CAPÍTULO 4: Trastornos benignos de la porción baja del aparato genital femenino

La porción inferior del aparato reproductor de la mujer, que comprende la vulva, la vagina y el cuello uterino, presenta una gran diversidad de trastornos benignos y neoplásicos. Las características de tales trastornos a menudo se traslapan, y de ese modo, puede ser muy difícil diferenciar las variantes normales, la enfermedad benigna y las lesiones que pueden ser graves. La infección en la porción baja de dicho aparato es una causa frecuente que se expuso en el capítulo 3, en tanto que en los capítulos 18 (pág. 404) y 29 (pág. 624) se describirán anomalías congénitas y las neoplasias en fase preinvasora, que son poco frecuentes. Las lesiones benignas que se exponen en este capítulo son trastornos comunes, y es esencial conocer en detalle su identificación y su tratamiento.

La piel de la vulva es más permeable que la de los tejidos vecinos por diferencias de estructura, hidratación, oclusión y susceptibilidad a la fricción (Farage, 2004). Por esa razón, en tal zona pueden surgir alteraciones, aunque es difícil estimar su frecuencia porque las pacientes no informan con la frecuencia real su situación, pero también porque los médicos no realizan un diagnóstico preciso. Las lesiones pueden ser consecuencia de exposición a un alérgeno o a un irritante, infecciones, traumatismos o neoplasias. Como resultado, los síntomas pueden ser agudos o crónicos, e incluyen dolor espontáneo, prurito, dispareunia, hemorragia y secreción. Contra muchos trastornos se cuenta con tratamientos eficaces, aunque la vergüenza y el miedo son obstáculos notables para brindar atención a muchas mujeres.

Estrategia para la atención de síntomas vulvares

La consulta inicial comprende la afirmación tranquilizadora de que el médico investigará en detalle todos los síntomas que señale la paciente. Las mujeres tienden a disminuir la importancia de sus molestias, y pueden sentirse incómodas al describir sus síntomas. Relatan historias anteriores de diagnósticos diversos y tratamientos de innumerables médicos y pueden expresar frustración y duda de que el alivio sea posible. Es mejor no prometer curaciones, sino más bien orientar todos los esfuerzos para aliviar los síntomas; para ello se necesitan múltiples visitas, obtención de muestras hísticas, intentos terapéuticos, e incluso atención por parte de un grupo multidisciplinario. La estrategia de colaboración entre el paciente y el médico en el tratamiento mejora el cumplimiento de órdenes terapéuticas y la satisfacción por las medidas emprendidas.

Durante la consulta, se definen el diagnóstico sospechado, el plan terapéutico actual y las medidas recomendadas del cuidado de la piel de la vulva. Es útil contar con material impreso que explique lo referente a trastornos frecuentes, uso de fármacos y cuidados de la piel. Las mujeres suelen sentir tranquilidad al enterarse de que sus síntomas y trastornos no son particulares. De este modo, también es útil conocer los sitios de internet que tratan el tema, así como los grupos de apoyo a nivel nacional.

Diagnóstico

Anamnesis

Contar con tiempo adecuado para la valoración inicial es una estrategia inteligente, porque la información detallada es esencial. El conocimiento de los síntomas incluye descripciones de sensaciones anómalas, duración, sitio exacto y prurito o secreción vaginal acompañantes. Las pacientes suelen denominar al prurito vulvar como un síntoma vaginal, y hay que esclarecer su sitio preciso. La anamnesis minuciosa busca detectar enfermedades sistémicas, fármacos y alergias identificadas. Los antecedentes obstétricos, sexuales y psicosociales, además de cualquier hecho desencadenante respecto a la fecha en que comenzaron los síntomas, suelen sugerir su origen. También hay que investigar en detalle las prácticas higiénicas y sexuales.

Entre los síntomas, el prurito vulvar es frecuente en muchas dermatosis. Es posible que con anterioridad se hubiese hecho el diagnóstico de psoriasis, eccema o dermatitis en otros sitios del cuerpo. El prurito vulvar aislado puede surgir con el uso de algún nuevo fármaco. Las pacientes pueden identificar alimentos que inducen o intensifican los síntomas; en tales casos puede ser útil llevar un diario de la alimentación. Muy a menudo el prurito vulvar proviene de dermatitis por contacto o alérgica. Entre los productos nocivos frecuentes están jabones fuertemente perfumados y productos de limpieza o lavandería. El lavado excesivo y el uso de paños para lavado pueden ocasionar piel seca y traumatismo mecánico. El lavado a menudo se torna más intensivo con el prurito conforme las mujeres suponen que no tienen higiene. Cualquiera de las prácticas mencionadas ocasionan un ciclo de prurito y rascado cada vez mayor o exacerban los síntomas de otras dermatosis preexistentes. Por último, las pacientes a menudo utilizan remedios que se obtienen sin receta para aliviar el prurito vulvovaginal o el olor que perciben; tales productos contienen a menudo múltiples alérgenos por contacto, y es mejor no utilizarlos (cuadro 4-1).

Exploración física

La exploración de la vulva y la piel vecina se completa con el empleo de iluminación adecuada, posiciones óptimas de la paciente, una lente o lupa de amplificación, o un colposcopio. El explorador observará con gran cuidado si se han producido cambios focales o generalizados de la piel, porque cualquier neoplasia puede desarrollarse dentro de una zona de dermatosis generalizada. Se valoran pigmentaciones irregulares, contextura cutánea, presencia de nódulos, o riego vascular. El tacto con una sonda pequeña, como sería un aplicador de algodón, define los límites anatómicos de síntomas generalizados y sitúa con exactitud el sitio de molestias focales (fig. 4-1). El esquema de registros médicos en que se señalen las manifestaciones y los síntomas vulvares facilita la valoración del tratamiento en el transcurso del tiempo.

Las molestias vaginales o algunos trastornos vulvares sin origen neto, típicamente obligan a la exploración vaginal inmediata. La inspección general puede indicar la presencia de inflamación o atrofia generalizada, secreción anormal o lesiones focales en la mucosa, como úlceras. En los casos mencionados, se hace una preparación de las secreciones para valoración microscópica con uso de solución salina (“húmeda”), valoración del pH vaginal y cultivo en busca de microorganismos aerobios, para detectar proliferación excesiva de levaduras. La exploración general de la piel que incluya la mucosa de la boca y las axilas, puede sugerir el origen de algunos trastornos vulvares. La exploración neurológica focalizada para valorar la sensación y la fuerza de las extremidades pélvicas, así como la sensibilidad perineal y el tono pueden ser útiles para identificar disestesias vulvares.

Biopsia de vulva

Los cambios de la piel de la vulva a menudo son inespecíficos. En forma típica, necesitan de la práctica de biopsia para el diagnóstico preciso. Se considera decididamente la obtención de material de biopsia si no son muy manifiestas las causas de los síntomas; si es ineficaz el tratamiento empírico inicial; si no se detecta fácilmente la causa de los síntomas o si existen lesiones focales, exofíticas, hiperpigmentadas o hipopigmentadas. Durante la biopsia se obtiene el material de los bordes de las lesiones ulceradas, y de las zonas hipopigmentadas o hiperpigmentadas, en su región más gruesa (Mirowski, 2004). Entidades con imagen histológica variable obligan a veces a obtener múltiples fragmentos de biopsia para la clasificación precisa del trastorno.

Las fases para la toma de biopsia en vulva se muestran en la figura 4-2. En primer lugar, se limpia el sitio en que se obtendrá el tejido, con un antimicrobiano y se infiltra con una solución de lidocaína a 1 o 2%. La obtención de tejido se realiza con mayor facilidad con una pinza de Keyes en sacabocado. La hoja abierta circular está diseñada para extraer un disco superficial de tejido cuando se presiona suavemente contra la piel y se rota. Las muestras con pinza de Keyes se obtienen en varios diámetros que van de 2 a 6 mm y la selección de los tamaños se basa en las dimensiones de la lesión y del objetivo, es decir, si es obtención de muestras o extirpación. El espesor de la piel y las lesiones de la vulva son variables y es mejor evitar la rotación excesiva o la presión indebida de la pinza de Keyes. Si el tejido se obtuvo de un plano muy profundo dejará una cicatriz deprimida. La rotación y la tensión deben cesar cuando se perciba una mínima resistencia, señal de que ha llegado a la dermis. En este momento se libera la porción circular de tejido en su base, con tijeras finas. En la obtención de muestras de mayor tamaño en sacabocado (4 a 6 mm) a veces se necesita el cierre con material de sutura absorbible.

En el caso de lesiones elevadas o pediculadas se utilizan a veces tijeras finas. En ocasiones se escoge un bisturí con hoja núm. 15, de haber lesiones focales de mayor tamaño. El tejido es extraído en sentido paralelo a los pliegues naturales de la piel vulvar, y el defecto se sutura para acelerar la curación y llevar al mínimo la aparición de cicatrices. Lesiones de mayor tamaño en que el cierre sencillo originará una tensión notable en la incisión, las extirpan mejor médicos expertos en técnicas más avanzadas de cirugía plástica.

Después de la obtención de tejido, la hemorragia puede controlarse con presión directa, aplicación de nitrato de plata con hisopo de algodón, o pasta de Monsel. El nitrato de plata puede manchar permanentemente la piel y ello alterar a la paciente y crear confusión en nuevas exploraciones. Si es necesario, puntos sencillos separados con material de sutura fino y de absorción rápida permiten la hemostasia y la aproximación de bordes. Los analgésicos no narcóticos por vía oral suelen bastar para aliviar las molestias después de la extracción de material de biopsia.

La International Society for the Study of Vulvovaginal Disease (ISSVD) ha planteado sistemas de clasificación de las anomalías vulvares. La clasificación de dermatosis vulvares hecha en 2006 por tal organismo se orientó específicamente a las dermatosis, y las dividió con base en la estructura histológica obtenida en biopsia. Su terminología y sistema de organización más recientes no sustituyen al sistema de 2006. En vez de ello, clasifica a un grupo amplio de trastornos dermatológicos que incluyen dermatosis, infecciones y neoplasias, de acuerdo con el cuadro clínico inicial, para facilitar su identificación y tratamiento (Lynch, 2007, 2012). En las secciones siguientes se estudiarán los trastornos observados con mayor frecuencia.

Liquen simple crónico

El ciclo de prurito y rascado culmina típicamente en traumatismo crónico por frotamiento y rascado (Lynch, 2004). Desde la primera exploración se advierten excoriaciones contra un fondo de eritema. En el caso de traumatismos crónicos, la piel reacciona con el engrosamiento, llamado liquenificación. Por tal razón, en casos de vieja fecha, la piel de la vulva está gruesa, con marcas cutáneas excesivas, lo cual le da una imagen grisácea y coriácea. Los cambios cutáneos por lo común son bilaterales y simétricos y pueden ir más allá de los labios mayores. El prurito vulvar intenso ocasiona a veces molestias funcionales y psicológicas; la persona muestra perturbaciones del sueño. Los elementos que pueden inducir el prurito incluyen irritación de ropas, calor o sudor; sustancias contenidas en productos de higiene y fármacos tópicos; productos de limpieza y lavandería e incluso sensibilidad a alimentos (Virgili, 2003). Los datos de la anamnesis detallada por lo común culminan en el diagnóstico.

El tratamiento comprende interrumpir el ciclo de prurito y rascado. En primer lugar habrá que eliminar los estímulos inductores, y en esta fase las pomadas de corticoesteroides tópicos son útiles para aplacar la inflamación. Además, los lubricantes como la vaselina simple o aceites vegetales, así como los baños de asiento fríos, son útiles para que la piel recupere su función de barrera. Los antihistamínicos por vía oral, las uñas cortas de los dedos, y los guantes de algodón utilizados por la noche, son útiles para aplacar el rascado durante el sueño. Si los síntomas no muestran resolución en término de una a tres semanas, está indicada la toma de material de biopsia para descartar otras alteraciones. En forma clásica, el estudio histológico indica engrosamiento de la epidermis (acantosis) y el estrato córneo (hiperqueratosis). En dichos casos de resistencia farmacológica, los síntomas pueden mejorar con un lapso de prueba de algún corticoesteroide de mayor potencia.

Liquen escleroso

El liquen mencionado se presenta clásicamente en las posmenopáusicas, aunque surge con menor frecuencia en las premenopáusicas, en niños y varones (fig. 14-8, pág. 323). En una clínica dermatológica, se identificó liquen escleroso en 1:300 a 1:1 000 pacientes, con una tendencia de afectación a las personas caucásicas (Wallace, 1971). Otros autores estiman una incidencia de liquen escleroso de niños en límites de un caso en 900 (Powell, 2001).

Se desconoce aún la causa del liquen escleroso, aunque se han sugerido algunos factores infecciosos, hormonales, genéticos y autoinmunitarios en su origen. En promedio, 20 a 30% de los pacientes de liquen escleroso tienen otros trastornos inmunitarios como la enfermedad de Graves, diabetes tipo 1 y 2, el lupus eritematoso sistémico y la aclorhidria con anemia perniciosa o sin ella (Bor, 1969; Kahana, 1985,: Poskitt, 1993). Sobre tal hecho, convienen los estudios simultáneos en busca de tales alteraciones, si existen otras manifestaciones sugestivas.

Diagnóstico

El liquen escleroso puede no ocasionar síntomas, pero a pesar de ello muchas personas se quejan de síntomas anogenitales que empeoran en la noche. Se sospecha inflamación de las fibras de nervios terminales locales. El rascado inducido por prurito desencadena un círculo vicioso que puede causar excoriaciones y engrosamiento de la piel vulvar. Entre los síntomas tardíos están sensación de ardor y dispareunia por fragilidad de la vulva, y cambios estructurales.

A menudo se detecta afectación perianal. Las típicas pápulas atróficas blanquecinas pueden coalescer en placas de color blanco de porcelana que deforma la anatomía normal de la vulva. Como consecuencia, hay regresión de labios menores, ocultación del clítoris, obstrucción uretral y estenosis del introito. En términos generales, la piel parece adelgazada y con grietas. Con el paso del tiempo, la afectación se puede extender hasta el perineo y el ano hasta asumir una forma de “ochos” o de “reloj de arena” (fig. 4-3) (Clark, 1967). La presencia de placas blancas engrosadas, zonas de eritema o nódulos debe obligar a la toma de material de biopsia para descartar lesiones preinvasoras y malignas. Dicho cuadro clínico característico y los resultados histológicos confirman típicamente el diagnóstico. En casos de vieja fecha, los resultados histológicos pueden ser inespecíficos y el tratamiento se orientará y basará en la sospecha por parte del médico.

Tratamiento y vigilancia

No se dispone de tratamientos curativos del liquen escleroso, y por ello los objetivos terapéuticos incluyen sólo el control de los síntomas para evitar deformidades anatómicas. A pesar de ser clasificado como una dermatosis no neoplásica, las personas con liquen escleroso muestran un mayor riesgo de tener cánceres de la vulva. En 5% de las pacientes se observa la transformación cancerosa dentro del liquen escleroso. La atipia celular histológica antecede al desarrollo del carcinoma espinocelular invasor (Scurry, 1997). Por esa razón, es prudente la vigilancia cada 12 meses de la mujer con liquen escleroso, de forma permanente (Neill, 2010). Hay que obtener material de biopsia de las lesiones con síntomas persistentes, las nuevas o con cambios (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2010).

Como se observa en todos los trastornos de la vulva, las recomendaciones de higiene se orientan a llevar al mínimo la irritación cutánea por sustancias químicas y por elementos mecánicos (cuadro 4-2). El carácter crónico del liquen escleroso y el hecho de no haber cura desencadena emociones muy diversas. Los grupos de apoyo dedicados a este problema, como el que se puede encontrar en el sitio web www.lichensclerosus.org, brindan apoyo psicológico necesario.

Corticoesteroides. Los fármacos de primera línea contra el liquen escleroso incluyen un preparado corticoesteroide ultrapotente tópico como el propionato de clobetasol a 0.05% o el propionato de halobetasol a 0.05%. Algunos profesionales prefieren las presentaciones en pomadas y no en crema, por su propiedades protectoras y la menor irritación que provocan (cuadro 4-3). Con el propionato de clobetasol se obtienen resultados eficaces de tipo antiinflamatorio, antiprurítico y vasoconstrictor. En teoría, uno de los riesgos si se utilizan los fármacos en cuestión en dosis y periodos prolongados, es la supresión corticosuprarrenal y el síndrome de Cushing yatrógeno.

El tratamiento que se comienza en término de dos años de haberse manifestado los síntomas suele evitar la aparición de cicatrices notables, pero no hay consenso unánime de un esquema terapéutico en cuanto al uso tópico de corticoesteroides. El esquema de dosificación recomendado por parte de la British Association of Dermatologists incluye la aplicación de propionato de clobetasol a 0.05% una vez cada noche durante cuatro semanas, para seguir con noches alternas durante el mismo lapso, y por último disminuir la dosis hasta aplicarlo dos veces por semana en otro lapso igual (Neill, 2010). Después de la etapa inicial, las recomendaciones del tratamiento complementario varían y van desde disminuir las dosis de corticoesteroide hasta el “uso según sea necesario”, además de las aplicaciones constantes de una o dos veces por semana. En la fase inicial, algunas mujeres también necesitan antihistamínicos por vía oral o la aplicación de gel de lidocaína a 2%, particularmente por la noche, para aliviar el prurito.

Los corticoesteroides también se pueden inyectar en zonas afectadas, tratamiento que brindan clínicas especializadas que tienen experiencia en tales técnicas y sus complicaciones potenciales. Un estudio de ocho mujeres en las que se valoró la eficacia de la infiltración intralesional una vez al mes en un total de tres meses, utilizó el hexacetónido de triamcinolona en dosis de 25 a 30 mg. Las puntuaciones de intensidad disminuyeron en todas las categorías y abarcaron síntomas, aspecto macroscópico y resultados histopatológicos (Mazdisnian, 1999).

Otros tratamientos tópicos. La crema de estrógeno no constituye un fármaco de nivel primario contra el liquen escleroso. Sin embargo, está indicada su adición para aliviar la atrofia menopáusica, la fusión de labios y la dispareunia. La pomada de testosterona no ha demostrado eficacia en las investigaciones, y no se recomienda más (Bornstein, 1998; Sideri, 1994).

Los retinoides se reservan para casos graves de liquen escleroso que no responden al tratamiento y para pacientes que no toleran los corticoesteroides ultrapotentes. La tretinoína tópica aplaca la hiperqueratosis, mejora los cambios displásicos, estimula la síntesis de colágeno y glucosoaminoglucanos e induce la angiogenesis local (Eichner, 1992; Kligman, 1986a,b; Varani, 1989). Virgili et al. (1995) valoraron los efectos de la aplicación de tretinoína a 0.025% una vez al día, cinco días por semana durante un año. En más de 75% de las mujeres se logró la remisión completa de los síntomas. Sin embargo, más de 25% de las pacientes presentaron irritación cutánea, efecto frecuente con los retinoides.

Los inhibidores tópicos de calcineurina como el tacrolimús y el pimecrolimús tienen efectos antiinflamatorios e inmunomoduladores. Su uso está indicado en el eccema moderado o intenso, y también se ha valorado contra el liquen escleroso (Goldstein, 2011; Hengge, 2006). Aún más, en teoría, dichos fármacos, en comparación con los corticoesteroides tópicos, disminuyen el riesgo de atrofia cutánea, porque no afectan la síntesis de colágeno (Assmann, 2003; Kunstfeld, 2003). Sin embargo, Funaro et al. (2004) en un estudio prospectivo con asignación al azar y doble ciego, concluyeron que el propionato de clobetasol era más eficaz para tratar el liquen escleroso de la vulva que el tacrolimús local. Ante las preocupaciones recientes de la Food and Drug Administration (FDA) en Estados Unidos respecto a su vínculo con diversos cánceres, los médicos deben ser muy cautos cuando indiquen tacrolimús por tiempo prolongado (FDA, 2010).

Por último, en una serie pequeña de 12 posmenopáusicas con liquen escleroso avanzado, se investigó al ácido 5-aminolevulínico como fototerapia después de un tratamiento previo. Se observaron disminuciones significativas en los síntomas y mejoría a corto plazo incluso hasta los nueve meses (Hillemanns, 1999).

Cirugía. La intervención quirúrgica debe reservarse para tratar secuelas graves y no como tratamiento primario del liquen escleroso. Rouzier et al. (2002) en el caso de la estenosis del introito, describieron mejoría extraordinaria de la dispareunia y la calidad de la relaciones sexuales si se realizó la perineoplastia (sección 43-22, pág. 979). Después de casi todas las correcciones quirúrgicas de la estenosis del introito se recomienda la dilatación vaginal y el uso de corticoesteroides. En las adherencias del clítoris cabe recurrir a la disección quirúrgica para liberar el tejido prepucial, del glande. Se puede impedir la reaglutinación con el empleo inicial de pomada ultrapotente de corticoesteroides tópica, todas las noches (Goldstein, 2007).

Dermatosis inflamatoria

Dermatitis por contacto

Algunos irritantes o alérgenos primarios originan la inflamación de la piel de la vulva, situación denominada dermatitis por contacto (fig. 4-4), trastorno común, y en casos no explicados de prurito e inflamación vulvar; se diagnostica dermatitis por contacto de tipo irritativo incluso en 54% de las pacientes (Fischer, 1996).

En forma clásica, la dermatitis por contacto irritativo inicialmente se manifiesta por ardor inmediato y sensaciones punzantes, después del contacto con el agente lesivo. A diferencia de ello, las personas con dermatitis por contacto de tipo alérgico presentan un comienzo tardío y una evolución intermitente de prurito y de forma localizada, eritema, edema y vesículas o ampollas (Margesson, 2004). Los datos de la anamnesis serán útiles para diferenciar entre las dos entidades; la investigación de posibles agentes lesivos permitirá identificar el factor irritante (cuadro 4-1).

En el caso de la dermatitis por contacto de tipo alérgico, la prueba del parche puede ser útil para identificar el alérgeno causante. Hay que descartar otros trastornos como candidosis, psoriasis, dermatitis seborreica y carcinoma espinocelular; para ello se utilizarán en forma apropiada cultivos y biopsia.

El tratamiento de las dos entidades comprende eliminación del agente o agentes lesivos, restauración de la barrera protectora natural de la piel, aplacamiento de la inflamación e interrupción del rascado (cuadro 4-4) (Farage, 2004; Margesson, 2004).

Intertrigo

La fricción entre superficies cutáneas húmedas origina este cuadro crónico. Se presenta más a menudo en los pliegues genitocrurales y también puede desarrollarse en las regiones inguinales e interglúteas. El problema se complica a veces por las infecciones bacterianas y micóticas superpuestas.

La fase eritematosa inicial, sin tratamiento, evoluciona y llega a la inflamación intensa con erosiones, exudado, grietas, maceración y costras (Mistiaen, 2004). Por lo común, los síntomas incluyen ardor y prurito. En el intertrigo de vieja fecha surgen a veces hiperpigmentación y cambios verrugosos.

El tratamiento incluye el uso de fármacos secantes como el almidón de maíz y la aplicación de corticoesteroides de potencia pequeña contra la inflamación. Si no mejoran los cambios cutáneos, entonces se pensará en otras entidades como dermatitis seborreica, psoriasis, dermatitis atópica, pénfigo vegetante, o incluso escabiosis. Si hay una sobreinfección con bacterias y levaduras, están justificadas las medidas correctoras apropiadas. Para impedir brotes repetitivos se insta a las obesas a perder peso. Otras recomendaciones incluyen las ropas ligeras hechas de fibras naturales, mejoría de la ventilación y secamiento minucioso en los pliegues cutáneos después del baño (Janniger, 2005).

Eccema atópico

La entidad en cuestión se presenta de modo clásico en los primeros cinco años de vida y constituye una dermatitis pruriginosa intensa, que sigue una evolución crónica y recidivante. Se advierten zonas exfoliativas con grietas. Las personas con el eccema atópico más adelante pueden presentar rinitis alérgica y asma (Spergel, 2003).

Las exacerbaciones se controlan con corticoesteroides tópicos e inmunomoduladores como el tacrolimús (Leung, 2004). En el caso de sequedad cutánea, se logra alivio con el humedecimiento a base de emolientes.

Psoriasis

Se sabe que 1 a 2% de la población estadounidense tiene psoriasis (Gelfand, 2005). El trastorno es un cuadro autoinmunitario mediado por linfocitos T, en que las citocinas proinflamatorias inducen la proliferación de queratinocitos y células endoteliales. Por lo general, se presenta en las superficies extensoras de extremidades, zonas rojas gruesas cubiertas de escamas plateadas. En ocasiones, dichas lesiones afectan el monte de Venus o los labios mayores (fig. 4-5). La psoriasis es exacerbada por estrés nervioso y la menstruación, y presenta remisiones durante los meses cálidos y el embarazo. Puede desarrollarse prurito que es leve, y el trastorno suele ser identificado sólo por las manifestaciones clínicas.

Se cuenta con varios tratamientos y se utilizan ampliamente los corticoesteroides tópicos, por su eficacia rápida. Se aplican dichos fármacos de alta potencia a las zonas afectadas, dos veces al día durante dos a cuatro semanas, para disminuir la frecuencia hasta llegar a las aplicaciones semanales. Las desventajas posibles del empleo de corticoesteroides por tiempo prolongado están la disminución de la respuesta y la atrofia de la piel; los casos recalcitrantes deben ser tratados por un dermatólogo. Los análogos de vitamina D, como el calcipotrieno, aunque tienen una eficacia similar a la de los corticoesteroides potentes, a menudo se les vincula con la irritación local, pero evitan la atrofia de la piel (Smith, 2006). Con la fototerapia se obtiene alivio a corto plazo, pero si se intenta llevar a cabo planes a largo plazo, se necesita la participación de un grupo multidisciplinario (Griffiths, 2000). En el caso de la psoriasis moderada o intensa, se dispone de algunos inmunomoduladores biológicos cuyo uso ha sido aprobado por la FDA en Estados Unidos, e incluyen infliximab, adalimumab, etanercept y ustekinumab (Smith, 2009).

Liquen plano

Trastorno poco frecuente que afecta las superficies cutáneas y mucosas y ataca por igual a los dos géneros, entre los 30 y los 60 años (Mann, 1991). La patogénesis del trastorno no se conoce en detalle, pero se piensa que en la base está un estado de autoinmunidad de linfocitos T dirigido contra los queratinocitos basales (Goldstein, 2005). El liquen plano vulvar se manifiesta en una de tres variantes: 1) erosivo, 2) papulopavimentoso o 3) hipertrófico. De las tres, el liquen erosivo es la más común en vulva y vagina, y la variante más difícil de tratar. El liquen plano puede ser inducido por fármacos y se ha dicho que en su génesis intervienen los antiinflamatorios no esteroideos, los fármacos antagonistas β, la metildopa, la penicilamina y productos basados en la quinina.

Diagnóstico. El cuadro 4-5 incluye a las entidades que simulan el liquen plano. Las pacientes típicamente señalan secreción crónica por la vagina con prurito vulvovaginal intenso, dolor ardoroso, dispareunia y pérdida hemática después del coito. En la inspección, en forma clásica las pápulas presentan eritema brillante o polígonos violáceos, aplanados y brillosos, que muy a menudo se localizan en el tronco, la mucosa, el vestíbulo de la boca o las superficies flexoras de las extremidades (Goldstein, 2005; Zellis, 1996). También surgen junto con las pápulas, estrías blanquecinas “en entramado” (estrías de Wickham) y se presentan, asimismo, en el vestíbulo de la boca (fig. 4-6). Las erosiones dolorosas y profundas en la porción posterior del vestíbulo vaginal se extienden a los labios vulvares y surge la llamada aglutinación. Al introducir el espéculo sangran fácilmente la piel de la vulva y la mucosa vaginal. Las erosiones en la vagina originan adherencias y sinequias, y todo ello puede obliterar dicho órgano.

En mujeres en quienes se sospecha el liquen plano se necesita una revisión dermatológica minuciosa en busca de lesiones extragenitales. Se sabe que cerca de 25% de las mujeres con lesiones de la boca también tienen afectación vulvovaginal y muchos casos de liquen plano vulvovaginal erosivo muestran afectación de la boca (Pelisse, 1989). El diagnóstico se confirma por medio de biopsia.

Tratamiento del liquen vulvar plano. La farmacoterapia sigue siendo la medida de primera línea contra este trastorno. Como aspecto adicional, hay que emprender cuidados de la vulva, interrumpir el uso de cualquier fármaco que se vincule con cambios liquenoides y también brindar apoyo psicológico.

El liquen plano erosivo de la vulva se trata en el comienzo con pomadas de corticoesteroides tópicos ultrapotentes como el propionato de clobetasol a 0.05% aplicado diariamente incluso por tres meses, para después disminuir poco a poco la dosis. Los casos de resistencia farmacológica son frecuentes y pueden mejorar con un preparado que contenga butirato de clobetasol a 0.05%, oxitetraciclina a 3% y nistatina a razón de 100 000 U/g (Cooper, 2006). En algunas series pequeñas de casos, se han estudiado otros fármacos beneficiosos como los corticoesteroides sistémicos, las pomadas de tacrolimús, la ciclosporina tópica y los retinoides por vía oral (Byrd, 2004; Eisen, 1990; Hersle, 1982; Morrison, 2002).

Tratamiento del liquen plano vaginal. Los supositorios de algún corticoesteroide, como 25 mg de hidrocortisona que suelen administrarse para tratar las hemorroides, son útiles por vía vaginal, en forma específica, si se usan dos veces al día, para disminuir las dosis y conservar la remisión de síntomas (Anderson, 2002). En mujeres que casi no mejoran, las farmacias especializadas en preparación de fórmulas pueden elaborar un supositorio con 100 mg de hidrocortisona. Es importante usar con gran prudencia los corticoesteroides potentes, porque su absorción a nivel general puede ocasionar supresión corticosuprarrenal (Moyal-Barracco, 2004a). La combinación de un corticoesteroide local y un dilatador vaginal suele ser útil para recuperar la función sexual en mujeres con sinequias vaginales moderadas.

De ser ineficaces los fármacos tópicos, es posible modular los síntomas con la administración sistémica de 40 a 60 mg de prednisona todos los días, incluso durante cuatro semanas (Moyal-Barracco, 2004a). A pesar de que no se han estudiado en detalle otros fármacos de acción sistémica, el uso de metotrexato, hidroxicloroquina y micofenolato mofetilo administrados por personal que conozca en detalle su empleo, es eficaz dentro de un esquema multidisciplinario (Eisen, 1993; Frieling, 2003; Lundqvist, 2002). La lisis de adherencias es una técnica quirúrgica de último recurso. En términos generales, el liquen plano vulvovaginal es un trastorno recurrente crónico en que es posible la mejoría sintomática, pero poco probable su control total.

Hidrosadenitis supurada

Ésta es una enfermedad crónica que se manifiesta por lesiones papulosas recurrentes que pueden originar abscesos, fístulas y cicatrices predominantemente en la piel que tiene glándulas apocrinas (fig. 4-7). En orden de frecuencia, las zonas afectadas incluyen las axilas; la piel inguinal, perianal y perineal; lesiones inframamarias y piel retroauricular. La inflamación crónica obstruye los folículos cutáneos; más adelante se forman abscesos en el plano subcutáneo, se engruesa la piel y se deforma. En forma típica, los abscesos forman trayectos fistulosos y las deformidades resultantes y la salida de pus por mucho tiempo pueden ser devastadoras en los aspectos físicos, emocionales y sexuales.

Se desconoce la causa de la hidrosadenitis supurada. Más de 25% de las pacientes señalarán el antecedente familiar del trastorno, y se ha planteado la hipótesis de un mecanismo autosómico dominante de herencia (Der Werth, 2000). Mortimer et al. (1986), identificaron mayores concentraciones plasmáticas de andrógenos en mujeres con dicha enfermedad, pero otros autores no han podido repetir tal resultado (Barth, 1996).

En casos incipientes, el tratamiento incluye higiene local y pérdida de peso en personas obesas, junto con antibióticos tópicos o por vía oral, así como compresas calientes. Usado de forma individual, los antibióticos por tiempo prolongado, por vía oral y sus dosis comprenden: tetraciclina, 500 mg, dos veces al día; eritromicina, 500 mg, dos veces al día; doxiciclina, 100 mg, dos veces al día, o minociclina, 100 mg, dos veces al día. También puede ser eficaz la solución tópica de clindamicina a 1% (Jemec, 1998). Se ha observado eficacia con un ciclo que dure 10 semanas con clindamicina oral, a razón de 300 mg dos veces al día, a la que se le agregan 600 mg de rifampicina dos veces al día (Gener, 2009).

Tal como pensaron Rhode et al. (2008), se han señalado otras muchas modalidades terapéuticas con grados diversos de eficacia; comprenden el acetato de ciproterona (antiandrógeno que se distribuye sólo en Europa); corticoesteroides, isotretinoína, ciclosporinas e infliximab. Alhusayen (2012), en una revisión basada en pruebas de intervenciones farmacológicas, sugiere que la administración de antibacterianos y productos contra el factor de necrosis tumoral son eficaces contra la hidrosadenitis. En el año de 2015 en Estados Unidos, la FDA aprobó adalimumab para tratar la hidrosadenitis moderada o intensa. Entre las modalidades no médicas están el láser y la fototerapia. Los casos graves resistentes al tratamiento obligan a veces a extirpación quirúrgica, que a menudo comprende la ablación extensa de la vulva y zonas vecinas. A menudo se necesitan técnicas de cirugía plástica para obturar estos grandes defectos. Por desgracia, pueden surgir recidivas locales en el posoperatorio.

Úlceras aftosas

En promedio, 25% de las mujeres en el segundo y tercer decenio de la vida presentarán estas lesiones de la mucosa, que ceden por sí solas. Se identifican clásicamente en la mucosa no queratinizada de la boca, pero las úlceras aftosas también pueden producirse en superficies vulvovaginales. Las lesiones son dolorosas y pueden reaparecer después de pocos meses. Para diferenciar una úlcera aftosa y el herpes genital se necesita en forma apropiada, cultivos, estudios serológicos, biopsias o todas estas técnicas. Desde el punto de vista histológico, las úlceras aftosas están compuestas de un infiltrado de mononucleares con un revestimiento de fibrina. Se desconoce la causa, pero algunos autores plantean la teoría de que podrían provenir de daño epitelial mediado por mecanismos inmunitarios (Rogers, 1997). Otros factores desencadenantes descritos incluyen estrés, traumatismo, infecciones, fluctuación hormonal y las deficiencias nutricionales de vitamina B₁₂, ácido fólico, hierro o zinc (Torgenson, 2006). A pesar de que por lo general estas úlceras desaparecen por sí solas, las lesiones persistentes ocasionan a veces cicatrices dolorosas (Rogers, 2003). Si las aftas son grandes y lentas para curar, habrá que considerar la aplicación de pruebas para identificar el virus de inmunodeficiencia humana.

Los corticoesteroides tópicos de gran potencia se pueden usar al comenzar las úlceras. Los productos orales de este tipo pueden utilizarse para aplacar la inflamación en casos que son resistentes a los preparados tópicos. Por último, se ha demostrado que la colchicina, la dapsona y la talidomida son eficaces, aunque muy pocas veces se utilizan.

Algunas enfermedades sistémicas pueden manifestarse en sus comienzos en la mucosa vulvar o vaginal en la forma de lesiones ampollosas, sólidas o ulceradas. Entre los ejemplos están el lupus eritematoso sistémico, el eritema multiforme (síndrome de Stevens-Johnson), el pénfigo, el penfigoide y la sarcoidosis. Por lo regular bastan la anamnesis y la exploración física minuciosas para vincular las lesiones en genitales con cuadros preexistentes. Sin embargo, el estudio de biopsia de las lesiones vulvovaginales permite detectar algún trastorno nuevo e inesperado si la enfermedad no se ha manifestado en otras zonas.

Acantosis nigricans

La entidad en cuestión se caracteriza por placas verrugosas por color pardo o negro, con márgenes poco definidos. Los cambios anteriores se identifican típicamente en zonas de flexión de la piel, particularmente en el cuello, las axilas y los pliegues genitocrurales (fig. 17-6, pág. 391).

La acantosis nigricans suele vincularse con la obesidad, la diabetes mellitus y el síndrome de ovario poliquístico. Por esa razón, si se presentan los signos o los síntomas de dichas entidades, está justificada la valoración apropiada. Como un factor común en todos estos trastornos, se piensa que la resistencia a la insulina con hiperinsulinemia compensadora induce el engrosamiento cutáneo propio de la acantosis nigricans. La insulina se une a los receptores del factor de crecimiento similar a la insulina (IGF, insulin-like growth factor) y origina proliferación de queratinocitos y fibroblastos dérmicos (Hermanns-Le, 2004). La acantosis nigricans, con menor frecuencia, es causada por la resistencia a la insulina o trastornos del factor de crecimiento fibroblástico, tal como pensó Saraiya (2013).

En investigaciones con asignación al azar no se ha valorado el tratamiento de la acantosis nigricans. Sin embargo, la pérdida de peso puede mejorar la resistencia a la insulina, lo cual permite mejoría en las placas. En casos en que se administra metformina para el control de la glucemia se ha demostrado mejoría en el caso del trastorno mencionada (Romo, 2008). Se han obtenido beneficios de los queratinolíticos y los exfoliantes tópicos (Levy, 2012).

Enfermedad de Crohn

Se sabe que incluso 33% de las mujeres con enfermedad de Crohn tienen afectación anogenital, que a veces antecede a los síntomas del tubo digestivo y al diagnóstico de la enfermedad de Crohn. Las lesiones en la vulva suelen ser “metastásicas”, en cuanto a que señalan la típica inflamación granulomatosa propia de la enfermedad de Crohn, pero no están junto a zonas afectadas del tubo digestivo (Sides, 2013). Sin embargo, los abscesos y fístulas vulvares y perianales pueden extenderse directamente desde lesiones del tubo digestivo. Cuatro tipo de manifestaciones incluyen el edema vulvar (por lo común asimétrico), úlceras, lesiones hipertróficas y abscesos crónicos (Barret, 2014). Las úlceras lineales “como cortadas por cuchillo” y otras lesiones por lo común afectan los pliegues inguinales, genitocrurales e interlabiales (fig. 4-8). Todas pueden ser asintomáticas, aunque causan ardor o prurito.

El tratamiento de la enfermedad de Crohn en el aparato digestivo suele beneficiar a las lesiones externas de dicho trastorno. Las lesiones de la vulva sin relación con actividad patológica en el tubo digestivo, suelen mejorar con ciclos prolongados de metronidazol y corticoesteroides orales. Los tratamientos a base del factor alfa antinecrosis tumoral han mostrado eficacia promisoria (Barret, 2014). Se puede evitar o retrasar la cirugía, por medio de cuidados adecuados de la vulva, nutrición e íntima colaboración con un gastroenterólogo. La extirpación de fístulas y otras lesiones resistentes al tratamiento como táctica de último recurso y la vulvectomía, se complican a veces por curación y cicatrización lentas (Sides, 2013). Sea cual sea el tratamiento, la recidiva es frecuente.

Enfermedad de Behçet

Ésta es una vasculitis sistémica autoinflamatoria crónica y rara, que afecta principalmente a personas entre 20 y 39 años, que tienen antepasados asiáticos o del Cercano Oriente. La enfermedad se caracteriza por lesiones mucocutáneas (oculares, de la boca y genitales) y vasculitis sistémica acompañante. Las úlceras de la boca y los genitales se asemejan a las aftosas; por lo común curan en término de siete a 10 días. Sin embargo, el dolor acompañante puede ser debilitante. El tratamiento de las lesiones es similar al que se hace en las úlceras aftosas.

No se conoce a ciencia cierta el origen de la enfermedad de Behçet (aunque se sospechan causas genéticas y autoinmunitarias). La vasculitis predomina en el proceso patológico y puede abarcar el cerebro, el tubo digestivo, las articulaciones, los pulmones y los grandes vasos. Sobre tal base, en caso de sospecha de la enfermedad, se recomienda la consulta con un reumatólogo para la práctica de pruebas adicionales y tratamiento.

Es frecuente observar, especialmente en mujeres de piel oscura, variaciones benignas de la pigmentación de la vulva, el perineo y la zona perianal. Es común observar en los labios menores y la horquilla áreas difusas de hiperpigmentación. Tales zonas tienden a ser bilaterales y simétricas, e incluso muestran tono y contextura normales. Con distensión suave, el color se atenúa de manera uniforme; tal situación también se observa con la variación pigmentada de dermatosis inflamatorias crónicas.

Algunas lesiones benignas de la vulva tienen aspecto pigmentado, e incluyen melanosis benigna, lentigos, los hemangiomas capilares, los angioqueratomas y la queratosis seborreica (Heller, 2013). Las anomalías focales de la vulva despiertan preocupación por el surgimiento de algunos cuadros premalignos o malignos; la biopsia a muy corto plazo evitará retrasos diagnósticos. Como se expone en el capítulo 29 (pág. 648), las neoplasias intraepiteliales de gradación alta o el cáncer invasor pueden asumir un aspecto blanquecino (hiperqueratóticas o hiperpigmentadas) y tener inicialmente signos o síntomas o no tenerlos. El tema del melanoma se expone en el capítulo 31 (pág. 688).

Nevos

En la vulva con facilidad pasan inadvertidas lesiones pigmentadas, redondas y circunscritas conocidas como nevos o lentigo. Su presencia justifica la vigilancia minuciosa, porque más de la mitad de los melanomas provienen de nevos preexistentes (Kaufman, 2005). Los nevos congénitos y los displásicos son los que tienen el mayor potencial maligno.

Los nevos comunes se clasifican en tres grupos: de unión, compuestos y dérmicos, según el hecho que las células melanóticas estén situadas en la unión dermoepidérmica; se extiendan a la dermis, o evolucionen con el tiempo, para estar totalmente dentro de la dermis. El aspecto de los nevos dérmicos es azuloso o tienen la coloración normal de la piel, según la profundidad en que estén las células névicas; pueden ser elevados, papilares o pediculados.

Las recomendaciones en cuanto a la biopsia de lesiones vulvares pigmentadas son variables. El American College of Obstetricians and Gynecologists (2008) recomienda obtener muestras de biopsia de las lesiones en cuestión. Otros grupos sugieren que entre los criterios de obtención de muestras del nevo en cualquier sitio del cuerpo están la asimetría, la pigmentación desigual, los bordes irregulares, diámetro >5 mm y la erosión o las grietas, para justificar la biopsia (Edwards, 2010). El ardor o el prurito también despiertan preocupación. La atipia histológica obliga a la extirpación total de la lesión y dejar bordes adecuados. La obtención de material en sitios anatómicamente difíciles como las lesiones alrededor del clítoris y la atipia física o histológica deben obligar a la consulta con médicos que posean conocimientos especializados y experiencia con las lesiones en cuestión. Los nevos pequeños y blandos de los cuales no se obtiene material de biopsia, justifican un señalamiento descriptivo o fotográfico cuidadoso en la historia clínica y vigilancia cuando menos cada año, hasta que la lesión sea estable. Se insta a la persona a la autoexploración; son importantes los cambios en la lesión o en los síntomas.

Vitiligo

La pérdida de melanocitos epidérmicos ocasiona despigmentación de la piel, trastorno denominado vitiligo (fig. 4-9). Ninguna raza o etnia tiene mayores riesgos de presentar el trastorno, pero éste puede ser más deformante y molesto en personas de piel oscura (Grimes, 2005).

El origen del vitiligo se desconoce, pero una de las causas más probables son los factores genéticos (Zhang, 2005). Cerca de 20% de los pacientes tienen como mínimo, un pariente de primer grado afectado. El vitiligo puede ser mediado por procesos autoinmunitarios que destruyen los melanocitos. Se han vinculado con él cuadros autoinmunitarios como la tiroiditis de Hashimoto, la enfermedad de Graves, la diabetes mellitus, la artritis reumatoide, la psoriasis y el liquen escleroso vulvar (Boissy, 1997; Vrijman, 2012).

Con mayor frecuencia, la despigmentación es simétrica y generalizada, aunque la distribución puede manifestarse en zonas distales (extremidades, oídos), o ser localizada. La evolución de la despigmentación es variable con el transcurso del tiempo. A veces se le confunde con los cambios epiteliales que surgen en el liquen escleroso, pero el vitiligo conserva la contextura normal de la piel y su contorno, y por lo demás es asintomático. No existe curación de la enfermedad y rara vez hay repigmentación espontánea. Entre algunos de los tratamientos de la enfermedad están la fototerapia B con luz ultravioleta (UV) de banda angosta, la aplicación del láser excimérico e inmunomoduladores tópicos (Baciqalupi, 2012). Muchos casos ceden por sí solos y suele bastar la sola explicación del problema.

Muchos de los tumores sólidos de la vulva son benignos y nacen de tejido local. Con menor frecuencia, las lesiones malignas surgen en la vulva y prácticamente se originan del epitelio paavimentoso. En contadas ocasiones surgen tumores sólidos en la forma de lesiones metastásicas. Sobre tal base, muchas de las neoformaciones justifican la toma de material de biopsia, si por medios visuales no es posible diagnosticarlos con certeza.

Lesiones epidérmicas y dérmicas

Los acrocordones, conocidos comúnmente como fibromas péndulos, son lesiones fibroepiteliales blandas y benignas. Surgen con frecuencia en el cuello, la axila y la ingle; son masas polipoides oscuras que por lo común no tienen vello y suelen medir 1 a 6 mm de diámetro, aunque pueden ser mayores (fig. 4-10). Con frecuencia, se les considera erróneamente como condilomas vulvares y el hecho de no haber respuesta terapéutica con ellos, obligará a su extirpación para análisis histológico. También se recomienda su extirpación quirúrgica contra la irritación crónica o por problemas estéticos. Las lesiones pequeñas se extirpan fácilmente con anestésico local en el consultorio. Los acrocordones han sido vinculados con la diabetes mellitus; la proliferación de fibroblastos mediada por insulina pudiera explicar tal relación (Demir, 2002).

La queratosis seborreica puede observarse en mujeres con lesiones coexistentes en la cara, el cuello y el tronco. Son típicas las lesiones levemente sobresalientes, muy circunscritas. Es mínima la capacidad de cancerización de las lesiones de crecimiento lento; por ello se replantea la extirpación sólo en caso de molestias, deformidades o inexactitud del diagnóstico.

El queratoacantoma es una proliferación de queratinocitos de crecimiento rápido que nacen en una glándula pilosebácea. Rara vez surgen en la vulva; las lesiones comienzan en la forma de pápulas redondeadas y de consistencia firme, y evolucionan hasta llegar a un nódulo cupuliforme con un cráter central. Sin tratamiento, la lesión muestra regresión espontánea en término de cuatro a seis meses y queda sólo una cicatriz levemente deprimida. Persiste la controversia respecto a su potencial maligno (Ko, 2010; Savage, 2014). Algunos autores consideran que el queratoacantoma es benigno, en tanto que otros lo clasifican como un carcinoma epidermoide perfectamente diferenciado. A pesar de ello, su semejanza histológica con dicho cáncer justifica la extirpación quirúrgica en casi todos los casos y se dejará un borde de 4 a 5 milímetros.

El siringoma es una masa exocrina benigna (de una glándula sudorípara) que surge con menor frecuencia en el párpado inferior, el cuello y la cara. En contadas ocasiones afecta a la vulva en ambos lados, con el surgimiento de múltiples pápulas firmes de 1 a 4 mm (fig. 4-11). El aspecto clínico del siringoma en la vulva no es patognomónico. De ese modo, el diagnóstico se confirmará con una biopsia de material obtenido en sacabocado de la vulva y así se descartará un cáncer. No se necesita tratamiento; sin embargo, en personas con prurito, pueden ser útiles los corticoesteroides tópicos de potencia intermedia y los antihistamínicos. En casos de prurito resistente al tratamiento cabe plantear la extirpación quirúrgica o la ablación de la lesión.

Masas subcutáneas

El leiomioma de la vulva es una masa rara que al parecer surge de músculo liso dentro del tejido eréctil de dicho órgano, o de transmigración a través del ligamento redondo. La extirpación quirúrgica para descartar un leiomiosarcoma está justificada (Nielsen, 1996).

El fibroma es un tumor benigno que en contadas ocasiones surge del tejido conjuntivo profundo de la vulva, por proliferación de fibroblastos. Las lesiones se presentan predominantemente en los labios mayores; su diámetro varía de 0.6 a 8 cm. Las lesiones de mayor tamaño a menudo se tornan pediculadas, con un tallo largo, y pueden ocasionar dolor o dispareunia. La extirpación quirúrgica está indicada en el caso de lesiones sintomáticas o si no hay certeza en el diagnóstico.

El lipoma es una masa blanda sésil o pediculada, compuesta de adipocitos maduros. En forma similar a lo que ocurre con el fibroma, la observación es razonable en caso de que la paciente no manifieste molestias, aunque los síntomas pueden inducir a la extirpación quirúrgica. Las lesiones en cuestión no tienen una cápsula fibrosa de tejido conjuntivo. De ese modo, puede complicarse la disección completa, por pérdida hemática, y obligar a una incisión de mayor longitud.

El tejido mamario ectópico puede surgir en las líneas lácteas teóricas que se extienden en ambos lados desde la axila hasta la mama, y en sentido ventral, hasta el monte de Venus. El tejido mamario fuera de la mama, que pocas veces se sitúa en la vulva, es sensible a cambios hormonales y puede agrandarse en respuesta al embarazo o a hormonas exógenas. En contadas ocasiones, esta masa típicamente blanda también termina por mostrar alteraciones mamarias como fibroadenomas, tumor filoide, enfermedad de Paget y adenocarcinoma invasor.

Quiste y absceso en el conducto de la glándula de Bartholin

El moco generado para lubricar la vulva proviene en parte de las glándulas de Bartholin. La obstrucción del conducto glandular es frecuente y puede surgir después de infección, traumatismo, cambios en el moco o angostamiento congénito del conducto. Sin embargo, muchas veces no hay certeza en su causa.

En algunos casos el contenido del quiste se infecta, con lo cual se forma un absceso. Tal anomalía suele presentarse en poblaciones con perfiles demográficos similares a los que tienen un alto riesgo de infecciones de transmisión sexual (Aghajanian, 1994). Sin embargo, del absceso se ha identificado en cultivo una gran diversidad de microorganismos. El obtenido con mayor frecuencia es Escherichia coli, pero también se han identificado otros aerobios y anaerobios grampositivos (Kessous, 2013; Mattila, 1994; Tanaka, 2005). En contadas ocasiones se identifican Neisseria gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis.

Diagnóstico y tratamiento

Muchos de los quistes en la glándula de Bartholin son pequeños y asintomáticos, salvo las molestias de poca intensidad que ocasionan durante el contacto sexual (fig. 4-12). Sin embargo, en el caso de los quistes de mayor tamaño o los infectados, la paciente puede señalar intenso dolor de la vulva que entorpece la marcha, la posición sedente o la actividad sexual (fig. 3-18, pág. 318).

En la exploración física se advierte, de manera típica, que los quistes son unilaterales, redondeados u ovoides, fluctuantes o tensos. En caso de estar infectados, presentan eritema vecino y suelen doler al tacto. La masa por lo común está en la zona inferior de los labios mayores o del vestíbulo. Muchos quistes y abscesos originan asimetría de labios, pero los menores pueden detectarse únicamente por palpación. Los abscesos de la glándula de Bartholin a punto de descomprimirse de modo espontáneo presentarán una zona de reblandecimiento, en la cual muy probablemente se producirá la rotura.

Los quistes pequeños y asintomáticos en el conducto de las glándulas no necesitan intervención, salvo la necesidad de descartar neoplasias en mujeres mayores de 40 años. A pesar de ello, un quiste sintomático puede ser tratado por alguna de varias técnicas que incluyen incisión y drenaje (I&D), marsupialización y ablación de la glándula; se describen e ilustran en las secciones 43-6 a 43-8 (pág. 971). Los abscesos son tratados con I&D o marsupialización.

Masas cancerosas

Después de la menopausia son poco frecuentes los quistes y abscesos del conducto de las glándulas de Bartholin, y deben despertar preocupación respecto al desarrollo de una neoplasia. Sin embargo, es raro el carcinoma de la glándula mencionada y su incidencia se acerca a 0.1% por cada 100 000 mujeres (Visco, 1996). Casi todos son carcinomas epidermoides o adenocarcinomas (Heller, 2014). Ante la rareza de tales cánceres, no está indicada en forma típica la ablación de la glándula. Como otra posibilidad, las mujeres que tienen más de 40 años de edad, por medio del drenaje del quiste y la biopsia de su pared se pueden descartar de forma adecuada la presencia de un cáncer (Visco, 1996).

Divertículo uretral y glándula de Skene

La oclusión de los conductos de la glándula de Skene o parauretral puede ocasionar agrandamiento quístico parauretral y posible formación de un absceso. Sus síntomas y tratamiento se describen en el capítulo 26 (pág. 582).

Quistes epidermoides

Los quistes en cuestión, conocidos también como quistes de inclusión epidérmica o sebáceos, se presentan por lo general en la vulva y con menor frecuencia en la vagina. Su estructura histológica es similar y están revestidos de epitelio pavimentoso, pero no hay certeza de que representen entidades independientes. En forma típica, los quistes epidermoides vulvares se forman de unidades pilosebáceas obturadas (fig. 4-13). Sin embargo, los quistes en cuestión pueden surgir después de la implantación traumática de células epidérmicas en planos hísticos más profundos. El tamaño de tales neoformaciones es variable; en forma típica, son redondeadas u ovoides, con colores de la piel, amarillentos o blancos. En términos generales, están llenos de un material fétido o viscoso, arenoso o caseoso. Por lo regular, los quistes epidermoides son asintomáticos y no necesitan mayor valoración. En caso de manifestar síntomas o mostrar infección secundaria, se recomienda la incisión y el drenaje.

En el año 2003, la ISSVD definió la vulvodinia como la “molestia vulvar” que suele ser descrita en términos como dolor ardoroso que se presenta en caso de no haber signos visibles notables, ni un trastorno neurológico clínicamente identificable y específico (cuadro 4-6) (Moyal-Barracco, 2004b). El término vestibulitis fue eliminado de la terminología de ISSVD porque no siempre se corroboró la presencia de cambios inflamatorios. El dolor vulvar se ha descrito como espontáneo (no provocado), inducido por la presión quística (provocado) o mixto. Muchas de las pacientes describen el dolor como ardoroso, punzante o una irritación burda, que es subdividida en localizada o generalizada.

Estudios limitados indican una prevalencia de vulvodinia en la población general de 3 a 11% (Lavy, 2007; Reed, 2004, 2014). Afecta a mujeres de todas las etnias y límites amplios de edades. En un estudio se calculó que cada año, una de cada 50 mujeres terminaba por mostrar vulvodinia (Reed, 2008).

Es posible que la causa primaria de la vulvodinia sea multifactorial y variable de una persona a otra (Stockdale, 2014). No hay pruebas sólidas de algunos factores sospechados de riesgo, como el consumo de anticonceptivos orales, factores genéticos o inmunitarios o infecciones (afectación crónica por levaduras o virus de papiloma humano). También persiste la controversia en cuanto a si predominantemente los factores físicos o psicosociales desencadenan el dolor; hay argumentos de gran peso de uno y otro criterios (Gunter, 2007; Lynch, 2008). Muchas de las teorías plantean que algunos estímulos nocivos o daño local originan respuestas de adaptación deficiente locales, del sistema nervioso central o de ambos tipos, que culminan en el síndrome de dolor neuropático (cap. 11, pág. 250). Como dato interesante, las mujeres con vulvodinia muestran una mayor prevalencia de otros trastornos dolorosos crónicos que incluyen cistitis intersticial, síndrome de colon irritable, fibromialgia y dolor temporomandibular (Kennedy, 2005; Reed, 2012).

Diagnóstico

En forma típica, los intentos de valoración y tratamiento se retrasan años por vergüenza de la paciente, intentos de autotratamiento y desconocimiento de que se trata de una entidad clínica. Son frecuentes los retrasos del diagnóstico y el tratamiento, a menudo incluso por un equipo multidisciplinario asistencial (Harlow, 2003, 2014).

En la figura 4-14 se incluye un algoritmo de base científico/estadística para el diagnóstico de vulvodinia (Haefner, 2005). El trastorno constituye un diagnóstico de exclusión, y por ello es de máxima importancia la anamnesis extensa hasta corroborar el diagnóstico preciso (cuadro 4-7) (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2008).

La vulvodinia denota las molestias vulvares que han durado como mínimo tres a seis meses y que no tienen una causa identificable. Las de tipo generalizado o las localizadas se describen con términos variables como dolor ardoroso, en carne viva, pruriginoso o cortante en las áreas afectadas (Bergeron, 2001). Surgen a veces de un estímulo táctil (alodinia), ropas muy ajustadas, ropa íntima, contacto sexual o exploración ginecológica. Las sensaciones pueden ser constantes, intermitentes o episódicas y las exacerbaciones se producen antes de la menstruación (Arnold, 2006).

En la anamnesis se intenta identificar cuadros coexistentes frecuentes y otros factores de riesgo; pueden incluir síndrome de colon irritable, cistitis intersticial, trastornos psicológicos (ansiedad, depresión o trastorno de estrés postraumático) o antecedente de enfermedades infecciosas como el herpes simple o el zóster. La corroboración de métodos quirúrgicos practicados puede ser útil para identificar lesiones de nervios pudendos. Los antecedentes sexuales a veces aportan datos de abusos pasados o actuales, perfiles desfavorables del coito y modalidades anticonceptivas que pudieran desencadenar la vulvodinia. Como aspecto adicional, es importante que los médicos interroguen respecto a factores como candidosis recidivante, traumatismos previos en los genitales que incluyen lesiones propias del parto, y prácticas actuales de higiene. De manera específica, pueden aportar datos útiles las preguntas sobre el uso de productos de higiene femenina, protectores íntimos diarios, jabones de lavandería y corporales, aditivos para baño, materiales de rasurado y los tipos de telas de ropa íntima que utilice la persona. Se corroboran los tratamientos previos para evitar una repetición innecesaria de los mismos.

Por definición, en la vulvodinia no se identifican signos típicos específicos para el diagnóstico. Por esa razón, por medio de la exploración minuciosa se descartan otras entidades posibles. Después de la revisión de la porción externa de la vulva en busca de lesiones e irritación, se explora el vestíbulo para identificar eritema focal, por lo común poco intenso, en la desembocadura de glándulas en esa zona. Puede ser útil usar una lupa o un colposcopio y la obtención del material de biopsia, en forma dirigida. Como aspecto destacable, Bowen et al. (2008) indicaron dermatosis clínicamente importante en 61% de mujeres con vulvodinia resistente al tratamiento, enviadas para su atención a una clínica terciaria de trastornos vulvovaginales.

Se completa un esquema o mapa sistemático del dolor en el vestíbulo, el perineo o la cara interna del muslo y constituye una indicación para valorar los buenos resultados del tratamiento (fig. 4-1). Para detectar alodinia e hiperestesia se utiliza un hisopo con algodón, y en primer término se desenrollará la porción de este material para formar una mecha. Como paso siguiente, se segmenta la varilla de madera para contar con un punto filoso y estudiar de nuevo las mismas zonas. Se registran las calificaciones en la escala del dolor y se vigilan en el transcurso del tiempo.

Por ser un diagnóstico de exclusión, ningún método específico de laboratorio confirmará la presencia de la vulvodinia, aunque están indicados clínicamente, para identificar levaduras y virus herpéticos y así descartar vulvovaginitis subyacente, la práctica de una preparación salina de las secreciones vaginales, la medición del pH de la vagina y cultivos adecuados del material de ese órgano. Las anormalidades focales inducirán a la toma inmediata de material de biopsia.

Tratamiento

A semejanza de otros cuadros de dolor crónico, es difícil tratar la vulvodinia. En promedio, una de cada 10 mujeres con tal trastorno presentará remisión espontánea (Reed, 2008). Gracias a unos cuantos estudios clínicos de diseño sólido y asignación al azar, no se ha demostrado superioridad de algún tratamiento específico de esta molestia. A menudo se necesita una combinación de varias estrategias terapéuticas para estabilizar la situación y aliviar los síntomas (Haefner, 2005; Landry, 2008). En caso de no haber mejoría, la opción final es la extirpación quirúrgica. Las estrategias terapéuticas para este trastorno han sido descritas con mayor detalle por Haefner et al. (2005), y revisadas por Landry et al. (2008).

Tratamiento conductual

La primera fase para tratar todos los trastornos vulvares incluye los cuidados y la higiene de la vulva, tal como se resumen en el cuadro 4-2. También la información médica precisa permitirá disipar algunos de los temores y dudas vinculadas con dicho trastorno. En Estados Unidos, la National Vulvodynia Association aporta información a la paciente y apoyo, y se puede obtener acceso en línea a través de la página web www.nva.org.

En la actualidad se considera a la vulvodinia como una entidad más compleja que un simple problema psicosexual. En comparación con la población general, no se han identificado diferencias en los índices de satisfacción marital o de sufrimiento psicológico (Bornstein, 1999). A pesar de ello, la orientación oportuna incluye la valoración básica de las relaciones íntimas con el cónyuge y del funcionamiento sexual. Se plantea orientación respecto a las caricias previas, las posiciones para el acto sexual, la lubricación y otras alternativas en vez de la penetración, si pueden ser útiles.

Junto con la vulvodinia coexisten dorsalgia, espasmo de músculos del suelo pélvico o vaginismo, y en el capítulo 11 (pág. 257) se describe e ilustra la exploración de los músculos de dicha estructura. Si se advierte la coexistencia, un fisioterapeuta con experiencia en el tratamiento de tales aspectos difíciles puede brindar masaje interno y externo, técnicas de liberación mioaponeurótica, acupresión, manipulación articular, estimulación eléctrica, ultrasonido terapéutico y reentrenamiento de los músculos del suelo pélvico para mejorar los síntomas (Bergeron, 2002).

Fármacos

Los fármacos para tratar la vulvodinia se pueden administrar por vía tópica, oral o intralesional. Entre los productos tópicos, la aplicación de pomada de lidocaína a 5% en el vestíbulo 30 min antes de la relación sexual, permitirá aplacar notablemente la dispareunia; su empleo por tiempo prolongado puede inducir la curación al llevar al mínimo la amplificación retroalimentaria del dolor (Zolnoun, 2003). Se han señalado resultados variables con otros preparados anestésicos tópicos. Sin embargo, hay que tener cautela con la benzocaína, pues se acompaña de mayores índices de dermatitis por contacto.

Eva et al. (2003) detectaron disminución de la expresión de receptores de estrógeno en mujeres con vulvodinia. Sin embargo, la aplicación tópica o intravaginal de estrógeno ha generado resultados desiguales.

Como han señalado Boardman et al. (2008), la aplicación de crema de gabapentina es tolerada en forma satisfactoria, es eficaz y ahorra a la paciente los posibles efectos secundarios de dicho fármaco por vía sistémica. En su estudio, se aplicaron tres veces al día 0.5 mL de una crema compuesta de gabapentina a 2, 4 o 6% durante ocho semanas a las zonas vulvares afectadas.

Las dos clases principales de fármacos por vía oral que, según señalamientos, son útiles en la vulvodinia, son los antidepresivos y los anticonvulsivos. Sin embargo, los médicos que administran un fármaco cada vez evitan la polifarmacia; se necesitan técnicas anticonceptivas en mujeres en edad reproductiva. Los antidepresivos tricíclicos (TCA, tricyclic antidepressants) se han transformado en fármacos de primera línea en el tratamiento de la vulvodinia; las cifras de respuesta publicadas pueden alcanzar 47% (Munday, 2001). En la experiencia de los autores, se obtuvieron los mejores resultados con dosis iniciales de amitriptilina entre 5 y 25 mg, por vía oral cada noche e incrementadas según sea necesario, en fracciones de 10 a 25 mg cada semana. Las dosis diarias finales no debieron exceder de 150 a 200 mg. Como aspecto importante, se insta al cumplimiento terapéutico de la paciente en el intervalo de cuatro semanas necesarias para obtener alivio notable del dolor.

Las enfermas que no mejoran con TCA pueden ser tratadas con los anticonvulsivos gabapentina y carbamazepina (cuadro 11-5, pág. 259) (Ben David, 1999). Se comienza el uso de gabapentina oral en dosis de 100 mg tres veces al día y se aumenta poco a poco en un lapso de seis a ocho semanas hasta una dosis máxima diaria de 3 600 mg. Cada una a dos semanas se valora de nuevo el dolor (Haefner, 2005).

Los corticoesteroides tópicos por lo común son útiles para mujeres con vulvodinia, pero en casos de ese trastorno localizado, se han utilizado combinaciones inyectables de corticoesteroides y anestésicos locales (Mandal, 2010; Murina, 2001). Como otra posibilidad, según señalamientos, las inyecciones de toxina botulínica en el músculo elevador del ano han sido útiles contra el vaginismo vinculado con la vulvodinia (Bertolasi, 2009).

Cirugía

Las pacientes de vulvodinia que no mejoran a pesar de las medidas médicas intensivas, son elegibles para cirugía. Entre las opciones están la eliminación local de un sitio exacto de dolor; la ablación completa del vestíbulo (vestibulectomía) o la extirpación del vestíbulo y el perineo (perineoplastia) (sección 43-22, pág. 979). Traas et al. (2006) señalaron cifras elevadas de buenos resultados con la vestibulectomía en mujeres menores de 30 años. De los tres métodos, la perineoplastia es el más extenso; su incisión va, desde el punto exactamente detrás de la uretra, hasta el núcleo central del perineo y termina por arriba del orificio anal. Cabe escoger tal procedimiento si se sospecha que las cicatrices perineales notables contribuyen a la dispareunia. De manera global, son grandes las cifras de mejoría en personas escogidas apropiadamente después de métodos de ablación vulvar. Sin embargo, se reserva la cirugía para las mujeres con dolor vestibular de vieja fecha, localizado e intenso, en que fueron ineficaces los intentos notables de medidas tradicionales.

Hematoma

El trastorno en cuestión puede surgir en la vulva relativamente vascularizada después de lesión en “silla de montar”, traumatismos por el coito o violación o técnicas vulvovaginales. El cúmulo de sangre puede producirse dentro de tejidos subcutáneos o dentro de la bolsa perineal superficial del triángulo perineal anterior (fig. 38-26, pág. 819). En dicha demarcación, puede generar una masa notable el desgarro del bulbo vestibular, los cuerpos cavernosos del clítoris o ramas de vasos pudendos internos (fig. 4-15). Dada la localización anatómica protegida y el cojincillo adiposo de los labios mayores, son raras en adultas las lesiones traumáticas de vulva y vagina, y son mucho más frecuentes en niñas que no tienen tal capa grasa, y suele ser difícil diferenciar entre una lesión en silla de montar y el abuso sexual en las menores, porque no se puede discriminar con facilidad los perfiles de daño en una y otra.

Es frecuente que se necesite un anestésico general; la exploración minuciosa de la vulva y la vagina permitirá determinar la estabilidad del hematoma y la integridad de órganos vecinos como los intestinos, la vejiga, la uretra y el recto. Si no se detectan lesiones de otros órganos, la naturaleza venosa de muchos de los hematomas en la vulva los transforma en elegibles par medidas conservadoras, como son las compresas heladas seguidas de baños de asiento, analgésicos y expulsión de orina por medio de una sonda de Foley en la vejiga. En términos generales, los hematomas vaginales que miden >4 cm o están en expansión rápida, deben ser sometidos a exploración quirúrgica para ligar los vasos sangrantes. Sin embargo, después de la incisión y la evacuación del coágulo, a menudo queda una cavidad sin un vaso sangrante identificable. Para evitar que de nuevo se acumule sangre, se cierra dicha cavidad en capas con material de sutura absorbible o de absorción tardía; para tal fin se usan puntos continuos o separados.

Desgarros

Los traumatismos penetrantes son los que ocasionan gran parte de las lesiones en la vagina. Las causas comunes incluyen fractura de la pelvis, objetos inanimados aplicados a presión, coito, y fuerzas hidráulicas como las que presentan las personas que practican esquí acuático. Los cambios atróficos de la vagina predisponen a dicha lesión.

En el caso de desgarros extensos, por lo común se necesita la exploración bajo anestesia para realizar una valoración minuciosa y descartar daños intraperitoneales. Es más, si ha habido transgresión y penetración de la cavidad mencionada, está justificada la exploración de la misma por laparotomía o laparoscopia para descartar daño visceral, y algún hematoma por arriba del elevador del ano o en plano retroperitoneal.

Los objetivos del tratamiento incluyen hemostasia y restauración de la anatomía normal. Las fases básicas en el tratamiento inicial comprenden el lavado, el desbridamiento y la reparación primaria. En forma típica, se reaproximan los bordes de la mucosa vaginal con puntos separados o continuos, o con material absorbible o de absorción tardía. En contadas ocasiones, las infecciones justifican la curación del desgarro por segunda intención. Los hematomas que no se expanden pueden ser tratados con medidas conservadoras, en tanto que los que se expanden, obligan a menudo a evacuación e identificación de los vasos sangrantes. En el caso del desgarro o hematoma después de la operación, un tapón vaginal puede contener cualquier hemorragia ininterrumpida.

Cuerpos extraños

El traumatismo o la irritación crónica por un cuerpo extraño en el interior de la vagina es una situación que puede afectar a personas de todas las edades. Los objetos varían con cada grupo; en la vagina de la niña durante juegos pueden penetrar objetos pequeños. Una adolescente tal vez no pueda extraer un tampón vaginal, quizá no perciba su presencia o tenga un fragmento de un condón roto. En adultas, una agresión o abuso sexuales por lo regular explican muchos de los objetos detectados.

Tres objetos notables incluyen un tampón retenido, una esponja anticonceptiva o un pesario vaginal. En casos de retención de un tampón, toalla femenina o esponja, la persona típicamente señala secreción fétida por la vagina y prurito acompañante, molestias o expulsión inesperada de sangre. Puede haber el antecedente de múltiples intentos fallidos de recuperación. En casos de no haber leucocitosis, fiebre o signos de endometritis o salpingitis, las medidas adecuadas incluyen tan sólo la extracción. No está indicado el lavado para limpiar la vagina, y en realidad puede agravar el riesgo de una infección ascendente. Se ha descrito el síndrome de choque tóxico con los tampones o toallas femeninas y las esponjas anticonceptivas, y su tratamiento se señala en el capítulo 3 (pág. 80). Los pesarios vaginales se escogen para tratar en forma conservadora el prolapso de órganos pélvicos o la incontinencia. Las complicaciones que surgen con tales aditamentos y su tratamiento, se describen en detalle en el capítulo 24 (pág. 553).

Vaginitis inflamatoria descamativa

La entidad que se menciona en su forma grave y poco común surge más bien en perimenopáusicas y al parecer afecta con mayor frecuencia a mujeres caucásicas. Se desconoce su origen, pero pudiera ser una variante del liquen plano vaginal erosivo (Edwards, 1988). Los elementos desencadenantes posibles incluyen diarrea o uso de antibióticos (Bradford, 2010). La paciente señala que típicamente muestra secreción abundante por vagina, ardor en el introito y dispareunia, que no ceden con tratamientos comunes. En la exploración se observan en las paredes vaginales una secreción amarillenta o verdosa, purulenta exudativa y difusa, y grados diversos de eritema vestibular-vaginal. En el estudio microscópico del material se detectan muchos polimorfonucleares y células parabasales, pero por lo regular no se identifican patógenos como las tricomonas o formas de levaduras. El pH vaginal aumenta, es decir, se alcaliniza, y los resultados de métodos para descartar gonorrea y clamidosis son negativos. La leucorrea profusa puede originar el diagnóstico erróneo de enfermedad inflamatoria pélvica o cervicitis, pero no hay dolor de órganos genitales a la palpación. Sobel (2011), a pesar de que no se dispone de resultados de investigaciones clínicas con asignación al azar, señala resultados favorables con la crema intravaginal de clindamicina a 2%, o la crema y los óvulos intravaginales de hidrocortisona durante cuatro a seis semanas. No se sabe si la eficacia de la clindamicina es producto de sus propiedades antibacterianas o antiinflamatorias (Bradford, 2010). Las pacientes y los médicos deben considerar a esta entidad como un problema a largo plazo, con la expectativa de ciclos a largo plazo de tratamiento, recidivas y necesidad de repetir medidas terapéuticas.

Irregularidades del aparato reproductor inducidas por dietilestilbestrol

A mitad del decenio de 1900 se administró a estadounidenses, para tratar algunos problemas propios de la gestación, un estrógeno sintético no esteroide, el dietilestilbestrol (DES). Las hijas expuestas en su vida fetal a DES mostraron anomalías congénitas en su aparato reproductor, y mayores cifras de adenocarcinoma vaginal de células claras (Herbst, 1971). Con mayor frecuencia, en tales pacientes se identificaron adenosis vaginal, áreas de epitelio cilíndrico dentro de la mucosa epidermoide de la vagina. De forma típica, la adenosis vaginal asume la forma de zonas granulosas rojas y entre sus manifestaciones están irritación de la vagina, secreción, expulsión de sangre intermenstrual y pérdida hemática después del coito. En el capítulo 18 (pág. 423) se hace un comentario más amplio de los defectos vinculados con dietilestilbestrol.

Quiste en el conducto de Gartner

Muchos de los quistes vaginales son epidermoides, divertículos uretrales, o propios del conducto de Gartner. Estos últimos son quistes vaginales más bien raros que se desarrollan a partir de restos del conducto mesonéfrico (Wolff) (cap. 18, pág. 404). En forma típica, no presentan síntomas, y se les detecta en la pared lateral de la vagina durante la exploración sistemática. En caso de haber síntomas, incluyen dispareunia, dolor vaginal y dificultad para la colocación de tampones o toallas íntimas. En la exploración se detecta un quiste tenso, palpable o que sobresale desde detrás de la pared vaginal. En muchos de los casos es razonable un periodo de observación, aunque en caso de quistes sintomáticos puede ser adecuada la marsupialización o la ablación.

Eversión

La unión escamocilíndrica (SCJ, squamocolumnar junction) está situada entre el epitelio cilíndrico del endocérvix y el epitelio epidermoide del ectocérvix. Tal como se describe e ilustra en el capítulo 29 (pág. 625) el tejido endocervical en algunas mujeres puede desplazarse hacia afuera desde el conducto endocervical en un cuadro denominado eversión que, según se piensa, es mediado por hormonas. Como consecuencia, el SCJ queda situado en el punto más distal desde el orificio externo del cuello uterino. La eversión es un signo normal, pero la asimetría del epitelio cilíndrico que rodea al orificio del cuello uterino remeda una lesión erosiva, y la biopsia de dicho tejido facilita el esclarecimiento de la situación dudosa.

Quiste de Naboth

El conducto endocervical está revestido de células cilíndricas secretoras de moco. Durante la metaplasia escamosa, el epitelio pavimentoso puede cubrir las células glandulares funcionales, y acumularse las secreciones. Al persistir dicho cuadro benigno, se pueden formar elevaciones redondeadas, blanquecinas o amarillentas, claras y lisas y se identifican durante la exploración sistemática (fig. 4-16). También se les detecta en imágenes de zonas sonolúcidas, anecoicas y perfectamente definidas en el conducto endocervical (fig. 2-14, pág. 30).

En forma corriente, los quistes de Naboth no justifican tratamiento. No obstante, si crecen lo suficiente al grado de la práctica de la prueba de Papanicolaou, la exploración cervicouterina, o causan síntomas, se pueden abrir con una pinza para biopsia y drenar. Aún más, si no hay certeza de que se trate de una masa cervicouterina, se obtendrá material de biopsia para confirmación histológica.

Pólipo endocervical

Una de las neoplasias benignas frecuentes en el cuello uterino es la protuberancia hiperplásica de tejido endocervical, conocida como pólipo endocervical (fig. 8-8, pág. 188). Las lesiones de ese tipo por lo común se detectan durante el tacto ginecológico corriente. Por lo regular son asintomáticos, pero a veces se acompañan de leucorrea o expulsión de gotas de sangre después del coito. En el capítulo 8 se hacen comentarios adicionales y se señalan opciones terapéuticas.

Estenosis cervicouterina

Se trata de un angostamiento del conducto o el orificio cervicales, que pueden ser congénitos o adquiridos. La primera categoría es rara, y posiblemente se debe a hipoplasia segmentaria de los órganos de Müller (cap. 18, pág. 419). A diferencia de ello, la segunda forma o adquirida suele ser yatrógena, por cicatrices que se desarrollan después de técnicas de extirpación cervical como la conización con bisturí y la ablación electroquirúgica con asa. Se estima que tal complicación surge después de 1 a 2% de los métodos mencionados. Entre sus causas más raras están infección, neoplasia, atrofia intensa y cambios posradiación.

El diagnóstico se basa en síntomas y signos físicos, porque no se cuenta con una definición precisa y aceptada de manera unánime. Las manifestaciones de la estenosis en mujeres que menstrúan incluyen dismenorrea, amenorrea e infecundidad. Las posmenopáusicas por lo regular no presentan síntomas hasta que por atrás de la obstrucción se acumulan líquido, exudado o sangre. Se utilizan términos como hidrometra (líquido), piometra (pus) o hematometra (sangre), para describir las entidades mencionadas, y se exponen datos adicionales en el capítulo 9 (pág. 212). Se considera como un signo diagnóstico la imposibilidad de introducir un dilatador en el conducto endocervical. Si la obstrucción es completa, a veces se palpa al útero agrandado y blando, que en su interior tiene líquido atrapado.

La estenosis cervicouterina se alivia con la introducción de dilatadores de diámetro cada vez mayor; para ello se puede necesitar anestesia. El misoprostol antes de las maniobras puede facilitar el reblandecimiento del cuello uterino (cap. 41, pág. 901). En posmenopáusicas la aplicación vaginal de crema de estrógeno durante varias semanas antes del tratamiento también facilita la dilatación. Aún más la orientación ecográfica permite que no se produzca la perforación del útero, en particular en posmenopáusicas (Christianson, 2008). Si se sospecha que la estenosis comentada es un factor que contribuye a la infecundidad, pueden estar indicadas las técnicas de reproducción asistida como se describen en el capítulo 20 (pág. 461).