAAI = American College of Allergy, Asthma, and Immunology; ACE = enzima convertidora de angiotensina; ACOG = American College of Obstetricians and Gynecologists; BCM = método anticonceptivo; ARB = antagonista de los receptores de angiotensina; BMI = índice de masa corporal; VIH = virus de inmunodeficiencia humana; HPV = virus del papiloma humano; HSV = virus de herpes simple; HTN = hipertensión; MTX = metotrexato; NSAID = antiinflamatorios no esteroideos; RA = artritis reumatoide; SERM = moduladores selectivos de los receptores de estrógenos; SLE = lupus eritematoso sistémico; STD = enfermedades de transmisión sexual.

Datos obtenidos por American College of Obstetricians and Gynecologist, 2012b; Jack, 2008; Kim, 2015.

BIBLIOGRAFÍA

American Cancer Society: Skin cancer prevention and early detection. 2013. Available at: http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/003184-pdf.pdf. Accessed February 11, 2015

American Cancer Society: Breast cancer prevention and early detection. 2014. Available at: http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/003165-pdf.pdf. Accessed February 11, 2015

American College of Obstetricians and Gynecologists: Adolescent confidentiality and electronic health records. Committee Opinion No. 599, May 2014a

American College of Obstetricians and Gynecologists: Bariatric surgery and pregnancy. Practice Bulletin No. 105, June 2009, Reaffirmed 2013

American College of Obstetricians and Gynecologists: Breast cancer screening. Practice Bulletin No. 122, August 2011, Reaffirmed 2014b

American College of Obstetricians and Gynecologists: Guidelines for Women’s Health Care, 4th ed. Washington, 2014c

American College of Obstetricians and Gynecologists: Intimate partner violence. Committee Opinion No. 518, February 2012a

American College of Obstetricians and Gynecologists: Routine human immunodeficiency virus screening. Committee Opinion No. 596, May 2014d

American College of Obstetricians and Gynecologists: The importance of preconception care in the continuum of women’s health care. Committee Opinion No. 313, September 2005, Reaffirmed 2012b

American College of Obstetricians and Gynecologists: The initial reproductive health visit. Committee Opinion No. 598, May 2014e

American College of Obstetricians and Gynecologists: Well-woman visit. Committee Opinion No. 534, August 2012, Reaffirmed 2014f

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) and American College of Allergy, Asthma and Immunology (ACAAI): The use of newer asthma and allergy medications during pregnancy. Ann Allergy Asthma Immunol 84(5):475, 2000 [PubMed: 10830999]

American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes—2015. Diabetes Care 38:S1, 2015

American Heart Association: Understanding Blood Pressure Readings. 2014. Available at: http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/HighBloodPressure/AboutHighBloodPressure/Understanding-Blood-Pressure-Readings_UCM_301764_Article.jsp. Accessed July 14, 2015

Arias E: United States life tables, 2010. Natl Vital Stat Rep 63(7):1, 2014

Assmann G, Schulte H, von Eckardstein A: Hypertriglyceridemia and elevated lipoprotein(a) are risk factors for major coronary events in middle-aged men. Am J Cardiol 77(14):1179, 1996 [PubMed: 8651092]

Astrup A, Rössner S, Van Gaal L, et al.: Effects of liraglutide in the treatment of obesity: a randomised, double-blind, placebo-controlled study. Lancet 374(9701):1606, 2009 [PubMed: 19853906]

Austin MA, Hokanson JE, Edwards KL: Hypertriglyceridemia as a cardiovascular risk factor. Am J Cardiol 81(4A):7B, 1998 [PubMed: 9526807]

Beltrán-Sánchez H, Harhay MO, Harhay MM, et al.: Prevalence and trends of metabolic syndrome in the adult U.S. population, 1999–2010. J Am Coll Cardiol 62(8):697, 2013

Blackwell DL, Lucas JW, Clarke TC: Summary health statistics for U.S. adults: national health interview survey, 2012. Vital Health Stat 10(260):1, 2014

Borson S, Scanlan J, Brush M, et al.: The Mini-Cog: a cognitive “vital signs” measure for dementia screening in multi-lingual elderly. Int J Geriatr Psychiatry 15:1021, 2000 [PubMed: 11113982]

Borson S, Scanlan J, Watanabe J, et al.: Improving identification of cognitive impairment in primary care. Int J Geriatr Psychiatry 21:349, 2006 [PubMed: 16534774]

Braith RW, Stewart KJ: Resistance exercise training: its role in the prevention of cardiovascular disease. Circulation 113(22):2642, 2006 [PubMed: 16754812]

Brosse AL, Sheets ES, Lett HS, et al.: Exercise and the treatment of clinical depression in adults: recent findings and future directions. Sports Med 32: 741, 2002 [PubMed: 12238939]

Bushnell C, McCullough L: Stroke prevention in women: synopsis of 2014 American Heart Association/American Stroke Association Guidelines. Ann Intern Med 160:853, 2014 [PubMed: 24935489]

Centers for Disease Control and Prevention: National diabetes statistics report: estimates of diabetes and its burden in the United States, 2014. Atlanta, U.S. Department of Health and Human Services, 2014

Centers for Disease Control and Prevention: Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2014. MMWR xx(xx):1, 2015

Centers for Disease Control and Prevention: U.S. Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use, 2013. MMWR Recomm Rep 62(5):1, 2013

Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al.: The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 289(19):2560, 2003 [PubMed: 12748199]

Cleary PA, Orchard TJ, Genuth S, et al.: The effect of intensive glycemic treatment on coronary artery calcification in type 1 diabetic participants of the Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) Study. Diabetes 55(12):3556, 2006 [PubMed: 17130504]

Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD, et al.: 2013 AHA/ACC guideline on lifestyle management to reduce cardiovascular risk: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 129(25 Suppl 2):S76, 2014 [PubMed: 24222015]

Fidler MC, Sanchez M, Raether B, et al.: A one-year randomized trial of lorcaserin for weight loss in obese and overweight adults: the BLOSSOM trial. J Clin Endocrinol Metab 96(10):3067, 2011 [PubMed: 21795446]

Fiore MC, Jaen CR, Baker TB, et al.: Treating tobacco use and dependence: 2008 update. Rockville, U.S. Department of Health and Human Services, 2008

Fioretto P, Bruseghin M, Berto I, et al.: Renal protection in diabetes: role of glycemic control. J Am Soc Nephrol 17(4 Suppl 2):S86, 2006 [PubMed: 16565255]

Flegal KM, Carroll MD, Kit BK, et al.: Prevalence of obesity and trends in the distribution of body mass index among US adults, 1999–2010. JAMA 307(5):491, 2012

Folstein M, Folstein S, McHugh P: “Mini-mental state”. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 12:189, 1975 [PubMed: 1202204]

Food and Drug Administration: Completed safety review of Xenical/Alli (orlistat) and severe liver injury. 2010. http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/ucm213038.htm. Accessed February 13, 2015

Gadde KM, Allison DB, Ryan DH, et al.: Effects of low-dose, controlled-release, phentermine plus topiramate combination on weight and associated comorbidities in overweight and obese adults (CONQUER): a randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 377(9774):1341, 2011 [PubMed: 21481449]

Garber JR, Cobin RH, Gharib H, et al.: Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults: cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. Endocr Pract 18(6):988, 2012 [PubMed: 23246686]

Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, et al.: Heart disease and stroke statistics—2014 update: a report from the American Heart Association. Circulation 129(3):e28, 2014 [PubMed: 24352519]

Goldstein LB, Adams RM, Alberts MJ, et al.: Primary prevention of ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council. Stroke 37:1583, 2006 [PubMed: 16675728]

Griffith WF, Stuart GS, Gluck KL, et al.: Vaginal speculum lubrication and its effects on cervical cytology and microbiology. Contraception 72(1):60, 2005 [PubMed: 15964294]

Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, et al.: Diagnosis and management of the metabolic syndrome: an American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute scientific statement. Circulation 112(17):2735, 2005 [PubMed: 16157765]

Henness S, Perry CM: Orlistat: a review of its use in the management of obesity. Drugs 66(12):1625, 2006 [PubMed: 16956313]

Horenstein RB, Smith DE, Mosca L: Cholesterol predicts stroke mortality in the Women’s Pooling Project. Stroke 33(7):1863, 2002 [PubMed: 12105367]

Hutter MM, Schirmer BD, Jones DB, et al.: First report from the American College of Surgeons Bariatric Surgery Center Network: laparoscopic sleeve gastrectomy has morbidity and effectiveness positioned between the band and the bypass. Ann Surg 254(3):410, 2011 [PubMed: 21865942]

Imperiale TF, Ransohoff DF, Itzkowitz SH, et al.: Multitarget stool DNA testing for colorectal-cancer screening. N Engl J Med 370(14):1287, 2014 [PubMed: 24645800]

Institute of Medicine Report: Clinical preventive services for women: closing the gaps. Washington, National Academies Press, 2011

Jack BW, Atrash H, Coonrod DV, et al.: The clinical content of preconception care: an overview and preparation of this supplement. Am J Obstet Gynecol 199(6 Suppl 2):S266, 2008 [PubMed: 19081421]

Jackson TD, Hutter MM: Morbidity and effectiveness of laparoscopic sleeve gastrectomy, adjustable gastric band, and gastric bypass for morbid obesity. Adv Surg 46:255, 2012 [PubMed: 22873044]

James PA, Oparil S, Carter BL, et al.: 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 311(5):507, 2014 [PubMed: 24352797]

Jensen MD, Ryan DH, Apovian CM, et al.: 2013 AHA/ACC/TOS guideline for the management of overweight and obesity in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society. Circulation 129(25 Suppl 2):S102, 2014 [PubMed: 24222017]

Katz S, Ford AB, Moskowitz RW, et al.: Studies of illness in the aged. The index of ADL: a standardized measure of biological and psychosocial function. JAMA 185:914, 1963 [PubMed: 14044222]

Kim DK, Bridges CB, Harriman HK, et al.: Advisory Committee on Immunization Practices recommended immunization schedule for adults aged 19 years or older: United States, 2015. Ann Intern Med 162:214, 2015

Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al.: Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 346:393, 2002 [PubMed: 11832527]

Kösters JP, Gøtzsche PC: Regular self-examination or clinical examination for early detection of breast cancer. Cochrane Database Syst Rev 3:CD003373, 2008

Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB: The Patient Health Questionnaire-2: validity of a two-item depression screener. Med Care 41(11):1284, 2003 [PubMed: 14583691]

Law MR, Wald NJ, Thompson SG: By how much and how quickly does reduction in serum cholesterol concentration lower risk of ischaemic heart disease? BMJ 308(6925):367, 1994 [PubMed: 8043072]

Lawton MP, Brody EM: Assessment of older people: self-monitoring and instrumental activities of daily living. Gerontologist 9:179, 1969 [PubMed: 5349366]

Lee IM: Physical activity and cancer prevention—data from epidemiologic studies. Med Sci Sports Exercise 35(11):1823, 2003

Levin B, Lieberman DA, McFarland B, et al.: Screening and surveillance for the early detection of colorectal cancer and adenomatous polyps, 2008: a joint guideline from the American Cancer Society, the U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer, and the American College of Radiology. CA Cancer J Clin 58(3):130, 2008 [PubMed: 18322143]

Lorenzo C, Okoloise M, Williams K, et al.: The metabolic syndrome as predictor of type 2 diabetes: the San Antonio heart study. Diabetes Care 26(11):3153, 2003 [PubMed: 14578254]

Mainous AG III, Everett CJ, Liszka H, et al.: Prehypertension and mortality in a nationally representative cohort. Am J Cardiol 94(12):1496, 2004 [PubMed: 15589003]

Malik S, Wong ND, Franklin SS, et al.: Impact of the metabolic syndrome on mortality from coronary heart disease, cardiovascular disease, and all causes in United States adults. Circulation 110(10):1245, 2004 [PubMed: 15326067]

Martin CL, Albers J, Herman WH, et al.: Neuropathy among the diabetes control and complications trial cohort 8 years after trial completion. Diabetes Care 29(2):340, 2006 [PubMed: 16443884]

McDonald S, Saslow D, Alciati MH: Performance and reporting of clinical breast examination: a review of the literature. CA Cancer J Clin 54:345, 2004 [PubMed: 15537577]

Meissner HI, Breen N, Klabunde CN, et al.: Patterns of colorectal cancer screening uptake among men and women in the United States. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 15(2):389, 2006 [PubMed: 16492934]

Merhi ZO: Impact of bariatric surgery on female reproduction. Fertil Steril 92(5):1501, 2009 [PubMed: 19665703]

Miller M, Stone NJ, Ballantyne C, et al.: Triglycerides and cardiovascular disease: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 123(20):2292, 2011 [PubMed: 21502576]

Morgenthaler T, Kramer M, Alessi C, et al.: Practice parameters for the psychological and behavioral treatment of insomnia: an update. An American Academy of Sleep Medicine report. Sleep 29(11):1415, 2006 [PubMed: 17162987]

Mosca L, Benjamin EJ, Berra K, et al.: Effectiveness-based guidelines for prevention of cardiovascular disease in women—2011 update. Circulation 123:1243, 2011 [PubMed: 21325087]

National Cancer Institute: Breast Cancer Screening (PDQ®). Available at: http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/screening/breast/healthprofessional/page1. Accessed February 12, 2015

National Cholesterol Education Program: Detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III). National Institutes of Health Publication No.01–3670, Bethesda, 2001

National Heart, Lung, and Blood Institute: The practical guide: identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults. National Institutes of Health Publication No. 98–4084, Bethesda, 2000

National Institutes of Health: NIH state-of-the-science conference statement on manifestations and management of chronic insomnia in adults. NIH Consens State Sci Statements 22(2):1, 2005

Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al.: 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Valvular Heart Disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 129(23):e521, 2014 [PubMed: 24589853]

Oeffinger KC, Fontham, ET, Etzioni R, et al.: Breast cancer screening for women at average risk 2015 guideline update from the American Cancer Society. JAMA 314(15):1599, 2015 [PubMed: 26501536]

Pescatello LS, Franklin BA, Fagard R, et al.: American College of Sports Medicine position stand. Exercise and hypertension. Med Sci Sports Exercise 36(3):533, 2004

Qaseem A, Humphrey LL, Harris R, et al.: Screening pelvic examination in adult women: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 161:67, 2014 [PubMed: 24979451]

Sanford KW, McPherson RA: Fecal occult blood testing. Clin Lab Med 29(3):523, 2009 [PubMed: 19840685]

Saslow D, Hannan J, Osuch J, et al.: Clinical breast examination: practical recommendations for optimizing performance and reporting. CA Cancer J Clin 54:327, 2004 [PubMed: 15537576]

Sattar N, Gaw A, Scherbakova O, et al.: Metabolic syndrome with and without C-reactive protein as a predictor of coronary heart disease and diabetes in the West of Scotland Coronary Prevention Study. Circulation 108(4):414, 2003 [PubMed: 12860911]

Schuster RJ, Tasosa J, Tenwood NA: Translational research—implementation of NHLBI Obesity Guidelines in a primary care community setting: the Physician Obesity Awareness Project. J Nutr Health Aging 12(10):764S, 2008 [PubMed: 19043654]

Sever PS, Dahlof B, Poulter NR, et al.: Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial—Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 361:1149, 2003 [PubMed: 12686036]

Siegel RL, Miller KD, Jemal A: Cancer statistics, 2015. CA Cancer J Clin 65(1):5, 2015 [PubMed: 25559415]

Sigal RJ, Kenny GP, Wasserman DH, et al.: Physical activity/exercise and type 2 diabetes. Diabetes Care 27(10):2518, 2004 [PubMed: 15451933]

Silber MH: Clinical practice. Chronic insomnia. N Engl J Med 353(8):803, 2005 [PubMed: 16120860]

Smith RA, Manassaram-Baptiste D, Brooks D, et al.: Cancer screening in the United States, 2015: a review of current American Cancer Society guidelines and current issues in cancer screening. CA Cancer J Clin 65(1):30, 2015 [PubMed: 25581023]

Smith SR, Weissman NJ, Anderson CM, et al.: Multicenter, placebo-controlled trial of lorcaserin for weight management. N Engl J Med 363(3):245, 2010 [PubMed: 20647200]

Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, et al.: 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 29(25 Suppl 2):S1, 2014

Thomas DB, Gao DL, Ray RM: Randomized trial of breast self-examination in Shanghai: final results. J Natl Cancer Inst 94(19):1445, 2002 [PubMed: 12359854]

Torrijos RM, Glantz SA: The US Public Health Service “treating tobacco use and dependence clinical practice guidelines” as a legal standard of care. Tob Control 15(6):447, 2006 [PubMed: 17130373]

U.S. Department of Health and Human Services: 2008 Physical activity guidelines for Americans. Available at: http://www.health.gov/PAGuidelines/pdf/paguide.pdf. Accessed February 13, 2015

U.S. Preventive Services Task Force: Screening for breast cancer. 2009. Available at: http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Topic/recommendation-summary/breast-cancer-screening. Accessed February 12, 2015

U.S. Preventive Services Task Force: Screening for genital herpes. 2005. Available at: http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf05/herpes/herpesrs.htm. Accessed February 13, 2015

U.S. Preventive Services Task Force: Screening for hepatitis B virus infection. 2014a. Available at: http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Topic/recommendation-summary/hepatitis-b-virus-infection-screening-2014. Accessed February 13, 2015

U.S. Preventive Services Task Force: Screening for syphilis infection. 2004a. Available at: http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/3rduspstf/syphilis/syphilrs.htm. Accessed February 13, 2015

U.S. Preventive Services Task Force: Screening for thyroid disease. 2004b. Available at: http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Topic/recommendation-summary/thyroid-disease-screening. Accessed February 13, 2015

U.S. Preventive Services Task Force: The Guide to Clinical Preventive Services, 2014b. Rockville, 2014

Vuori IM: Dose-response of physical activity and low back pain, osteoarthritis, and osteoporosis. Med Sci Sports Exerc 33(6 Suppl):S551, 2001 [PubMed: 11427782]

Walston J, Hadley EC, Ferrucci L, et al.: Research agenda for frailty in older adults: toward a better understanding of physiology and etiology: summary from the American Geriatrics Society/National Institute on Aging Research Conference on Frailty in Older Adults. J Am Geriatr Soc 54(6):991, 2006 [PubMed: 16776798]

Wang Y, Wang QJ: The prevalence of prehypertension and hypertension among US adults according to the new joint national committee guidelines: new challenges of the old problem. Arch Intern Med 164(19):2126, 2004 [PubMed: 15505126]

Whooley MA, Avins AL, Miranda J, et al.: Case-finding instruments for depression. Two questions are as good as many. J Gen Intern Med 12(7):439, 1997 [PubMed: 9229283]

Williams MA, Haskell WL, Ades PA, et al.: Resistance exercise in individuals with and without cardiovascular disease: 2007 update: a scientific statement from the American Heart Association Council on Clinical Cardiology and Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism. Circulation 116(5):572, 2007 [PubMed: 17638929]

Wolff T, Tai E, Miller T: Screening for skin cancer: an update of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 150:194, 2009 [PubMed: 19189909]

Youngstedt SD: Effects of exercise on sleep. Clin Sports Med 24:355, 2005 [PubMed: 15892929]

Zieman M, Guillebaud J, Weisberg E, et al.: Contraceptive efficacy and cycle control with the Ortho Evra/Evra transdermal system: the analysis of pooled data. Fertil Steril 77:S13, 2002 [PubMed: 11849631]

Pop-up div Successfully Displayed

This div only appears when the trigger link is hovered over. Otherwise it is hidden from view.

Enviar correo electrónico

Contenido del capítulo

INTRODUCCIÓN

ANTECEDENTES MÉDICOS

EXPLORACIÓN FÍSICA

Exploración de mamas

Datos clínicos

Exploración de las mamas

FIGURA 1-1

FIGURA 1-2

FIGURA 1-3

FIGURA 1-4

FIGURA 1-5

Exploración ginecológica

Inspección en busca de ganglios linfáticos inguinales y perineo

Exploración con espéculo

FIGURA 1-6

FIGURA 1-7

Exploración bimanual

FIGURA 1-8

Exploración rectovaginal

FIGURA 1-9

Intervalo de exploraciones

MEDIDAS PREVENTIVAS

Vacunaciones

Detección sistemática del cáncer

Cáncer de colon

Cáncer de pulmón

Cáncer de piel

Cambios en el estilo de vida

Tabaquismo

Ejercicio

Obesidad

Riesgos vinculados y diagnóstico

Tratamiento

Enfermedades cardiovasculares

Hipertensión crónica

Apoplejía

Dislipidemia

Hipercolesterolemia

Hipertrigliceridemia

Diabetes mellitus

Síndrome metabólico

Tiroidopatías

Detección sistemática en ancianas

FIGURA 1-10

Salud mental

Depresión y violencia de pareja

Insomnio

Orientación preconceptiva

BIBLIOGRAFÍA

Pop-up div Successfully Displayed