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Anticonceptivos intrauterinos
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Temores y preocupación por problemas de responsabilidad legal hicieron que casi todos los métodos de este tipo, muy eficaces, se tornaran obsoletos. Sin embargo, la anticoncepción intrauterina (IUC, intrauterine contraception) ha recuperado aceptación y, en Estados Unidos, su uso aumentó de 2% en 2002 a 10% en 2008 (fig. 5-2) (Mosher, 2010). Aun así, esta tasa sigue siendo mucho menor que su tasa de uso a nivel mundial, que es de 14% y, de manera específica, en China (40%) y el norte de Europa (11%) (Naciones Unidas, 2013).
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Algunos de los obstáculos para el uso de la IUC en Estados Unidos son su costo, normas y políticas e imposibilidad del personal para ofrecer o aconsejar la utilización de esta técnica. Para reducir la gran proporción de embarazos no planeados, el American College of Obstetricians and Gynecologists (2013b) recomienda el empleo de anticonceptivos reversibles de acción prolongada (LARC, long-acting reversible contraceptives) a todas las personas elegibles, incluidas las adolescentes. A pesar de que los costos iniciales parecen altos, el lapso amplio de eficacia les confiere una rentabilidad competitiva que no tienen las demás formas de evitar el embarazo.
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Sistema intrauterino de liberación de levonorgestrel
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En Estados Unidos, la Food and Drug Administration (FDA) aprobó el uso de tres anticonceptivos intrauterinos con liberación de levonorgestrel. Sus nombres comerciales son Mirena, Skyla y Liletta; los dispositivos son estructuras de polietileno en forma de T, en que el contenedor vertical está rodeado de un cilindro que contiene polidimetilsiloxano y levonorgestrel (fig. 5-3). El cilindro tiene una membrana permeable que regula la liberación diaria y continua de la hormona. En la actualidad se aprobó que Mirena se usara durante cinco años después de su colocación, aunque las evidencias señalan que es posible utilizarlo durante siete años (Thonneau, 2008). El lapso aprobado de uso de Liletta y Skyla es de tres años. Skyla, además de poseer una dosis menor de progestágeno, es un poco más pequeño de tamaño. Mirena y Liletta miden 32 mm de largo y 32 mm de ancho, pero en el caso del Skyla, las dos dimensiones son de 28 milímetros.
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Hay diversos mecanismos mediados por progestágenos por los cuales el LNG-IUS puede impedir el embarazo. El progestágeno atrofia el endometrio, estimula el espesamiento del moco cervical, lo cual bloquea la penetración del espermatozoide en la cavidad uterina, y puede disminuir la motilidad tubaria, lo que impide la unión del óvulo y el espermatozoide. También puede inhibir la ovulación, aunque es un hecho inconstante (Nilsson, 1984).
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En el cuadro 5-4 se muestran las contraindicaciones señaladas por el fabricante para el uso del LNG-IUS. La mujer que antes tuvo un embarazo ectópico puede estar expuesta a un riesgo mayor de repetir el problema por la menor motilidad tubaria causada por la acción del progestágeno. En las que tienen leiomiomas uterinos, la colocación del LNG-IUS puede ser problemática si hay deformación de la cavidad del útero. Zapata et al. (2010), en su metaanálisis, indicaron que la tasa de expulsión del dispositivo es de alrededor de 10% en mujeres con leiomiomas coexistentes. Sin embargo, en muchas mujeres afectadas que retienen el dispositivo disminuirá el volumen del menstruo expulsado.
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Dispositivo intrauterino con T de cobre 380A
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Comercializado como ParaGard, este dispositivo se compone de un cilindro fino cubierto por 314 mm2 de alambre delgado de cobre y un brazalete de 33 mm2 del mismo metal en cada brazo, de modo que la suma de tales superficies es de 380 mm2 de cobre. Como se indica en la figura 5-3, de la base del cilindro fino se extienden dos filamentos. Se ha aprobado el uso de Cu-T 380A para una duración continua de 10 años, aunque se ha demostrado que evita el embarazo incluso por 20 años si se usa de manera continua (Bahamondes, 2005).
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La intensa reacción inflamatoria local inducida en el útero por los dispositivos de cobre facilita la activación lisosómica y otras acciones inflamatorias que son espermicidas (Alvarez, 1988; Ortiz, 1987). En el caso remoto de que se produzca la fecundación, contra el blastocisto se dirigen las mismas acciones inflamatorias. Por último, todo el endometrio se torna hostil e inadecuado para la implantación.
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Asesoramiento para los métodos anticonceptivos intrauterinos
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Infección. Con el renovado interés actual por la IUC, algunas mejorías han permitido que el uso del dispositivo sea más seguro y eficaz, aunque subsisten algunos efectos secundarios indeseados y también conceptos erróneos sobre su empleo.
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En primer lugar, el miedo a infecciones causadas por DIU en jóvenes y en las que habían tenido pocos embarazos impedía anteriormente su empleo. Las mejorías en el diseño han aplacado tales dudas de modo apreciable. Además, diversos estudios con diseño adecuado han indicado que factores importantes de riesgo son la conducta sexual y las enfermedades de transmisión sexual.
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Con los dispositivos actuales, su colocación casi nunca aumenta el riesgo de infección del aparato reproductor de la mujer. No hay evidencias de que se necesiten antibióticos con fin profiláctico para la colocación en mujeres con poco riesgo de padecer enfermedades de transmisión sexual (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2014b; Walsh, 1998). De las <1 mujeres por cada 100 que padecen infección dentro de los 20 días ulteriores a la colocación del DIU, muchas tienen otra infección cervicouterina simultánea no identificada. Por consiguiente, antes de colocar el dispositivo o en el momento de hacerlo, es importante detectar a todas aquellas que están expuestas a mayor riesgo de tener infecciones de transmisión sexual en la zona baja del aparato reproductor (Centers for Disease Control and Prevention, 2015; Faúndes, 1998; Grimes, 2000). También, se supone que un reducido número de infecciones pélvicas es causado por la contaminación intrauterina con la flora normal en el momento de la colocación. Por tal razón, es necesario que los antibióticos elegidos para combatir cualquier infección pélvica en las primeras semanas después de colocar el dispositivo sean de amplio espectro para proteger de forma adecuada contra dichos microorganismos.
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El empleo de la IUC por largo tiempo no incrementa las tasas de infección pélvica en mujeres que tienen poco riesgo de padecer infecciones de transmisión sexual. De hecho, estas usuarias de largo plazo tienen una tasa de infección pélvica similar a la de aquellas que usan anticonceptivos orales combinados (COC, combination oral contraceptive). Cualquier infección pélvica después de 45 a 60 días debe considerarse de transmisión sexual y tratarse de manera apropiada, como se describió en el capítulo 3 (pág. 69). En el caso de pacientes que presentan infección por la colocación del DIU, no hay evidencias suficientes para recomendar la extracción del mismo, aunque es la maniobra que más a menudo se practica. Sin embargo, en caso de que continúe en su sitio el DIU, está justificada la revaloración clínica minuciosa (Centers for Disease Control and Prevention, 2015). En personas que generan un absceso tuboovárico, habrá que extraer de inmediato el dispositivo después de comenzar la administración parenteral de antibióticos.
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Han surgido preocupaciones particulares en el caso de mujeres en quienes se identifica Actinomyces sp. en la zona baja del aparato genital muy a menudo durante el informe de los resultados de la citología del frotis de Papanicolaou. Fiorino (1996) observó una incidencia de 7% en los frotis de Papanicolaou en usuarias de DIU en comparación con la incidencia de 1% en las que no usaban el dispositivo. La actinomicosis sintomática del aparato reproductor es rara, aunque tiende a ser gradual y grave.
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Hoy día, en ausencia de síntomas, no tiene importancia precisa la identificación accidental de Actinomyces en muestras de estudios citológicos. Entre las opciones terapéuticas revisadas por el American College of Obstetricians and Gynecologists (2013b) están: actitud a la expectativa, un ciclo amplio de antibióticos, extracción del DIU o antibioticoterapia y además extracción del dispositivo. En el caso de mujeres con infección sintomática, habrá que extraer el dispositivo y emprender la antibioticoterapia intensiva. Actinomyces es susceptible a antibióticos con acción contra grampositivos, en particular las penicilinas.
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Poca paridad y adolescencia. Antes, las mujeres nulíparas elegibles para la colocación del DIU no eran seleccionadas para utilizarlo por el miedo a la infección del aparato reproductor y la esterilidad inducida. Los estudios actuales señalan que la tasa de infección del aparato genital femenino no difiere de la que se expuso en párrafos anteriores (Lee, 1998; Society of Family Planning, 2010). Además, las tasas de expulsión en nulíparas son similares a las observadas en multíparas. Una proporción mayor de nulíparas solicita la extracción del dispositivo por dolor o hemorragia, pero en general dicha población señala gran satisfacción con el dispositivo. De modo específico, después del primer año de uso, perseveran en su empleo 75 a 90% de ellas. La revisión de las indicaciones del fabricante señala que no hay restricciones en el uso de la práctica de la IUC con base en la paridad. Además, por las mismas razones, también es apropiado que las adolescentes elegibles se decidan por la anticoncepción intrauterina (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2014a). El asesoramiento comprende advertir con claridad sobre los cólicos y las molestias previstas, y que surgen antes del método, durante él y después de realizado.
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Mujeres infectadas por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). La anticoncepción intrauterina es adecuada para mujeres VIH positivas que por lo demás son elegibles para que se les coloque un dispositivo; ningún DIU genera tasas más altas de complicaciones causadas por él, si se emplea en tal población. Además, al parecer dichos DIU no afectan de manera adversa la propagación del virus ni la eficacia de los antirretrovirales (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2012a).
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Colocación del DIU después de aborto y parto. Un momento óptimo en el que mejor se pueden ofrecer las medidas anticonceptivas es el que sigue al aborto o al parto. En el caso de mujeres con un aborto en el primero o el segundo trimestres inducido o espontáneo, es posible colocar de inmediato un DIU después de la evacuación uterina.
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Las técnicas de colocación dependen del tamaño del útero. Después de la evacuación de un producto del primer trimestre, la longitud de la cavidad uterina rara vez rebasa los 12 cm. En tales casos, se puede aplicar el DIU con el colocador que se incluye en el empaque. Si la cavidad uterina es más grande, se puede colocar el dispositivo con pinzas de anillos y orientación ecográfica. En quienes se coloca el DIU inmediatamente después de aborto inducido, la tasa de repetición de ese tipo de aborto es sólo de 33% de las mujeres que no se deciden inmediatamente por la colocación del DIU (Goodman, 2008; Heikinheimo, 2008). Como quizá sea de esperarse, el riesgo de expulsión del DIU es un poco mayor si se aplica en seguida del aborto provocado o espontáneo, pero las ventajas de prevenir embarazos no planeados son mayores y superan tal inconveniente (Bednarek, 2011; Fox 2011; Okusanya, 2014).
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También se ha estudiado la colocación de un DIU inmediatamente después del parto o cerca del término. La aplicación manual o con un instrumento conlleva una tasa de expulsión similar (Grimes, 2010). Como ocurre con la colocación después de aborto, las tasas de expulsión a los seis meses son mayores que las observadas en mujeres cuyo DIU se colocó después de la involución uterina completa. En un estudio, la tasa de expulsión en el primer grupo se acercó a 25% (Chen, 2010). Sin embargo, incluso en estas circunstancias, la aplicación inmediata puede ser beneficiosa porque en algunas poblaciones incluso 40% de las mujeres no retorna a la consulta posparto (Ogburn, 2005). Por último, según los US MEC la colocación posparto pertenece a la categoría 1 o 2, es decir, las ventajas siempre son mayores y superan a los riesgos si no hay infección puerperal (cuadro 5-3).
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A pesar de estos hallazgos, muchas mujeres deciden diferir la colocación para semanas después del parto. Colocar el dispositivo a las dos semanas es muy satisfactorio, y en las Parkland System Family Planning Clinics se programa a las seis semanas del puerperio para asegurar la involución total del útero.
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Cambios menstruales. A menudo, la IUC puede acompañarse de cambios en los patrones de la menstruación. A las mujeres que aceptan la colocación de Cu-T 380A se les informa que pueden intensificarse la dismenorrea y la expulsión de sangre menstrual. De manera objetiva, por lo regular no cabe esperar ningún cambio de importancia clínica en los niveles de hemoglobina (Tepper, 2013). La administración de antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, nonsteroidal antiinflammatory drugs) por lo regular disminuye el volumen de sangre (incluso llega a cantidades normales) y también reduce la dismenorrea (Grimes, 2006).
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En el caso del LNG-IUS, se orienta a la mujer para que no se alarme por la expulsión irregular de gotas de sangre incluso seis meses después de la colocación del mismo y, más adelante, el volumen de su menstruo será menor e incluso puede llegar a la amenorrea. De manera específica, el dispositivo Mirena puede ocasionar amenorrea progresiva, un señalamiento que hace 30% de las mujeres después de dos años y 60% después de 12 años (Ronnerdag, 1999). Como se indica en el capítulo 8 (pág. 195), el dispositivo del LNG-IUS aminora la expulsión de sangre menstrual y es un tratamiento eficaz en algunas pacientes con abundante menstruo (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2014e). Lo anterior suele acompañarse de mejoría de la dismenorrea.
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Expulsión o perforación. Cerca de 5% de las mujeres expulsa de manera espontánea su dispositivo en el primer año de uso; lo más probable es que suceda en el primer mes. Por consiguiente, se orienta a la mujer a que palpe y perciba de manera periódica los filamentos marcadores que sobresalen del orificio cervical. Esto debe realizarlo sentada en el borde de una silla o en cuclillas y después introducir el dedo medio en la vagina hasta llegar al cuello uterino. Luego de la colocación de cualquier DIU, se reprograma a la mujer para una nueva consulta en unas semanas, por lo común después de concluir el ciclo menstrual. En dicha consulta, se atienden todos los efectos secundarios, y para confirmar la colocación del DIU se visualizan los filamentos marcadores. Algunos autores recomiendan anticonceptivos de barrera para tener la certeza de evitar embarazos en el primer mes. Lo anterior quizá sea muy conveniente cuando la mujer ya ha expulsado en otras ocasiones un dispositivo.
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El útero se puede perforar con una sonda uterina o con un DIU. Algunas perforaciones generan manifestaciones clínicas y otras son asintomáticas. Su frecuencia depende de la habilidad del médico y se calcula que es de cerca de 1 caso por 1 000 colocaciones (Organización Mundial de la Salud, 1987). En algunas pacientes, la perforación parcial en el momento de la colocación es seguida de migración del dispositivo completamente a través de la pared uterina. A veces, la perforación ocurre de manera espontánea.
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Filamentos marcadores. En algunas mujeres, los filamentos marcadores no se palpan ni se visualizan con el espéculo. Mientras se hacen los estudios, la mujer no embarazada debe recurrir a otras técnicas anticonceptivas. Entre las posibilidades están que hubo expulsión imperceptible del dispositivo, el DIU perforó de manera completa o parcial el útero, la mujer está embarazada y el útero al agrandarse arrastró el dispositivo hacia arriba, o bien, los filamentos marcadores están ocultos de forma temporal en el interior del conducto endocervical. Salvo que la paciente corrobore la expulsión, se considerará que el dispositivo está colocado todavía.
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En el comienzo, se puede utilizar un cepillo endocervical o un instrumento similar para arrastrar con suavidad el filamento y expulsarlo del conducto cervical y, si no se logra tal objetivo, se cuenta con dos opciones. Después de descartar que la mujer esté embarazada, se sondea con toda suavidad la cavidad uterina con un instrumento, como las pinzas de Randall para cálculos o un cilindro fino con un extremo en gancho. Con este método se identifican los filamentos o el dispositivo. Si no se obtienen buenos resultados, en este punto, o tal vez como primera opción, se obtiene ecografía transvaginal (TVS, transvaginal sonography). Como se describió en el capítulo 2 (pág. 28), la TVS tridimensional mejora la visualización (Moschos, 2011). Si no se detecta el dispositivo dentro de la cavidad o las paredes uterinas, es posible localizarlo por medio de una radiografía abdominal, con una sonda uterina colocada o sin ella. Otra opción sería la histeroscopia.
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Las decisiones anteriores dependen del sitio en que está el dispositivo y si coexiste con un embarazo intrauterino. En primer lugar, la penetración del dispositivo en la pared uterina puede tener grados variables. Es necesario extraerlo y esta maniobra varía según el sitio donde se encuentre. Los dispositivos cuya ubicación es intrauterina de manera predominante, se extraen de manera habitual por histeroscopia. A diferencia de ello, los que han atravesado casi por completo la pared uterina se extraen con mayor facilidad por laparoscopia.
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En el caso de que la ubicación del DIU sea intraabdominal, si está hecho de material inerte y se halla fuera del útero, puede ocasionar daño, aunque no siempre. Se han notificado perforaciones de asas de intestino delgado y grueso y también fístulas entéricas. Una vez identificados por laparoscopia, es fácil extraer los DIU de material inerte con el laparoscopio o, con menor frecuencia, por colpotomía. Por lo contrario, el dispositivo de cobre situado fuera del útero induce una intensa reacción inflamatoria local con adherencias; por consiguiente, estará adherido con mayor firmeza y a veces se necesita la laparotomía (Balci, 2010).
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En las mujeres en quienes coexisten el embarazo y el DIU, es importante la identificación de la gestación en su fase temprana. Más o menos hasta las 14 semanas de embarazo se identifica la cola o los filamentos dentro del cuello uterino y, en caso de que se detecte, se le sujetan para retirar el DIU completo; tal maniobra disminuye la frecuencia de complicaciones ulteriores, como aborto tardío, septicemia y parto prematuro (Alvior, 1973). Tatum et al. (1976) señalaron una tasa de aborto de 54% con el DIU en su sitio, en comparación con 25% si se le extraía pronto. En fecha reciente, un estudio efectuado en Israel por Ganer et al. (2009) señaló embarazos que alcanzaron su término, de 1988 a 2007, en 292 mujeres que concibieron a pesar de tener colocado un Cu-DIU. Los resultados fueron comparados en los dos grupos de personas, con extracción del DIU o sin ella, y también con la población obstétrica general. Como se muestra en el cuadro 5-5, en general, tuvieron resultados peores las mujeres del grupo en que el DIU quedó en su sitio. Sin embargo, es importante señalar que el grupo en que se extrajo el dispositivo tuvo aún resultados mucho peores que los de la población general. Como aspecto particular, Vessey et al. (1979) informaron que no aumentó la frecuencia de malformaciones fetales en los embarazos donde el DIU quedó en su sitio. En el estudio Ganer, es preocupante en particular que la cifra se duplicó en comparación con la de aquéllas en quienes se extrajo el dispositivo. La distribución de las malformaciones fue notable por el hecho de que 12% de ellas eran esqueléticas. Por el contrario, no se identificaron anomalías cromosómicas en fetos de mujeres que pertenecían a uno u otro de los dos grupos que usaron dispositivo intrauterino.
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Ante la importancia de los datos anteriores, si la paciente desea continuar el embarazo, se recomienda extraer el DIU en la fase temprana de la gestación. Sin embargo, si no se identifica la cola o los filamentos, los intentos de localizarlos y extraer el DIU pueden culminar en pérdida del embarazo; el riesgo anterior debe sopesarse con el de dejar en su sitio el dispositivo. Si se intenta la extracción, se utiliza ecografía transvaginal. Cuando los intentos de extracción son seguidos por signos de infección, se comienza el tratamiento con antibióticos para seguir con la evacuación inmediata del útero.
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Embarazo ectópico. En los últimos años, se ha esclarecido el riesgo de un embarazo ectópico acompañante. La IUC es eficaz para evitar todo tipo de embarazos; de manera específica el efecto anticonceptivo de la IUC disminuye a 50% la tasa absoluta de embarazos ectópicos en comparación con la tasa de mujeres que no usan método anticonceptivo alguno (Organización Mundial de la Salud, 1985, 1987). Sin embargo, los mecanismos de acción de la IUC son más eficaces para evitar la implantación dentro del útero. Por consiguiente, en caso de ineficacia de la IUC, es posible que una mayor proporción de gestaciones se sitúen fuera del útero, es decir, sean ectópicas (Furlong, 2002).
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Procedimientos de inserción
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La Food and Drug Administration (FDA) exige que antes de colocar un DIU, la mujer reciba un folleto en que se señalen de manera detallada los efectos secundarios y los riesgos evidentes de su uso. El momento que se elija para la inserción influye en la facilidad de colocación y repercute también en las tasas de embarazo y de expulsión. Cuando la colocación se lleva a cabo al final del ciclo menstrual normal, momento en que el cuello está más blando y un poco más dilatado, la introducción puede ser más fácil y así se descarta embarazo temprano. Sin embargo, la inserción no se lleva a cabo sólo en esa fecha. Para la paciente que tiene la seguridad de no estar embarazada y no desea estarlo, puede intentarse la inserción en cualquier fecha del ciclo menstrual. La colocación inmediatamente en el puerperio o después del aborto también es factible, y se expone en la página 110.
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Antes de su colocación, se lleva a cabo una exploración ginecológica para identificar la posición y el tamaño del útero. El ginecólogo valora a la paciente en busca de anomalías porque pueden constituir un elemento que contraindique el uso del dispositivo. Cuando hay evidencia de infección, como secreción mucopurulenta o vaginitis importante, se administra el tratamiento apropiado para que se resuelva antes de la colocación.
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Para combatir el dolor, no se ha decidido cuál es el método de analgesia más eficaz, y las preferencias de la paciente y de su médico son las que orientan su selección. Entre las opciones están NSAID, lidocaína tópica y bloqueo paracervical. Se considera que el misoprostol favorece el reblandecimiento del cuello del útero para mitigar el dolor de la dilatación de esta zona. Sin embargo, son pocos los estudios que los han evaluado (Allen, 2009).
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En el comienzo del procedimiento de colocación, se limpia la superficie cervicouterina con una solución antiséptica y se coloca una pinza erina en el labio anterior del cuello. Se introduce una sonda en el útero para orientar respecto de su sitio exacto y profundidad. Las fases específicas de la colocación del DIU se señalan e ilustran en las figuras 5-4 y 5-5. Durante la colocación, en caso de haber duda de la posición correcta del DIU, se podrá revisar de nuevo el sitio por inspección o por ecografía. Si el dispositivo no se colocó en su totalidad dentro del útero, se le extraerá y sustituirá por otro nuevo. Es importante no colocar por segunda vez un dispositivo expulsado en forma total o parcial.
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Implantes de progestágeno
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Se puede evitar la concepción con un dispositivo que contenga progestágeno, implantado en un plano subdérmico y que libere la hormona durante muchos años. Tales dispositivos están recubiertos de un polímero para evitar la fibrosis a su alrededor. Se han creado varios sistemas, pero sólo uno se distribuye en Estados Unidos. El primer implante, un sistema que liberaba levonorgestrel de seis barras finas de silástico, fue retirado del mercado estadounidense y el fabricante estableció un fondo para asegurar a las pacientes los servicios de extracción. Al parecer, las barras de silicona ocasionaban síntomas mal definidos que se revertían con la extracción. En Estados Unidos, la FDA aprobó un nuevo sistema de levonorgestrel de dos barras, Jadelle (Sivin, 2002), aunque no se comercializa ni distribuye en Estados Unidos. El Sino-implant II muestra semejanza estructural y farmacológica con Jadelle; se fabrica en China, y en varios países de Asia y África se ha aprobado su uso (Steiner, 2010).
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En la actualidad el implante Nexplanon es el único anticonceptivo subdérmico que se comercializa en Estados Unidos. Es un implante subdérmico de una sola barra que contiene 68 mg de un progestágeno, el etonogestrel, y está cubierto por un copolímero de acetato de etilenvinilo. El Nexplanon ha sustituido a otro implante anterior con etonogestrel, el Implanon.
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En el caso del Nexplanon se logra el efecto anticonceptivo gracias al progestágeno liberado en forma continua para suprimir la ovulación, incrementar la viscosidad del moco cervical e inducir la atrofia del endometrio. El implante con dicha sustancia impedirá la concepción incluso durante tres años. Transcurrida esa fecha se extrae el dispositivo y se puede colocar otra barra dentro del mismo sitio de incisión. Las contraindicaciones para el uso de dicho dispositivo son similares a las citadas con otros métodos que contienen progestágenos. De manera específica, incluyen embarazo, trombosis o trastornos tromboembólicos, tumores hepáticos benignos o malignos, hepatopatía activa, expulsión anormal de sangre de genitales, no diagnosticada, o cáncer de mama (Merck, 2014). Es importante advertir a las mujeres que Nexplanon ocasiona irregularidad de la menstruación que no se normaliza con el paso del tiempo. Por consiguiente, las mujeres que no toleran la expulsión de gotas o mayor cantidad de sangre en forma impredecible e irregular deben escoger otro método.
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El Nexplanon se inserta en plano subdérmico sobre el surco bicipital en la cara interna del brazo, a 6 a 8 cm del codo (fig. 5-6). Inmediatamente después de colocado, el médico y la paciente deben corroborar que se palpa debajo de la piel. Cuando se extrae el Nexplanon, esta colocación superficial permite retirarlo en el consultorio. A través de una pequeña incisión de longitud suficiente para permitir el paso de pinzas hemostáticas finas, se toma el implante y se extrae. Si se desea, se coloca una nueva barra por la misma incisión.
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Si no se palpa Nexplanon, se pueden realizar radiografías, tomografía computarizada (CT, computed tomography), ecografía o imágenes por resonancia magnética (MR, magnetic resonance) para detectarlo. Norplant y Jadelle también son radioopacos. Esto es una ventaja que no ofrece Implanon, y para localizarlo se necesita ecografía con un transductor de 10 a 15 mHz o imágenes por MR (Shulman, 2006). En el caso muy poco frecuente de que no se palpe ni se identifique por medios radiológicos el implante de etonogestrel, habrá que entrar en comunicación con el fabricante y hacer arreglos para medir el nivel de dicho progestágeno (Merck, 2014).
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Técnicas anticonceptivas permanentes: esterilización
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De 2011 a 2013, la esterilización quirúrgica fue la técnica anticonceptiva notificada más a menudo en mujeres en edad de procreación en Estados Unidos (Daniels, 2014). Es difícil conocer la frecuencia real de su práctica, porque casi todas las esterilizaciones tubarias y las vasectomías de intervalo se realizan en centros quirúrgicos ambulatorios. Sin embargo, según el National Survey of Family Growth, cada año se llevan a cabo en Estados Unidos cerca de 643 000 esterilizaciones tubarias (Chan, 2010). Las dos técnicas más utilizadas en ese país son la ligadura de ambas trompas (por laparoscopia) y la esterilización tubaria mediante histeroscopia; esta última ha tenido gran aceptación y, en algunas situaciones, se la usa incluso en 50% de las esterilizaciones no puerperales (Shavell, 2009).
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En los últimos 20 años, investigadores de la Collaborative Review of Sterilization (CREST) y los Centers for Disease Control and Prevention realizaron diversos estudios multicéntricos importantes con respecto a la esterilización. Más adelante, se describen algunos datos de estas investigaciones.
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Esterilización tubaria
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Esta técnica consiste en ocluir o seccionar las trompas de Falopio para evitar el paso del óvulo y, con ello, la fecundación. Según el National Health Statistics Report, en Estados Unidos 27% de las mujeres que no desean concebir en ese país utilizan dicho método (Jones, 2012). Cerca de 50% de las esterilizaciones tubarias se llevan a cabo junto con la cesárea o poco después del parto vaginal (MacKay, 2001), situación por la cual ha recibido el nombre de esterilización puerperal. El otro 50% de las técnicas de esterilización tubaria se hace en una fecha sin relación con el embarazo reciente, es decir, no son puerperales; a tal método también se le denomina esterilización de intervalo. En muchos casos, la esterilización no puerperal se realiza por medio de laparoscopia o histeroscopia.
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Métodos para interrupción tubaria. Se conocen tres métodos, junto con sus modificaciones, para la interrupción tubaria; comprenden la aplicación de diversos anillos o clips permanentes en las trompas de Falopio, la electrocoagulación de un segmento de la trompa o la ligadura con material de sutura con ablación (o sin ella) de un segmento tubario. En una revisión Cochrane, Lawrie et al. (2011) concluyeron que todas las técnicas mencionadas son eficaces y evitan el embarazo.
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La electrocoagulación se utiliza para destruir un segmento de la trompa y tal técnica se practica con corriente unipolar o bipolar. La coagulación unipolar tiene la tasa más baja de ineficacia a largo plazo, pero posee la tasa más alta de complicaciones graves y, por esta razón, muchos cirujanos se inclinan por la coagulación bipolar (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013a).
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Los métodos mecánicos de oclusión tubaria se llevan a cabo con: 1) una banda de caucho siliconizado, como el anillo Falope o el anillo tubario; 2) el clip con resorte Hulka-Clemens, conocido también como Clip Wolf o 3) el clip de titanio recubierto de silicona Filshie. En la sección 44-2 (pág. 1006) del atlas quirúrgico se incluyen las fases de colocación de tales métodos. En un estudio con asignación al azar de 2 746 mujeres, Sokal et al. (2000) compararon el anillo tubario y el clip Filshie y señalaron tasas similares de seguridad y tasas de embarazo anuales de 1.7 por 1 000 mujeres. Todos estos métodos mecánicos de oclusión tienen una tasa favorable de buenos resultados a largo plazo.
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La ligadura con sutura y la ablación de un segmento de la trompa se usa más a menudo para la esterilización puerperal. Los métodos incluyen Parkland, Pomeroy y Pomeroy modificado, que se ilustran en la sección 43-7 (pág. 937).
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También es variable la vía de acceso en el abdomen para la esterilización. La ligadura tubaria por laparoscopia es el método principal usado en Estados Unidos para esterilizar a no puérperas (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013a); por lo regular, se efectúa en un entorno quirúrgico ambulatorio, con anestesia general y la mujer es dada de alta horas después. También, algunas eligen la minilaparotomía con una incisión suprapúbica de 3 cm; esta técnica tiene gran aceptación en países con pocos recursos. Con la laparoscopia o la minilaparotomía, pocas veces hay complicaciones graves. Sin embargo, las complicaciones menores mostraron una frecuencia del doble en el caso de la minilaparotomía en una revisión de Kulier et al. (2004). Por último, es posible penetrar en la cavidad peritoneal por medio de una colpotomía en el fondo de saco posterior de la vagina, aunque tal vía de acceso no se usa mucho.
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Asesoramiento. Para realizar este método planeado de esterilización, la paciente debe solicitarlo y saber sin la menor duda que es permanente e irreversible. Se asesora a cada mujer en cuanto a otras opciones anticonceptivas y su eficacia. También se le informa a cada una de las opciones de esterilización, que incluyen la oclusión tubaria por laparoscopia o histeroscopia y la salpingectomía total bilateral. Hay que exponer con todo detenimiento los riesgos y beneficios de cada método. Muchas mujeres también tienen dudas o ideas erróneas en cuanto a los posibles resultados de largo plazo después de la esterilización. Al igual que con cualquier otra operación, se valoran los riesgos quirúrgicos, y a veces el método pudiera estar contraindicado.
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Salpingectomía para disminuir riesgos. En Estados Unidos, la Society of Gynecologic Oncology (2013) recomienda considerar la salpingectomía total bilateral como un método preventivo contra cánceres ováricos y peritoneales serosos. Como se expone en el capítulo 35 (pág. 738), tal situación puede tener importancia especial para la mujer que está expuesta al máximo riesgo de presentar tales neoplasias, y en particular las pacientes que tienen mutaciones de BRCA1 o BRCA2. Se piensa que muchos de los cánceres serosos pélvicos nacen de la zona distal de la trompa de Falopio. Con la salpingectomía total se puede lograr una disminución de 34% en las tasas de cánceres ováricos endometroide y seroso (Erickson, 2013; Sieh, 2013). Si se escoge la salpingectomía para disminuir riesgos en mujeres con mutaciones de BRCA, la solicitud para estudio histopatológico debe señalar dicha información genética, pues con ello se realiza un corte más minucioso de la pieza tubaria en busca de cáncer y lesiones precancerosas que se identifican en las trompas de portadoras de dicha mutación.
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En mujeres de bajo riesgo, dado que el riesgo de cáncer ovárico es menor de 2%, es posible que no esté justificada la salpingectomía como técnica aislada, para disminuir riesgos. Sin embargo, si se planean operaciones como histerectomía o esterilización tubaria, se asesora a las mujeres en cuanto a riesgos y beneficios de la extirpación completa de las trompas de Falopio (Anderson, 2013). Entre las ventajas de la salpingectomía total está la disminución del riesgo de una nueva cirugía de las trompas. Las desventajas son que el tiempo quirúrgico puede aumentar 10 min, y lo más importante, no se ha definido con claridad el grado de interrupción del riego sanguíneo a los ovarios en el largo plazo con la salpingectomía total (Creinin, 2014).
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Arrepentimiento. De manera invariable, algunas mujeres expresarán después su arrepentimiento de haberse esterilizado. En un estudio CREST, Jamieson et al. (2002) señalaron que a los cinco años, 7% de las mujeres en quienes se había practicado la ligadura de trompas mostró arrepentimiento; lo anterior no se limita a la esterilización de la mujer, porque 6% de aquéllas cuyo esposo se sometió a la vasectomía también señaló arrepentimiento. La probabilidad acumulada de arrepentimiento en un lapso de 14 años de esterilización fue de 20% para pacientes ≤30 años en el momento de la esterilización, en comparación con sólo 6% para quienes eran mayores de esa edad (Hillis, 1999).
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Ninguna mujer debe someterse a esterilización tubaria con la idea de que la fecundidad posterior está garantizada con la reanastomosis quirúrgica o con técnicas de reproducción asistida, pues son métodos que plantean dificultades técnicas, son caros y no siempre se obtienen buenos resultados. Las tasas de embarazo varían mucho con la edad, el tramo de trompa restante y la tecnología utilizada. Las tasas de embarazos varían de 50 a 90% con la reversión quirúrgica (Deffieux, 2011). Es importante destacar que existe el riesgo de que los embarazos posteriores a la reanastomosis de la esterilización tubaria sean ectópicos.
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Ineficacia del método. No siempre son evidentes las causas por las cuales son ineficaces los métodos de esterilización tubaria de intervalo, aunque algunas se han identificado. En primer lugar, puede haber error quirúrgico y quizás abarca 30 a 50% de los casos. Segundo, la fístula tubaria tal vez complique los métodos de oclusión. A pesar de que a veces surgen con técnicas de electrocoagulación, es probable que las fístulas por aplicación inadecuada o deficiente de la corriente eléctrica sean menos frecuentes en la actualidad porque se utiliza siempre un amperímetro. En algunos casos, la ineficacia del método puede deberse a la reanastomosis espontánea de los segmentos tubarios. En el caso de clips defectuosos, la oclusión puede ser incompleta. Por último, quizás haya un embarazo en fase luteínica y esto es ejemplo de la situación en la que una mujer estaba ya embarazada cuando se llevó a cabo la técnica; tal vez se evite tal eventualidad si se programa la cirugía durante la fase folicular del ciclo menstrual, y antes de dicha intervención debe cuantificarse la gonadotropina coriónica humana (hCG, human chorionic gonadotropin).
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La tasa de ineficacia global conocida a través de los estudios CREST fue de 1.3% en 10 685 esterilizaciones tubarias. Como se muestra en la figura 5-7, estas tasas varían con diferentes técnicas, e incluso con la misma cirugía las tasas de ineficacia varían. Por ejemplo, en el caso de la electrocoagulación, si el cirujano coagula menos de tres sitios en las trompas, la tasa quinquenal acumulada de embarazo es de unos 12 por 1 000 métodos. Sin embargo, si hubo coagulación de tres o más sitios, dicha tasa será sólo de 3 por 1 000 (Peterson, 1999). El incremento de las tasas de ineficacia acumulada con el transcurso del tiempo sirve de sustento a la afirmación de que la ineficacia después de un año seguramente no se debe a errores técnicos. De hecho, Soderstrom (1985) observó que muchos casos de esterilización ineficaz no eran prevenibles.
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Con la ineficacia del método, los embarazos que aparecen después de la esterilización tubaria muestran una incidencia alta de implantación ectópica, en comparación con la tasa observada en la población general de mujeres. Las tasas son en especial altas después de métodos de electrocoagulación, en los cuales hasta 65% de los embarazos son ectópicos. Con el fracaso de otros métodos (anillo, clip, extirpación tubaria), este porcentaje es de sólo de 10% (Peterson, 1999). Es importante destacar que se tiene que descartar embarazo ectópico cuando aparezca cualquier síntoma de embarazo en una mujer a quien se ha realizado esterilización tubaria.
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Otros efectos. Algunos estudios han valorado el riesgo de menorragia y goteo intermenstrual después de esterilización tubaria y en muchos no se ha señalado vínculo alguno (DeStefano, 1985; Shy, 1992). Además, Peterson et al. (2000) compararon los resultados a largo plazo de 9 514 mujeres a quienes se practicó esterilización tubaria, con una cohorte de 573 personas cuyo cónyuge había sido sometido a vasectomía. Los riesgos de menorragia, goteo intermenstrual y dismenorrea fueron similares en cada grupo. Como un dato tal vez inesperado, a quienes se practicó la esterilización tuvieron una menor duración y volumen más reducido del menstruo y señalaron menos dismenorrea, pero tuvieron una mayor incidencia de irregularidad de ciclos menstruales.
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Se han estudiado otros efectos a largo plazo y no hay consenso en cuanto a si aumentan los riesgos de histerectomía ulterior (Pati, 2000). En el estudio de vigilancia CREST, Hillis et al. (1997) indicaron que 17% de mujeres a quienes se realizó esterilización tubaria se sometieron después a histerectomía, en un lapso de 14 años. A pesar de que ellos no compararon tal incidencia con una cohorte testigo, las indicaciones para histerectomía fueron similares a las de mujeres no esterilizadas en quienes se había practicado histerectomía. Es muy poco probable que surja salpingitis después de la esterilización (Levgur, 2000). La esterilización tubaria al parecer brinda un efecto protector contra el cáncer de ovario, pero no contra el de mama (Westhoff, 2000).
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Costello et al. (2002), en el estudio CREST, valoraron algunas secuelas psicológicas de la esterilización. Estos investigadores indicaron que la ligadura tubaria no cambió el interés ni el placer sexuales en 80% de las mujeres. En 20% restante de aquellas que indicaron un cambio, 80% describieron que era positivo.
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Esterilización transcervical
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Oclusión mecánica de las trompas. Varios métodos de esterilización se llevan a cabo por la vía transcervical para llegar a los orificios tubarios; dentro de cada uno, para lograr su oclusión, se colocan dispositivos mecánicos o compuestos químicos.
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Los métodos mecánicos utilizan la inserción de un dispositivo dentro de la zona proximal de las trompas de Falopio por medio de histeroscopia. El sistema Essure ha sido aprobado por la FDA en Estados Unidos. Un segundo sistema, llamado Anticoncepción Permanente Adiana, fue retirado del mercado en 2013.
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El Sistema Essure de Control Permanente de la Natalidad consiste en un microinserto hecho de una espiral interna de acero inoxidable dentro de fibras de poliéster. Estas últimas están rodeadas por una espiral expansible externa elaborada de nitinol, aleación de niquel y titanio utilizado en endoprótesis para arterias coronarias (fig. 5-8). La proliferación de fibroblastos en el interior de dichas fibras es lo que ocluye la trompa. La técnica Essure se describe en la sección 44-16 (pág. 1046). La analgesia lograda por sedación intravenosa o bloqueo paracervical logrará aliviar de manera adecuada el dolor (Cooper, 2003). En algunas mujeres se prefiere la anestesia general.
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Con mucho, la ventaja abrumadora de la esterilización por histeroscopia reside en que se puede realizar en el consultorio. Además, el tiempo necesario para su práctica es de unos 20 min o menos. Hay anomalías anatómicas que pueden impedir la realización del método. Un año después de su colocación, las tasas de ineficacia anticonceptivas con Essure varían de menos de 1 a 5% (Gariepy, 2014; Munro, 2014).
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Tres meses después de colocar el dispositivo se necesita histerosalpingografía (HSG, hysterosalpingography) para confirmar que la oclusión fue completa (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2012b). Antes de emprender el método se advierte a la paciente sobre la importancia de cumplir con la HSG, porque hasta la mitad de los embarazos no planeados después de esterilización histeroscópica provienen de no cumplir con las instrucciones en la vigilancia (Cleary, 2013; Levy, 2007). Otras causas de un embarazo posterior no planeado comprenden oclusión incompleta (10%); interpretación incorrecta de HSG (33%), y un embarazo establecido antes del procedimiento (1%) (Jost, 2013; Munro, 2014). En algunas mujeres la oclusión es incompleta a los tres meses, y habrá que repetir el estudio a los seis meses después del procedimiento. Mientras no se confirme la oclusión tubaria, se necesita otro método anticonceptivo. Se ha estudiado la ecografía transvaginal como otro medio de confirmación, pero en la actualidad en Estados Unidos la FDA exige la práctica de HSG (Veersema, 2011).
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Es muy poco frecuente el dolor pélvico después de la esterilización por histeroscopia, y en caso de surgir poco después de realizada, es probable que los síntomas se resuelvan a los tres meses después de tal técnica, aproximadamente para la misma fecha en que se practicará HSG como vigilancia (Arjona Berral, 2014; Yunker, 2015).
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Al igual que con todas las técnicas de esterilización, hay que considerar como permanente la colocación de Essure. La tasa de buenos resultados en cuanto a nuevos embarazos espontáneos después de la reversión tubaria con microcirugía va de 0 a 36% (Fernandez, 2014; Monteith, 2014).
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Oclusión tubaria con sustancias químicas. Es posible colocar sustancias dentro de la cavidad uterina o los orificios tubarios para inducir una respuesta inflamatoria que ocluya las trompas. Un método que se ha utilizado a escala mundial en >100 000 mujeres es el que utiliza un introductor tipo DIU para colocar microglóbulos de quinacrina en el fondo del útero. Es eficaz, sobre todo si se considera su sencillez. Las tasas de embarazo notificadas por Sokal et al. (2008) fueron de 1 y 12% al año y a los 10 años, respectivamente. A pesar de que la Organización Mundial de la Salud no recomienda su uso por aspectos de probable carcinogénesis, sigue constituyendo un método importante en países y poblaciones de escasos recursos (Castaño, 2010; Lippes, 2002).
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En el caso de la mujer con algún trastorno uterino o del aparato reproductor en que pudiera estar indicada, la histerectomía constituye la forma ideal de esterilización.
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Esterilización del varón
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En Estados Unidos, casi medio millón de varones se someten cada año a la vasectomía (Magnani, 1999). Se trata de una técnica que se lleva a cabo en el consultorio con analgesia local, y para su realización se necesitan unos 20 min o menos. Como se ilustra en la figura 5-9, se hace una pequeña incisión en el escroto y se interrumpe la continuidad del conducto deferente para bloquear el transporte de espermatozoides procedentes de los testículos. En comparación con la esterilización tubaria de la mujer, hay la posibilidad 30 veces mayor de que la vasectomía fracase y también hay una posibilidad 20 veces menor de complicaciones posoperatorias (Adams, 2009).
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La esterilidad después de la vasectomía no es inmediata ni es posible anticipar la fecha en que comienza. Es variable el lapso que media hasta la expulsión total de los espermatozoides que quedan en la zona distal a la sección del conducto deferente y se calcula que es de unos tres meses en promedio o 20 eyaculaciones (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013a). Por ello, mientras no se corrobore del todo la azoospermia, habrá que recurrir a otro método anticonceptivo. Si bien muchos expertos recomiendan analizar el semen hasta que desparezcan todos los espermatozoides en dos estudios consecutivos, Bradshaw et al. (2001) indicaron que basta con un solo análisis en que no se identifiquen espermatozoides en el semen.
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La esterilización por vasectomía conlleva una tasa de ineficacia <1% (Michielsen, 2010). Las causas incluyen que la pareja tenga relaciones sexuales sin protección muy poco después de la vasectomía, oclusión incompleta del conducto deferente o recanalización después de una separación anatómica adecuada.
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Restauración de la fecundidad. Después de la vasectomía, el varón puede recuperar su fecundidad por medio de técnicas quirúrgicas de reanastomosis o mediante la obtención de espermatozoides directamente del testículo. La American Society for Reproductive Medicine (2008) revisó las técnicas de reversión quirúrgica y la valoración perioperatoria (2008). La técnica de recuperación de espermatozoides, combinada con la de fecundación in vitro, evita dichas intervenciones quirúrgicas de reversión y se describen en el capítulo 20 (pág. 462). Shridharani y Sandlow (2010) después de revisar tal estudio, concluyeron que la reversión microquirúrgica es rentable, pero se necesitan estudios con grupo testigo en que se utilicen métodos de recuperación de espermatozoides.
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Efectos de largo plazo. El arrepentimiento respecto de la esterilización se abordó en la página 116. Salvo ésta, muy pocas veces se observan consecuencias de largo plazo (Amundsen, 2004). Sin embargo, ante el hecho que en los varones a menudo surgen anticuerpos contra los espermatozoides, en un inicio hubo preocupaciones de que originaran alguna enfermedad sistémica. Los supuestos riesgos fueron analizados por Köhler et al. (2009) e incluyeron enfermedades cardiovasculares, trastornos por complejos inmunitarios, cambios psicológicos, cánceres en los genitales del varón y demencia frontotemporal. Los hallazgos de estos investigadores y los de otros estudiosos indican que no existen datos convincentes para atribuir un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares o de aterogénesis acelerada a la vasectomía (Schwingl, 2000). Además, al parecer, con este método no aumentan las tasas de cánceres testiculares o prostáticos (Holt, 2008; Köhler, 2009).