CAPÍTULO 5: Métodos anticonceptivos y esterilización

Hoy día, se cuenta con una enorme variedad de métodos eficaces para regular la fecundidad. Si bien todos tienen algún efecto secundario o peligros posibles, sigue siendo un axioma que evitar la concepción impone menos riesgos que el propio embarazo (cuadro 5-1). Disponer de métodos anticonceptivos es de máxima importancia para la atención de las mujeres, porque tan sólo en Estados Unidos 50% de los embarazos son no deseados (Finer, 2014). Además, 50% de estas mujeres utilizan métodos anticonceptivos en el momento de la concepción (Henshaw, 1998). Las estadísticas al respecto han obligado a analizar de nuevo la asesoría respecto de los métodos anticonceptivos con objeto de evitar embarazos no planeados (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2011; Steiner, 2006).

En la actualidad, los métodos se agrupan de acuerdo con su eficacia. Los métodos de primer nivel o de primer tipo son los más eficaces y se caracterizan por su facilidad de uso (fig. 5-1). Estos métodos necesitan motivación o intervención mínimas por parte de la usuaria y su tasa de embarazos no deseados es <2 por 100 mujeres en el primer año de utilización (cuadro 5-2). Como cabría esperar, los métodos del primer tipo ofrecen la anticoncepción más duradera después de comenzada y exigen el menor número de consultas subsiguientes para control. Los métodos del primer tipo comprenden los dispositivos intrauterinos, los implantes y varios métodos de esterilización del varón y la mujer. La disminución de los embarazos no buscados puede lograrse mejor si se incrementa el empleo de métodos del primer tipo. Por consiguiente, si bien con todos los métodos anticonceptivos se brinda asesoría, también se pueden disipar ideas erróneas frecuentes respecto de los métodos del primer tipo y, en particular, los anticonceptivos intrauterinos.

Los métodos del segundo tipo comprenden los anticonceptivos hormonales sistémicos que se venden en la forma de comprimidos orales, inyecciones intramusculares, parches transdérmicos o anillos transvaginales. En resumen, su tasa de ineficacia esperada va de 3 a 9% por cada 100 usuarias durante el primer año. Esta tasa más alta quizá refleja la imposibilidad de administrar las dosis a los intervalos apropiados. Se ha demostrado de forma reiterada la ineficacia de los sistemas de recordatorio automatizados para estos métodos del segundo tipo (Halpern, 2013).

Los métodos del tercer tipo son los de barrera para varones y mujeres y el conocimiento de las fechas de fecundidad, como las cuentas para los ciclos menstruales. Su tasa prevista de ineficacia es de 10 a 20% por 100 usuarias en el primer año, pero la eficacia mejora si el uso es constante y correcto.

Los métodos del cuarto tipo comprenden preparados espermicidas cuya tasa de ineficacia va de 21 a 30% por 100 usuarias en el primer año. El método del coito interrumpido es tan impredecible que algunos expertos han concluido que no pertenece a ninguna de las otras categorías de técnicas anticonceptivas (Doherty, 2009).

La Organización Mundial de la Salud (2010) ha ofrecido orientación basada en evidencias para el uso de todos los métodos anticonceptivos reversibles y altamente eficaces por mujeres con diversos factores de salud. Estas guías se elaboraron para que cada país hiciera las modificaciones pertinentes y atendiera mejor las circunstancias específicas de su población. Con ese fin, en Estados Unidos los Centers for Disease Control and Prevention (2010, 2011) publicaron los Criterios de elegibilidad médica de Estados Unidos (US MEC, United States Medical Eligibility Criteria) para el empleo de anticonceptivos. Estas guías están a la disposición en el sitio de internet: http://www.cdc.gov/reproductivehealth/UnintendedPregnancy/USMEC.htm y se actualizan con regularidad. En los US MEC, muchos métodos anticonceptivos se clasifican en seis grupos, por su semejanza: anticonceptivos orales combinados (COC, combination oral contraceptive); comprimido de progestágenos solos (POP, progestin-only pill); acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA, depot medroxyprogesterone acetate), implantes, sistema uterino con liberación de levonorgestrel (LNG-IUS, levonorgestrel releasing intrauterine system) y el dispositivo intrauterino de cobre (Cu-DIU, copper intrauterine device). Por un estado particular de salud, cada método se clasifica en categorías del 1 al 4. La calificación describe el perfil de seguridad de cada uno para una mujer típica con dicha situación: 1) ninguna restricción para el uso del método; 2) las ventajas del método superan sus riesgos; 3) los riesgos del método superan sus ventajas y 4) el método conlleva un riesgo inaceptablemente alto para la salud.

Lactancia

Entre otros, la lactancia es un factor de salud incorporado en las guías de los US MEC. Cerca de 20% de las mujeres que lactan ovula a los tres meses después del parto. La ovulación suele anteceder a la menstruación, razón, por la cual estas mujeres se encuentran expuestas al riesgo de embarazarse sin desearlo. En el caso de mujeres que lactan de manera intermitente, se debe comenzar una técnica anticonceptiva eficaz como si no alimentaran a su hijo. Además, la anticoncepción es esencial después de las primeras menstruaciones, salvo que se planee otro embarazo.

De los métodos disponibles, el Cu-DIU en quienes amamantan está dentro de la categoría 1 o 2 (cuadro 5-3). A las mujeres se les comunica que los efectos del implante anticonceptivo que libera etonogestrel (Nexplanon) o el LNG-IUS y la lactancia no se conocen, pero que, en su mayor parte, los estudios no han demostrado ninguna relación adversa (Gurtcheff, 2011). Debido a que los POP tienen poco efecto en la lactancia, también se prefiere su uso durante incluso seis meses en mujeres que exclusivamente lactan. Según los planteamientos de la American Academy of Pediatrics y el American College of Obstetricians and Gynecologists (2012), se puede iniciar el uso de POP y DMPA antes del alta de la paciente, sin importar si lacta o no. En cuanto al implante de etonogestrel, es necesario colocarlo hasta que hayan transcurrido cuatro semanas del puerperio para mujeres que lactan como fuente exclusiva de alimento, pero se puede colocar en cualquier momento para quienes no siguen tal práctica. Los anticonceptivos hormonales combinados pueden comenzarse a las seis semanas después del parto, si se establece plenamente el suministro de leche materna y se vigila el estado nutricional del lactante. Los CDC (2011) revisaron las guías de los US MEC en cuanto al empleo de productos hormonales combinados, durante el puerperio, a causa del mayor riesgo de VTE (venous thromboembolism) en estas semanas.

Las preocupaciones en cuanto a los esteroides anticonceptivos y su uso con la lactancia se basan en la posibilidad teórica y biológica (no corroborada) de que los progestágenos sistémicos interfieran en la producción de leche materna. Es importante señalar que se busca con dichos productos no deteriorar la calidad de la leche. Por ella se excretan cantidades pequeñísimas de hormonas, pero no se han señalado efectos adversos en los lactantes. En dos revisiones, los autores señalan la falta de evidencias que confirmen el impacto negativo de los anticonceptivos hormonales en la lactancia (Tepper, 2015; Truitt, 2003). Dichos revisores concluyeron que todos los estudios tenían muy poca o mediana calidad y que se necesitaban investigaciones con asignación al azar.

Adolescencia y perimenopausia

Las mujeres en los extremos de la vida reproductiva tienen necesidades anticonceptivas propias, que se exponen en detalle en los capítulos 14 (pág. 330) y 21 (pág. 474). En el caso de las adolescentes, a partir de la mitad del siglo xix disminuyó la edad de la menarquia. Como consecuencia, la función reproductiva se establece muchos años antes de la comprensión psicosocial de las consecuencias de la actividad sexual. Este desarrollo sexual temprano puede originar encuentros sexuales espontáneos intermitentes con una idea ingenua sobre los riesgos del embarazo y de infecciones de transmisión sexual (Sulak, 1993). Es importante destacar que las adolescentes tienen tasas de embarazos no deseados cercanas a 85% (Finer, 2014). Por tanto, lo ideal es brindar asesoría anticonceptiva eficaz antes del comienzo de las actividades sexuales. En muchas entidades de Estados Unidos, las menores tienen autoridad legal explícita para consentir los servicios anticonceptivos y, en muchas áreas, hay clínicas que trabajan con fondos públicos que otorgan técnicas anticonceptivas gratuitas a las adolescentes (Guttmacher Institute, 2014). Además, se pueden emprender técnicas anticonceptivas incluso sin exploración ginecológica ni métodos de detección de cáncer cervicouterino.

En la perimenopausia, la ovulación se torna irregular y poco a poco la mujer deja de ser fecunda. Sin embargo, sí hay embarazos, y en las mujeres >40 años cerca de la mitad de todos los embarazos no es deseado (Finer, 2011). Es importante señalar que el embarazo en la mujer de mayor edad conlleva un riesgo más alto de morbilidad y mortalidad gravídicas. Las personas dentro de ese grupo también pueden tener problemas médicos concurrentes que impidan la práctica de algunos métodos anticonceptivos. Por último, las mujeres de este grupo pueden manifestar síntomas perimenopáusicos que quizá mejoren con métodos anticonceptivos hormonales.

Anticonceptivos intrauterinos

Temores y preocupación por problemas de responsabilidad legal hicieron que casi todos los métodos de este tipo, muy eficaces, se tornaran obsoletos. Sin embargo, la anticoncepción intrauterina (IUC, intrauterine contraception) ha recuperado aceptación y, en Estados Unidos, su uso aumentó de 2% en 2002 a 10% en 2008 (fig. 5-2) (Mosher, 2010). Aun así, esta tasa sigue siendo mucho menor que su tasa de uso a nivel mundial, que es de 14% y, de manera específica, en China (40%) y el norte de Europa (11%) (Naciones Unidas, 2013).

Algunos de los obstáculos para el uso de la IUC en Estados Unidos son su costo, normas y políticas e imposibilidad del personal para ofrecer o aconsejar la utilización de esta técnica. Para reducir la gran proporción de embarazos no planeados, el American College of Obstetricians and Gynecologists (2013b) recomienda el empleo de anticonceptivos reversibles de acción prolongada (LARC, long-acting reversible contraceptives) a todas las personas elegibles, incluidas las adolescentes. A pesar de que los costos iniciales parecen altos, el lapso amplio de eficacia les confiere una rentabilidad competitiva que no tienen las demás formas de evitar el embarazo.

Sistema intrauterino de liberación de levonorgestrel

En Estados Unidos, la Food and Drug Administration (FDA) aprobó el uso de tres anticonceptivos intrauterinos con liberación de levonorgestrel. Sus nombres comerciales son Mirena, Skyla y Liletta; los dispositivos son estructuras de polietileno en forma de T, en que el contenedor vertical está rodeado de un cilindro que contiene polidimetilsiloxano y levonorgestrel (fig. 5-3). El cilindro tiene una membrana permeable que regula la liberación diaria y continua de la hormona. En la actualidad se aprobó que Mirena se usara durante cinco años después de su colocación, aunque las evidencias señalan que es posible utilizarlo durante siete años (Thonneau, 2008). El lapso aprobado de uso de Liletta y Skyla es de tres años. Skyla, además de poseer una dosis menor de progestágeno, es un poco más pequeño de tamaño. Mirena y Liletta miden 32 mm de largo y 32 mm de ancho, pero en el caso del Skyla, las dos dimensiones son de 28 milímetros.

Hay diversos mecanismos mediados por progestágenos por los cuales el LNG-IUS puede impedir el embarazo. El progestágeno atrofia el endometrio, estimula el espesamiento del moco cervical, lo cual bloquea la penetración del espermatozoide en la cavidad uterina, y puede disminuir la motilidad tubaria, lo que impide la unión del óvulo y el espermatozoide. También puede inhibir la ovulación, aunque es un hecho inconstante (Nilsson, 1984).

En el cuadro 5-4 se muestran las contraindicaciones señaladas por el fabricante para el uso del LNG-IUS. La mujer que antes tuvo un embarazo ectópico puede estar expuesta a un riesgo mayor de repetir el problema por la menor motilidad tubaria causada por la acción del progestágeno. En las que tienen leiomiomas uterinos, la colocación del LNG-IUS puede ser problemática si hay deformación de la cavidad del útero. Zapata et al. (2010), en su metaanálisis, indicaron que la tasa de expulsión del dispositivo es de alrededor de 10% en mujeres con leiomiomas coexistentes. Sin embargo, en muchas mujeres afectadas que retienen el dispositivo disminuirá el volumen del menstruo expulsado.

Dispositivo intrauterino con T de cobre 380A

Comercializado como ParaGard, este dispositivo se compone de un cilindro fino cubierto por 314 mm² de alambre delgado de cobre y un brazalete de 33 mm² del mismo metal en cada brazo, de modo que la suma de tales superficies es de 380 mm² de cobre. Como se indica en la figura 5-3, de la base del cilindro fino se extienden dos filamentos. Se ha aprobado el uso de Cu-T 380A para una duración continua de 10 años, aunque se ha demostrado que evita el embarazo incluso por 20 años si se usa de manera continua (Bahamondes, 2005).

La intensa reacción inflamatoria local inducida en el útero por los dispositivos de cobre facilita la activación lisosómica y otras acciones inflamatorias que son espermicidas (Alvarez, 1988; Ortiz, 1987). En el caso remoto de que se produzca la fecundación, contra el blastocisto se dirigen las mismas acciones inflamatorias. Por último, todo el endometrio se torna hostil e inadecuado para la implantación.

Asesoramiento para los métodos anticonceptivos intrauterinos

Infección. Con el renovado interés actual por la IUC, algunas mejorías han permitido que el uso del dispositivo sea más seguro y eficaz, aunque subsisten algunos efectos secundarios indeseados y también conceptos erróneos sobre su empleo.

En primer lugar, el miedo a infecciones causadas por DIU en jóvenes y en las que habían tenido pocos embarazos impedía anteriormente su empleo. Las mejorías en el diseño han aplacado tales dudas de modo apreciable. Además, diversos estudios con diseño adecuado han indicado que factores importantes de riesgo son la conducta sexual y las enfermedades de transmisión sexual.

Con los dispositivos actuales, su colocación casi nunca aumenta el riesgo de infección del aparato reproductor de la mujer. No hay evidencias de que se necesiten antibióticos con fin profiláctico para la colocación en mujeres con poco riesgo de padecer enfermedades de transmisión sexual (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2014b; Walsh, 1998). De las <1 mujeres por cada 100 que padecen infección dentro de los 20 días ulteriores a la colocación del DIU, muchas tienen otra infección cervicouterina simultánea no identificada. Por consiguiente, antes de colocar el dispositivo o en el momento de hacerlo, es importante detectar a todas aquellas que están expuestas a mayor riesgo de tener infecciones de transmisión sexual en la zona baja del aparato reproductor (Centers for Disease Control and Prevention, 2015; Faúndes, 1998; Grimes, 2000). También, se supone que un reducido número de infecciones pélvicas es causado por la contaminación intrauterina con la flora normal en el momento de la colocación. Por tal razón, es necesario que los antibióticos elegidos para combatir cualquier infección pélvica en las primeras semanas después de colocar el dispositivo sean de amplio espectro para proteger de forma adecuada contra dichos microorganismos.

El empleo de la IUC por largo tiempo no incrementa las tasas de infección pélvica en mujeres que tienen poco riesgo de padecer infecciones de transmisión sexual. De hecho, estas usuarias de largo plazo tienen una tasa de infección pélvica similar a la de aquellas que usan anticonceptivos orales combinados (COC, combination oral contraceptive). Cualquier infección pélvica después de 45 a 60 días debe considerarse de transmisión sexual y tratarse de manera apropiada, como se describió en el capítulo 3 (pág. 69). En el caso de pacientes que presentan infección por la colocación del DIU, no hay evidencias suficientes para recomendar la extracción del mismo, aunque es la maniobra que más a menudo se practica. Sin embargo, en caso de que continúe en su sitio el DIU, está justificada la revaloración clínica minuciosa (Centers for Disease Control and Prevention, 2015). En personas que generan un absceso tuboovárico, habrá que extraer de inmediato el dispositivo después de comenzar la administración parenteral de antibióticos.

Han surgido preocupaciones particulares en el caso de mujeres en quienes se identifica Actinomyces sp. en la zona baja del aparato genital muy a menudo durante el informe de los resultados de la citología del frotis de Papanicolaou. Fiorino (1996) observó una incidencia de 7% en los frotis de Papanicolaou en usuarias de DIU en comparación con la incidencia de 1% en las que no usaban el dispositivo. La actinomicosis sintomática del aparato reproductor es rara, aunque tiende a ser gradual y grave.

Hoy día, en ausencia de síntomas, no tiene importancia precisa la identificación accidental de Actinomyces en muestras de estudios citológicos. Entre las opciones terapéuticas revisadas por el American College of Obstetricians and Gynecologists (2013b) están: actitud a la expectativa, un ciclo amplio de antibióticos, extracción del DIU o antibioticoterapia y además extracción del dispositivo. En el caso de mujeres con infección sintomática, habrá que extraer el dispositivo y emprender la antibioticoterapia intensiva. Actinomyces es susceptible a antibióticos con acción contra grampositivos, en particular las penicilinas.

Poca paridad y adolescencia. Antes, las mujeres nulíparas elegibles para la colocación del DIU no eran seleccionadas para utilizarlo por el miedo a la infección del aparato reproductor y la esterilidad inducida. Los estudios actuales señalan que la tasa de infección del aparato genital femenino no difiere de la que se expuso en párrafos anteriores (Lee, 1998; Society of Family Planning, 2010). Además, las tasas de expulsión en nulíparas son similares a las observadas en multíparas. Una proporción mayor de nulíparas solicita la extracción del dispositivo por dolor o hemorragia, pero en general dicha población señala gran satisfacción con el dispositivo. De modo específico, después del primer año de uso, perseveran en su empleo 75 a 90% de ellas. La revisión de las indicaciones del fabricante señala que no hay restricciones en el uso de la práctica de la IUC con base en la paridad. Además, por las mismas razones, también es apropiado que las adolescentes elegibles se decidan por la anticoncepción intrauterina (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2014a). El asesoramiento comprende advertir con claridad sobre los cólicos y las molestias previstas, y que surgen antes del método, durante él y después de realizado.

Mujeres infectadas por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). La anticoncepción intrauterina es adecuada para mujeres VIH positivas que por lo demás son elegibles para que se les coloque un dispositivo; ningún DIU genera tasas más altas de complicaciones causadas por él, si se emplea en tal población. Además, al parecer dichos DIU no afectan de manera adversa la propagación del virus ni la eficacia de los antirretrovirales (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2012a).

Colocación del DIU después de aborto y parto. Un momento óptimo en el que mejor se pueden ofrecer las medidas anticonceptivas es el que sigue al aborto o al parto. En el caso de mujeres con un aborto en el primero o el segundo trimestres inducido o espontáneo, es posible colocar de inmediato un DIU después de la evacuación uterina.

Las técnicas de colocación dependen del tamaño del útero. Después de la evacuación de un producto del primer trimestre, la longitud de la cavidad uterina rara vez rebasa los 12 cm. En tales casos, se puede aplicar el DIU con el colocador que se incluye en el empaque. Si la cavidad uterina es más grande, se puede colocar el dispositivo con pinzas de anillos y orientación ecográfica. En quienes se coloca el DIU inmediatamente después de aborto inducido, la tasa de repetición de ese tipo de aborto es sólo de 33% de las mujeres que no se deciden inmediatamente por la colocación del DIU (Goodman, 2008; Heikinheimo, 2008). Como quizá sea de esperarse, el riesgo de expulsión del DIU es un poco mayor si se aplica en seguida del aborto provocado o espontáneo, pero las ventajas de prevenir embarazos no planeados son mayores y superan tal inconveniente (Bednarek, 2011; Fox 2011; Okusanya, 2014).

También se ha estudiado la colocación de un DIU inmediatamente después del parto o cerca del término. La aplicación manual o con un instrumento conlleva una tasa de expulsión similar (Grimes, 2010). Como ocurre con la colocación después de aborto, las tasas de expulsión a los seis meses son mayores que las observadas en mujeres cuyo DIU se colocó después de la involución uterina completa. En un estudio, la tasa de expulsión en el primer grupo se acercó a 25% (Chen, 2010). Sin embargo, incluso en estas circunstancias, la aplicación inmediata puede ser beneficiosa porque en algunas poblaciones incluso 40% de las mujeres no retorna a la consulta posparto (Ogburn, 2005). Por último, según los US MEC la colocación posparto pertenece a la categoría 1 o 2, es decir, las ventajas siempre son mayores y superan a los riesgos si no hay infección puerperal (cuadro 5-3).

A pesar de estos hallazgos, muchas mujeres deciden diferir la colocación para semanas después del parto. Colocar el dispositivo a las dos semanas es muy satisfactorio, y en las Parkland System Family Planning Clinics se programa a las seis semanas del puerperio para asegurar la involución total del útero.

Cambios menstruales. A menudo, la IUC puede acompañarse de cambios en los patrones de la menstruación. A las mujeres que aceptan la colocación de Cu-T 380A se les informa que pueden intensificarse la dismenorrea y la expulsión de sangre menstrual. De manera objetiva, por lo regular no cabe esperar ningún cambio de importancia clínica en los niveles de hemoglobina (Tepper, 2013). La administración de antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, nonsteroidal antiinflammatory drugs) por lo regular disminuye el volumen de sangre (incluso llega a cantidades normales) y también reduce la dismenorrea (Grimes, 2006).

En el caso del LNG-IUS, se orienta a la mujer para que no se alarme por la expulsión irregular de gotas de sangre incluso seis meses después de la colocación del mismo y, más adelante, el volumen de su menstruo será menor e incluso puede llegar a la amenorrea. De manera específica, el dispositivo Mirena puede ocasionar amenorrea progresiva, un señalamiento que hace 30% de las mujeres después de dos años y 60% después de 12 años (Ronnerdag, 1999). Como se indica en el capítulo 8 (pág. 195), el dispositivo del LNG-IUS aminora la expulsión de sangre menstrual y es un tratamiento eficaz en algunas pacientes con abundante menstruo (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2014e). Lo anterior suele acompañarse de mejoría de la dismenorrea.

Expulsión o perforación. Cerca de 5% de las mujeres expulsa de manera espontánea su dispositivo en el primer año de uso; lo más probable es que suceda en el primer mes. Por consiguiente, se orienta a la mujer a que palpe y perciba de manera periódica los filamentos marcadores que sobresalen del orificio cervical. Esto debe realizarlo sentada en el borde de una silla o en cuclillas y después introducir el dedo medio en la vagina hasta llegar al cuello uterino. Luego de la colocación de cualquier DIU, se reprograma a la mujer para una nueva consulta en unas semanas, por lo común después de concluir el ciclo menstrual. En dicha consulta, se atienden todos los efectos secundarios, y para confirmar la colocación del DIU se visualizan los filamentos marcadores. Algunos autores recomiendan anticonceptivos de barrera para tener la certeza de evitar embarazos en el primer mes. Lo anterior quizá sea muy conveniente cuando la mujer ya ha expulsado en otras ocasiones un dispositivo.

El útero se puede perforar con una sonda uterina o con un DIU. Algunas perforaciones generan manifestaciones clínicas y otras son asintomáticas. Su frecuencia depende de la habilidad del médico y se calcula que es de cerca de 1 caso por 1 000 colocaciones (Organización Mundial de la Salud, 1987). En algunas pacientes, la perforación parcial en el momento de la colocación es seguida de migración del dispositivo completamente a través de la pared uterina. A veces, la perforación ocurre de manera espontánea.

Filamentos marcadores. En algunas mujeres, los filamentos marcadores no se palpan ni se visualizan con el espéculo. Mientras se hacen los estudios, la mujer no embarazada debe recurrir a otras técnicas anticonceptivas. Entre las posibilidades están que hubo expulsión imperceptible del dispositivo, el DIU perforó de manera completa o parcial el útero, la mujer está embarazada y el útero al agrandarse arrastró el dispositivo hacia arriba, o bien, los filamentos marcadores están ocultos de forma temporal en el interior del conducto endocervical. Salvo que la paciente corrobore la expulsión, se considerará que el dispositivo está colocado todavía.

En el comienzo, se puede utilizar un cepillo endocervical o un instrumento similar para arrastrar con suavidad el filamento y expulsarlo del conducto cervical y, si no se logra tal objetivo, se cuenta con dos opciones. Después de descartar que la mujer esté embarazada, se sondea con toda suavidad la cavidad uterina con un instrumento, como las pinzas de Randall para cálculos o un cilindro fino con un extremo en gancho. Con este método se identifican los filamentos o el dispositivo. Si no se obtienen buenos resultados, en este punto, o tal vez como primera opción, se obtiene ecografía transvaginal (TVS, transvaginal sonography). Como se describió en el capítulo 2 (pág. 28), la TVS tridimensional mejora la visualización (Moschos, 2011). Si no se detecta el dispositivo dentro de la cavidad o las paredes uterinas, es posible localizarlo por medio de una radiografía abdominal, con una sonda uterina colocada o sin ella. Otra opción sería la histeroscopia.

Las decisiones anteriores dependen del sitio en que está el dispositivo y si coexiste con un embarazo intrauterino. En primer lugar, la penetración del dispositivo en la pared uterina puede tener grados variables. Es necesario extraerlo y esta maniobra varía según el sitio donde se encuentre. Los dispositivos cuya ubicación es intrauterina de manera predominante, se extraen de manera habitual por histeroscopia. A diferencia de ello, los que han atravesado casi por completo la pared uterina se extraen con mayor facilidad por laparoscopia.

En el caso de que la ubicación del DIU sea intraabdominal, si está hecho de material inerte y se halla fuera del útero, puede ocasionar daño, aunque no siempre. Se han notificado perforaciones de asas de intestino delgado y grueso y también fístulas entéricas. Una vez identificados por laparoscopia, es fácil extraer los DIU de material inerte con el laparoscopio o, con menor frecuencia, por colpotomía. Por lo contrario, el dispositivo de cobre situado fuera del útero induce una intensa reacción inflamatoria local con adherencias; por consiguiente, estará adherido con mayor firmeza y a veces se necesita la laparotomía (Balci, 2010).

En las mujeres en quienes coexisten el embarazo y el DIU, es importante la identificación de la gestación en su fase temprana. Más o menos hasta las 14 semanas de embarazo se identifica la cola o los filamentos dentro del cuello uterino y, en caso de que se detecte, se le sujetan para retirar el DIU completo; tal maniobra disminuye la frecuencia de complicaciones ulteriores, como aborto tardío, septicemia y parto prematuro (Alvior, 1973). Tatum et al. (1976) señalaron una tasa de aborto de 54% con el DIU en su sitio, en comparación con 25% si se le extraía pronto. En fecha reciente, un estudio efectuado en Israel por Ganer et al. (2009) señaló embarazos que alcanzaron su término, de 1988 a 2007, en 292 mujeres que concibieron a pesar de tener colocado un Cu-DIU. Los resultados fueron comparados en los dos grupos de personas, con extracción del DIU o sin ella, y también con la población obstétrica general. Como se muestra en el cuadro 5-5, en general, tuvieron resultados peores las mujeres del grupo en que el DIU quedó en su sitio. Sin embargo, es importante señalar que el grupo en que se extrajo el dispositivo tuvo aún resultados mucho peores que los de la población general. Como aspecto particular, Vessey et al. (1979) informaron que no aumentó la frecuencia de malformaciones fetales en los embarazos donde el DIU quedó en su sitio. En el estudio Ganer, es preocupante en particular que la cifra se duplicó en comparación con la de aquéllas en quienes se extrajo el dispositivo. La distribución de las malformaciones fue notable por el hecho de que 12% de ellas eran esqueléticas. Por el contrario, no se identificaron anomalías cromosómicas en fetos de mujeres que pertenecían a uno u otro de los dos grupos que usaron dispositivo intrauterino.

Ante la importancia de los datos anteriores, si la paciente desea continuar el embarazo, se recomienda extraer el DIU en la fase temprana de la gestación. Sin embargo, si no se identifica la cola o los filamentos, los intentos de localizarlos y extraer el DIU pueden culminar en pérdida del embarazo; el riesgo anterior debe sopesarse con el de dejar en su sitio el dispositivo. Si se intenta la extracción, se utiliza ecografía transvaginal. Cuando los intentos de extracción son seguidos por signos de infección, se comienza el tratamiento con antibióticos para seguir con la evacuación inmediata del útero.

Embarazo ectópico. En los últimos años, se ha esclarecido el riesgo de un embarazo ectópico acompañante. La IUC es eficaz para evitar todo tipo de embarazos; de manera específica el efecto anticonceptivo de la IUC disminuye a 50% la tasa absoluta de embarazos ectópicos en comparación con la tasa de mujeres que no usan método anticonceptivo alguno (Organización Mundial de la Salud, 1985, 1987). Sin embargo, los mecanismos de acción de la IUC son más eficaces para evitar la implantación dentro del útero. Por consiguiente, en caso de ineficacia de la IUC, es posible que una mayor proporción de gestaciones se sitúen fuera del útero, es decir, sean ectópicas (Furlong, 2002).

Procedimientos de inserción

La Food and Drug Administration (FDA) exige que antes de colocar un DIU, la mujer reciba un folleto en que se señalen de manera detallada los efectos secundarios y los riesgos evidentes de su uso. El momento que se elija para la inserción influye en la facilidad de colocación y repercute también en las tasas de embarazo y de expulsión. Cuando la colocación se lleva a cabo al final del ciclo menstrual normal, momento en que el cuello está más blando y un poco más dilatado, la introducción puede ser más fácil y así se descarta embarazo temprano. Sin embargo, la inserción no se lleva a cabo sólo en esa fecha. Para la paciente que tiene la seguridad de no estar embarazada y no desea estarlo, puede intentarse la inserción en cualquier fecha del ciclo menstrual. La colocación inmediatamente en el puerperio o después del aborto también es factible, y se expone en la página 110.

Antes de su colocación, se lleva a cabo una exploración ginecológica para identificar la posición y el tamaño del útero. El ginecólogo valora a la paciente en busca de anomalías porque pueden constituir un elemento que contraindique el uso del dispositivo. Cuando hay evidencia de infección, como secreción mucopurulenta o vaginitis importante, se administra el tratamiento apropiado para que se resuelva antes de la colocación.

Para combatir el dolor, no se ha decidido cuál es el método de analgesia más eficaz, y las preferencias de la paciente y de su médico son las que orientan su selección. Entre las opciones están NSAID, lidocaína tópica y bloqueo paracervical. Se considera que el misoprostol favorece el reblandecimiento del cuello del útero para mitigar el dolor de la dilatación de esta zona. Sin embargo, son pocos los estudios que los han evaluado (Allen, 2009).

En el comienzo del procedimiento de colocación, se limpia la superficie cervicouterina con una solución antiséptica y se coloca una pinza erina en el labio anterior del cuello. Se introduce una sonda en el útero para orientar respecto de su sitio exacto y profundidad. Las fases específicas de la colocación del DIU se señalan e ilustran en las figuras 5-4 y 5-5. Durante la colocación, en caso de haber duda de la posición correcta del DIU, se podrá revisar de nuevo el sitio por inspección o por ecografía. Si el dispositivo no se colocó en su totalidad dentro del útero, se le extraerá y sustituirá por otro nuevo. Es importante no colocar por segunda vez un dispositivo expulsado en forma total o parcial.

Implantes de progestágeno

Se puede evitar la concepción con un dispositivo que contenga progestágeno, implantado en un plano subdérmico y que libere la hormona durante muchos años. Tales dispositivos están recubiertos de un polímero para evitar la fibrosis a su alrededor. Se han creado varios sistemas, pero sólo uno se distribuye en Estados Unidos. El primer implante, un sistema que liberaba levonorgestrel de seis barras finas de silástico, fue retirado del mercado estadounidense y el fabricante estableció un fondo para asegurar a las pacientes los servicios de extracción. Al parecer, las barras de silicona ocasionaban síntomas mal definidos que se revertían con la extracción. En Estados Unidos, la FDA aprobó un nuevo sistema de levonorgestrel de dos barras, Jadelle (Sivin, 2002), aunque no se comercializa ni distribuye en Estados Unidos. El Sino-implant II muestra semejanza estructural y farmacológica con Jadelle; se fabrica en China, y en varios países de Asia y África se ha aprobado su uso (Steiner, 2010).

En la actualidad el implante Nexplanon es el único anticonceptivo subdérmico que se comercializa en Estados Unidos. Es un implante subdérmico de una sola barra que contiene 68 mg de un progestágeno, el etonogestrel, y está cubierto por un copolímero de acetato de etilenvinilo. El Nexplanon ha sustituido a otro implante anterior con etonogestrel, el Implanon.

En el caso del Nexplanon se logra el efecto anticonceptivo gracias al progestágeno liberado en forma continua para suprimir la ovulación, incrementar la viscosidad del moco cervical e inducir la atrofia del endometrio. El implante con dicha sustancia impedirá la concepción incluso durante tres años. Transcurrida esa fecha se extrae el dispositivo y se puede colocar otra barra dentro del mismo sitio de incisión. Las contraindicaciones para el uso de dicho dispositivo son similares a las citadas con otros métodos que contienen progestágenos. De manera específica, incluyen embarazo, trombosis o trastornos tromboembólicos, tumores hepáticos benignos o malignos, hepatopatía activa, expulsión anormal de sangre de genitales, no diagnosticada, o cáncer de mama (Merck, 2014). Es importante advertir a las mujeres que Nexplanon ocasiona irregularidad de la menstruación que no se normaliza con el paso del tiempo. Por consiguiente, las mujeres que no toleran la expulsión de gotas o mayor cantidad de sangre en forma impredecible e irregular deben escoger otro método.

El Nexplanon se inserta en plano subdérmico sobre el surco bicipital en la cara interna del brazo, a 6 a 8 cm del codo (fig. 5-6). Inmediatamente después de colocado, el médico y la paciente deben corroborar que se palpa debajo de la piel. Cuando se extrae el Nexplanon, esta colocación superficial permite retirarlo en el consultorio. A través de una pequeña incisión de longitud suficiente para permitir el paso de pinzas hemostáticas finas, se toma el implante y se extrae. Si se desea, se coloca una nueva barra por la misma incisión.

Si no se palpa Nexplanon, se pueden realizar radiografías, tomografía computarizada (CT, computed tomography), ecografía o imágenes por resonancia magnética (MR, magnetic resonance) para detectarlo. Norplant y Jadelle también son radioopacos. Esto es una ventaja que no ofrece Implanon, y para localizarlo se necesita ecografía con un transductor de 10 a 15 mHz o imágenes por MR (Shulman, 2006). En el caso muy poco frecuente de que no se palpe ni se identifique por medios radiológicos el implante de etonogestrel, habrá que entrar en comunicación con el fabricante y hacer arreglos para medir el nivel de dicho progestágeno (Merck, 2014).

Técnicas anticonceptivas permanentes: esterilización

De 2011 a 2013, la esterilización quirúrgica fue la técnica anticonceptiva notificada más a menudo en mujeres en edad de procreación en Estados Unidos (Daniels, 2014). Es difícil conocer la frecuencia real de su práctica, porque casi todas las esterilizaciones tubarias y las vasectomías de intervalo se realizan en centros quirúrgicos ambulatorios. Sin embargo, según el National Survey of Family Growth, cada año se llevan a cabo en Estados Unidos cerca de 643 000 esterilizaciones tubarias (Chan, 2010). Las dos técnicas más utilizadas en ese país son la ligadura de ambas trompas (por laparoscopia) y la esterilización tubaria mediante histeroscopia; esta última ha tenido gran aceptación y, en algunas situaciones, se la usa incluso en 50% de las esterilizaciones no puerperales (Shavell, 2009).

En los últimos 20 años, investigadores de la Collaborative Review of Sterilization (CREST) y los Centers for Disease Control and Prevention realizaron diversos estudios multicéntricos importantes con respecto a la esterilización. Más adelante, se describen algunos datos de estas investigaciones.

Esterilización tubaria

Esta técnica consiste en ocluir o seccionar las trompas de Falopio para evitar el paso del óvulo y, con ello, la fecundación. Según el National Health Statistics Report, en Estados Unidos 27% de las mujeres que no desean concebir en ese país utilizan dicho método (Jones, 2012). Cerca de 50% de las esterilizaciones tubarias se llevan a cabo junto con la cesárea o poco después del parto vaginal (MacKay, 2001), situación por la cual ha recibido el nombre de esterilización puerperal. El otro 50% de las técnicas de esterilización tubaria se hace en una fecha sin relación con el embarazo reciente, es decir, no son puerperales; a tal método también se le denomina esterilización de intervalo. En muchos casos, la esterilización no puerperal se realiza por medio de laparoscopia o histeroscopia.

Métodos para interrupción tubaria. Se conocen tres métodos, junto con sus modificaciones, para la interrupción tubaria; comprenden la aplicación de diversos anillos o clips permanentes en las trompas de Falopio, la electrocoagulación de un segmento de la trompa o la ligadura con material de sutura con ablación (o sin ella) de un segmento tubario. En una revisión Cochrane, Lawrie et al. (2011) concluyeron que todas las técnicas mencionadas son eficaces y evitan el embarazo.

La electrocoagulación se utiliza para destruir un segmento de la trompa y tal técnica se practica con corriente unipolar o bipolar. La coagulación unipolar tiene la tasa más baja de ineficacia a largo plazo, pero posee la tasa más alta de complicaciones graves y, por esta razón, muchos cirujanos se inclinan por la coagulación bipolar (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013a).

Los métodos mecánicos de oclusión tubaria se llevan a cabo con: 1) una banda de caucho siliconizado, como el anillo Falope o el anillo tubario; 2) el clip con resorte Hulka-Clemens, conocido también como Clip Wolf o 3) el clip de titanio recubierto de silicona Filshie. En la sección 44-2 (pág. 1006) del atlas quirúrgico se incluyen las fases de colocación de tales métodos. En un estudio con asignación al azar de 2 746 mujeres, Sokal et al. (2000) compararon el anillo tubario y el clip Filshie y señalaron tasas similares de seguridad y tasas de embarazo anuales de 1.7 por 1 000 mujeres. Todos estos métodos mecánicos de oclusión tienen una tasa favorable de buenos resultados a largo plazo.

La ligadura con sutura y la ablación de un segmento de la trompa se usa más a menudo para la esterilización puerperal. Los métodos incluyen Parkland, Pomeroy y Pomeroy modificado, que se ilustran en la sección 43-7 (pág. 937).

También es variable la vía de acceso en el abdomen para la esterilización. La ligadura tubaria por laparoscopia es el método principal usado en Estados Unidos para esterilizar a no puérperas (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013a); por lo regular, se efectúa en un entorno quirúrgico ambulatorio, con anestesia general y la mujer es dada de alta horas después. También, algunas eligen la minilaparotomía con una incisión suprapúbica de 3 cm; esta técnica tiene gran aceptación en países con pocos recursos. Con la laparoscopia o la minilaparotomía, pocas veces hay complicaciones graves. Sin embargo, las complicaciones menores mostraron una frecuencia del doble en el caso de la minilaparotomía en una revisión de Kulier et al. (2004). Por último, es posible penetrar en la cavidad peritoneal por medio de una colpotomía en el fondo de saco posterior de la vagina, aunque tal vía de acceso no se usa mucho.

Asesoramiento. Para realizar este método planeado de esterilización, la paciente debe solicitarlo y saber sin la menor duda que es permanente e irreversible. Se asesora a cada mujer en cuanto a otras opciones anticonceptivas y su eficacia. También se le informa a cada una de las opciones de esterilización, que incluyen la oclusión tubaria por laparoscopia o histeroscopia y la salpingectomía total bilateral. Hay que exponer con todo detenimiento los riesgos y beneficios de cada método. Muchas mujeres también tienen dudas o ideas erróneas en cuanto a los posibles resultados de largo plazo después de la esterilización. Al igual que con cualquier otra operación, se valoran los riesgos quirúrgicos, y a veces el método pudiera estar contraindicado.

Salpingectomía para disminuir riesgos. En Estados Unidos, la Society of Gynecologic Oncology (2013) recomienda considerar la salpingectomía total bilateral como un método preventivo contra cánceres ováricos y peritoneales serosos. Como se expone en el capítulo 35 (pág. 738), tal situación puede tener importancia especial para la mujer que está expuesta al máximo riesgo de presentar tales neoplasias, y en particular las pacientes que tienen mutaciones de BRCA1 o BRCA2. Se piensa que muchos de los cánceres serosos pélvicos nacen de la zona distal de la trompa de Falopio. Con la salpingectomía total se puede lograr una disminución de 34% en las tasas de cánceres ováricos endometroide y seroso (Erickson, 2013; Sieh, 2013). Si se escoge la salpingectomía para disminuir riesgos en mujeres con mutaciones de BRCA, la solicitud para estudio histopatológico debe señalar dicha información genética, pues con ello se realiza un corte más minucioso de la pieza tubaria en busca de cáncer y lesiones precancerosas que se identifican en las trompas de portadoras de dicha mutación.

En mujeres de bajo riesgo, dado que el riesgo de cáncer ovárico es menor de 2%, es posible que no esté justificada la salpingectomía como técnica aislada, para disminuir riesgos. Sin embargo, si se planean operaciones como histerectomía o esterilización tubaria, se asesora a las mujeres en cuanto a riesgos y beneficios de la extirpación completa de las trompas de Falopio (Anderson, 2013). Entre las ventajas de la salpingectomía total está la disminución del riesgo de una nueva cirugía de las trompas. Las desventajas son que el tiempo quirúrgico puede aumentar 10 min, y lo más importante, no se ha definido con claridad el grado de interrupción del riego sanguíneo a los ovarios en el largo plazo con la salpingectomía total (Creinin, 2014).

Arrepentimiento. De manera invariable, algunas mujeres expresarán después su arrepentimiento de haberse esterilizado. En un estudio CREST, Jamieson et al. (2002) señalaron que a los cinco años, 7% de las mujeres en quienes se había practicado la ligadura de trompas mostró arrepentimiento; lo anterior no se limita a la esterilización de la mujer, porque 6% de aquéllas cuyo esposo se sometió a la vasectomía también señaló arrepentimiento. La probabilidad acumulada de arrepentimiento en un lapso de 14 años de esterilización fue de 20% para pacientes ≤30 años en el momento de la esterilización, en comparación con sólo 6% para quienes eran mayores de esa edad (Hillis, 1999).

Ninguna mujer debe someterse a esterilización tubaria con la idea de que la fecundidad posterior está garantizada con la reanastomosis quirúrgica o con técnicas de reproducción asistida, pues son métodos que plantean dificultades técnicas, son caros y no siempre se obtienen buenos resultados. Las tasas de embarazo varían mucho con la edad, el tramo de trompa restante y la tecnología utilizada. Las tasas de embarazos varían de 50 a 90% con la reversión quirúrgica (Deffieux, 2011). Es importante destacar que existe el riesgo de que los embarazos posteriores a la reanastomosis de la esterilización tubaria sean ectópicos.

Ineficacia del método. No siempre son evidentes las causas por las cuales son ineficaces los métodos de esterilización tubaria de intervalo, aunque algunas se han identificado. En primer lugar, puede haber error quirúrgico y quizás abarca 30 a 50% de los casos. Segundo, la fístula tubaria tal vez complique los métodos de oclusión. A pesar de que a veces surgen con técnicas de electrocoagulación, es probable que las fístulas por aplicación inadecuada o deficiente de la corriente eléctrica sean menos frecuentes en la actualidad porque se utiliza siempre un amperímetro. En algunos casos, la ineficacia del método puede deberse a la reanastomosis espontánea de los segmentos tubarios. En el caso de clips defectuosos, la oclusión puede ser incompleta. Por último, quizás haya un embarazo en fase luteínica y esto es ejemplo de la situación en la que una mujer estaba ya embarazada cuando se llevó a cabo la técnica; tal vez se evite tal eventualidad si se programa la cirugía durante la fase folicular del ciclo menstrual, y antes de dicha intervención debe cuantificarse la gonadotropina coriónica humana (hCG, human chorionic gonadotropin).

La tasa de ineficacia global conocida a través de los estudios CREST fue de 1.3% en 10 685 esterilizaciones tubarias. Como se muestra en la figura 5-7, estas tasas varían con diferentes técnicas, e incluso con la misma cirugía las tasas de ineficacia varían. Por ejemplo, en el caso de la electrocoagulación, si el cirujano coagula menos de tres sitios en las trompas, la tasa quinquenal acumulada de embarazo es de unos 12 por 1 000 métodos. Sin embargo, si hubo coagulación de tres o más sitios, dicha tasa será sólo de 3 por 1 000 (Peterson, 1999). El incremento de las tasas de ineficacia acumulada con el transcurso del tiempo sirve de sustento a la afirmación de que la ineficacia después de un año seguramente no se debe a errores técnicos. De hecho, Soderstrom (1985) observó que muchos casos de esterilización ineficaz no eran prevenibles.

Con la ineficacia del método, los embarazos que aparecen después de la esterilización tubaria muestran una incidencia alta de implantación ectópica, en comparación con la tasa observada en la población general de mujeres. Las tasas son en especial altas después de métodos de electrocoagulación, en los cuales hasta 65% de los embarazos son ectópicos. Con el fracaso de otros métodos (anillo, clip, extirpación tubaria), este porcentaje es de sólo de 10% (Peterson, 1999). Es importante destacar que se tiene que descartar embarazo ectópico cuando aparezca cualquier síntoma de embarazo en una mujer a quien se ha realizado esterilización tubaria.

Otros efectos. Algunos estudios han valorado el riesgo de menorragia y goteo intermenstrual después de esterilización tubaria y en muchos no se ha señalado vínculo alguno (DeStefano, 1985; Shy, 1992). Además, Peterson et al. (2000) compararon los resultados a largo plazo de 9 514 mujeres a quienes se practicó esterilización tubaria, con una cohorte de 573 personas cuyo cónyuge había sido sometido a vasectomía. Los riesgos de menorragia, goteo intermenstrual y dismenorrea fueron similares en cada grupo. Como un dato tal vez inesperado, a quienes se practicó la esterilización tuvieron una menor duración y volumen más reducido del menstruo y señalaron menos dismenorrea, pero tuvieron una mayor incidencia de irregularidad de ciclos menstruales.

Se han estudiado otros efectos a largo plazo y no hay consenso en cuanto a si aumentan los riesgos de histerectomía ulterior (Pati, 2000). En el estudio de vigilancia CREST, Hillis et al. (1997) indicaron que 17% de mujeres a quienes se realizó esterilización tubaria se sometieron después a histerectomía, en un lapso de 14 años. A pesar de que ellos no compararon tal incidencia con una cohorte testigo, las indicaciones para histerectomía fueron similares a las de mujeres no esterilizadas en quienes se había practicado histerectomía. Es muy poco probable que surja salpingitis después de la esterilización (Levgur, 2000). La esterilización tubaria al parecer brinda un efecto protector contra el cáncer de ovario, pero no contra el de mama (Westhoff, 2000).

Costello et al. (2002), en el estudio CREST, valoraron algunas secuelas psicológicas de la esterilización. Estos investigadores indicaron que la ligadura tubaria no cambió el interés ni el placer sexuales en 80% de las mujeres. En 20% restante de aquellas que indicaron un cambio, 80% describieron que era positivo.

Esterilización transcervical

Oclusión mecánica de las trompas. Varios métodos de esterilización se llevan a cabo por la vía transcervical para llegar a los orificios tubarios; dentro de cada uno, para lograr su oclusión, se colocan dispositivos mecánicos o compuestos químicos.

Los métodos mecánicos utilizan la inserción de un dispositivo dentro de la zona proximal de las trompas de Falopio por medio de histeroscopia. El sistema Essure ha sido aprobado por la FDA en Estados Unidos. Un segundo sistema, llamado Anticoncepción Permanente Adiana, fue retirado del mercado en 2013.

El Sistema Essure de Control Permanente de la Natalidad consiste en un microinserto hecho de una espiral interna de acero inoxidable dentro de fibras de poliéster. Estas últimas están rodeadas por una espiral expansible externa elaborada de nitinol, aleación de niquel y titanio utilizado en endoprótesis para arterias coronarias (fig. 5-8). La proliferación de fibroblastos en el interior de dichas fibras es lo que ocluye la trompa. La técnica Essure se describe en la sección 44-16 (pág. 1046). La analgesia lograda por sedación intravenosa o bloqueo paracervical logrará aliviar de manera adecuada el dolor (Cooper, 2003). En algunas mujeres se prefiere la anestesia general.

Con mucho, la ventaja abrumadora de la esterilización por histeroscopia reside en que se puede realizar en el consultorio. Además, el tiempo necesario para su práctica es de unos 20 min o menos. Hay anomalías anatómicas que pueden impedir la realización del método. Un año después de su colocación, las tasas de ineficacia anticonceptivas con Essure varían de menos de 1 a 5% (Gariepy, 2014; Munro, 2014).

Tres meses después de colocar el dispositivo se necesita histerosalpingografía (HSG, hysterosalpingography) para confirmar que la oclusión fue completa (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2012b). Antes de emprender el método se advierte a la paciente sobre la importancia de cumplir con la HSG, porque hasta la mitad de los embarazos no planeados después de esterilización histeroscópica provienen de no cumplir con las instrucciones en la vigilancia (Cleary, 2013; Levy, 2007). Otras causas de un embarazo posterior no planeado comprenden oclusión incompleta (10%); interpretación incorrecta de HSG (33%), y un embarazo establecido antes del procedimiento (1%) (Jost, 2013; Munro, 2014). En algunas mujeres la oclusión es incompleta a los tres meses, y habrá que repetir el estudio a los seis meses después del procedimiento. Mientras no se confirme la oclusión tubaria, se necesita otro método anticonceptivo. Se ha estudiado la ecografía transvaginal como otro medio de confirmación, pero en la actualidad en Estados Unidos la FDA exige la práctica de HSG (Veersema, 2011).

Es muy poco frecuente el dolor pélvico después de la esterilización por histeroscopia, y en caso de surgir poco después de realizada, es probable que los síntomas se resuelvan a los tres meses después de tal técnica, aproximadamente para la misma fecha en que se practicará HSG como vigilancia (Arjona Berral, 2014; Yunker, 2015).

Al igual que con todas las técnicas de esterilización, hay que considerar como permanente la colocación de Essure. La tasa de buenos resultados en cuanto a nuevos embarazos espontáneos después de la reversión tubaria con microcirugía va de 0 a 36% (Fernandez, 2014; Monteith, 2014).

Oclusión tubaria con sustancias químicas. Es posible colocar sustancias dentro de la cavidad uterina o los orificios tubarios para inducir una respuesta inflamatoria que ocluya las trompas. Un método que se ha utilizado a escala mundial en >100 000 mujeres es el que utiliza un introductor tipo DIU para colocar microglóbulos de quinacrina en el fondo del útero. Es eficaz, sobre todo si se considera su sencillez. Las tasas de embarazo notificadas por Sokal et al. (2008) fueron de 1 y 12% al año y a los 10 años, respectivamente. A pesar de que la Organización Mundial de la Salud no recomienda su uso por aspectos de probable carcinogénesis, sigue constituyendo un método importante en países y poblaciones de escasos recursos (Castaño, 2010; Lippes, 2002).

Histerectomía

En el caso de la mujer con algún trastorno uterino o del aparato reproductor en que pudiera estar indicada, la histerectomía constituye la forma ideal de esterilización.

Esterilización del varón

En Estados Unidos, casi medio millón de varones se someten cada año a la vasectomía (Magnani, 1999). Se trata de una técnica que se lleva a cabo en el consultorio con analgesia local, y para su realización se necesitan unos 20 min o menos. Como se ilustra en la figura 5-9, se hace una pequeña incisión en el escroto y se interrumpe la continuidad del conducto deferente para bloquear el transporte de espermatozoides procedentes de los testículos. En comparación con la esterilización tubaria de la mujer, hay la posibilidad 30 veces mayor de que la vasectomía fracase y también hay una posibilidad 20 veces menor de complicaciones posoperatorias (Adams, 2009).

La esterilidad después de la vasectomía no es inmediata ni es posible anticipar la fecha en que comienza. Es variable el lapso que media hasta la expulsión total de los espermatozoides que quedan en la zona distal a la sección del conducto deferente y se calcula que es de unos tres meses en promedio o 20 eyaculaciones (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013a). Por ello, mientras no se corrobore del todo la azoospermia, habrá que recurrir a otro método anticonceptivo. Si bien muchos expertos recomiendan analizar el semen hasta que desparezcan todos los espermatozoides en dos estudios consecutivos, Bradshaw et al. (2001) indicaron que basta con un solo análisis en que no se identifiquen espermatozoides en el semen.

La esterilización por vasectomía conlleva una tasa de ineficacia <1% (Michielsen, 2010). Las causas incluyen que la pareja tenga relaciones sexuales sin protección muy poco después de la vasectomía, oclusión incompleta del conducto deferente o recanalización después de una separación anatómica adecuada.

Restauración de la fecundidad. Después de la vasectomía, el varón puede recuperar su fecundidad por medio de técnicas quirúrgicas de reanastomosis o mediante la obtención de espermatozoides directamente del testículo. La American Society for Reproductive Medicine (2008) revisó las técnicas de reversión quirúrgica y la valoración perioperatoria (2008). La técnica de recuperación de espermatozoides, combinada con la de fecundación in vitro, evita dichas intervenciones quirúrgicas de reversión y se describen en el capítulo 20 (pág. 462). Shridharani y Sandlow (2010) después de revisar tal estudio, concluyeron que la reversión microquirúrgica es rentable, pero se necesitan estudios con grupo testigo en que se utilicen métodos de recuperación de espermatozoides.

Efectos de largo plazo. El arrepentimiento respecto de la esterilización se abordó en la página 116. Salvo ésta, muy pocas veces se observan consecuencias de largo plazo (Amundsen, 2004). Sin embargo, ante el hecho que en los varones a menudo surgen anticuerpos contra los espermatozoides, en un inicio hubo preocupaciones de que originaran alguna enfermedad sistémica. Los supuestos riesgos fueron analizados por Köhler et al. (2009) e incluyeron enfermedades cardiovasculares, trastornos por complejos inmunitarios, cambios psicológicos, cánceres en los genitales del varón y demencia frontotemporal. Los hallazgos de estos investigadores y los de otros estudiosos indican que no existen datos convincentes para atribuir un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares o de aterogénesis acelerada a la vasectomía (Schwingl, 2000). Además, al parecer, con este método no aumentan las tasas de cánceres testiculares o prostáticos (Holt, 2008; Köhler, 2009).

Los preparados hormonales que incluyen anticonceptivos orales combinados, comprimidos con progestágenos solos y anticonceptivos con estrógenos, progestágenos o ambos compuestos, que son aplicados por inyección, parche transdérmico o anillo intravaginal, todos son métodos considerados como muy eficaces. Cuando su uso es voluntario, son muy efectivos, pero su eficacia depende en gran medida de la usuaria. Por consiguiente, se considera que el uso típico consiste en que la mujer cumpla con tomarse una píldora todos los días, cambiar parches o anillos transdérmicos o acudir al personal de atención de la salud para que reciba una inyección (cuadro 5-2). Dicho uso en el “mundo real” disminuye de modo notable la eficacia y, en el caso de las estadounidenses, los anticonceptivos de esta índole conllevan una tasa de embarazo en el primer año de uso, de 3 a 9 por 100 usuarias.

Anticonceptivos hormonales combinados

Los productos de esta categoría contienen un estrógeno y un progestágeno. Como tales, hay varias enfermedades subyacentes que constituyen contraindicaciones para su empleo (cuadro 5-6). Los anticonceptivos hormonales combinados (CHC, combined hormonal contraceptives) se distribuyen en Estados Unidos en tres formatos: anticonceptivos orales, parche transdérmico y anillo intravaginal. Ante la escasez de datos de los métodos transdérmico y transvaginal en relación con los que se tienen con los COC, por lo común se considera su uso junto con el de anticonceptivos orales combinados.

Farmacología

Los CHC poseen múltiples acciones anticonceptivas. La más importante es que inhiben la ovulación al suprimir la hormona liberadora de gonadotropina por el hipotálamo, lo cual evita la secreción hipofisaria de hormona foliculoestimulante (FSH, follicle-stimulating hormone) y de hormona luteinizante (LH, luteinizing hormone). Los estrógenos suprimen la liberación de FSH y estabilizan al endometrio para impedir la expulsión de sangre, conocida como metrorragia intermenstrual en tal situación. Los progestágenos inhiben la ovulación al suprimir la LH, espesan el moco cervical para retrasar el paso de espermatozoides y hacen que el endometrio quede en un estado inadecuado para la implantación del óvulo. De ese modo, los CHC generan efectos anticonceptivos de las dos hormonas y cuando se toman diario durante tres de cada cuatro semanas, se obtiene una protección prácticamente absoluta contra el embarazo.

Hasta fecha reciente, sólo se contaba con dos estrógenos para utilizar en los anticonceptivos orales en Estados Unidos; eran el etinilestradiol y, con menor frecuencia, su 3-metil éter, el mestranol. En 2010, la FDA aprobó un tercer estrógeno, el valerato de estradiol. Gran parte de los progestágenos disponibles se deriva de la 19-nortestosterona. Sin embargo, la drospirenona es un análogo espironolactónico y la dosis de ella en los COC que se encuentran en el comercio posee propiedades similares a una dosis de 25 mg de espironolactona (Seeger, 2007). La drospirenona muestra actividad antiandrogénica y en teoría sus propiedades antimineralocorticoides pueden ocasionar retención de potasio que culmine en hiperpotasemia. Por todo lo expuesto, es importante no usar la drospirenona en personas con disfunción renal, suprarrenal o hepática. Además, se recomienda vigilar las concentraciones séricas de potasio en el primer mes en pacientes que durante largo tiempo han recibido también cualquier fármaco que ocasione retención de potasio (Bayer HealthCare Pharmaceuticals, 2012). Algunos estudios han señalado mejoría de los síntomas en mujeres con trastorno disfórico premenstrual (PMDD, premenstrual dysphoric disorder) que utilizan el COC que contiene drospirenona Yaz (Lopez, 2012; Yonkers, 2005). En cuanto a este comprimido, en Estados Unidos, la FDA ha aprobado sus indicaciones que incluyen el tratamiento del síndrome premenstrual y el acné vulgar moderado en mujeres que solicitan alguna técnica anticonceptiva por vía oral.

En el comienzo, se elegían los progestágenos por su potencia progestacional. Sin embargo, a menudo se les compara, distribuye y receta con base en sus supuestos efectos estrogénicos, antiestrogénicos y androgénicos. No obstante, las dosis de progestágenos utilizadas en combinaciones anticonceptivas son tan bajas que ninguno de estos supuestos efectos secundarios en realidad se manifiesta en términos clínicos. De hecho, un efecto importante de los CHC es la mayor producción de globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG, sex hormone-binding globulin) por el hígado, y su síntesis es estimulada en su mayor parte por el componente estrogénico de los CHC. Los niveles más altos de SHBG disminuyen los de testosterona libre sérica y con ello limitan la acción de 5α-reductasa, enzima necesaria para transformar la testosterona en su forma activa, dihidrotestosterona. Por la razón anterior, cabe esperar que los CHC ejerzan efectos beneficiosos en los trastornos causados por andrógenos, como el acné (del Marmol, 2004; Rosen, 2003; Thorneycroft, 1999).

Anticonceptivos orales combinados

Formulaciones. En fecha reciente, en Estados Unidos se celebraron los 50 años de los anticonceptivos que contienen hormonas. Los preparados de esta categoría, que utilizaron unas 16 millones de mujeres estadounidenses en 2013, se conocen con varios nombres (Naciones Unidas, 2013), entre otros, anticonceptivos orales combinados (COC), píldoras de control de la natalidad (BCP), anticonceptivos orales (OC), píldoras anticonceptivas orales (OCP) o, de forma más sencilla, “la píldora”.

Los anticonceptivos orales combinados se distribuyen en una extraordinaria variedad, que se muestra en el cuadro 5-7 y la figura 5-10. Hoy día el contenido de estrógeno diario en muchos de los COC varía de 20 a 50 μg de etinilestradiol, y gran cantidad de ellos contiene 35 μg o menos. Es importante destacar que en 2011, en Estados Unidos, la FDA aprobó la primera píldora que contenía sólo 10 μg de etinilestradiol, la llamada Lo Loestrin Fe. En lo que respecta a las presentaciones actuales, la dosis mínima aceptable depende de la capacidad de evitar la metrorragia intermenstrual inaceptable.

Con COC, la dosis de progestágeno puede ser constante durante todo el ciclo (píldoras monofásicas), pero a menudo la dosis es variable (píldoras bifásicas y trifásicas). En algunas de estas últimas, las dosis de estrógeno varían también durante el ciclo menstrual. Las píldoras multifásicas fueron elaboradas en un intento por disminuir la cantidad de progestágeno total por ciclos sin que se perdiera la eficacia anticonceptiva o el control de ciclos. Para conseguir esta disminución hay que comenzar con una dosis pequeña de progestágeno y aumentarla después en el ciclo. En teoría, la dosis total menor lleva al mínimo la intensidad de los cambios metabólicos inducidos por progestágenos y también los efectos adversos. Entre las desventajas de las presentaciones multifásicas están la confusión creada por píldoras de varios colores (en algunas marcas hasta cinco colores). Otro efecto secundario es goteo intermenstrual de sangre que quizá sea mayor en comparación con el que producen las píldoras monofásicas (Woods, 1992).

En unos cuantos COC, las píldoras de placebo inerte han sido sustituidas por otras que contienen hierro. El nombre de ellas incluye el sufijo Fe, agregado. Además, hay una modalidad de ácido fólico, el llamado levomefolato de calcio, que forma parte de las píldoras activas y las tipo placebo.

Administración. Lo ideal es que la mujer comience el uso de COC el primer día de su ciclo menstrual y, en este caso, no es necesario otro método anticonceptivo más. El calendario más tradicional (comienzo el domingo) exige iniciar el uso de la píldora el primer domingo después de que comenzó la menstruación. Si ésta inició precisamente en domingo, en ese día se comienza la utilización de la píldora. Por último, cabe recurrir a un método de inicio rápido en el cual se inicia el consumo de la píldora en cualquier día del ciclo, casi siempre el día prescrito, método que mejora el cumplimiento a corto plazo (Westhoff, 2002, 2007a). El método de comienzo en domingo o el de inicio rápido obligan a utilizar otro régimen más en la primera semana para tener la seguridad de que no se producirá la concepción.

Para obtener eficacia máxima y favorecer el uso constante, muchos fabricantes de dispositivos los colocan en dosificadores que expulsan 21 píldoras secuenciales de un solo color codificado que contiene hormonas, para después seguir con siete píldoras inertes de otro color (fig. 5-10B). Algunos regímenes nuevos con píldoras de dosis pequeñas continúan usando hormonas activas durante 24 días para seguir con cuatro píldoras inertes (fig. 5-10C). El objetivo de estos regímenes llamados 24/4 es mejorar la eficacia de los COC de dosis muy bajas. Es importante señalar que para obtener la eficacia anticonceptiva máxima, cada mujer debe adoptar un esquema eficaz que garantice la autoadministración todos los días, o noches.

Durante el uso de los COC, si la mujer deja de recibir una dosis, es poco probable que conciba si utiliza los COC monofásicos y de dosis altas. Cuando se identifica la situación, tomar la píldora de ese día más la que faltó reducirá al mínimo la posibilidad de goteo intermenstrual. Luego la mujer se toma una píldora diaria hasta concluir el resto del paquete.

Si la mujer olvida varias dosis, o si omite una dosis en el caso de los comprimidos con dosis menores, habrá que tomar dos píldoras, pero tendrá que agregar un método eficaz de barrera para los siete días siguientes. La mujer consume el resto del paquete a razón de un comprimido diario. También se puede comenzar un nuevo paquete y agregar un método de barrera como una técnica adicional durante una semana. En cualquier escenario en que la mujer olvide las píldoras, si no surge metrorragia por supresión durante los días en que consume las píldoras placebo, se continuará el uso de las píldoras, pero la mujer debe solicitar consulta médica para descartar un embarazo. Por fortuna los CHC no son teratógenos si se toman en forma accidental al comienzo de la gestación (Lammer, 1986).

Sistema transdérmico

En Estados Unidos, se cuenta sólo con un sistema de parche transdérmico. El parche tiene una capa interior con un adhesivo y una matriz hormonal y otra capa exterior impermeable o resistente al agua. El parche se aplica en los glúteos, en la cara externa del brazo, en la mitad inferior del vientre o superior del tronco, pero no en las mamas. Expulsa diariamente una dosis de 150 μg de progestágeno que es la norelgestromina y 20 μg de etinilestradiol. Durante tres semanas, se aplica cada semana un nuevo parche y la siguiente semana no se aplica parche alguno, para permitir que surja metrorragia por abstinencia.

En un estudio con asignación al azar hecho por Audet et al. (2001), el parche fue un poco más eficaz que un anticonceptivo oral de dosis bajas (1.2 embarazos en comparación con 2.2 embarazos por 100 mujeres-año). La reposición del parche se necesita en caso de que se desprenda por completo (1.8%) o de manera parcial (2.8%). En cerca del 3% de las mujeres, su empleo ulterior fue imposible por surgir una intensa reacción en el sitio de aplicación.

Los datos en conjunto sugieren que las mujeres que pesan 90 kg o más están expuestas a mayor riesgo de embarazo con el uso del parche (Zieman, 2002). Otros efectos metabólicos y fisiológicos son los correspondientes a los observados con los COC de dosis bajas, con el inconveniente de que es escasa la experiencia acumulada. El parche es adecuado para mujeres que prefieren una aplicación semanal al consumo diario de píldoras y que cumplen con los demás criterios para aplicación de anticonceptivos hormonales combinados.

Se han planteado algunas dudas y preocupaciones de que los CHC difundidos por el parche quizás ocasionen mayor riesgo de tromboembolia venosa y otras complicaciones vasculares; lo anterior surgió después de señalamientos de que el uso del parche originaba mayor síntesis hepática de procoagulantes que los COC o el uso de un anillo vaginal (Jensen, 2008; White, 2006). A pesar de que las concentraciones séricas máximas de estrógeno fueron menores con el parche, en comparación con lo observado con los COC, la exposición total fue mayor (un efecto neto relativamente más grande del estrógeno) (Kluft, 2008; Van den Heuvel, 2005). En Estados Unidos, en 2008, la FDA, a pesar de que no se contaba con vínculos clínicos convincentes, ordenó que la información del fabricante del parche señalara que las usuarias podían estar expuestas a mayor riesgo de presentar tromboembolia venosa. Comenzaron a aparecer demandas por parte de abogados de quejosas, que inevitablemente aminoraron el uso del método del parche (Phelps, 2009). Hasta la fecha, no hay pruebas concluyentes de un aumento de la morbilidad con el parche, en comparación con el uso de otros CHC (Jick, 2006, 2010a,b).

Anillo transvaginal

En Estados Unidos, se cuenta sólo con un anticonceptivo hormonal intravaginal, NuvaRing, el cual es un anillo de polímero flexible con un diámetro externo de 54 mm y otro interno de 50 mm (fig. 5-11). Su material central libera una dosis diaria de 15 μg de etinilestradiol y 120 μg del progestágeno, que es el etonogestrel. Estas dosis inhiben de modo muy eficaz la ovulación y, según informes, la tasa de ineficacia es de 0.65 embarazos por 100 mujeres-año (Mulders, 2001; Roumen, 2001).

Antes de su distribución, en la farmacia se conservarán refrigerados los anillos; una vez en manos de la usuaria, su vida útil es de unos cuatro meses. El anillo se introduce en los primeros cinco días de haber comenzado la menstruación y se extrae después de tres semanas, para que durante una semana no esté colocado y se produzca la metrorragia intermenstrual. Después de ese lapso, se introduce un nuevo anillo. Pocas veces aparece la metrorragia mencionada. Incluso 20% de las mujeres y 35% de los varones notificaron que podían sentir el anillo durante el coito. En caso de ser algo molesto, el anillo puede extraerse durante la relación sexual pero hay que colocarlo de nuevo en un lapso de tres horas.

Técnica anticonceptiva de ciclos extendidos

En Estados Unidos, ha tenido aceptación cada vez mayor el empleo de CHC continuos por más de 28 días. Sus beneficios incluyen un número menor de episodios de hemorragia cíclica, menos síntomas menstruales y costos más reducidos. Se cuenta con diversas presentaciones (cuadro 5-7). Se expenden las presentaciones de ciclos preenvasadas, pero también se logra evitar embarazos en ciclos extendidos, por otros medios. Los envases de COC habituales de 21 o 28 días (si se descartan las píldoras placebo) se utilizan de forma continua; también es posible usar el parche transdérmico o el anillo vaginal, sin los intervalos de una semana sin hormonas.

Hay varios factores que son característicos de los CHC de ciclos extendidos. Algunos de ellos son iguales a los de diversos métodos con progestágenos continuos, como los implantes o las inyecciones. El cambio principal es que se pierde la normalidad menstrual (episodios de hemorragia menos frecuentes, de volumen escaso y casi siempre impredecibles). Por ejemplo, las mujeres señalaron amorrea de seis meses, con una frecuencia de 8 a 63% de las que utilizaron los ciclos extendidos. Muchas personas lo consideran como un beneficio, pero éste no es absoluto. Muy a menudo, las pacientes tienen menos episodios de expulsión de sangre por mes lo cual permite compensar y corregir la anemia acompañante en quienes habían tenido menorragia antes de usar los ciclos extendidos.

Sin embargo, estas características también hacen que algunas mujeres rechacen el método porque para ellas “es contranatural” no menstruar durante varios meses. A algunas les preocupa que la amenorrea sea un signo de embarazo, disminuya la fecundidad futura o incremente el riesgo de neoplasia endometrial. Más bien, los hallazgos refuerzan la disminución del riesgo de cáncer endometrial vinculado con el uso cíclico de CHC. De este modo, sobre bases biológicas parecería razonable concluir que dicho efecto protector también sería válido en el caso del uso continuo de CHC. Además, las mujeres que utilizan métodos con CHC continuos señalan menos síntomas menstruales, que incluyen cefaleas, fatiga, timpanismo y dismenorrea, en comparación con aquellas que utilizan anticonceptivos cíclicos (Edelman, 2014). Además, la supresión del eje hipotálamo-hipófisis-ovarios es mayor con el uso continuo y aminora la posibilidad de ovulación de escape originada en la tardanza del comienzo de un nuevo ciclo anticonceptivo.

Interacciones farmacológicas

Las interacciones entre CHC y otros fármacos asumen dos modalidades. En primer lugar, los anticonceptivos hormonales interfieren en las acciones de algunos fármacos, como se señala en el cuadro 5-8. A diferencia de ello, algunos productos incluidos en el cuadro 5-9 pueden aminorar la eficacia anticonceptiva de los CHC. No se han identificado los mecanismos de estas situaciones muy frecuentes. En algunos casos, hay estimulación o supresión de los genes que codifican las enzimas del sistema de citocromooxidasa.

Los cambios farmacocinéticos resultantes pueden disminuir las concentraciones séricas de anticonceptivos, pero se desconoce el efecto final y definitivo en la supresión de la ovulación. Sin embargo, ante la información actual, dichas interacciones suelen necesitar que se ajuste la dosis del anticonceptivo o de la del otro fármaco, para asegurar la eficacia.

Anticonceptivos hormonales combinados y trastornos médicos

En el cuadro 5-10 se incluye un resumen de los beneficios que para la salud de la mujer tiene el uso de CHC. A pesar de esto, las interacciones de CHC con algunos trastornos médicos crónicos pudieran constituir una contraindicación relativa o absoluta para el uso de CHC, mismos que se describen en las secciones siguientes.

Mujeres obesas y con sobrepeso. En general, los CHC son muy eficaces en las obesas (Lopez, 2013). Sin embargo, la obesidad puede alterar la farmacocinética de algunos métodos con CHC. Sin embargo, los datos en cuanto a las mujeres con sobrepeso son contradictorios respecto del mayor riesgo de embarazo debido a la disminución de la eficacia de los CHC por la reducción de su biodisponibilidad (Brunner, 2005; Edelman, 2009; Holt, 2005; Westhoff, 2010). Es importante señalar que en algunas mujeres la obesidad puede tener efecto sinérgico con alguna de las entidades patológicas descritas más adelante y que pueden hacer que los CHC se tornen un método anticonceptivo menos óptimo.

El incremento excesivo de peso es motivo de preocupación con el uso de cualquier anticonceptivo hormonal. Gallo et al. (2014) concluyeron una vez más en su revisión que las evidencias actuales no bastaban para determinar la influencia de los CHC en el incremento ponderal, aunque no era evidente ningún efecto grande.

Diabetes mellitus. Los COC en dosis altas se asociaron a propiedades antagonistas de la insulina, en particular las mediadas por progestágenos. Sin embargo, ante la disminución de las dosis de los CHC, hoy día se han disipado tales preocupaciones. En mujeres sanas, grandes estudios prospectivos por largo tiempo han identificado que los COC no incrementan el riesgo de diabetes (Rimm, 1992). Además, estos fármacos no parecen agravar el riesgo de diabetes evidente en mujeres que alguna vez tuvieron diabetes gestacional (Kjos, 1998). Por último, se ha aprobado el uso de los anticonceptivos en cuestión para diabéticas que no fuman, <35 años de edad y que no tienen además alguna vasculopatía (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013d).

Enfermedades cardiovasculares. En términos generales, las enfermedades cardiovasculares graves limitan el empleo de CHC. Sin embargo, en el caso de trastornos mucho más frecuentes pero menos graves, las presentaciones actuales no agravan los riesgos concomitantes.

En primer lugar, los CHC en dosis bajas no incrementan de manera apreciable el riesgo absoluto de hipertensión de importancia clínica (Chasan-Taber, 1996). Sin embargo, es práctica frecuente que las mujeres vuelvan ocho a 12 semanas después de haber comenzado el uso de CHC para valorar su presión arterial y otros síntomas. Para aquellas que tienen ya desde antes hipertensión crónica, el uso de CHC es permisible si la hipertensión no es complicada y por lo demás está bien controlada (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013d). Las formas graves de hipertensión, y en particular las que tienen afectación de órgano terminal, impiden por lo regular el uso de anticonceptivos hormonales combinados.

Las mujeres que han tenido un infarto del miocardio corroborado no deben recibir CHC. Sin embargo, estos anticonceptivos no incrementan el riesgo de novo de isquemia del miocardio en mujeres que no fuman y que tienen <35 años de vida (Margolis, 2007; Mishell, 2000; Organización Mundial de la Salud, 1997). Sin embargo, el tabaquismo por sí mismo es un poderoso factor de riesgo de tener cardiopatía isquémica y los CHC utilizados después de los 35 años de edad actúan de forma sinérgica y agravan dicho riesgo.

Enfermedades cerebrovasculares. Las mujeres que han tenido una apoplejía de origen isquémico o hemorrágico no deben usar CHC; sin embargo, la incidencia de dichas apoplejías en pacientes jóvenes que no fuman es pequeña y el empleo de CHC no agrava el riesgo de uno u otro tipo de apoplejía o enfermedad (Organización Mundial de la Salud, 1996). La forma mencionada de enfermedad cerebrovascular aparece más a menudo en mujeres que fuman, son hipertensas, tienen migrañas con aura visual y que utilizan CHC (MacClellan, 2007).

Las migrañas pueden constituir un factor de riesgo para la aparición de enfermedades cerebrovasculares en algunas mujeres jóvenes. Curtis et al. (2002) informaron que las mujeres que utilizaban COC y que tenían migrañas con aura tuvieron un incremento de dos a cuatro veces en el riesgo de apoplejía en comparación con quienes no usaron tales anticonceptivos. Ante tal situación, la Organización Mundial de la Salud (2010) se pronunció contra el empleo de CHC en un subgrupo de migrañosas. Como otra posibilidad, el American College of Obstetricians and Gynecologists (2013d) ante el hecho de que es bajo el riesgo absoluto, concluyó que cabe considerar la utilización de CHC en las pacientes jóvenes no fumadoras que tienen migraña sin cambios neurológicos focales. En lo que se refiere a muchas de las mujeres mencionadas, quizá sea más apropiado un método anticonceptivo intrauterino o una píldora con progestágenos solamente (Organización Mundial de la Salud, 2010).

Tromboembolia venosa. Cuando se inició el uso de CHC se advirtió que los riesgos de trombosis de venas profundas y de embolia pulmonar aumentaba de manera significativa en mujeres que utilizaban dichos anticonceptivos (Realini, 1985). Se observó que estos riesgos se relacionaban con la dosis de estrógeno y se han reducido de manera apreciable con el desarrollo de las presentaciones de dosis pequeñas que contienen sólo 10 a 35 μg de etinilestradiol (Westhoff, 1998). Es importante destacar que en dos estudios se demostró un posible incremento del riesgo de VTE con COC que contiene drosperinona y, en Estados Unidos, la FDA ha instado a que se valoren los beneficios y los riesgos de VTE en usuarias de las píldoras mencionadas (Food and Drug Administration, 2012; Jick, 2011; Parkin, 2011).

Mishell et al. (2000) concluyeron que el riesgo de VTE era tres a cuatro veces mayor en usuarias actuales de COC que en las mujeres que no los utilizaban. Sin embargo, el riesgo sin anticoncepción es bajo (cerca de 1 de cada 10 000 mujeres por año) y, por tal situación, la incidencia con los CHC es sólo de 3 a 4 por 10 000 mujeres por año. Es importante señalar que tales riesgos intensificados por los CHC al parecer se disipan rápido una vez que se interrumpe la administración del anticonceptivo y, de igual importancia, estos riesgos de VTE siguen siendo menores que los estimados durante el embarazo, en que existe una incidencia de 5 a 6 por 10 000 mujeres por año.

Algunos cofactores incrementan la incidencia de VTE en pacientes que utilizan anticonceptivos con estrógeno o las que están embarazadas o son puérperas. Éstos incluyen una o más de las muchas trombofilias, entre ellas, la deficiencia de vitaminas C o S o mutación del factor V de Leiden (cap. 39, pág. 836) (Mohllajee, 2006). Otros factores que aumentan los riesgos de VTE son hipertensión, obesidad, diabetes, tabaquismo y vida sedentaria (Pomp, 2007, 2008).

Estudios originales indicaron un riesgo dos veces mayor de tromboembolia periquirúrgica en usuarias de CHC (Robinson, 1991). No se cuenta con datos de las presentaciones de dosis bajas utilizadas de modo habitual y, por tal razón, el American College of Obstetricians and Gynecologists (2013c,d) recomienda comparar y equilibrar los riesgos de VTE con los de un embarazo no buscado, en las cuatro a seis semanas necesarias en el prequirúrgico para que se disipen los efectos trombógenos de los anticonceptivos hormonales combinados.

Lupus eritematoso sistémico. El uso de anticonceptivos hormonales combinados en mujeres con lupus eritematoso sistémico (SLE, systemic lupus erythematosus) por lo demás sin complicaciones ha sido el “tema obligado” de investigación clínica basada en evidencias. En el pasado, y con mucha razón, se consideraba que estaba contraindicado el uso de CHC en pacientes con esta enfermedad y ello se debía al riesgo alto subyacente de presentar trombosis venosa y arterial junto con los efectos trombógenos de los antiguos anticonceptivos orales con dosis altas de esteroides. La seguridad de los actuales COC con dosis bajas en muchas mujeres con SLE ha sido un hecho demostrado en dos estudios con asignación al azar (Petri, 2005; Sánchez-Guerrero, 2005). El uso de CHC en mujeres con SLE fue revisado por Culwell et al. (2009). Es importante destacar que los CHC no son los anticonceptivos adecuados en mujeres con SLE que también tienen resultados positivos en las pruebas de anticuerpos antifosfolípidos u otras contraindicaciones identificadas para utilizar tales compuestos. Las mujeres afectadas que muestran dichos anticuerpos tienen mayores riesgos de coagulación.

Trastornos convulsivos. En Estados Unidos, cerca de 1 millón de mujeres en edad reproductiva tienen alguna forma diagnosticada de epilepsia. Como se muestra en los cuadros 5-8 y 5-9, algunos, no todos, de los anticonvulsivos más usados alteran de modo apreciable el metabolismo y la depuración de algunos de los CHC. Un mecanismo en el caso de muchos antiepilépticos es la inducción potente de enzimas del sistema de citocromo P450. A su vez, esto intensifica el metabolismo de los esteroides anticonceptivos y, con ello, disminuye la concentración de los mismos en el suero, incluso 50% (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013d; Zupanc, 2006).

Dichas interacciones metabólicas casi nunca aumentan la actividad convulsiva. Una excepción posible es el uso mixto de CHC y lamotrigina, un anticonvulsivo solo. Las concentraciones séricas del anticonvulsivo disminuyen incluso a 50%, situación que quizás agrave el riesgo de convulsiones (Gaffield, 2011).

En los US MEC se incluyen las guías basadas en evidencias para el empleo de anticonceptivos por epilépticas. El uso de CHC en dichas mujeres ha sido clasificado como categoría 3, es decir, los riesgos teóricos o probados por lo común superan las ventajas de utilizar el método contra el embarazo. Los CHC utilizados junto con los anticonvulsivos pueden disminuir la eficacia anticonceptiva o anticonvulsiva. Por todo lo expuesto, a las epilépticas que utilizan anticonvulsivos que intensifican la actividad del citocromo P450 se les debe recomendar que elijan otros métodos contra el embarazo de ser posible; en caso contrario, habrá que utilizar un COC que contenga como mínimo 30 μg de etinilestradiol. Para quienes utilizan lamotrigina como fármaco único, no se recomienda el uso de anticonceptivos hormonales combinados.

A pesar de que no son CHC, los preparados que contienen sólo progestágenos también son alterados por el uso de anticonvulsivos que inducen el sistema de la enzima citocromo P450; el resultado es disminución de las concentraciones séricas de progestágeno y tasas menores de supresión eficaz de la ovulación, y conllevan un riesgo inaceptable de embarazo no planeado.

Hepatopatía. Los estrógenos y los progestágenos tienen efectos probados en la función hepática. La colestasis y la ictericia colestásica, que surgen más a menudo en el embarazo, también son inducidas en algunas ocasiones por el uso de CHC. Es posible que la susceptibilidad a dichos problemas provenga de una mutación genética hereditaria en el transporte de bilirrubina, por lo que la colestasis con CHC muestra mayor posibilidad de que surja en mujeres afectadas durante la gestación. Lo habitual es que con la interrupción de los CHC se resuelvan los síntomas. No hay certeza de que dichos efectos colestásicos de los CHC también agraven los riesgos de colestasis y colecistectomía ulteriores. Es probable que cualquier incremento del riesgo sea pequeño y habría que considerar también los efectos identificados de aumento de la paridad en las mujeres con colecistopatías.

En cuanto a las pacientes con hepatitis viral o cirrosis, la Organización Mundial de la Salud ha emitido recomendaciones (Kapp, 2009b). En las que tienen hepatitis activa es importante no comenzar el uso de CHC, pero el empleo de los anticonceptivos se puede continuar en mujeres que presentan una exacerbación de la hepatopatía en tanto consumen CHC. No está restringido el uso de anticonceptivos que tienen sólo progestágeno en tales mujeres. En el caso de la cirrosis, la enfermedad leve compensada no limita el uso de CHC o de métodos con sólo progestágenos. Sin embargo, en aquéllas con enfermedad grave descompensada será mejor no recurrir a ningún método hormonal.

Enfermedades neoplásicas. Un motivo de preocupación lo constituyen los efectos de los esteroides sexuales en la estimulación de algunos cánceres. Sin embargo, parecería que, en general, estas hormonas no causan cáncer (Hannaford, 2007). Una notificación hecha por el Collaborative Group on Epidemiological Studies of Ovarian Cancer (2008) verificó datos de los primeros estudios que indicaban un efecto protector contra cánceres de endometrio y ovario (Cancer and Steroid Hormone Study, 1987a,b). Sin embargo, la protección mencionada disminuye conforme se prolonga el tiempo en que la mujer no recibe el anticonceptivo (Tworoger, 2007). En seguida se presentan informes contradictorios en cuanto a la posibilidad de mayor riesgo de cambios premalignos y malignos en el hígado, el cuello uterino y la mama.

En primer lugar, antes se vinculaba la hiperplasia nodular focal hepática y los adenomas hepáticos benignos con los COC antiguos que contenían dosis altas de estrógeno. Sin embargo, los estudios que valoraron a mujeres que toman COC contemporáneos de dosis bajas no señalaron que hubiera ninguna relación (Hannaford, 1997; Heinemann, 1998). En forma similar, las correlaciones tempranas entre CHC y el carcinoma hepatocelular fueron refutadas por los datos del estudio multicéntrico de la OMS (1989) y por los datos de Maheshwari et al. (2007). En el caso de muchas mujeres con tumores diagnosticados, pueden utilizar COC las que tienen hiperplasia nodular focal, pero será mejor no usarlos en las que tienen un adenoma hepático benigno y el carcinoma hepatocelular (Kapp, 2009a).

En segundo lugar, en usuarias de COC aumentan las cifras de displasia y cáncer cervicouterinos. Estos riesgos aumentaron con la duración del empleo, pero de acuerdo con la International Collaboration of Epidemiological Studies of Cervical Cancer (2007), si se interrumpe el uso de COC, a los 10 años los riesgos se tornan similares a los de mujeres que no los utilizaron. Las explicaciones de tales situaciones son especulativas y quizá dependan de una exposición más frecuente al virus de papiloma humano (HPV, human papillomavirus) por los métodos de barrera menos usados. Tal vez también se explique por la detección citológica más frecuente a la cual se someten las usuarias de COC. Además, los COC pueden incrementar la persistencia de la infección por HPV y la expresión del oncogén de dicho virus (De Villiers, 2003). Como dato importante, si se trata la displasia cervicouterina, en las usuarias de CHC no aumenta la tasa de recurrencia.

Por último, el cáncer de mama es estimulado por la administración de hormonas esteroides sexuales femeninas, pero no se sabe si los CHC tienen un efecto adverso en la proliferación o el desarrollo del tumor. El Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer (1996) analizó datos de estudios que incluyeron a >53 000 mujeres con cáncer mamario y 100 000 mujeres no afectadas. El grupo en cuestión observó un incremento notable de 1.24 veces del riesgo en usuarias actuales de COC. Este riesgo disminuyó a 1.16, entre un año y cuatro años después de haber interrumpido la utilización de COC y de 1.07 para aquellas entre los cinco y los nueve años. En los riesgos no influyeron factores como edad en que se consumió por primera vez el anticonceptivo, duración de uso, antecedente familiar de cáncer mamario, primera utilización antes del embarazo, ni la dosis o el tipo de hormonas usadas. Esta falta de correlación permitió cuestionar cualquier importancia causal de los COC en la oncogénesis mamaria.

Los investigadores del Collaborative Group también observaron que los tumores vinculados con COC tendieron a ser menos malignos y que fue posible detectar los cánceres en etapas más tempranas. Sugirieron que el aumento en la frecuencia de diagnóstico de cáncer tal vez se debió a una vigilancia más intensiva entre las usuarias. En un estudio de casos y testigos (4 575 casos y 4 682 testigos), no se detectó relación alguna con el consumo actual o pasado de COC y el cáncer de mama (Marchbanks, 2002). Por último, no se ha demostrado que mujeres heterocigotas respecto de las mutaciones de los genes BRCA1 o BRCA2 tengan una mayor incidencia de cánceres de mama u ovario con el uso de COC (Brohet, 2007). En cuanto a la mastopatía benigna, Vessey y Yeates (2007) publicaron que el consumo de COC al parecer disminuyó el riesgo relativo.

Infecciones por VIH y tratamiento antirretroviral. Las mujeres con infección por VIH o síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) necesitan consideraciones especiales en sus cuidados ginecológicos, que adquieren importancia especial en lo que se refiere al uso de anticonceptivos. Como lo ha señalado el American College of Obstetricians and Gynecologists (2012c), las mujeres afectadas necesitan técnicas anticonceptivas muy eficaces que cumplan con varios criterios. Deben ser compatibles con el tratamiento antirretroviral de alta actividad (HAART, highly active antirretroviral therapy), ofrecer un riesgo bajo de adquirir una STD (sexually transmitted disease) y no agravar el riesgo de transmitir VIH a los compañeros sexuales.

Se ha demostrado que los CHC son inocuos para utilizar en mujeres VIH positivas, pero su metabolismo puede alterarse de manera variable por algunos de los regímenes con el HAART en uso. Los detalles de algunas interacciones de componentes del HAART con CHC se pueden consultar en el sitio de internet HIV InSite de la Universidad de California en San Francisco: http://hivinsite.ucsf.edu/insite?page=ar-00-02.

Anticonceptivos con progestágeno solo

Los anticonceptivos que contienen sólo un progestágeno fueron creados para eliminar los efectos secundarios indeseados de los estrógenos. Los progestágenos se pueden administrar por varias vías, como tabletas, inyecciones, dispositivos intrauterinos (pág. 108) e implantes subdérmicos (pág. 112).

Píldoras con progestágenos solos

Los comprimidos de progestágenos solos (POP, progestin-only pills), llamados también minipíldoras, se administran por vía oral todos los días. No inhiben con toda certeza la ovulación, pero en vez de ello espesan el moco cervicouterino y decidualizan y atrofian el endometrio. Los cambios del moco no persisten más allá de 24 h, razón por la que, para obtener eficacia máxima, la mujer debe tomar la píldora a la misma hora todos los días. Su uso no ha tenido gran aceptación por la incidencia mucho mayor de metrorragia irregular y una tasa un poco más alta de embarazo que el observado con los COC (cuadro 5-2).

Las píldoras a base de un solo progestágeno tienen efectos mínimos (si es que los tienen) en el metabolismo de carbohidratos y en los factores de coagulación. No ocasionan ni exacerban la hipertensión, por lo que pueden ser muy convenientes en algunas mujeres expuestas a mayor peligro de presentar otras complicaciones cardiovasculares. Estas mujeres incluyen las que tienen el antecedente de trombosis o migrañas o son fumadoras que tienen >35 años de vida. No disminuyen la producción de leche, por lo que los POP son adecuados para mujeres que lactan. Cuando se usan en combinación con la lactancia, las píldoras que poseen sólo progestágenos generan una eficacia casi de 100% incluso durante seis meses (Betraber, 1987; Shikary, 1987).

Las píldoras con progestágenos solos no deben ser consumidas por mujeres con hemorragia uterina inexplicada, cáncer de mama, neoplasias hepáticas, embarazo ni hepatopatía activa grave (Janssen-Ortho, 2014).

El cumplimiento es esencial para el uso de POP. Si la mujer consume la píldora con un retraso de incluso 4 h, debe utilizar una forma adicional de protección anticonceptiva las 48 h siguientes, aunque ello podría contribuir a otro inconveniente importante, que es el riesgo mayor de ineficacia anticonceptiva en comparación con CHC. Además, con la ineficacia, aumenta la proporción de embarazos ectópicos (Sivin, 1991). Algunos fármacos también disminuyen la eficacia de POP, y en algunas circunstancias será mejor no utilizar los anticonceptivos con progestágeno solo (cuadros 5-8 y 5-9).

Otra desventaja es la hemorragia uterina irregular que se caracteriza a veces por amenorrea, hemorragia intermenstrual o metrorragia prolongada. Al igual que ocurre con otros métodos anticonceptivos que contienen progestágeno, surgen quistes ováricos funcionales con mayor frecuencia, aunque por lo común no necesitan intervención alguna (Hidalgo, 2006; Inki, 2002).

Progestágenos inyectables

Formulaciones. Se conocen otros tres preparados de progesterona inyectable de depósito que se usan a escala mundial. Este método tiene gran aceptación en Estados Unidos y lo utilizan cerca de 6% de mujeres que seleccionan un anticonceptivo. Los progestágenos inyectables tienen mecanismos de acción semejantes a los que se administran por vía oral e incluyen mayor viscosidad del moco cervical, generación de endometrio desfavorable para el implante y supresión impredecible de la ovulación.

Entre los preparados inyectables están el acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA, depot medroxyprogesterone acetate). Cada 90 días se aplica una inyección intramuscular de 150 mg. Un derivado del DMPA se aplica por vía subcutánea a razón de una dosis de 104 mg también cada 90 días. La dosis de 104 mg, por su absorción menor con la inyección subcutánea, equivale a la del preparado intramuscular de 150 mg (Jain, 2004). Con uno u otro métodos, si se aplica la dosis inicial en los primeros cinco días después del comienzo de la menstruación, no se necesitará ningún método anticonceptivo de refuerzo (Haider, 2007). El enantato de noretindrona es un tercer progestágeno inyectable de depósito que no se distribuye en Estados Unidos; cada dos meses se inyecta por vía intramuscular una dosis de 200 miligramos.

Los progestágenos inyectables tienen eficacia anticonceptiva equivalente o mayor que la de COC. Si se utilizan de manera perfecta, con DMPA se obtienen tasas de embarazo de 0.3%, pero las tasas de ineficacia con el uso habitual llegan a 7% a los 12 meses (Kost, 2008; Said, 1986). La progesterona de depósito no suprime la lactancia y existe menor posibilidad de que surja anemia ferropénica en mujeres que la usan por tiempo prolongado porque es menor el volumen de sangre menstrual con ella. Es importante que no utilicen los progestágenos inyectables las mujeres embarazadas, las que tienen metrorragia inexplicada, cáncer de mama, enfermedad tromboembólica activa o el antecedente de la misma, enfermedad cerebrovascular o hepatopatía grave (Pfizer, 2014).

El DMPA, al igual que ocurre con casi todos los métodos anticonceptivos que tienen sólo progestágeno, no afecta en grado significativo el metabolismo de lípidos, los niveles de glucosa, los factores hemostáticos, las funciones de hígado y tiroides ni la presión arterial (Dorflinger, 2012). Además, se ha demostrado que no aumentan el riesgo de tromboembolia, apoplejía o enfermedades cardiovasculares (Mantha, 2012; Organización Mundial de la Salud, 1998). A pesar de lo anterior, la información del fabricante suele incluir a la trombosis o a cuadros tromboembólicos como contraindicaciones. Sin embargo, para las personas con estos trastornos, los US MEC consideran a los métodos que contienen progestágenos dentro de la categoría 2.

Efectos importantes. Las mujeres interesadas en el uso de DMPA deben conocer en detalle sus posibles efectos y reacciones adversas. En primer lugar, como es un problema típico de los anticonceptivos que son progestágenos solos, el DMPA por lo común causa una expulsión de sangre del tipo de menstruación irregular. Cromer et al. (1994) señalaron que 25% de las mujeres interrumpieron su uso en el primer año por sangrado irregular. Después del uso prolongado, puede surgir amenorrea y hay que informar a la paciente de que se trata de un efecto benigno.

La supresión prolongada de la ovulación también puede persistir después de interrumpir el uso de inyecciones de DMPA. En un estudio temprano de Gardner y Mishell (1970), 25% de las mujeres tardaron un año para reanudar su menstruación regular. Por consiguiente, es posible que DMPA no sea la mejor elección para mujeres que piensan utilizar anticonceptivos por lapsos breves antes de intentar la concepción. Puede haber disminución significativa de la densidad de minerales óseos por los menores niveles de estrógeno, y es una situación más preocupante en usuarias que consumen estos productos por largo tiempo. Tal pérdida es importante en adolescentes porque la densidad ósea aumenta muy rápido de los 10 a los 30 años de edad (Sulak, 1999). Además, la menor densidad de minerales óseos puede ser motivo de preocupación para las perimenopáusicas que pronto iniciarán la menopausia, lapso en que se acelera la pérdida ósea. Los puntos de preocupación anteriores hicieron que la FDA en 2004 exigiera al fabricante del producto que incluyera una advertencia de que el DMPA “debe utilizarse como un método de control de natalidad por largo tiempo (más de dos años) sólo si son inadecuados los otros métodos anticonceptivos”. Hay algunos factores que compensan esta preocupación. En primer lugar, a pesar de que la pérdida ósea es máxima en los primeros dos años, después es mucho más lenta. En segundo lugar, gran parte de la pérdida ósea durante el uso del anticonceptivo se restablece en los cinco años posteriores a su interrupción (Clark, 2006; Harel, 2010). En resumen, el American College of Obtetricians and Gynecologists (2014c) concluyó que las preocupaciones sobre la pérdida de la densidad ósea, no deben impedir o limitar el uso de dicho método anticonceptivo.

Entre los riesgos potenciales de cáncer, es posible que el uso de DMPA aumente las tasas de carcinoma cervicouterino in situ. Sin embargo, los riesgos de dicho cáncer o de neoplasias hepáticas no son mayores con este método (Thomas, 1995). Una ventaja es que disminuye el número de cánceres ováricos y endometriales (Kaunitz, 1996; Organización Mundial de la Salud, 1991). Además, Skegg et al. (1995) reunieron los resultados de estudios de casos y testigos en Nueva Zelandia y de la Organización Mundial de la Salud que incluyeron a casi 1 800 mujeres con cáncer mamario. En comparación con 14 000 personas testigos, el uso de DMPA como anticonceptivo se acompañó de un riesgo doble de cáncer en los primeros cinco años de empleo. Sin embargo, el riesgo global no aumentó.

Con respecto a otros riesgos, algunas mujeres señalaron dolorimiento de las mamas con el uso de DMPA. También se indicó la aparición de depresión, pero no se ha demostrado una relación causal. Por último, a pesar de que el incremento de peso se atribuyó a menudo a los progestágenos de depósito, no todos los estudios han demostrado tal hecho (Bahamondes, 2001; Mainwaring, 1995; Moore, 1995; Taneepanichskul, 1998). Beksinska et al. (2010) señalaron que las adolescentes que utilizaron DMPA intramuscular ganaron 2.3 kg de peso durante un intervalo de cuatro a cinco años, en comparación con el peso que aumentaron las adolescentes que usaron COC. Se ha demostrado que el DMPA subcutáneo origina un pequeño incremento ponderal en muchas mujeres (Westhoff, 2007b). Es muy probable que las mujeres cuyo peso se incrementa en los primeros seis meses de usar DMPA muestren el mismo fenómeno a largo plazo, por lo que Le et al. (2009) sugieren que es conveniente un asesoramiento oportuno a estas personas.

Se conocen dos tipos de métodos anticonceptivos que han sido considerados como de eficacia moderada. El primero incluye los llamados métodos de barrera diseñados para evitar que los espermatozoides funcionales lleguen al óvulo y lo fecunden. La otra categoría consiste en conocer las fechas de fecundidad. Tal vez en mayor grado que con otros métodos anticonceptivos, los métodos de eficacia moderada tienen tasas altas de buenos resultados cuando los usan parejas verdaderamente comprometidas con su uso.

Métodos de barrera

Estos métodos incluyen diafragmas vaginales y preservativos para varones y para mujeres. Como se señala en el cuadro 5-2, la tasa notificada de embarazos con estos métodos varía de 2 a 6% en el primer año de uso y depende en gran medida del empleo correcto y constante.

Preservativo del varón

Casi todos los preservativos están elaborados de látex y se fabrican de diversos tamaños para que se adapten a la anatomía del varón. Con menor frecuencia, se utilizan poliuretano o ciego de oveja. Los preservativos brindan una barrera eficaz contra el embarazo y su tasa de ineficacia cuando los utilizan parejas muy motivadas ha sido incluso de 3 o 4 por 100 parejas por año de exposición (Vessey, 1982). En general, y en particular en el primer año de empleo, la tasa de ineficacia es mucho mayor.

La eficacia de los preservativos aumenta de manera apreciable si se siguen algunos consejos. Los lubricantes deben ser hidrófilos, porque los productos a base de aceite destruyen el látex y los diafragmas (Waldron, 1989). Entre los consejos básicos para asegurar la máxima eficacia del preservativo están: 1) utilizarlo en cada coito; 2) colocarlo antes de que el pene y la vagina entren en contacto; 3) quitarlo en el momento en que aún está erecto el pene; 4) sostener su base cuando se retira y 5) utilizarlo con un espermicida.

Una ventaja clara de los preservativos es que, si se utilizan de manera apropiada, brindan considerable protección (no absoluta) contra muchas de las infecciones de transmisión sexual. También ayudan a evitar los cambios premalignos del cuello uterino, tal vez porque bloquean la transmisión del virus de papiloma humano (HPV) (Winer, 2006).

Para personas sensibles al látex, se cuenta con otro tipo de condones. Son los elaborados con intestinos de oveja (preservativos de piel o zalea natural) que son eficaces, pero que no protegen de infecciones de transmisión sexual. Los preservativos no alergénicos están fabricados de un elastómero termoplástico sintético, como el poliuretano, que también se utiliza en algunos guantes quirúrgicos. Aquéllos muestran eficacia contra infecciones de transmisión sexual, pero sus tasas de rotura y deslizamiento son mucho mayores que las de los preservativos de látex (Gallo, 2006). En un estudio con asignación al azar efectuado en 901 parejas, Steiner et al. (2003) documentaron rotura y deslizamiento con 8.4% de los preservativos de poliuretano en comparación con sólo 3.2% con los de látex. También se ha señalado que las probabilidades semestrales de embarazo típico fueron de 9.0% con los preservativos de poliuretano en comparación con 5.4% con los preservativos de látex.

Preservativo de la mujer: bolsa vaginal

Los preservativos para mujeres, fabricados por muchas compañías con diferentes nombres, evitan el embarazo y las infecciones de transmisión sexual. Una de las marcas que se distribuyen en Estados Unidos es el FC2 Female Condom, una vaina de poliuretano cilíndrica con un anillo del mismo material, pero flexible, en cada extremo (fig. 5-12). El anillo abierto permanece fuera de la vagina y el interno cerrado se ajusta detrás de la sínfisis del pubis y por debajo del cuello uterino, a semejanza de un diafragma (fig. 5-13). Es importante no utilizarlo junto con el preservativo del varón, porque con ambos puede haber deslizamiento, roturas o desplazamiento. Estudios in vitro han indicado que el preservativo de la mujer es impermeable al VIH, al citomegalovirus y al virus de la hepatitis B. Como se indica en el cuadro 5-2, la tasa de embarazo es mayor que en el caso del preservativo del varón.

Diafragma combinado con espermicida

El diafragma consiste en una cúpula circular de látex, flexible de diversos diámetros apoyado en un resorte metálico circunferencial (fig. 5-14). Cuando se utiliza en combinación con un gel o crema espermicidas, puede ser muy eficaz. El espermicida se aplica en la superficie del cuello de forma central en la cúpula y a lo largo del borde. Hecho lo anterior, se coloca en la vagina para que queden separados de modo eficaz el cuello uterino, los fondos de saco vaginales y la pared anterior de la vagina, del resto de la vagina y el pene. Al mismo tiempo, queda adosado contra el cuello uterino por acción del diafragma, el agente espermicida colocado en el centro. Si el dispositivo está en la posición apropiada, el borde queda en sentido inferior y plano profundo dentro del fondo de saco posterior. En sentido superior, el borde está muy cercano a la superficie interna de la sínfisis inmediatamente por debajo de la uretra (fig. 5-15). Si el diafragma es muy pequeño, no permanece en su sitio y, si es muy grande, causa muchas molestias cuando se coloca. Es necesario especificar los factores variables, como tamaño y flexibilidad del resorte, por lo que el diafragma se vende sólo por prescripción. Debido a que es indispensable colocarlo de manera apropiada, el diafragma quizá no sea la mejor elección para mujeres con prolapso importante de órganos pélvicos. El útero en posición anómala puede hacer que la colocación del diafragma sea inestable y culmine en su expulsión.

Para usarlo, es importante introducir el diafragma y el agente espermicida mucho antes del coito, pero el lapso no debe exceder de 2 h y, cuando se rebasa tal periodo, se aplica espermicida adicional en la zona alta de la vagina para protección máxima. En forma similar, se coloca el espermicida antes de cada coito. El diafragma no se extrae durante 6 h, como mínimo, después de la relación sexual. Se ha descrito el síndrome de estado de choque tóxico después de su empleo, por lo que es importante no dejar colocado el diafragma por más de 24 h.

El empleo apropiado del diafragma exige enorme motivación. Vessey et al. (1982) señalaron una tasa de embarazo de sólo 1.9 a 2.4 por 100 mujeres por año para usuarias que lo utilizaban de manera correcta. En un estudio pequeño, Bounds et al. (1995) notificaron una tasa todavía mayor de ineficacia, de 12.3 por 100 mujeres por año. La tasa de embarazo no planeado es menor en mujeres que tienen más de 35 años de edad que en las más jóvenes.

Capuchón cervical

Este dispositivo de barrera hecho de silicona, lavable y reutilizable, circunda el cuello uterino e impide el paso de espermatozoides, y se combina con un espermicida. FemCap, que se distribuye en Estados Unidos, en la actualidad se expende en tamaños de 22, 26 y 30 mm de diámetro, para adaptarse a tamaños diversos de cuello uterino. Se puede colocar en cualquier momento antes de la relación sexual y debe dejarse en su sitio al menos 8 h después de realizada. La dosificación del espermicida y las nuevas dosis son similares a las que se siguen con un diafragma. En Estados Unidos, otros capuchones que se fabricaban antes y que podrían seguir en uso son Prentif, Vimule, Dumas y Lea Shield.

Métodos basados en el conocimiento de las fechas de fecundidad

Esta modalidad de protección anticonceptiva fue definida por la Organización Mundial de la Salud (2007) como un método que consiste en identificar los días fértiles del ciclo menstrual (fig. 5-16). Al saber tales fechas, la pareja evita el coito o utiliza un método de barrera durante ellas. Se desconoce la eficacia comparativa de estos métodos (Grimes, 2004). Sin duda alguna, es de máxima importancia la enseñanza y la orientación apropiadas y en ello interviene un calendario complejo. Dichos calendarios y también la orientación detallada se pueden obtener en el National Fertility Awareness and Natural Family Planning Service for the United Kingdom en: http://www.fertilityuk.org y en el Natural Family Site en: http://www.bygpub.com/natural.

Espermicidas

Estos anticonceptivos se comercializan en la forma de cremas, geles, óvulos, espuma de aerosol y películas (fig. 5-17). En Estados Unidos, se les utiliza de manera generalizada y se pueden obtener casi todos sin prescripción. Las probables usuarias abarcan mujeres para quienes son inaceptables los demás métodos. Son en particular útiles para aquellas que necesitan protección temporal, por ejemplo, durante la primera semana de haber comenzado el uso de CHC o mientras lactan.

Los espermicidas oponen una barrera física a la penetración de espermatozoides y también aportan su acción espermicida. El ingrediente activo es el nonoxinol-9 o el octoxinol-9. Es importante señalar que es necesario colocar los espermicidas en un punto alto de la vagina en contacto con el cuello uterino poco antes del coito. Su eficacia máxima no dura más de 1 h. A partir de ese momento, hay que colocarlos de nuevo antes de repetir el coito. Si la mujer acostumbra las duchas, debe evitarlas al menos durante 6 h después del coito.

Las tasas altas de embarazo se atribuyen más bien al empleo inconstante y no a una ineficacia del método. Sin embargo, incluso si se colocan de manera regular y correcta, los preparados a base de espuma, según informes, tienen una tasa de ineficacia de 5 a 12 embarazos por 100 mujeres por año de uso (Trussell, 1990). Si a pesar de utilizarlos la mujer se embaraza, los espermicidas no son teratógenos (Briggs, 2015).

Los espermicidas que contienen sobre todo nonoxinol-9 no protegen de STD. En estudios con asignación al azar, Roddy et al. (1998) compararon el nonoxinol-9 con preservativo y sin él y observaron que no se lograban efectos protectores contra clamidias ni contra infecciones por VIH o gonorrea. Se señaló que el empleo a largo plazo del nonoxinol-9 ejercía mínimos efectos en la flora vaginal (Schreiber, 2006).

Hoy día ha surgido gran interés por la combinación de espermicidas y microbicidas. Tienen la ventaja de proteger contra STD, incluida la infección por VIH (Weber, 2005). Los que pertenecen a la clase con sustancia tensoactiva tienen acción doble, es decir, destruyen la membrana del espermatozoide y también la de las cubiertas externas, o membranas de virus o bacterias patógenas. Los microbicidas de la segunda generación también refuerzan las defensas naturales. Los microbicidas de la tercera generación actúan como antirretrovirales tópicos.

Esponja anticonceptiva

En 2005, en Estados Unidos se distribuyó de nuevo una esponja anticonceptiva. Ésta se vende sin receta y consiste en un disco de poliuretano impregnado de nonoxinol-9 que se puede colocar incluso 24 h antes del coito (fig. 5-18). El disco se humedece y aplica de manera directa contra el cuello del útero. Mientras está colocado, tiene capacidad anticonceptiva sea cual sea el número de coitos. Debe estar en su sitio 6 h después de la relación sexual para que sea eficaz, y para reducir la irritación y los riesgos de infección, debe permanecer no más de 30 h. Aunque quizá sea más cómoda, la esponja es menos eficaz que el diafragma o el preservativo.

Popular en la década de 1970 con el nombre de “la píldora de la mañana siguiente” como un anticonceptivo de urgencia (EC, emergency contraception), ahora se distribuye de manera generalizada en otras modalidades. Estos métodos son adecuados para mujeres que acuden para anticoncepción después del coito consensual pero sin protección o después de violación sexual. Se conocen diversos métodos que al usarlos de manera correcta disminuyen de forma sustancial la posibilidad de un embarazo no deseado. Según el American College of Obstetricians and Gynecologists (2015), los métodos disponibles hoy día incluyen compuestos con esteroides sexuales, otros con antiprogesterona y DIU de cobre (cuadro 5-11). Es importante señalar que la duración de su acción es breve y, por tal razón, las mujeres con situaciones y trastornos que normalmente contraindicarían el empleo de productos hormonales, pueden recibir estos compuestos para evitar, como método de suma urgencia, un embarazo no deseado.

La información en cuanto al EC está a la disposición del personal de atención de la salud o de los pacientes en diversas fuentes las 24 horas del día:

• American Congress of Obstetricians and Gynecologists: www.acog.org

• Emergency Contraception Hotline y sitio de internet: 1-888-NOT-2-LATE (888-668-2528)y www.not-2-late.com

• Reproductive Health Technologies Project: www.rhtp.org/contraception/emergency/

• Pastillas Anticonceptivas de Urgencia: www.en3dias.org.mx

Opciones hormonales

Mecanismos de acción

Los anticonceptivos hormonales tienen diferentes mecanismos de acción, lo cual depende del día del ciclo menstrual en que ocurrió el coito y también del día en que se administraron las píldoras (Croxatto, 2003). Un mecanismo importante es la inhibición o el retraso de la ovulación (Marions, 2004). Otros sugeridos incluyen cambios endometriales que impiden la implantación; la interferencia con el transporte o la penetración de espermatozoides y la disminución de la función del cuerpo lúteo. A pesar de estos efectos, todos los métodos utilizados como anticonceptivos después del coito tendrán fracasos. Los embarazos que tienen lugar a pesar de los anticonceptivos hormonales de urgencia, al parecer no se afectan por dicha profilaxis. Además, la anticoncepción hormonal de urgencia no constituye una forma de aborto médico, sino más bien impide la ovulación o la implantación, pero no puede alterar al cigoto implantado.

Excepto tal vez por el DIU de cobre, en general los demás métodos de EC no evitarán el embarazo que sea consecuencia de coitos ulteriores durante el mismo ciclo. Por consiguiente, el uso de una técnica de barrera es recomendable hasta la siguiente menstruación. Si la menstruación se retrasa tres semanas de la fecha esperada, la probabilidad de embarazo aumenta y habrá que emprender pruebas apropiadas para confirmarlo.

Combinaciones de estrógeno con progestágeno

Conocidos también como el método Yuzpe, los regímenes que contienen COC dentro de esta categoría se incluyen en el cuadro 5-11 y han sido aprobados en Estados Unidos por la FDA para utilizar como anticonceptivos de urgencia (Yuzpe, 1974). Tienen más eficacia cuanto más pronto se les utilice después de un coito sin protección, pero es necesario tomar las píldoras en un término de 72 h luego de la relación sexual, aunque se pueden administrar incluso hasta las 120 h. Después de 12 h de la dosis inicial, se consume una segunda dosis.

La eficacia se define por el número de embarazos observados después del tratamiento, dividido entre la cantidad estimada que habría ocurrido sin tratamiento; esta fracción evitada varía mucho de un informe a otro y es de cerca de 75% en el caso de los regímenes con COC (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2015).

La náusea y el vómito son frecuentes con los regímenes de COC, por su dosis alta de estrógeno (Trussell, 1998a). Un antiemético por vía oral al menos 1 h antes de administrar cada dosis puede disminuir las manifestaciones molestas señaladas. En estudios con asignación al azar, resultó eficaz la administración de 50 mg de meclizina o 10 mg de metoclopramida 1 h antes de usar la dosis terapéutica (Ragan, 2003; Raymond, 2000). Si la mujer vomita en un lapso de 2 h luego de recibir la dosis, se suministra otra de reposición.

Regímenes con progestágenos solos

El método a base de progestágeno solo para situaciones de urgencia se expende en la forma de Plan B y Plan B de una fase. El Plan B consiste en dos píldoras y cada una contiene 0.75 mg de levonorgestrel. La primera dosis se ingiere en el curso de 72 h después del coito sin protección, pero puede usarse incluso hasta luego de 120 h, y la segunda dosis se toma 12 h después (cuadro 5-11). Ngai et al. (2005) también demostraron que es eficaz un intervalo de 24 h entre una y otra dosis. El Plan B de una fase incluye una sola dosis de 1.5 mg de levonorgestrel por vía oral de manera óptima en un término de 72 h o incluso hasta 120 h después del coito.

Muchos estudios, incluido el multicéntrico realizado por la Organización Mundial de la Salud, indican que los regímenes con progestágenos solos son más eficaces que los métodos de COC para evitar el embarazo (Von Hertzen, 2002). El American College of Obstetricians and Gynecologists (2015) cita una disminución de la tasa de embarazos cercana a 50%, en comparación con el COC. Por último, Ellertson et al. (2003) indicaron una tasa de 55% de profilaxis del embarazo incluso si se emprendía el Plan B cuatro o cinco días después del coito sin protección.

Antiprogestágenos y moduladores selectivos de los receptores de progestágeno

Estos fármacos, que se describirán en el capítulo 9 (pág. 207), tienen actividad anticonceptiva porque impiden la preparación del endometrio (mediada por progesterona) para la implantación. Se han identificado algunos mecanismos por los cuales los compuestos contra la progesterona logran tal propósito. Un mecanismo de acción corresponde a la modulación de los receptores de progesterona y para ese fin se cuenta con dos compuestos.

En primer lugar, la mifepristona (RU 486), es un antagonista de progesterona (PA, progesterone antagonist) que retrasa la ovulación o impide el desarrollo del endometrio secretor. Cheng et al. (2012) en su revisión Cochrane destacaron que la mifepristona en dosis únicas de 25 o 50 mg era mejor que otros regímenes hormonales para EC. La mifepristona también tiene escasos efectos secundarios. En Estados Unidos, no se emplea para anticoncepción de urgencia por su costo alto y porque no se fabrica ni distribuye en una dosis adecuada para anticonceptivo de urgencia.

Un segundo fármaco, un modulador selectivo de los receptores de progesterona (SPRM, selective progesterone-receptor modulator) fue aprobado en 2010 por la FDA como una modalidad anticonceptiva después del coito. El acetato de ulipristal (Ella) se toma en la forma de un comprimido de 30 mg incluso 120 h después del coito sin protección (Brache, 2010). Entre los efectos secundarios están diarrea y retraso de las nuevas menstruaciones.

Dispositivos intrauterinos con cobre

La colocación de un DIU con cobre es un método anticonceptivo eficaz después del coito. Fasoli et al. (1989) resumieron datos de nueve estudios que incluyeron los resultados de 879 mujeres que seleccionaron al dispositivo como método único para evitar embarazos después del coito. El único embarazo señalado en los informes terminó en aborto espontáneo. Trussell y Stewart (1998b) indicaron que cuando se introducía un DIU incluso cinco días después del coito sin protección, la tasa de ineficacia era de 1%. Una ventaja secundaria es que este método también ofrece una forma efectiva de anticoncepción durante 10 años.