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En Estados Unidos, más de 80% de los abortos espontáneos acaecen durante las primeras 12 semanas de gestación (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2015). En el caso de la pérdida en el primer trimestre, la muerte del embrión o el feto casi siempre antecede a su expulsión espontánea. El óbito del producto de la concepción suele acompañarse de hemorragia, con paso de sangre a la decidua basal; a ello sigue necrosis del tejido vecino, que estimula las contracciones uterinas y la expulsión. El saco gestacional intacto puede estar lleno de líquido o a veces contiene el embrión o el feto.
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En Estados Unidos, la incidencia publicada de abortos espontáneos varía con la sensibilidad de los métodos usados para identificarlos. Wilcox et al. (1988) estudiaron a 221 mujeres sanas, durante 707 ciclos menstruales. Utilizaron técnicas cuantitativas muy específicas sensibles a muy pequeñas concentraciones de gonadotropina coriónica humana beta (β-hCG, β-human chorionic gonadotropin) y advirtieron que 31% de los embarazos se perdía después de la implantación. Como aspecto importante, 66% de tales pérdidas tempranas fueron asintomáticas, es decir, clínicamente silenciosas.
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Se han identificado factores que influyen en el aborto espontáneo clínicamente manifiesto. Sin embargo, no se sabe si estos mismos intervienen en los abortos espontáneos asintomáticos. Por ejemplo, la cifra de aborto espontáneo clínico casi se duplica si la madre o el padre tienen más de 40 años de edad (Gracia, 2005; Kleinhaus, 2006). Podría intuirse que la diferencia mencionada sería semejante en el caso de los abortos clínicamente asintomáticos, pero es un tema que no ha sido estudiado.
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Como se indica en la figura 6-1, cerca de la mitad de los abortos de embriones en el primer trimestre son aneuploides, incidencia que disminuye en grado extraordinario conforme evoluciona la gestación, para la fecha de la pérdida del embarazo. En términos generales, los fetos aneuploides se abortan en fecha más temprana que los que tienen un número normal de cromosomas (complemento). Kajii (1980) señaló que 65% de los fetos aneuploides se abortaron antes de las ocho semanas, en tanto que la cifra de abortos euploides alcanza su máximo a las 13 semanas, en promedio. Prácticamente 95% de las anomalías cromosómicas de los fetos aneuploides se producen por errores en la gametogénesis materna. De ese modo, sólo 5% provienen de cromosomas aberrantes del padre (Jacobs, 1980).
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Trisomía es el término que describe la situación en que existen tres copias de un cromosoma particular. Como se señala en el cuadro 6-1, la trisomía autosómica es la anomalía cromosómica identificada más a menudo en los abortos espontáneos tempranos. Casi todos los casos de tal anomalía son consecuencia de la falta de disyunción aislada, pero las redisposiciones cromosómicas estructurales “equilibradas” se presentan en uno de los cónyuges en 2%, aproximadamente, de las parejas que afrontan los abortos espontáneos recurrentes (Barber, 2010). Se han identificado trisomías en todos los cromosomas, con excepción del cromosoma número 1. Las más comunes son las de los números 13, 16, 18, 21 y 22. Con base en un estudio de 47 000 mujeres, aproximadamente, el riesgo basal de aneuploidia fetal fue de 1.4%. El hecho de haber tenido un aborto espontáneo agrava el riesgo de que más adelante surja aneuplodia fetal, hasta la cifra de 1.67%. Dos o tres abortos previos agravan todavía más el riesgo, y lo elevan a 1.8 y 2.2%, respectivamente (Bianco, 2006).
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La monosomía X (45,X) es la anormalidad cromosómica específica y única más frecuente y también se le conoce como síndrome de Turner. En este síndrome, un hallazgo ecográfico frecuente es el higroma quístico, malformación linfática multiloculada que conlleva mal pronóstico. Casi todos los fetos con monosomía X se expulsan de manera espontánea, aunque algunos son niñas vivas (cap. 18, pág. 411). Por el contrario, la monosomía autosómica es rara, pero incompatible con la vida.
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El término ploidia describe el número de conjuntos cromosómicos completos. La triploidia suele vincularse con la degeneración placentaria hidrópica o de molas (cap. 37, pág. 780). Entre las molas hidatiformes, las parciales, de modo característico, son triploides. Los fetos triploides que acompañan a tal cuadro a menudo se expulsan en fecha temprana, y los que nacen más adelante muestran malformaciones manifiestas. La edad avanzada de la madre y del padre no incrementan la incidencia de triploidia. Los fetos tetraploides muy a menudo se expulsan en el comienzo de la gestación, y rara vez nacen vivos.
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Las anomalías cromosómicas estructurales pocas veces originan aborto. Los pequeños con una translocación equilibrada que están vivos, por lo común tienen aspecto normal, pero pueden expulsarse de manera repetitiva, como se expone en la página 145.
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Aborto de producto euploide
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Las causas de aborto de producto euploide no se conocen en detalle, pero se ha dicho que intervienen en ellas diversos factores médicos de la gestante, anomalías genéticas, defectos uterinos y situaciones ambientales y del modo de vida. Algunas de ellas, como las anormalidades uterinas o las endocrinopatías, pueden ocasionar pérdidas repetitivas como un hecho anticipable, salvo que se identifiquen y traten. Otras más, como las anomalías genéticas, no son corregibles. No hay certeza de la contribución que hace el factor paterno al aborto espontáneo, y se expone en la página 145. En las secciones siguientes se expondrán las causas planteadas, con una división relativamente arbitraria, en las secciones de pérdidas aisladas o recurrentes de la gestación.
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La pérdida del embarazo se vincula netamente con diabetes mellitus y tiroidopatías (pág. 149). Además de ellas, pocas enfermedades agudas o crónicas conllevan un riesgo para el embarazo incipiente, e incluso países en desarrollo señalan que los abortos espontáneos rara vez se producen por tuberculosis, cánceres u otros trastornos graves.
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La anorexia y la bulimia nerviosas son trastornos alimentarios que, según se señala, ocasionan subfecundidad, parto prematuro y restricciones del crecimiento fetal. Sin embargo, no se ha estudiado con detalle su vínculo con los abortos espontáneos (Andersen, 2009; Sollid, 2004). La hipertensión crónica es un trastorno frecuente que se acompaña de mayores cifras de preeclampsia y de restricción del crecimiento fetal, pero posiblemente no se vinculen con una pérdida en el embarazo temprano. La enteropatía inflamatoria y el lupus sistémico eritematoso pueden incrementar cada uno de manera independiente dicho riesgo (Al Arfaj, 2010; Khashan, 2012).
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Las mujeres que han tenido múltiples abortos espontáneos tienen una mayor probabilidad de presentar infarto del miocardio en etapas ulteriores de su vida; ello posiblemente sugiere un vínculo con alguna vasculopatía subyacente (Kharazmi, 2011). Es posible que la cardiopatía cianótica no reparada entrañe riesgo de aborto; en algunos casos puede persistir después de reparar la anomalía (Canobbio, 1996).
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Algunas anomalías relativamente comunes del aparato genital, en particular las del útero, impiden la implantación del huevo o afectan el embarazo una vez que se implantó. De ellas, se ha achacado a las anomalías congénitas ser la causa más frecuente, pero algunas de tipo adquirido también pueden originar pérdida de la gestación. Los efectos mencionados, si no se corrigen, originarán de forma típica pérdida recurrente del embarazo, y por ello se les considera en la página 147.
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Como un dato general, solamente pocos microorganismos causan aborto como un hecho probado. En términos generales, es posible que las infecciones sistémicas infecten la unidad fetoplacentaria por la vía sanguínea. Otros pueden infectar en sentido local a través de una infección o colonización del aparato genitourinario de la gestante.
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Se sospecha la intervención de Chlamydia trachomatis como el microorganismo detectado, según datos de un estudio, en 4% de los abortos, en comparación con <1% de las gestantes testigo (Baud, 2011). Oakeshott et al. (2002) destacaron un vínculo entre la vaginosis bacteriana y la pérdida en el segundo trimestre, pero no en el primero. En un metaanálisis se indicó que la infección por Mycoplasma genitalium estaba vinculada en grado significativo con el aborto espontáneo, el parto prematuro y la infertilidad (Lis, 2015).
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Hay discrepancias en los datos en cuanto a los efectos abortifacientes de algunas infecciones. En particular, no hay certeza de la participación de Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum y la infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH-1) (Quinn, 1983a,b; Temmerman, 1992; Van Benthem, 2000). Aún más, en el ganado algunas infecciones originan abortos, pero los datos al respecto no son concluyentes en humanos; incluyen Brucella abortus, Campylobacter fetus, y Toxoplasma gondii (Feldman, 2010; Hide, 2009).
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Por último, no tienen efectos abortivos las infecciones por algunos virus como Listeria monocytogenes, parvovirus, y el virus citomegálico o el del herpes simple (Brown, 1997; Feldman, 2010; Yan, 2015).
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No se ha estudiado en detalle el riesgo de aborto espontáneo que conlleva alguna técnica quirúrgica durante el embarazo. Ninguno de los anestésicos usados hoy día posee efectos teratógenos probados cuando se han utilizado en cualquier etapa del embarazo. Los métodos quirúrgicos no complicados (incluida la cirugía abdominal o del aparato reproductor de la mujer) al parecer no agravan el riesgo de aborto (Mazze, 1989). En Estados Unidos, el American College of Obstetricians and Gynecologists (2013c) recomienda que sea mejor diferir cualquier operación quirúrgica programada hasta después del parto o en fecha ulterior. Las intervenciones quirúrgicas que no sean urgentes deben realizarse en el segundo trimestre, en caso de ser posible, para así disminuir el riesgo teórico de aborto o de contracciones prematuras. También es adecuada la laparoscopia; algunas adaptaciones para el embarazo se describen en el capítulo 41 (pág. 876) (Pearl, 2011).
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Es posible extirpar sin que haya aborto, tumores o quistes de ovarios. Una excepción importante es la extracción temprana del cuerpo lúteo o del ovario en el cual está. Si se realiza antes de las 10 semanas de gestación, es necesario administrar progesterona complementaria. Entre las ocho y las 10 semanas se aplica en el momento de la operación una sola inyección intramuscular de caproato de 17-hidroxiprogesterona en dosis de 150 mg. Si se extirpa el cuerpo lúteo entre las seis y las ocho semanas habrá que aplicar dos inyecciones más de 150 mg, una y dos semanas después de la primera. Otros regímenes idóneos de sustitución a base de progesterona incluyen: 1) progesterona micronizada, en dosis de 200 a 300 mg por vía oral una vez al día, o 2) gel vaginal de progesterona a 8% en la forma de un aplicador vaginal con dosímetro, además de 100 a 200 mg de progesterona micronizada oral una vez al día. Tal forma de complemento se continúa hasta las 10 semanas de gestación.
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Los traumatismos pocas veces originan aborto espontáneo del primer trimestre, y a pesar de que el hospital Parkland es un centro traumatológico con gran volumen de trabajo, se trata de un vínculo poco frecuente. El traumatismo importante y particular en el abdomen puede originar pérdida fetal, pero es más probable conforme avanza el embarazo.
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Radioterapia y quimioterapia
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La exposición del feto a la radiación pude ser abortiva, teratógena y carcinógena según la magnitud de la exposición y la fase del desarrollo del producto. No se conocen con exactitud las dosis límite que originan aborto, pero definitivamente están dentro de las dosis terapéuticas utilizadas para tratar enfermedades de la gestante (Williams, 2010). Según Brent (2009), la exposición a <5 rads no agrava el riesgo de aborto espontáneo.
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Las mujeres que han sobrevivido a un cáncer y que recibieron radioterapia con anterioridad pueden tener mayor riesgo de presentar abortos espontáneos. Wo y Viswanathan (2009) señalaron un incremento de dos a ocho veces en el riesgo de abortos espontáneos, peso neonatal bajo y pequeños con restricción del crecimiento, parto prematuro y mortalidad perinatal, en mujeres que se habían sometido a radioterapia. Hudson (2010) detectó un mayor riesgo de aborto espontáneo en mujeres en quienes se realizó radioterapia y quimioterapia en el pasado, por un cáncer en la niñez.
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En lo que se refiere a quimioterapéuticos, un hecho particularmente preocupante son los casos en que las mujeres con gestación normal temprana se trataron de manera errónea con metotrexato por un embarazo ectópico. En un informe que incluyó ocho casos de ese tipo, dos fetos de tamaño viable mostraron malformaciones múltiples. Otras tres mujeres abortaron de manera espontánea (Nurmohamed, 2011). En un estudio del tratamiento de enfermedades reumáticas a base de metotrexato, la incidencia observada de aborto espontáneo y graves defectos congénitos mostró incremento estadístico en mujeres que recibieron dicho fármaco después de la concepción, en comparación con testigos con enfermedad igual o mujeres sin trastornos autoinmunitarios (Weber-Schoendorfer, 2014).
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En lo que se refiere al riesgo de pérdida precoz del embarazo, son pocos los fármacos estudiados. Es muy difícil extraer conclusiones de dichas investigaciones, por los múltiples factores de confusión que incluyeron diferencias de dosis, duración de la exposición, edad gestacional y enfermedades primarias de la madre. El uso de antiinflamatorios no esteroideos no está vinculado con la pérdida temprana del embarazo (Edwards, 2012). Asimismo, los anticonceptivos orales y los espermicidas presentes en cremas y geles anticonceptivos no se vinculan con un incremento en la cifra de abortos espontáneos. Sin embargo, cuando los dispositivos intrauterinos no impiden el embarazo, aumenta sustantivamente el riesgo de aborto y en particular el séptico (Ganer, 2009; Moschos, 2011).
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Casi todas las vacunaciones corrientes se pueden aplicar en forma segura durante el embarazo. Por fortuna, no hay pruebas que vinculen tal acción, incluso con preparados hechos de virus vivos, con la pérdida espontánea de la gestación. En dos grandes metaanálisis se demostró claramente que no producía daño la vacuna contra el virus del papiloma humano (HPV, human papillomavirus) o contra influenza, en los comienzos del embarazo (McMillan, 2015; Wacholder, 2010).
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Factores nutricionales y peso
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La deficiencia de cualquier nutriente o la disminución moderada de tales sustancias, al parecer no constituyen una causa importante de aborto. Incluso en casos extremos como la hiperemesis gravídica, el aborto es raro. La buena calidad de la dieta puede ser importante, porque las mujeres que consumen frutas y verduras frescas todos los días pueden mostrar disminución del riesgo (Maconochie, 2007).
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Los datos también sugieren que los pesos extremos pueden ser nocivos. La obesidad se acompaña de subfecundidad, agrava el riesgo de aborto espontáneo, y son muchos los resultados adversos en el embarazo (Boots, 2014). Bellver et al. (2010a) estudiaron a 6 500 mujeres cuyo embarazo fue producto de la fecundación in vitro (IVF, in vitro fertilization) y observaron que las cifras de embarazo y nacimiento de un producto vivo disminuyeron progresivamente conforme aumentaba el índice de masa corporal (BMI, body mass index). Los riesgos de muchos resultados adversos a finales del embarazo disminuyen después de operaciones bariátricas, pero no hay certeza de los efectos provechosos en la cifra de abortos espontáneos (Guelinckx, 2009). Es importante identificar deficiencias nutricionales en las embarazadas a quienes se practicó cirugía bariátrica (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013d).
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Un BMI menor se ha vinculado con un mayor riesgo de aborto espontáneo (Helgstrand, 2005; Metwally, 2010). En una cohorte de más de 90 000 mujeres se demostró que los factores de riesgo primarios modificables antes del embarazo, respecto al aborto espontáneo, eran deficiencia ponderal, obesidad, o tener 30 años o más para la fecha de la concepción (Feodor Nilsson, 2014).
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En este renglón, se ha estudiado en detalle la influencia del alcohol en el embarazo. Las dos observaciones fueron que aumentaron las cifras de aborto espontáneo y anomalías fetales con la frecuencia de abuso de alcohol en las primeras ocho semanas de gestación (Armstrong, 1992; Floyd, 1999). Es posible que tales culminaciones dependan de las dosis, aunque no se han identificado los niveles seguros. Maconochie (2007) identificó un riesgo significativamente mayor, solamente con el consumo constante o excesivo de bebidas alcohólicas. El consumo en nivel bajo no agravó en grado significativo el riesgo de aborto, según datos de dos estudios (Cavallo, 1995; Kesmodel, 2002). A diferencia de ello, los datos del Danish National Birth Cohort sugieren un índice ajustado de riesgo de óbito fetal de 1.66 en el primer trimestre cuando la gestante consumía incluso sólo dos copas a la semana (Andersen, 2012).
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Cuando menos 15% de las embarazadas admiten fumar. Podría intuirse que los cigarrillos ocasionen pérdida del embarazo en fase temprana, por varios mecanismos que originan resultados adversos en etapas ulteriores de la gestación (Catov, 2008). Algunos estudios han vinculado el tabaquismo con el riesgo de aborto y detectado un efecto de dosis/respuesta (Armstrong, 1992; Nielsen, 2006). Por el contrario, otros autores no confirmaron tal vínculo (Rasch, 2003; Wisborg, 2003).
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El consumo excesivo de cafeína se ha vinculado con un aumento en el riesgo de aborto. La ingestión de aproximadamente cinco tazas de café al día, que tienen unos 500 mg de cafeína, aumentó en forma leve el riesgo de aborto (Cnattingius, 2000). Los datos de estudio de la ingesta moderada, es decir, menos de 200 mg al día, no demostraron incremento del riesgo (Savitz, 2008; Weng, 2008). En la actualidad, el American College of Obstetricians and Gynecologists (2013b), ha llegado a la conclusión de que el consumo moderado posiblemente no constituya un riesgo importante de aborto; no hay fundamentos respecto a cualquier riesgo vinculado con volúmenes mayores de café.
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Los efectos adversos del uso de drogas ilícitas en las pérdidas durante el embarazo temprano no son claros. La cocaína se vinculó con un aumento en las cifras de abortos espontáneos, según un estudio, pero un nuevo análisis refutó tal conclusión (Mills, 1999; Ness, 1999).
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Actividades laborales y entorno
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Se ha dicho que en las malformaciones fetales intervienen toxinas del entorno como el benceno, pero no hay certidumbre en los datos que lo relacionan con el riesgo de aborto espontáneo (Lupo, 2011). Los señalamientos iniciales achacaron al arsénico, plomo, formaldehído, benceno y óxido de etileno (Barlow, 1982) ser causas del aborto fehaciente. En fechas recientes algunos datos sugieren que el diclorodifeniltricloroetano (DDT, dichlorodiphenyltrichloroethane) puede aumentar las cifras de aborto espontáneo (Eskenazi, 2009). Sin embargo, la OMS (2011) respalda el uso de insecticidas que contienen dicha sustancia, para la erradicación del mosquito y con ello evitar el paludismo.
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Pocos estudios valoran la exposición laboral y los riesgos de aborto. La exposición a los campos electromagnéticos de terminaciones de videos o el ultrasonido no incrementan las tasas de abortos espontáneos (Schnorr, 1991; Taskinen, 1990). Se ha descrito un mayor riesgo para asistentes dentales expuestas durante 3 h al día o más al óxido nitroso, en consultorios sin equipo de eliminación de gases (Rowland, 1995). Dranitsaris et al. (2005), en su metaanálisis, identificaron un incremento pequeño en el riesgo de aborto espontáneo en mujeres que trabajaban con antineoplásicos citotóxicos.
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Clasificación clínica
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El aborto, considerado como un grupo, se ha dividido clínicamente en varias formas. Las categorías más utilizadas incluyen amenaza de aborto, o los abortos inevitable, completo, incompleto y retenido. Cuando se infectan los productos de la concepción, el útero u otros órganos reproductores, el término aborto séptico es descriptivo.
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Con base en la clasificación anterior, se supone que hay amenaza de aborto cuando la mujer expulsa sangre por la vagina o un material sanguinolento a través del orificio cervicouterino cerrado (Hasan, 2009). En los comienzos del embarazo es frecuente la expulsión de sangre, e incluye la que acompaña a la implantación del blastocisto en el momento de la menstruación esperada. En las embarazadas, en promedio, 25% presenta expulsión de gotas en el primer trimestre o salida de sangre en mayor volumen. De ese grupo, 43% más adelante terminará por mostrar aborto espontáneo. La hemorragia es, con mucho, el factor de riesgo que mayor información aporta respecto a la pérdida del embarazo, pero tal riesgo es sustancialmente menor si en la ecografía se detecta actividad cardiaca del feto (Tongsong, 1995).
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En el aborto espontáneo, en primer lugar la mujer comienza a sangrar; horas o días después, muestra dolor abdominal de tipo cólico; los dolores pueden ser cólicos rítmicos en la línea media de la zona inferior del vientre; lumbalgia persistente con sensación compresiva en la pelvis, y molestias suprapúbicas sordas y en la línea media. La combinación de expulsión de sangre y dolor anticipa un mal pronóstico para la continuidad del embarazo. Incluso si no se produce la pérdida espontánea después de la hemorragia inicial, los riesgos de que más adelante se produzcan resultados adversos son elevados (cuadro 6-2). En un estudio de cerca de 1.8 millones de embarazos, el riesgo de muchas de las complicaciones de esta índole aumentaron tres veces (Lykke, 2010).
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Diagnóstico. En la mujer en los comienzos del embarazo, hay que explorar y buscar la expulsión de sangre vaginal y el dolor. El objetivo primario es el diagnóstico inmediato de un embarazo ectópico. Entre los estudios de laboratorio, la cuantificación seriada de los niveles séricos de β-hCG y de progesterona y la ecografía transvaginal sola o en combinación, son útiles para confirmar si el feto está vivo y dentro del útero. A menudo se necesitan repetir las valoraciones, porque ninguno de los estudios anteriores tiene una exactitud absoluta (100%) para el diagnóstico del sitio en que está el feto o su viabilidad. La figura 6-2 muestra las curvas compuestas de desaparición de los niveles séricos de β-hCG en mujeres con pérdida hemática que continuó hasta mostrar pérdida espontánea y temprana del embarazo (Barnhart, 2004). Se han descrito algunos modelos pronósticos basados en los niveles de β-hCG que se miden con una diferencia de 48 h (Barnhart, 2010; Condous, 2007). De los anteriores, las concentraciones séricas de β-hCG en un embarazo uterino consistente deben aumentar, como mínimo, 53 a 66% cada 48 h (Barnhart, 2004; Kadar, 1982). Seeber et al. (2006) utilizaron un incremento de 35%, más conservador, después de 48 horas.
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En el caso de los niveles séricos de progesterona, los que se situaron en <5 ng/mL sugieren que el feto está moribundo. A diferencia de ello, valores >20 ng/mL refuerzan el diagnóstico de un embarazo sano. A pesar de ello, los niveles de progesterona por lo común se sitúan entre las dos cifras límite; por ello se les considera indeterminados y que no aportan suficiente información.
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Por medio de la ecografía transvaginal se corrobora el sitio y la viabilidad de una gestación, y si es posible realizarla, se diagnostica en ocasiones el llamado embarazo de sitio desconocido (PUL, pregnancy of unknown location). Como aspecto notable, el resultado de una conferencia por consenso en 2012 concluyó que los criterios ecográficos previos respecto a viabilidad total generaban tasas inaceptablemente altas de embarazos uterinos viables ((IUP, intrauterine pregnancies) que eran identificados erróneamente como no viables o como PUL (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2015; Doubilet, 2014). Los diagnósticos erróneos mencionados culminaron en el tratamiento quirúrgico o médico innecesario, interrupción de un IUP viable o la suposición incorrecta de que la mujer estaba expuesta a un riesgo recidivante de presentar un embarazo ectópico. En esta conferencia se plantearon guías más estrictas para el diagnóstico de “embarazo malogrado” (cuadro 6-3).
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Uno de los primeros signos de un IUP en TVS es el saco gestacional. Dicho cúmulo anecoico de líquido representa la cavidad exocelómica. Puede estar rodeado de dos capas externas ecógenas, lo cual constituye el signo de doble decidua, que representan la decidua parietal y la capsular (fig. 6-3). Se identifica el saco gestacional a las 4.5 semanas cuando los niveles maternos de β-hCG se sitúan entre 1 500 y 2 000 mUI/mL (Barnhart, 1994; Timor-Tritsch, 1988). En fecha reciente, Connolly et al. (2013) señalaron que se necesitaba a veces una cifra límite de 3 500 mUI/mL para detectar un saco gestacional en 99% de los casos. Como dato importante, el aspecto del saco gestacional puede ser semejante al de otros cúmulos de líquido intrauterino, como el llamado saco pseudogestacional (pseudosaco) que se produce en el embarazo ectópico (fig. 7-4, pág. 166). Se puede descartar el posible pseudosaco una vez que se detectan dentro del saco, el saco vitelino definitivo o el embrión. Es importante no plantear el diagnóstico de un IUP si no se detecta el saco vitelino.
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El saco vitelino es una estructura anecoica de 3 a 5 mm de diámetro. Surge específicamente dentro del saco gestacional alrededor de las 5.5 semanas de gestación, con un diámetro medio (MSD, mean sac diameter) ≥10 mm. A las seis semanas de gestación, en promedio, se identifica el embrión de 1 a 2 mm junto al saco vitelino (fig. 6-3). No detectar el embrión dentro del saco con MSD de 16 a 24 mm debe despertar sospechas de una gestación malograda (Doubilet, 2014). El movimiento del corazón se detecta entre las seis y las 6.5 semanas de gestación, cuando el embrión tiene una longitud de 1 a 5 mm. Como se demuestra en el cuadro 6-3, la ausencia de actividad cardiaca en algunas etapas plantea el diagnóstico de embarazo fallido.
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La salida del líquido amniótico por el cuello uterino dilatado conlleva casi siempre la posibilidad de aborto. Las contracciones uterinas comienzan a corto plazo o surge infección. En contadas ocasiones, se expulsa un chorro de líquido por la vagina en la primera mitad del embarazo, aunque sin consecuencias graves.
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En casos raros se pudo acumular el líquido previamente entre la amnios y el corion, y no ocasionar dolor, fiebre ni expulsión de sangre. Si se corrobora, es razonable disminuir la actividad de la gestante y someterla a observación en algunas de las gestaciones del comienzo y fase central del segundo trimestre. Después de 48 h, si no ha salido más líquido amniótico y no hay hemorragia, cólicos o fiebre, la mujer puede reanudar su ambulación y el reposo pélvico. En caso de que haya hemorragia, cólicos o fiebre se considera como inevitable el aborto y se evacua el útero.
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La hemorragia que acaece después del desprendimiento placentario parcial o completo y que se acompaña de dilatación del orificio cervical recibe el nombre de aborto incompleto. El feto y la placenta pueden quedar totalmente dentro del útero o salir parcialmente a través del orificio cervical dilatado. Antes de las 10 semanas, a menudo se expulsan en bloque, pero más tarde puede hacerlo en forma separada. Entre las opciones terapéuticas del aborto incompleto están el legrado, el aborto médico o la estrategia a la expectativa en una mujer clínicamente estable, como se expone en la página 152. En el caso del tratamiento quirúrgico se necesita a veces la dilatación adicional del cuello uterino antes del legrado por aspiración. En otros, el tejido placentario retenido simplemente se desprende y queda dentro del conducto cervical, con lo cual es fácil su extracción con una pinza de anillos. En el caso de aborto espontáneo los productos expulsados de la concepción se envían para estudio patológico y el análisis histológico corriente. En este caso, se confirma que se trata de productos de la gestación y se descarta una enfermedad trofoblástica gestacional.
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En algunos casos la expulsión de todo el embarazo y sus membranas se completa desde que la paciente acuda a solicitar atención clínica. En tales situaciones, es frecuente el señalamiento de expulsión profusa de sangre, cólicos y salida de tejidos, en el hogar. La exploración física detecta que el orificio cervical está cerrado. Se insta a la paciente a llevar el tejido expulsado, que puede ser la gestación completa, coágulos de sangre o un molde decidual; este último es una capa de endometrio con la forma de la cavidad uterina que cuando se esfacela puede asumir la forma de un saco colapsado (fig. 7-7, pág. 168).
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Si en la muestra expulsada no se identifica a simple vista un saco gestacional, se practica ecografía para diferenciar un aborto consumado, de la amenaza de aborto o el embarazo ectópico. Entre los signos característicos del aborto consumado están la expulsión del endometrio engrosado sin saco gestacional, aunque tal signo no garantiza el IUP reciente. Condous et al. (2005) describieron el caso de 152 mujeres con expulsión abundante de sangre, un útero vacío con endometrio <15 mm de espesor y el diagnóstico de aborto espontáneo consumado. Más adelante se corroboró que 6% de las mujeres tuvieron un embarazo ectópico. Por esa razón, no se planteará el diagnóstico de aborto consumado, salvo que se haya diagnosticado por ecografía en embarazo intrauterino o que haya confirmado la expulsión de un saco gestacional. En situaciones dudosas, se puede facilitar el diagnóstico por mediciones seriadas de β-hCG en suero. En el caso del aborto consumado, los niveles en cuestión disminuyen a muy corto plazo (Connolly, 2013).
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Aborto retenido y pérdida temprana del embarazo
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El término aborto retenido obliga a que sea aclarado. Desde el punto de vista histórico, tal vocablo se utilizaba para describir los productos de la concepción muertos y retenidos semanas o meses en el útero con el orificio cervical cerrado. A pesar de ello, parecían normales los signos tempranos y coincidentes del embarazo, como amenorrea, náusea y vómito, cambios en las mamas y crecimiento del útero. Para dilucidar tales diferencias, Streeter (1930) estudió fetos abortados y observó que el intervalo medio de la muerte al aborto era de unas seis semanas.
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La descripción histórica del aborto retenido no concuerda con los planteamientos actuales que se basan en los resultados y cuantificaciones seriadas de β-hCG sérica y TVS (fig. 6-4). Si se produce una confirmación rápida de la muerte del feto o del embrión (incluso en los comienzos del embarazo) muchas mujeres se deciden por la evacuación uterina cuando se confirma el diagnóstico. Muchos autores clasifican a tales casos como abortos retenidos, aunque el término se utiliza únicamente con la pérdida temprana de la gestación o el malogro del embarazo (Silver, 2011).
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Las infecciones espantosas y la muerte de la gestante que eran consecuencia de abortos tóxicos ilegales, se han vuelto raras con la legalización del aborto. No obstante, 1 a 2% de mujeres con amenaza de aborto espontáneo o aborto incompleto pueden mostrar el síndrome de infección y septicemia. El aborto planeado, quirúrgico o médico, a veces se complica por infecciones graves e incluso mortales (Barrett, 2002; Ho, 2009). Las bacterias penetran en el útero y colonizan los productos esfacelados de la concepción. Dichos microorganismos pueden invadir tejidos endometriales y extenderse hasta causar parametritis, peritonitis, septicemia y en ocasiones endocarditis (Vartian, 1991).
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Se han identificado algunas infecciones necrosantes graves y el síndrome de choque tóxico por Clostridium perfringens, Clostridium sordellii y estreptococos del grupo A, en particular S. pyogenes (Centers for Disease Control and Prevention, 2005; Daif, 2009). Las manifestaciones clínicas comenzaron en término de días de ocurrido el aborto.
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En la primera visita, la paciente puede estar afebril, incluso tener daño endotelial notable, fuga capilar, hemoconcentración, hipotensión y leucocitosis profunda (Fischer, 2005; Ho, 2009). La muerte de las gestantes por las especies mencionadas de clostridios se acerca a 0.58 × 100 000 abortos médicos (Meites, 2010).
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El tratamiento del aborto séptico o la septicemia después de aborto incluye la administración inmediata de antibióticos de amplio espectro. En el cuadro 3-20 (pág. 79) se incluyen regímenes adecuados. En el caso de un aborto séptico incompleto, en aquellos que tienen fragmentos retenidos, después de la administración intravenosa de antibióticos se practica la evacuación uterina. Muchas de las pacientes reaccionan a esta terapéutica en cuestión de uno o dos días y retornan a su hogar cuando están afebriles. A veces no es necesaria la administración ininterrumpida de antibióticos orales (Savaris, 2011). En contadas ocasiones la septicemia ocasiona síndrome de dificultad respiratoria aguda, lesión aguda de riñones o coagulopatía intravascular diseminada; en estos casos son esenciales las medidas de apoyo intensivas.
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Para evitar la septicemia después de aborto, se administran antibióticos con fin profiláctico en el momento de la evacuación quirúrgica o el aborto provocado (inducido). Las guías del American College of Obstetricians and Gynecologists (2014b) incluyen la recomendación de usar 100 mg de doxiciclina por vía oral una hora antes del aborto y 200 mg por la misma vía después de realizado.
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Salvo que haya surgido hemorragia o infección muy graves, habrá que individualizar el tratamiento del aborto espontáneo. En el caso de amenaza de aborto se recomienda reposo absoluto, aunque no mejora los puntos finales. Tampoco los mejora la administración de muy diversos fármacos que incluyen la gonadotropina coriónica (Devaseelan, 2010). Los analgésicos como el acetaminofeno (paracetamol) permiten aliviar las molestias, como los cólicos.
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En los otros casos de aborto espontáneo son razonables cualquiera de las tres opciones terapéuticas, es decir, estrategia a la expectativa y métodos médicos o quirúrgicos, cada una con riesgos y beneficios propios. Por ejemplo, los primeros dos se acompañan de expulsión impredecible de sangre, y en caso de algunas mujeres se necesita legrado no planeado. A pesar de ello, la estrategia a la expectativa, si se sospecha aborto espontáneo en el primer trimestre, permite la resolución espontánea del embarazo en más de 80% de las mujeres (Luise, 2002). El tratamiento quirúrgico es definitivo y predecible, pero es penetrante y no es idóneo necesariamente para todas las mujeres (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2015).
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Si la hemorragia es persistente o copiosa se medirá el valor hematocrito y si existen anemia o hipovolemia notables, por lo regular está indicada la evacuación del producto de la concepción. En casos en que el feto esté vivo, en contadas ocasiones algunos autores se deciden por la transfusión sanguínea y la observación continua.
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Neilson (2013) revisó algunos estudios con asignación al azar en que se compararon dichos esquemas de tratamiento. Un inconveniente importante citado en las comparaciones entre un estudio y otro fue la heterogeneidad de los criterios y técnicas de inclusión. Por ejemplo, los buenos resultados del tratamiento médico se destacaron en estudios que incluyeron mujeres con expulsión de sangre vaginal, en comparación con otros que las excluyeron (Creinin, 2006). En el cuadro 6-4 se incluyen algunos estudios escogidos publicados desde 2005, que permiten hacer algunas generalizaciones. En primer lugar, los buenos resultados dependen del tipo de pérdida del embarazo temprano, es decir, comparación entre el aborto incompleto y el retenido. En segundo lugar, la estrategia a la expectativa en el aborto incompleto espontáneo, generó cifras de embarazo malogrado incluso de 50%. Las cifras del embarazo bien logrado después del uso médico de prostaglandina E1 (PGE1, prostaglandin E1) pudieran depender de la dosis, la vía de uso y la forma, y las cifras varían de 5 a 40%. Por último, el legrado permite la resolución rápida, con lo cual se obtienen 95 a 100% de resultados logrados. Como dato importante, los índices de embarazos ulteriores no difieren entre uno y otro de los métodos de tratamiento y asistencia (Smith, 2009).
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En el aborto espontáneo, 2% de mujeres D-negativas terminarán por ser isoinmunes en caso que no se les practique isoinmunización pasiva. En el caso del aborto provocado, tal cifra puede llegar a 5%. El American College of Ostetricians and Gynecologists (2013e) recomienda la administración intramuscular (IM) en todas las etapas de la gestación, de 300 μg de concentrado anti-Rh0(D) inmunoglobulínico. Como otra posibilidad, las dosis pueden ajustarse y administrar 50 μg por vía IM en embarazos ≤12 semanas y 300 μg para los que tienen ≥13 semanas.
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Un punto aún sin consenso son las medidas para evitar la amenaza de aborto; las recomendaciones se limitan a unos pocos datos científico/estadísticos (Hannafin, 2006; Weiss, 2002). Hasta las 12 semanas de la gestación, la profilaxis es opcional para mujeres con amenaza de aborto y feto vivo. En el hospital Parkland, los autores administran una dosis de 50 μg de dicha inmunoglobulina a todas las mujeres D-negativas en caso de expulsión de sangre en el primer trimestre.