CAPÍTULO 6: Aborto del primer trimestre

El término aborto proviene del latín aboriri, expulsar. Se define al aborto como la terminación espontánea o provocada del embarazo antes de que el feto sea viable. Desde un contexto médico, en lengua inglesa los términos aborto espontáneo y aborto provocado se pueden utilizar indistintamente, bajo el término común de aborto. Sin embargo, dado que el empleo popular del término aborto por ley denota la terminación deliberada de un embarazo intacto, los autores prefieren usar la denominación “aborto espontáneo” para la pérdida fetal no provocada. En este capítulo se utilizarán ambos términos.

La definición de viabilidad del producto del embarazo conlleva consecuencias médicas, legales y sociales, porque establece la línea que separa el aborto provocado, del nacimiento prematuro. Por lo regular se define al aborto con base en la duración del embarazo y el peso fetal, con fines estadísticos y legales. En Estados Unidos, el National Center for Health Statistics, los Centers for Disease Control and Prevention y la Organización Mundial de la Salud (OMS) definen el aborto como la terminación de cualquier embarazo, espontáneo o provocado, antes de las 20 semanas de gestación, o de que el producto al nacer pese <500 g. A veces se genera confusión por la aplicación de criterios legales de algunos estados de dicho país, que definen al aborto de manera más amplia.

Los adelantos tecnológicos han revolucionado la terminología actual del aborto. La ecografía transvaginal (TVS, transvaginal sonography) y la medición precisa de las concentraciones séricas de gonadotropina coriónica humana (hCG, human chorionic gonadotropin) permiten identificar embarazos extraordinariamente incipientes y definir su sitio dentro o fuera del útero (intrauterino o ectópico). La aplicación generalizada de tales prácticas ha permitido diferenciar un embarazo químico y otro clínico. Otro término (embarazo de sitio desconocido [PUL, pregnancy of unknown location]), permite alcanzar el objetivo de identificación temprana y tratamiento del embarazo ectópico (Barnhart, 2011). En el capítulo 7 (pág. 161) se describen las opciones para la asistencia y el tratamiento del embarazo ectópico. Entre los embarazos intrauterinos, los que culminan en expulsión espontánea en el primer trimestre, que se situarían dentro de las primeras 12^6/7 semanas, también reciben el nombre de pérdida temprana del embarazo o gestación temprana fallida.

En promedio, la mitad de los embarazos expulsados espontáneamente en el primer trimestre son anembrionarios, es decir, no se identifican elementos embrionarios en él. Se ha dejado de usar la expresión huevo añublado (blighted ovum). Los demás embarazos denotan la expulsión del embrión; pueden subdividirse todavía más en los que corresponden a anomalías cromosómicas (abortos aneuploides), o los que tienen un número cromosómico normal (abortos euploides).

En la siguiente lista, se incluyen los términos comunes para definir las pérdidas del embarazo que se utilizarán en este capítulo. Comprenden estos puntos:

1. Aborto espontáneo: en esta categoría se incluyen la amenaza de aborto y las variantes inevitable, incompleto, consumado o completo, y retenido. El término aborto séptico se utiliza para clasificar todavía más a aquellos complicados por infecciones.

2. Aborto recurrente: el término en cuestión incluye una definición variable, pero con él se busca identificar a las mujeres con abortos espontáneos repetitivos.

3. Aborto provocado: el término en cuestión intenta describir la terminación quirúrgica o médica de un feto vivo que no ha alcanzado la viabilidad.

Incidencia

En Estados Unidos, más de 80% de los abortos espontáneos acaecen durante las primeras 12 semanas de gestación (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2015). En el caso de la pérdida en el primer trimestre, la muerte del embrión o el feto casi siempre antecede a su expulsión espontánea. El óbito del producto de la concepción suele acompañarse de hemorragia, con paso de sangre a la decidua basal; a ello sigue necrosis del tejido vecino, que estimula las contracciones uterinas y la expulsión. El saco gestacional intacto puede estar lleno de líquido o a veces contiene el embrión o el feto.

En Estados Unidos, la incidencia publicada de abortos espontáneos varía con la sensibilidad de los métodos usados para identificarlos. Wilcox et al. (1988) estudiaron a 221 mujeres sanas, durante 707 ciclos menstruales. Utilizaron técnicas cuantitativas muy específicas sensibles a muy pequeñas concentraciones de gonadotropina coriónica humana beta (β-hCG, β-human chorionic gonadotropin) y advirtieron que 31% de los embarazos se perdía después de la implantación. Como aspecto importante, 66% de tales pérdidas tempranas fueron asintomáticas, es decir, clínicamente silenciosas.

Se han identificado factores que influyen en el aborto espontáneo clínicamente manifiesto. Sin embargo, no se sabe si estos mismos intervienen en los abortos espontáneos asintomáticos. Por ejemplo, la cifra de aborto espontáneo clínico casi se duplica si la madre o el padre tienen más de 40 años de edad (Gracia, 2005; Kleinhaus, 2006). Podría intuirse que la diferencia mencionada sería semejante en el caso de los abortos clínicamente asintomáticos, pero es un tema que no ha sido estudiado.

Factores fetales

Como se indica en la figura 6-1, cerca de la mitad de los abortos de embriones en el primer trimestre son aneuploides, incidencia que disminuye en grado extraordinario conforme evoluciona la gestación, para la fecha de la pérdida del embarazo. En términos generales, los fetos aneuploides se abortan en fecha más temprana que los que tienen un número normal de cromosomas (complemento). Kajii (1980) señaló que 65% de los fetos aneuploides se abortaron antes de las ocho semanas, en tanto que la cifra de abortos euploides alcanza su máximo a las 13 semanas, en promedio. Prácticamente 95% de las anomalías cromosómicas de los fetos aneuploides se producen por errores en la gametogénesis materna. De ese modo, sólo 5% provienen de cromosomas aberrantes del padre (Jacobs, 1980).

Aborto aneuploide

Trisomía es el término que describe la situación en que existen tres copias de un cromosoma particular. Como se señala en el cuadro 6-1, la trisomía autosómica es la anomalía cromosómica identificada más a menudo en los abortos espontáneos tempranos. Casi todos los casos de tal anomalía son consecuencia de la falta de disyunción aislada, pero las redisposiciones cromosómicas estructurales “equilibradas” se presentan en uno de los cónyuges en 2%, aproximadamente, de las parejas que afrontan los abortos espontáneos recurrentes (Barber, 2010). Se han identificado trisomías en todos los cromosomas, con excepción del cromosoma número 1. Las más comunes son las de los números 13, 16, 18, 21 y 22. Con base en un estudio de 47 000 mujeres, aproximadamente, el riesgo basal de aneuploidia fetal fue de 1.4%. El hecho de haber tenido un aborto espontáneo agrava el riesgo de que más adelante surja aneuplodia fetal, hasta la cifra de 1.67%. Dos o tres abortos previos agravan todavía más el riesgo, y lo elevan a 1.8 y 2.2%, respectivamente (Bianco, 2006).

La monosomía X (45,X) es la anormalidad cromosómica específica y única más frecuente y también se le conoce como síndrome de Turner. En este síndrome, un hallazgo ecográfico frecuente es el higroma quístico, malformación linfática multiloculada que conlleva mal pronóstico. Casi todos los fetos con monosomía X se expulsan de manera espontánea, aunque algunos son niñas vivas (cap. 18, pág. 411). Por el contrario, la monosomía autosómica es rara, pero incompatible con la vida.

El término ploidia describe el número de conjuntos cromosómicos completos. La triploidia suele vincularse con la degeneración placentaria hidrópica o de molas (cap. 37, pág. 780). Entre las molas hidatiformes, las parciales, de modo característico, son triploides. Los fetos triploides que acompañan a tal cuadro a menudo se expulsan en fecha temprana, y los que nacen más adelante muestran malformaciones manifiestas. La edad avanzada de la madre y del padre no incrementan la incidencia de triploidia. Los fetos tetraploides muy a menudo se expulsan en el comienzo de la gestación, y rara vez nacen vivos.

Las anomalías cromosómicas estructurales pocas veces originan aborto. Los pequeños con una translocación equilibrada que están vivos, por lo común tienen aspecto normal, pero pueden expulsarse de manera repetitiva, como se expone en la página 145.

Aborto de producto euploide

Las causas de aborto de producto euploide no se conocen en detalle, pero se ha dicho que intervienen en ellas diversos factores médicos de la gestante, anomalías genéticas, defectos uterinos y situaciones ambientales y del modo de vida. Algunas de ellas, como las anormalidades uterinas o las endocrinopatías, pueden ocasionar pérdidas repetitivas como un hecho anticipable, salvo que se identifiquen y traten. Otras más, como las anomalías genéticas, no son corregibles. No hay certeza de la contribución que hace el factor paterno al aborto espontáneo, y se expone en la página 145. En las secciones siguientes se expondrán las causas planteadas, con una división relativamente arbitraria, en las secciones de pérdidas aisladas o recurrentes de la gestación.

Factores maternos

Entidades médicas

La pérdida del embarazo se vincula netamente con diabetes mellitus y tiroidopatías (pág. 149). Además de ellas, pocas enfermedades agudas o crónicas conllevan un riesgo para el embarazo incipiente, e incluso países en desarrollo señalan que los abortos espontáneos rara vez se producen por tuberculosis, cánceres u otros trastornos graves.

La anorexia y la bulimia nerviosas son trastornos alimentarios que, según se señala, ocasionan subfecundidad, parto prematuro y restricciones del crecimiento fetal. Sin embargo, no se ha estudiado con detalle su vínculo con los abortos espontáneos (Andersen, 2009; Sollid, 2004). La hipertensión crónica es un trastorno frecuente que se acompaña de mayores cifras de preeclampsia y de restricción del crecimiento fetal, pero posiblemente no se vinculen con una pérdida en el embarazo temprano. La enteropatía inflamatoria y el lupus sistémico eritematoso pueden incrementar cada uno de manera independiente dicho riesgo (Al Arfaj, 2010; Khashan, 2012).

Las mujeres que han tenido múltiples abortos espontáneos tienen una mayor probabilidad de presentar infarto del miocardio en etapas ulteriores de su vida; ello posiblemente sugiere un vínculo con alguna vasculopatía subyacente (Kharazmi, 2011). Es posible que la cardiopatía cianótica no reparada entrañe riesgo de aborto; en algunos casos puede persistir después de reparar la anomalía (Canobbio, 1996).

Algunas anomalías relativamente comunes del aparato genital, en particular las del útero, impiden la implantación del huevo o afectan el embarazo una vez que se implantó. De ellas, se ha achacado a las anomalías congénitas ser la causa más frecuente, pero algunas de tipo adquirido también pueden originar pérdida de la gestación. Los efectos mencionados, si no se corrigen, originarán de forma típica pérdida recurrente del embarazo, y por ello se les considera en la página 147.

Infección

Como un dato general, solamente pocos microorganismos causan aborto como un hecho probado. En términos generales, es posible que las infecciones sistémicas infecten la unidad fetoplacentaria por la vía sanguínea. Otros pueden infectar en sentido local a través de una infección o colonización del aparato genitourinario de la gestante.

Se sospecha la intervención de Chlamydia trachomatis como el microorganismo detectado, según datos de un estudio, en 4% de los abortos, en comparación con <1% de las gestantes testigo (Baud, 2011). Oakeshott et al. (2002) destacaron un vínculo entre la vaginosis bacteriana y la pérdida en el segundo trimestre, pero no en el primero. En un metaanálisis se indicó que la infección por Mycoplasma genitalium estaba vinculada en grado significativo con el aborto espontáneo, el parto prematuro y la infertilidad (Lis, 2015).

Hay discrepancias en los datos en cuanto a los efectos abortifacientes de algunas infecciones. En particular, no hay certeza de la participación de Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum y la infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH-1) (Quinn, 1983a,b; Temmerman, 1992; Van Benthem, 2000). Aún más, en el ganado algunas infecciones originan abortos, pero los datos al respecto no son concluyentes en humanos; incluyen Brucella abortus, Campylobacter fetus, y Toxoplasma gondii (Feldman, 2010; Hide, 2009).

Por último, no tienen efectos abortivos las infecciones por algunos virus como Listeria monocytogenes, parvovirus, y el virus citomegálico o el del herpes simple (Brown, 1997; Feldman, 2010; Yan, 2015).

Cirugía

No se ha estudiado en detalle el riesgo de aborto espontáneo que conlleva alguna técnica quirúrgica durante el embarazo. Ninguno de los anestésicos usados hoy día posee efectos teratógenos probados cuando se han utilizado en cualquier etapa del embarazo. Los métodos quirúrgicos no complicados (incluida la cirugía abdominal o del aparato reproductor de la mujer) al parecer no agravan el riesgo de aborto (Mazze, 1989). En Estados Unidos, el American College of Obstetricians and Gynecologists (2013c) recomienda que sea mejor diferir cualquier operación quirúrgica programada hasta después del parto o en fecha ulterior. Las intervenciones quirúrgicas que no sean urgentes deben realizarse en el segundo trimestre, en caso de ser posible, para así disminuir el riesgo teórico de aborto o de contracciones prematuras. También es adecuada la laparoscopia; algunas adaptaciones para el embarazo se describen en el capítulo 41 (pág. 876) (Pearl, 2011).

Es posible extirpar sin que haya aborto, tumores o quistes de ovarios. Una excepción importante es la extracción temprana del cuerpo lúteo o del ovario en el cual está. Si se realiza antes de las 10 semanas de gestación, es necesario administrar progesterona complementaria. Entre las ocho y las 10 semanas se aplica en el momento de la operación una sola inyección intramuscular de caproato de 17-hidroxiprogesterona en dosis de 150 mg. Si se extirpa el cuerpo lúteo entre las seis y las ocho semanas habrá que aplicar dos inyecciones más de 150 mg, una y dos semanas después de la primera. Otros regímenes idóneos de sustitución a base de progesterona incluyen: 1) progesterona micronizada, en dosis de 200 a 300 mg por vía oral una vez al día, o 2) gel vaginal de progesterona a 8% en la forma de un aplicador vaginal con dosímetro, además de 100 a 200 mg de progesterona micronizada oral una vez al día. Tal forma de complemento se continúa hasta las 10 semanas de gestación.

Los traumatismos pocas veces originan aborto espontáneo del primer trimestre, y a pesar de que el hospital Parkland es un centro traumatológico con gran volumen de trabajo, se trata de un vínculo poco frecuente. El traumatismo importante y particular en el abdomen puede originar pérdida fetal, pero es más probable conforme avanza el embarazo.

Radioterapia y quimioterapia

La exposición del feto a la radiación pude ser abortiva, teratógena y carcinógena según la magnitud de la exposición y la fase del desarrollo del producto. No se conocen con exactitud las dosis límite que originan aborto, pero definitivamente están dentro de las dosis terapéuticas utilizadas para tratar enfermedades de la gestante (Williams, 2010). Según Brent (2009), la exposición a <5 rads no agrava el riesgo de aborto espontáneo.

Las mujeres que han sobrevivido a un cáncer y que recibieron radioterapia con anterioridad pueden tener mayor riesgo de presentar abortos espontáneos. Wo y Viswanathan (2009) señalaron un incremento de dos a ocho veces en el riesgo de abortos espontáneos, peso neonatal bajo y pequeños con restricción del crecimiento, parto prematuro y mortalidad perinatal, en mujeres que se habían sometido a radioterapia. Hudson (2010) detectó un mayor riesgo de aborto espontáneo en mujeres en quienes se realizó radioterapia y quimioterapia en el pasado, por un cáncer en la niñez.

En lo que se refiere a quimioterapéuticos, un hecho particularmente preocupante son los casos en que las mujeres con gestación normal temprana se trataron de manera errónea con metotrexato por un embarazo ectópico. En un informe que incluyó ocho casos de ese tipo, dos fetos de tamaño viable mostraron malformaciones múltiples. Otras tres mujeres abortaron de manera espontánea (Nurmohamed, 2011). En un estudio del tratamiento de enfermedades reumáticas a base de metotrexato, la incidencia observada de aborto espontáneo y graves defectos congénitos mostró incremento estadístico en mujeres que recibieron dicho fármaco después de la concepción, en comparación con testigos con enfermedad igual o mujeres sin trastornos autoinmunitarios (Weber-Schoendorfer, 2014).

Fármacos y vacunas

En lo que se refiere al riesgo de pérdida precoz del embarazo, son pocos los fármacos estudiados. Es muy difícil extraer conclusiones de dichas investigaciones, por los múltiples factores de confusión que incluyeron diferencias de dosis, duración de la exposición, edad gestacional y enfermedades primarias de la madre. El uso de antiinflamatorios no esteroideos no está vinculado con la pérdida temprana del embarazo (Edwards, 2012). Asimismo, los anticonceptivos orales y los espermicidas presentes en cremas y geles anticonceptivos no se vinculan con un incremento en la cifra de abortos espontáneos. Sin embargo, cuando los dispositivos intrauterinos no impiden el embarazo, aumenta sustantivamente el riesgo de aborto y en particular el séptico (Ganer, 2009; Moschos, 2011).

Casi todas las vacunaciones corrientes se pueden aplicar en forma segura durante el embarazo. Por fortuna, no hay pruebas que vinculen tal acción, incluso con preparados hechos de virus vivos, con la pérdida espontánea de la gestación. En dos grandes metaanálisis se demostró claramente que no producía daño la vacuna contra el virus del papiloma humano (HPV, human papillomavirus) o contra influenza, en los comienzos del embarazo (McMillan, 2015; Wacholder, 2010).

Factores nutricionales y peso

La deficiencia de cualquier nutriente o la disminución moderada de tales sustancias, al parecer no constituyen una causa importante de aborto. Incluso en casos extremos como la hiperemesis gravídica, el aborto es raro. La buena calidad de la dieta puede ser importante, porque las mujeres que consumen frutas y verduras frescas todos los días pueden mostrar disminución del riesgo (Maconochie, 2007).

Los datos también sugieren que los pesos extremos pueden ser nocivos. La obesidad se acompaña de subfecundidad, agrava el riesgo de aborto espontáneo, y son muchos los resultados adversos en el embarazo (Boots, 2014). Bellver et al. (2010a) estudiaron a 6 500 mujeres cuyo embarazo fue producto de la fecundación in vitro (IVF, in vitro fertilization) y observaron que las cifras de embarazo y nacimiento de un producto vivo disminuyeron progresivamente conforme aumentaba el índice de masa corporal (BMI, body mass index). Los riesgos de muchos resultados adversos a finales del embarazo disminuyen después de operaciones bariátricas, pero no hay certeza de los efectos provechosos en la cifra de abortos espontáneos (Guelinckx, 2009). Es importante identificar deficiencias nutricionales en las embarazadas a quienes se practicó cirugía bariátrica (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013d).

Un BMI menor se ha vinculado con un mayor riesgo de aborto espontáneo (Helgstrand, 2005; Metwally, 2010). En una cohorte de más de 90 000 mujeres se demostró que los factores de riesgo primarios modificables antes del embarazo, respecto al aborto espontáneo, eran deficiencia ponderal, obesidad, o tener 30 años o más para la fecha de la concepción (Feodor Nilsson, 2014).

Conducta

En este renglón, se ha estudiado en detalle la influencia del alcohol en el embarazo. Las dos observaciones fueron que aumentaron las cifras de aborto espontáneo y anomalías fetales con la frecuencia de abuso de alcohol en las primeras ocho semanas de gestación (Armstrong, 1992; Floyd, 1999). Es posible que tales culminaciones dependan de las dosis, aunque no se han identificado los niveles seguros. Maconochie (2007) identificó un riesgo significativamente mayor, solamente con el consumo constante o excesivo de bebidas alcohólicas. El consumo en nivel bajo no agravó en grado significativo el riesgo de aborto, según datos de dos estudios (Cavallo, 1995; Kesmodel, 2002). A diferencia de ello, los datos del Danish National Birth Cohort sugieren un índice ajustado de riesgo de óbito fetal de 1.66 en el primer trimestre cuando la gestante consumía incluso sólo dos copas a la semana (Andersen, 2012).

Cuando menos 15% de las embarazadas admiten fumar. Podría intuirse que los cigarrillos ocasionen pérdida del embarazo en fase temprana, por varios mecanismos que originan resultados adversos en etapas ulteriores de la gestación (Catov, 2008). Algunos estudios han vinculado el tabaquismo con el riesgo de aborto y detectado un efecto de dosis/respuesta (Armstrong, 1992; Nielsen, 2006). Por el contrario, otros autores no confirmaron tal vínculo (Rasch, 2003; Wisborg, 2003).

El consumo excesivo de cafeína se ha vinculado con un aumento en el riesgo de aborto. La ingestión de aproximadamente cinco tazas de café al día, que tienen unos 500 mg de cafeína, aumentó en forma leve el riesgo de aborto (Cnattingius, 2000). Los datos de estudio de la ingesta moderada, es decir, menos de 200 mg al día, no demostraron incremento del riesgo (Savitz, 2008; Weng, 2008). En la actualidad, el American College of Obstetricians and Gynecologists (2013b), ha llegado a la conclusión de que el consumo moderado posiblemente no constituya un riesgo importante de aborto; no hay fundamentos respecto a cualquier riesgo vinculado con volúmenes mayores de café.

Los efectos adversos del uso de drogas ilícitas en las pérdidas durante el embarazo temprano no son claros. La cocaína se vinculó con un aumento en las cifras de abortos espontáneos, según un estudio, pero un nuevo análisis refutó tal conclusión (Mills, 1999; Ness, 1999).

Actividades laborales y entorno

Se ha dicho que en las malformaciones fetales intervienen toxinas del entorno como el benceno, pero no hay certidumbre en los datos que lo relacionan con el riesgo de aborto espontáneo (Lupo, 2011). Los señalamientos iniciales achacaron al arsénico, plomo, formaldehído, benceno y óxido de etileno (Barlow, 1982) ser causas del aborto fehaciente. En fechas recientes algunos datos sugieren que el diclorodifeniltricloroetano (DDT, dichlorodiphenyltrichloroethane) puede aumentar las cifras de aborto espontáneo (Eskenazi, 2009). Sin embargo, la OMS (2011) respalda el uso de insecticidas que contienen dicha sustancia, para la erradicación del mosquito y con ello evitar el paludismo.

Pocos estudios valoran la exposición laboral y los riesgos de aborto. La exposición a los campos electromagnéticos de terminaciones de videos o el ultrasonido no incrementan las tasas de abortos espontáneos (Schnorr, 1991; Taskinen, 1990). Se ha descrito un mayor riesgo para asistentes dentales expuestas durante 3 h al día o más al óxido nitroso, en consultorios sin equipo de eliminación de gases (Rowland, 1995). Dranitsaris et al. (2005), en su metaanálisis, identificaron un incremento pequeño en el riesgo de aborto espontáneo en mujeres que trabajaban con antineoplásicos citotóxicos.

Clasificación clínica

Amenaza de aborto

El aborto, considerado como un grupo, se ha dividido clínicamente en varias formas. Las categorías más utilizadas incluyen amenaza de aborto, o los abortos inevitable, completo, incompleto y retenido. Cuando se infectan los productos de la concepción, el útero u otros órganos reproductores, el término aborto séptico es descriptivo.

Con base en la clasificación anterior, se supone que hay amenaza de aborto cuando la mujer expulsa sangre por la vagina o un material sanguinolento a través del orificio cervicouterino cerrado (Hasan, 2009). En los comienzos del embarazo es frecuente la expulsión de sangre, e incluye la que acompaña a la implantación del blastocisto en el momento de la menstruación esperada. En las embarazadas, en promedio, 25% presenta expulsión de gotas en el primer trimestre o salida de sangre en mayor volumen. De ese grupo, 43% más adelante terminará por mostrar aborto espontáneo. La hemorragia es, con mucho, el factor de riesgo que mayor información aporta respecto a la pérdida del embarazo, pero tal riesgo es sustancialmente menor si en la ecografía se detecta actividad cardiaca del feto (Tongsong, 1995).

En el aborto espontáneo, en primer lugar la mujer comienza a sangrar; horas o días después, muestra dolor abdominal de tipo cólico; los dolores pueden ser cólicos rítmicos en la línea media de la zona inferior del vientre; lumbalgia persistente con sensación compresiva en la pelvis, y molestias suprapúbicas sordas y en la línea media. La combinación de expulsión de sangre y dolor anticipa un mal pronóstico para la continuidad del embarazo. Incluso si no se produce la pérdida espontánea después de la hemorragia inicial, los riesgos de que más adelante se produzcan resultados adversos son elevados (cuadro 6-2). En un estudio de cerca de 1.8 millones de embarazos, el riesgo de muchas de las complicaciones de esta índole aumentaron tres veces (Lykke, 2010).

Diagnóstico. En la mujer en los comienzos del embarazo, hay que explorar y buscar la expulsión de sangre vaginal y el dolor. El objetivo primario es el diagnóstico inmediato de un embarazo ectópico. Entre los estudios de laboratorio, la cuantificación seriada de los niveles séricos de β-hCG y de progesterona y la ecografía transvaginal sola o en combinación, son útiles para confirmar si el feto está vivo y dentro del útero. A menudo se necesitan repetir las valoraciones, porque ninguno de los estudios anteriores tiene una exactitud absoluta (100%) para el diagnóstico del sitio en que está el feto o su viabilidad. La figura 6-2 muestra las curvas compuestas de desaparición de los niveles séricos de β-hCG en mujeres con pérdida hemática que continuó hasta mostrar pérdida espontánea y temprana del embarazo (Barnhart, 2004). Se han descrito algunos modelos pronósticos basados en los niveles de β-hCG que se miden con una diferencia de 48 h (Barnhart, 2010; Condous, 2007). De los anteriores, las concentraciones séricas de β-hCG en un embarazo uterino consistente deben aumentar, como mínimo, 53 a 66% cada 48 h (Barnhart, 2004; Kadar, 1982). Seeber et al. (2006) utilizaron un incremento de 35%, más conservador, después de 48 horas.

En el caso de los niveles séricos de progesterona, los que se situaron en <5 ng/mL sugieren que el feto está moribundo. A diferencia de ello, valores >20 ng/mL refuerzan el diagnóstico de un embarazo sano. A pesar de ello, los niveles de progesterona por lo común se sitúan entre las dos cifras límite; por ello se les considera indeterminados y que no aportan suficiente información.

Por medio de la ecografía transvaginal se corrobora el sitio y la viabilidad de una gestación, y si es posible realizarla, se diagnostica en ocasiones el llamado embarazo de sitio desconocido (PUL, pregnancy of unknown location). Como aspecto notable, el resultado de una conferencia por consenso en 2012 concluyó que los criterios ecográficos previos respecto a viabilidad total generaban tasas inaceptablemente altas de embarazos uterinos viables ((IUP, intrauterine pregnancies) que eran identificados erróneamente como no viables o como PUL (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2015; Doubilet, 2014). Los diagnósticos erróneos mencionados culminaron en el tratamiento quirúrgico o médico innecesario, interrupción de un IUP viable o la suposición incorrecta de que la mujer estaba expuesta a un riesgo recidivante de presentar un embarazo ectópico. En esta conferencia se plantearon guías más estrictas para el diagnóstico de “embarazo malogrado” (cuadro 6-3).

Uno de los primeros signos de un IUP en TVS es el saco gestacional. Dicho cúmulo anecoico de líquido representa la cavidad exocelómica. Puede estar rodeado de dos capas externas ecógenas, lo cual constituye el signo de doble decidua, que representan la decidua parietal y la capsular (fig. 6-3). Se identifica el saco gestacional a las 4.5 semanas cuando los niveles maternos de β-hCG se sitúan entre 1 500 y 2 000 mUI/mL (Barnhart, 1994; Timor-Tritsch, 1988). En fecha reciente, Connolly et al. (2013) señalaron que se necesitaba a veces una cifra límite de 3 500 mUI/mL para detectar un saco gestacional en 99% de los casos. Como dato importante, el aspecto del saco gestacional puede ser semejante al de otros cúmulos de líquido intrauterino, como el llamado saco pseudogestacional (pseudosaco) que se produce en el embarazo ectópico (fig. 7-4, pág. 166). Se puede descartar el posible pseudosaco una vez que se detectan dentro del saco, el saco vitelino definitivo o el embrión. Es importante no plantear el diagnóstico de un IUP si no se detecta el saco vitelino.

El saco vitelino es una estructura anecoica de 3 a 5 mm de diámetro. Surge específicamente dentro del saco gestacional alrededor de las 5.5 semanas de gestación, con un diámetro medio (MSD, mean sac diameter) ≥10 mm. A las seis semanas de gestación, en promedio, se identifica el embrión de 1 a 2 mm junto al saco vitelino (fig. 6-3). No detectar el embrión dentro del saco con MSD de 16 a 24 mm debe despertar sospechas de una gestación malograda (Doubilet, 2014). El movimiento del corazón se detecta entre las seis y las 6.5 semanas de gestación, cuando el embrión tiene una longitud de 1 a 5 mm. Como se demuestra en el cuadro 6-3, la ausencia de actividad cardiaca en algunas etapas plantea el diagnóstico de embarazo fallido.

Aborto inevitable

La salida del líquido amniótico por el cuello uterino dilatado conlleva casi siempre la posibilidad de aborto. Las contracciones uterinas comienzan a corto plazo o surge infección. En contadas ocasiones, se expulsa un chorro de líquido por la vagina en la primera mitad del embarazo, aunque sin consecuencias graves.

En casos raros se pudo acumular el líquido previamente entre la amnios y el corion, y no ocasionar dolor, fiebre ni expulsión de sangre. Si se corrobora, es razonable disminuir la actividad de la gestante y someterla a observación en algunas de las gestaciones del comienzo y fase central del segundo trimestre. Después de 48 h, si no ha salido más líquido amniótico y no hay hemorragia, cólicos o fiebre, la mujer puede reanudar su ambulación y el reposo pélvico. En caso de que haya hemorragia, cólicos o fiebre se considera como inevitable el aborto y se evacua el útero.

Aborto incompleto

La hemorragia que acaece después del desprendimiento placentario parcial o completo y que se acompaña de dilatación del orificio cervical recibe el nombre de aborto incompleto. El feto y la placenta pueden quedar totalmente dentro del útero o salir parcialmente a través del orificio cervical dilatado. Antes de las 10 semanas, a menudo se expulsan en bloque, pero más tarde puede hacerlo en forma separada. Entre las opciones terapéuticas del aborto incompleto están el legrado, el aborto médico o la estrategia a la expectativa en una mujer clínicamente estable, como se expone en la página 152. En el caso del tratamiento quirúrgico se necesita a veces la dilatación adicional del cuello uterino antes del legrado por aspiración. En otros, el tejido placentario retenido simplemente se desprende y queda dentro del conducto cervical, con lo cual es fácil su extracción con una pinza de anillos. En el caso de aborto espontáneo los productos expulsados de la concepción se envían para estudio patológico y el análisis histológico corriente. En este caso, se confirma que se trata de productos de la gestación y se descarta una enfermedad trofoblástica gestacional.

Aborto consumado

En algunos casos la expulsión de todo el embarazo y sus membranas se completa desde que la paciente acuda a solicitar atención clínica. En tales situaciones, es frecuente el señalamiento de expulsión profusa de sangre, cólicos y salida de tejidos, en el hogar. La exploración física detecta que el orificio cervical está cerrado. Se insta a la paciente a llevar el tejido expulsado, que puede ser la gestación completa, coágulos de sangre o un molde decidual; este último es una capa de endometrio con la forma de la cavidad uterina que cuando se esfacela puede asumir la forma de un saco colapsado (fig. 7-7, pág. 168).

Si en la muestra expulsada no se identifica a simple vista un saco gestacional, se practica ecografía para diferenciar un aborto consumado, de la amenaza de aborto o el embarazo ectópico. Entre los signos característicos del aborto consumado están la expulsión del endometrio engrosado sin saco gestacional, aunque tal signo no garantiza el IUP reciente. Condous et al. (2005) describieron el caso de 152 mujeres con expulsión abundante de sangre, un útero vacío con endometrio <15 mm de espesor y el diagnóstico de aborto espontáneo consumado. Más adelante se corroboró que 6% de las mujeres tuvieron un embarazo ectópico. Por esa razón, no se planteará el diagnóstico de aborto consumado, salvo que se haya diagnosticado por ecografía en embarazo intrauterino o que haya confirmado la expulsión de un saco gestacional. En situaciones dudosas, se puede facilitar el diagnóstico por mediciones seriadas de β-hCG en suero. En el caso del aborto consumado, los niveles en cuestión disminuyen a muy corto plazo (Connolly, 2013).

Aborto retenido y pérdida temprana del embarazo

El término aborto retenido obliga a que sea aclarado. Desde el punto de vista histórico, tal vocablo se utilizaba para describir los productos de la concepción muertos y retenidos semanas o meses en el útero con el orificio cervical cerrado. A pesar de ello, parecían normales los signos tempranos y coincidentes del embarazo, como amenorrea, náusea y vómito, cambios en las mamas y crecimiento del útero. Para dilucidar tales diferencias, Streeter (1930) estudió fetos abortados y observó que el intervalo medio de la muerte al aborto era de unas seis semanas.

La descripción histórica del aborto retenido no concuerda con los planteamientos actuales que se basan en los resultados y cuantificaciones seriadas de β-hCG sérica y TVS (fig. 6-4). Si se produce una confirmación rápida de la muerte del feto o del embrión (incluso en los comienzos del embarazo) muchas mujeres se deciden por la evacuación uterina cuando se confirma el diagnóstico. Muchos autores clasifican a tales casos como abortos retenidos, aunque el término se utiliza únicamente con la pérdida temprana de la gestación o el malogro del embarazo (Silver, 2011).

Aborto séptico

Las infecciones espantosas y la muerte de la gestante que eran consecuencia de abortos tóxicos ilegales, se han vuelto raras con la legalización del aborto. No obstante, 1 a 2% de mujeres con amenaza de aborto espontáneo o aborto incompleto pueden mostrar el síndrome de infección y septicemia. El aborto planeado, quirúrgico o médico, a veces se complica por infecciones graves e incluso mortales (Barrett, 2002; Ho, 2009). Las bacterias penetran en el útero y colonizan los productos esfacelados de la concepción. Dichos microorganismos pueden invadir tejidos endometriales y extenderse hasta causar parametritis, peritonitis, septicemia y en ocasiones endocarditis (Vartian, 1991).

Se han identificado algunas infecciones necrosantes graves y el síndrome de choque tóxico por Clostridium perfringens, Clostridium sordellii y estreptococos del grupo A, en particular S. pyogenes (Centers for Disease Control and Prevention, 2005; Daif, 2009). Las manifestaciones clínicas comenzaron en término de días de ocurrido el aborto.

En la primera visita, la paciente puede estar afebril, incluso tener daño endotelial notable, fuga capilar, hemoconcentración, hipotensión y leucocitosis profunda (Fischer, 2005; Ho, 2009). La muerte de las gestantes por las especies mencionadas de clostridios se acerca a 0.58 × 100 000 abortos médicos (Meites, 2010).

El tratamiento del aborto séptico o la septicemia después de aborto incluye la administración inmediata de antibióticos de amplio espectro. En el cuadro 3-20 (pág. 79) se incluyen regímenes adecuados. En el caso de un aborto séptico incompleto, en aquellos que tienen fragmentos retenidos, después de la administración intravenosa de antibióticos se practica la evacuación uterina. Muchas de las pacientes reaccionan a esta terapéutica en cuestión de uno o dos días y retornan a su hogar cuando están afebriles. A veces no es necesaria la administración ininterrumpida de antibióticos orales (Savaris, 2011). En contadas ocasiones la septicemia ocasiona síndrome de dificultad respiratoria aguda, lesión aguda de riñones o coagulopatía intravascular diseminada; en estos casos son esenciales las medidas de apoyo intensivas.

Para evitar la septicemia después de aborto, se administran antibióticos con fin profiláctico en el momento de la evacuación quirúrgica o el aborto provocado (inducido). Las guías del American College of Obstetricians and Gynecologists (2014b) incluyen la recomendación de usar 100 mg de doxiciclina por vía oral una hora antes del aborto y 200 mg por la misma vía después de realizado.

Atención

Salvo que haya surgido hemorragia o infección muy graves, habrá que individualizar el tratamiento del aborto espontáneo. En el caso de amenaza de aborto se recomienda reposo absoluto, aunque no mejora los puntos finales. Tampoco los mejora la administración de muy diversos fármacos que incluyen la gonadotropina coriónica (Devaseelan, 2010). Los analgésicos como el acetaminofeno (paracetamol) permiten aliviar las molestias, como los cólicos.

En los otros casos de aborto espontáneo son razonables cualquiera de las tres opciones terapéuticas, es decir, estrategia a la expectativa y métodos médicos o quirúrgicos, cada una con riesgos y beneficios propios. Por ejemplo, los primeros dos se acompañan de expulsión impredecible de sangre, y en caso de algunas mujeres se necesita legrado no planeado. A pesar de ello, la estrategia a la expectativa, si se sospecha aborto espontáneo en el primer trimestre, permite la resolución espontánea del embarazo en más de 80% de las mujeres (Luise, 2002). El tratamiento quirúrgico es definitivo y predecible, pero es penetrante y no es idóneo necesariamente para todas las mujeres (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2015).

Si la hemorragia es persistente o copiosa se medirá el valor hematocrito y si existen anemia o hipovolemia notables, por lo regular está indicada la evacuación del producto de la concepción. En casos en que el feto esté vivo, en contadas ocasiones algunos autores se deciden por la transfusión sanguínea y la observación continua.

Neilson (2013) revisó algunos estudios con asignación al azar en que se compararon dichos esquemas de tratamiento. Un inconveniente importante citado en las comparaciones entre un estudio y otro fue la heterogeneidad de los criterios y técnicas de inclusión. Por ejemplo, los buenos resultados del tratamiento médico se destacaron en estudios que incluyeron mujeres con expulsión de sangre vaginal, en comparación con otros que las excluyeron (Creinin, 2006). En el cuadro 6-4 se incluyen algunos estudios escogidos publicados desde 2005, que permiten hacer algunas generalizaciones. En primer lugar, los buenos resultados dependen del tipo de pérdida del embarazo temprano, es decir, comparación entre el aborto incompleto y el retenido. En segundo lugar, la estrategia a la expectativa en el aborto incompleto espontáneo, generó cifras de embarazo malogrado incluso de 50%. Las cifras del embarazo bien logrado después del uso médico de prostaglandina E₁ (PGE₁, prostaglandin E₁) pudieran depender de la dosis, la vía de uso y la forma, y las cifras varían de 5 a 40%. Por último, el legrado permite la resolución rápida, con lo cual se obtienen 95 a 100% de resultados logrados. Como dato importante, los índices de embarazos ulteriores no difieren entre uno y otro de los métodos de tratamiento y asistencia (Smith, 2009).

En el aborto espontáneo, 2% de mujeres D-negativas terminarán por ser isoinmunes en caso que no se les practique isoinmunización pasiva. En el caso del aborto provocado, tal cifra puede llegar a 5%. El American College of Ostetricians and Gynecologists (2013e) recomienda la administración intramuscular (IM) en todas las etapas de la gestación, de 300 μg de concentrado anti-Rh₀(D) inmunoglobulínico. Como otra posibilidad, las dosis pueden ajustarse y administrar 50 μg por vía IM en embarazos ≤12 semanas y 300 μg para los que tienen ≥13 semanas.

Un punto aún sin consenso son las medidas para evitar la amenaza de aborto; las recomendaciones se limitan a unos pocos datos científico/estadísticos (Hannafin, 2006; Weiss, 2002). Hasta las 12 semanas de la gestación, la profilaxis es opcional para mujeres con amenaza de aborto y feto vivo. En el hospital Parkland, los autores administran una dosis de 50 μg de dicha inmunoglobulina a todas las mujeres D-negativas en caso de expulsión de sangre en el primer trimestre.

Se han utilizado diversos términos para la pérdida espontánea y repetitiva del embarazo temprano; todas equivalen a la misma entidad, y la última denominación (aborto espontáneo recurrente) es la que ha tenido gran aceptación. En el pasado se usaba el término aborto habitual, pero se le ha abandonado. En promedio, 1 a 2% de las parejas fecundas presentan el aborto espontáneo recurrente y una de las definiciones clásicas incluye tres pérdidas consecutivas o más, antes de las 20 semanas de gestación o de que el feto pese <500 g. Muchas de las mujeres con este tipo de aborto muestran pérdida en la fase embrionaria o fetal temprana. La pérdida recurrente anembrionaria o las personas con pérdidas consecutivas después de 14 semanas de gestación son mucho menos frecuentes.

Es difícil comparar los estudios, porque no se cuenta con definiciones normativas o estandarizadas. Algunos investigadores incluyen a mujeres con dos pérdidas consecutivas y no tres, en tanto que otras incluyen a las que tienen tres pérdidas no consecutivas. También es variable la corroboración del embarazo por medio de niveles de β-hCG, ecografía, estudios histopatológicos o estas tres investigaciones. Como mínimo, es necesario diferenciar el aborto espontáneo y recurrente, de las pérdidas esporádicas de la gestación, que denota los embarazos “intermedios” en los que el feto ha alcanzado la viabilidad.

Como se demuestra en el cuadro 6-5, las cifras de buenos resultados de nuevos embarazos viables disminuye conforme tiene mayor edad la mujer, y aumenta el número de pérdidas consecutivas (Brigham, 1999). Bhattacharya et al. (2010), después de vigilar más de 150 000 abortos espontáneos, señalaron cifras de tal problema relacionadas con el número de pérdidas previas (cuadro 6-6). En los dos estudios la cifra de riesgo de un aborto espontáneo ulterior fue similar después de dos o tres pérdidas.

La American Society for Reproductive Medicine (2013) ha planteado que la definición de pérdida recurrente del embarazo (RPL, recurrent pregnancy loss) es la de dos o más embarazos clínicos malogrados, confirmados por estudios ecográficos o histopatológicos. Es importante considerar cada pérdida como un hecho decisivo para proseguir en las valoraciones; están justificados todos los estudios minuciosos después de tres abortos. Otras consideraciones incluyen la edad de la madre y el intervalo entre uno y otro embarazo. La valoración y el tratamiento se consideran en fase más temprana en parejas con subfecundidad concordante; dicha práctica está justificada todavía más por datos de un estudio reciente de más de 1 000 mujeres, en que aquéllas con dos pérdidas del embarazo tuvieron una prevalencia de resultados anormales, similar al de mujeres con tres pérdidas o más (Jaslow, 2010). Como dato notable, las posibilidades de llevar a buen término el embarazo son más de 50%, incluso después de cinco pérdidas en mujeres menores de 45 años (Brigham, 1999).

Etiología

De las supuestas causas de RPL temprana, solamente tres han sido aceptadas ampliamente: anomalías cromosómicas de los padres, síndrome de anticuerpos antifosfolípidos y anormalidades adquiridas o congénitas del útero. Otras causas sospechadas, pero no probadas, son aloinmunidad, endocrinopatías y toxinas ambientales. Tal como se expuso en la página 139, muy pocas infecciones tienen una relación firme con la pérdida del embarazo incipiente. Incluso es menos probable que las infecciones originen abortos espontáneos recurrentes, porque muchos son esporádicos y estimulan el desarrollo de anticuerpos maternos protectores.

La fecha de las pérdidas recurrentes puede orientar en cuanto a sus causas. En el caso de una mujer particular con RPL, cada aborto tiende a surgir cerca de la misma edad de la gestación (Heuser, 2010). Los factores genéticos muy a menudo originan pérdidas embrionarias tempranas, en tanto que las anomalías autoinmunitarias y anatómicas muy probablemente originen pérdidas en el segundo trimestre. Muchas causas de RPL muestran correspondencia con el aborto espontáneo esporádico, pero la incidencia relativa difiere entre las dos categorías. Por ejemplo, las pérdidas recurrentes en el primer trimestre muestran una incidencia significativamente menor de anomalías genéticas que las que corresponden a pérdidas esporádicas. En una serie, los productos de la concepción tuvieron un cariotipo normal en la mitad de los abortos recurrentes, pero solamente en 25% de las pérdidas esporádicas (Sullivan, 2004).

Anomalías de origen cromosómico de padres

Cariotipo parental

Las anomalías mencionadas causan sólo 2 a 5% de RPL, pero es recomendable la valoración del cariotipo en los dos componentes de la pareja (American Society for Reproductive Medicine, 2012). Los datos de 8 000 parejas en que se produjeron dos o más abortos espontáneos señalaron anomalías cromosómicas estructurales en 3% de ellas, es decir, una incidencia cinco veces mayor que la observada en la población general. En los padres, las translocaciones recíprocas equilibradas explicaron la mitad de las anomalías identificadas; las translocaciones robertsonianas, 24% y el mosaicismo del cromosoma X, como 47, XXY o síndrome de Klinefelter, en 12%. El resto estuvo compuesto de inversiones y otras anomalías diversas. Hubo la posibilidad de que las mujeres, con una frecuencia dos veces mayor que los varones, poseyeran la anormalidad citogenética (Tharapel, 1985). La posibilidad de una anomalía cariotípica no difiere entre pérdidas consecutivas y no consecutivas del embarazo (Van den Boogaard, 2010).

Como se destacó, las translocaciones equilibradas constituyen las anomalías cromosómicas estructurales más comunes y culminan en varios puntos finales genéticos en lo que toca al producto de la concepción: situación normal, la misma translocación equilibrada, o la desequilibrada (fig. 6-5). Es posible que las hijas que hereden la translocación equilibrada presenten pérdidas recurrentes del embarazo. En el caso de la translocación desequilibrada, el producto de la concepción se abortará en forma espontánea, o el resultado frecuente sea un feto anormal muerto (mortinato). De este modo, el antecedente de pérdida en el segundo trimestre o anomalías fetales debe despertar la sospecha de que uno de los progenitores pudiera tener un perfil cromosómico anormal.

Estudios de DNA en espermatozoides

Se ha prestado atención cada vez mayor a la aneuplodia y el daño de DNA de espermatozoides como causa de infertilidad y de RPL. En parejas con este último problema, algunos estudios (no todos) señalan cifras mayores de aneuplodia y fragmentación de DNA en espermatozoides de la pareja (Bellver, 2010b; Ramasamy, 2015; Robinson, 2012). A pesar de que muy pocas veces asume importancia crítica como lo tiene la edad de la gestante, la edad cada vez mayor del padre guarda una relación significativa en un mayor riesgo de aborto en un estudio de más de 92 000 neonatos (Kleinhaus, 2006); dicho riesgo tuvo su nivel mínimo antes de los 25 años, pero después de esa fecha aumentó en forma progresiva a intervalos quinquenales. También se ha publicado el efecto nocivo de la edad del padre en los resultados de los embarazos después de inseminación intrauterina e IVF (Belloc, 2008; Robertshaw, 2013). Sin embargo, no se recomienda hoy día el análisis de semen ni las técnicas para detectar integridad del DNA como parte de la valoración en RPL (American Society for Reproductive Medicine, 2012).

Estudio sistemático de los productos de la concepción

Algunos autores recomiendan el estudio sistemático del tejido fetal en busca de anomalías cromosómicas después del segundo aborto consecutivo (espontáneo) (Stephenson, 2006). Una razón citada es que un cariotipo anormal sugiere la pérdida esporádica, y en consecuencia, no anticipa un mayor riesgo de pérdida del nuevo embarazo; por el contrario, el producto abortado con un cariotipo normal sugeriría otra causa y conllevaría la necesidad de una valoración más temprana.

Los opositores a la práctica sistemática del cariotipo citan su costo alto y la posibilidad de que surjan resultados desorientadores; ello es válido en particular si las células anormales provienen de un embarazo con mosaicismo placentario. Aún más, la detección del cariotipo 46, XX, puede reflejar simplemente contaminación con tejidos de la madre. En resumen, el estudio cariotípico de productos de la concepción tal vez no refleje con precisión el cariotipo fetal. Ante los costos y la escasa información que aporta, los autores no recomiendan dicha práctica.

La rentabilidad de los estudios cariotípicos no es aceptada de modo unánime, pero algunos señalan el uso de técnicas genéticas todavía más complejas y costosas para valorar a parejas con RPL (Barber, 2010); comprenden hibridación genómica comparativa, micromatriz multigénica de cromosomas y secuencias del número de copias. Las tecnologías anteriores detectan cambios cromosómicos por debajo del umbral de sensibilidad de los análisis citogenéticos corrientes (Gao, 2012; Lui, 2015). En la actualidad, los autores recomiendan que se incluya en la valoración de RPL un cariotipo estándar de los dos progenitores, aunque la valoración cromosómica más detallada todavía está en investigación.

Tratamiento

El tratamiento individualizado está indicado en parejas con una anomalía genética estructural. Las tecnologías incluyen IVF con el diagnóstico genético previo a la implantación (PGD, preimplantation genetic diagnosis) y el uso de gametos de donantes. Dichas pruebas se describen en el capítulo 20 (pág. 466). Según la fecha en que ocurrieron los abortos anteriores, cabe considerar la obtención de vellosidades coriónicas o la amniocentesis. Se observó en un estudio retrospectivo en parejas con translocaciones identificadas, que PGD aumentaba la cifra de embarazos llevados a buen término y disminuía el lapso que mediaba hasta la concepción (Fischer, 2010). Incluso en tal situación, el pronóstico suele ser satisfactorio sin intervenciones en parejas con translocación equilibrada. Franssen et al. (2006) compararon a las parejas con translocaciones equilibradas y parejas no portadoras. En los dos grupos, 85% de ellas procrearon un hijo sano, aunque el riesgo de aborto espontáneo fue mayor en las parejas portadoras.

Algunos autores han recomendado practicar la detección sistemática por medio de PGD incluso en parejas con cariotipos normales que tienen RPL idiopática. Sin embargo, en los resultados de un gran estudio prospectivo de cohortes, no se obtuvieron datos en favor de tal práctica (Platteau, 2005). En la actualidad, la American Society for Reproductive Medicine (2012) no recomienda realizar PGD en parejas cromosómicamente normales.

Factores anatómicos

Se ha planteado la posibilidad de que algunas anomalías uterinas intervienen en RPL y en otros resultados adversos de embarazos, pero no la infecundidad (Reichman, 2010). Según Devi Wold et al. (2006), en 15% de las mujeres con tres abortos consecutivos o más, se detectó alguna anomalía uterina congénita o adquirida. La posibilidad de identificar una anomalía es similar, haya tenido la paciente dos, tres o cuatro abortos consecutivos; ello sugiere que es razonable valorar la cavidad intrauterina después de dos pérdidas de ese tipo (Seckin, 2012).

Defectos uterinos adquiridos

Entre las anomalías de ese tipo vinculadas con pérdidas de la gestación, están las sinequias intrauterinas, los leiomiomas y los pólipos endometriales. De estas entidades, las sinequias intrauterinas, conocidas como síndrome de Asherman, suelen ser consecuencia de destrucción de grandes zonas de endometrio por legrado o técnicas de ablación. Durante la histerosalpingografía o la ecografía con goteo de solución salina se identifican múltiples defectos característicos de llenado (fig. 2-23, pág. 34 y fig. 19-6, pág. 439). En vez de legrado, se prefiere la lisis de adherencias orientada por histeroscopia, como se expone e ilustra en la sección 44-19 del atlas (pág. 1052). En un estudio, la lisis de adherencias disminuyó la cifra de aborto espontáneo de 79 a 22% y mejoró la de embarazos llevados a buen término, de 18 a 69% (Katz, 1996). Otros estudios han señalado resultados similares; el estudio guardó relación con la gravedad de la enfermedad (Al-Inany, 2001; Goldenberg, 1995).

Los leiomiomas uterinos se detectan en una gran proporción de adultas, y a veces originan abortos espontáneos, en particular si están cerca del sitio de implantación de la placenta. El sentido común sugiere que los efectos nocivos con seguridad serán grandes en los que están en plano submucoso, en comparación con los intramurales, y de las masas de gran tamaño en comparación con las pequeñas. Sin embargo, la deformación de la cavidad uterina al parecer no constituye una condición para obtener malos resultados; no se cuenta con datos suficientes en este sentido (Saravelos, 2011). Por ejemplo, en mujeres a quienes se práctica IVF, los resultados del embarazo mostraron afectación adversa por leiomiomas submucosos, pero no por subserosos o intramurales (Jun, 2001; Ramzy, 1998). A diferencia de ello, en un metaanálisis se señalaron resultados adversos cada vez mayores del embarazo (incluidos el de aborto espontáneo) después de IVF en mujeres con miomas intramurales (Sunkara, 2010).

En la actualidad, a pesar de que los planteamientos se basan en datos de poca calidad, muchos autores aceptan que hay que prestar consideración a la extirpación de leiomiomas submucosos e intracavitarios en mujeres con abortos recurrentes, como se expone en el capítulo 9 (pág. 205). La embolización de arteria uterina para tratar los miomas puede agravar el riesgo de que más adelante se produzca un aborto espontáneo y no es un procedimiento recomendable (Homer, 2010). En forma similar, se recomienda, en términos generales, la extracción de los pólipos endometriales por medio de histeroscopia, aunque los datos son escasos, particularmente en presencia de pólipos únicos o pequeños.

La insuficiencia cervicouterina, conocida también como insuficiencia cervical, puede surgir después de traumatismo quirúrgico u obstétrico; se le ha vinculado con un defecto molecular en la síntesis de colágeno (Dukhovny, 2009). La insuficiencia mencionada no causa pérdidas en el primer trimestre, pero se vincula con un mayor riesgo de pérdidas en el segundo trimestre, a consecuencia de la dilatación cervicouterina indolora después de las 16 a 18 semanas de la gestación. La insuficiencia cervicouterina suele ser tratada quirúrgicamente por medio de la técnica denominada cerclaje. Conviene que los lectores interesados consulten el capítulo 18 de la edición 24a de este texto (Cunningham, 2014).

Anomalías del desarrollo

Las malformaciones congénitas de los conductos de Müller, también ejercen efectos adversos en el embarazo; incluyen útero unicorne, bicorne, tabicado, arqueado y didelfo. Las cifras citadas de prevalencia varían ampliamente; es posible que se deban a diferencia de los criterios fijados para definir de lo que es normal, y de la modalidad de diagnóstico empleada. Las anomalías suelen ser detectadas por primera vez a través de histerosalpingografía o ecografía sistemática. Puede ser útil la definición más detallada por medio de ecografía tridimensional 3-D e imágenes por resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging).

En un estudio por compilación de más de 573 000 mujeres, la incidencia observada de anomalías fue de un caso por 600 mujeres fecundas, y de un caso en 30 infecundas. La incidencia global fue de un caso por 200 (Nahum, 1998). Por el empleo de ecografía tridimensional se han señalado cifras mayores, tal vez por la mayor sensibilidad de las técnicas. Salim et al. (2003) utilizaron ecografía 3-D para el estudio de 2 500 mujeres e identificaron anomalías en 24% de las que tenían RPL, pero tal problema se presentó únicamente en 5% de las testigos. Saravelos et al. (2008), en un metaanálisis de publicaciones de 1950 a 2007, concluyeron que las anomalías uterinas aparecían en cerca de 17% de mujeres con RPL; en 7.3% de mujeres infecundas y en 6.7% de mujeres de la población general. La distribución de anomalías y cifras de pérdidas con ellas vinculadas se muestra en el cuadro 6-7. El útero unicorne, el bicorne y el tabicado se acompañan de una mayor cifra de aborto temprano y también de la pérdida en el segundo trimestre, presentación fetal anormal y parto prematuro (Reichman, 2010).

Ha sido difícil demostrar mejores resultados del embarazo incipiente después de corregir una anomalía uterina. Sin embargo, en un estudio por observación se hizo revisión de los puntos finales del embarazo después de extracción de un tabique por medio de histeroscopia en mujeres que habían tenido más de dos abortos espontáneos (Saygili-Yilmaz, 2003). La cifra de dicho problema disminuyó de 96 a 10% después de la cirugía, y los índices de embarazo que llegaron a término aumentaron de 0 a 70%. En un metaanálisis reciente se señaló que la metroplastia por histeroscopia se acompañó de una disminución extraordinaria en la probabilidad de abortos espontáneos, en comparación con mujeres no tratadas (Venetis, 2014). Con base en los señalamientos mencionados y la seguridad relativa de la corrección histeroscópica, muchos expertos recomiendan la ablación por tal método, de un tabique uterino en mujeres con pérdidas recurrentes del embarazo incipiente, que se describirá en la sección 44-17 (pág. 1048) (American Society for Reproductive Medicine, 2012).

A diferencia de lo comentado, la reparación quirúrgica del útero bicorne necesita de la laparotomía y la incisión de todos los planos de la pared uterina (fig. 18-12, pág. 422). Entre las desventajas respecto a la metroplastia están la necesidad de parto por cesárea para evitar la rotura uterina en un nuevo embarazo y la cifra alta de adherencias en el aparato reproductor en el posoperatorio e infecundidad ulterior. Por tales razones, no se recomienda, en términos generales, la práctica de cirugía, excepto en mujeres que han tenido un número muy elevado de pérdidas de la gestación. En el capítulo 18 (pág. 417) se hacen comentarios adicionales sobre la incidencia, la trascendencia clínica y el tratamiento de las anomalías anatómicas congénitas. El empleo de una madre sustituta del embarazo pudiera ser una opción en mujeres que no son elegibles para la cirugía.

Factores inmunitarios

Se ha prestado mucha atención a la intervención del sistema inmunitario en RPL. Yetman y Kutteh (1996) calcularon que 15% de más de 1 000 mujeres con abortos incipientes repetitivos tuvieron factores inmunitarios identificados. Dos modelos fisiopatológicos primarios son la teoría de la autoinmunidad ([inmunidad contra el “yo” o la autointegridad], y la teoría de la aloinmunidad [inmunidad contra antígenos de otra persona]).

Factores autoinmunitarios

Se ha observado que el número de embarazos malogrados aumenta en mujeres con lupus eritematoso sistémico (Clowse, 2008). Más adelante, se identificó que las mujeres con lupus tenían anticuerpos antifosfolípidos, que es una familia de autoanticuerpos dirigidos contra las proteínas plasmáticas que se unen a fosfolípidos (Erkan, 2011). Se sabe que de 5 a 15% de mujeres con RPL tienen anticuerpos antifosfolípidos clínicamente importantes, en comparación con 2 a 5% solamente, en testigos (Branch, 2010).

La combinación de los anticuerpos antifosfolípidos y datos clínicos específicos recibió el nombre de síndrome de anticuerpos antifosfolípidos (APS, antiphospholipid antibody syndrome) (American College of Obstetrics and Gynecology, 2012). En el cuadro 6-8 se incluyen los criterios para su diagnóstico. En caso de ser positivas las pruebas, se repiten con un mínimo de 12 semanas, y con condiciones estrictas en los métodos e interpretación de estudios de laboratorio, aceptables (Miyakis, 2006); constituye el único trastorno autoinmunitario que ha sido vinculado netamente con pérdidas del embarazo. La cifra de pérdidas de la gestación por APS muy a menudo se produce después de 10 semanas de embarazo. APS suele vincularse más a menudo con óbito fetal, parto prematuro, preeclampsia de comienzo incipiente, y restricción del crecimiento fetal por insuficiencia y trombosis placentarias (Clark, 2007a,b).

No hay certeza de los mecanismos por los cuales los anticuerpos antifosfolípidos originan pérdida del embarazo, pero se dividen en tres categorías generales: trombosis, inflamación y asentamiento anómalo de la placenta (Meroni, 2010). Inicialmente se pensó que la trombosis provenía de inhibición de la secreción de prostaciclina por el endotelio vascular, y estimulación de la síntesis de tromboxano A por las plaquetas. Ambas acciones originan vasoconstricción y mayor agregación plaquetaria. En fecha reciente se ha planteado que los anticuerpos antifosfolípidos actúan en los trofoblastos y superficies endoteliales, para inhibir la función de la annexina A5, un anticoagulante natural que impide la activación del factor X y de la protrombina (Rand, 2010). Los anticuerpos comentados también actúan en el complemento, para intensificar la hipercoagulabilidad, lo cual origina trombosis placentarias repetitivas. Los anticuerpos en cuestión también pueden inducir respuestas inflamatorias locales agudas en los límites de la placenta y la madre. Por último, puede haber afectación directa por dichos anticuerpos en la implantación de la placenta, por trastornos en la expresión decidual de las integrinas y las cadherinas, lo cual inhibiría la proliferación placentaria y el desarrollo del sincitio. Como aspecto notable, la anomalía histológica más frecuente identificada en la pérdida incipiente del embarazo vinculada con APS, es la invasión defectuosa del trofoblasto decidual (no la trombosis placentaria) (Di Simone, 2007).

Se han descrito otros idiotipos de anticuerpos antilípidos (Bick, 2006). Su medición es costosa; a menudo no hay datos comparativos adecuados y su importancia es incierta en la valoración de RPL. En consecuencia, los resultados no son concluyentes respecto a la necesidad de cuantificar otros anticuerpos que incluyen factor reumatoide, anticuerpos antinucleares y los presentes en la enfermedad celiaca. En la actualidad, no se recomienda durante la valoración de RPL, la práctica de pruebas para identificar tales anticuerpos adicionales.

Tratamiento del síndrome de anticuerpos antifosfolípidos. Se ha planteado el uso de algunos tratamientos para mujeres con APS y RPL (Kutteh, 2014). Algunas investigaciones han comparado fármacos únicos o combinaciones como las que incluyen heparina no fraccionada, heparina de bajo peso molecular, ácido acetilsalicílico en dosis pequeñas, glucocorticoides o concentrado de inmunoglobulina intravenosa (IVIG, intravenous immunoglobulin). No se recomienda por lo regular el empleo simultáneo de glucocorticoides y heparina. Las combinaciones, en comparación con regímenes monoterápicos, pueden agravar el riesgo de fracturas de la gestante, sin mejorar los resultados. También se ha desacreditado el uso de IVIG, como se describirá en la sección siguiente.

En mujeres con APS, un grupo de revisores concluyó que la combinación de heparina no fraccionada y ácido acetilsalicílico en dosis pequeñas beneficiaba de modo considerable los puntos finales de la gestación en mujeres que tenían pérdidas del primer trimestre (Ziakas, 2010). No identificaron mejoría con las combinaciones de heparina de bajo peso molecular (LMWH, low-molecular-weight heparin) y ácido acetilsalicílico. En la revisión Cochrane hasta 2011 se obtuvieron conclusiones similares (Empson, 2012). Es atractiva la combinación de LMWH y ácido acetilsalicílico, con base en su facilidad de empleo y un mejor perfil de seguridad. Sin embargo, mientras no haya consenso en este asunto, se recomienda usar heparina no fraccionada.

Las guías del American College of Obstetricians and Gynecologists (2012) sugieren que las mujeres con RPL y APS que no han tenido un episodio trombótico puedan recibir con fin profiláctico ácido acetilsalicílico en dosis pequeñas (81 mg por vía oral cada día) y heparina cuando se diagnostique el embarazo, y persistir en su uso hasta el parto y seis semanas del puerperio. Los regímenes con heparina son variables, pero es frecuente usar la forma no fraccionada (5 000 a 10 000 unidades por vía subcutánea al día). Algunos expertos sugieren comenzar el uso de ácido acetilsalicílico en dosis pequeñas antes de la concepción (Kutteh, 2014). Cuando menos es prudente la vigilancia clínica minuciosa para confirmar la detección del embarazo en su fase inicial.

Factores aloinmunitarios

No se conoce del todo la tolerancia de la mujer a un feto semialógeno (Williams, 2012). Una teoría atractiva sugiere que el embarazo normal necesita de la expresión de factores de bloqueo que impidan el rechazo por parte de la madre, de aloantígenos fetales provenientes del padre. La embarazada, sin duda alguna, no generará estos factores de bloqueo si comparte con el padre los antígenos leucocíticos humanos (HLA, human leukocyte antigens). Otros trastornos aloinmunitarios que, según algunas teorías, originan aborto espontáneo repetitivo incluyen alteraciones de la actividad de los linfocitos citolíticos naturales y aumento de los anticuerpos linfocitotóxicos. Berger et al. (2010) observaron que las mujeres con mutaciones del gen HLA-G presentaban abortos recurrentes con mayor frecuencia que mujeres con haplotipos normales.

Se han creado para esclarecer este punto, algunas pruebas y opciones terapéuticas, pero ninguna ha soportado el escrutinio riguroso. En un intento de corregir la respuesta disregulada a los antígenos fetales, entre los tratamientos propuestos están inmunización con leucocitos paternos o de terceros, e IVIG. Las investigaciones clínicas de esta índole, con asignación al azar, no demostraron beneficio alguno de IVIG o placebo en mujeres con abortos espontáneos idiopáticos (Stephenson, 2010). Los tratamientos en cuestión no han sido comparados y estudiados de manera adecuada, y pueden ser dañinos, razón por la cual no se recomienda hoy en día la inmunoterapia contra pérdida recurrente del embarazo.

Factores endocrinológicos

Defecto de la fase luteínica

Arredondo y Noble (2006) calcularon que 8 a 12% de los abortos recurrentes son consecuencia de factores endocrinos. La mayor incidencia de este problema en los trastornos en cuestión suele atribuirse a foliculogénesis anormal, y como consecuencia, función luteínica disfuncional; la situación ha recibido el nombre de defecto de la fase luteínica (LPD, luteal phase defect) y se acompaña de desarrollo inadecuado del endometrio en el momento de la implantación. El tratamiento del LPD supuesto ha incluido complementación con progesterona, administración de hCG para intensificar la función del cuerpo lúteo o inducción de la ovulación con fármacos como el citrato de clomifeno, para generar cuerpos lúteos adicionales. En lo que respecta a dicha indicación, ninguna modalidad ha sido beneficiosa. El reemplazo de progesterona ha sido una medida controvertida en caso de LPD, pero está indicado clínicamente hasta las ocho a 10 semanas en mujeres a las que se extirpó quirúrgicamente el cuerpo lúteo de sostén en ese embarazo (pág. 139).

Tiroidopatías

No hay certidumbre respecto a los mecanismos por los cuales el embarazo en sus comienzos puede recibir influencias negativas, pero conviene comentar algunas endocrinopatías como los trastornos tiroideos, la hiperprolactinemia, la diabetes mellitus y el síndrome de ovario poliquístico (PCOS, polycystic ovarian syndrome). De todos los trastornos anteriores, desde hace mucho se ha sospechado que los problemas tiroideos originan pérdida temprana del embarazo y otros resultados adversos. La deficiencia intensa de yodo, poco frecuente en países desarrollados, se ha vinculado con cifras excesivas de aborto espontáneo (Castañeda, 2002). Las mujeres con hipertiroidismo tienen un riesgo mayor de aborto espontáneo y expulsión de mortinato (Andersen, 2014).

Es frecuente la insuficiencia de la hormona tiroidea, pero tal situación es variable. En el embarazo, a pesar de que es raro el hipotiroidismo manifiesto, la incidencia de dicho cuadro a nivel subclínico se acerca a 2% (Casey, 2005). La causa común es la tiroiditis autoinmunitaria de Hashimoto; su incidencia y gravedad aumentan con el envejecimiento. A pesar de esta prevalencia frecuente, todavía no hay certeza de los efectos del hipotiroidismo en las pérdidas tempranas del embarazo (Krassas, 2010; Negro, 2010). En ese tenor, De Vivo (2010) señaló que la deficiencia subclínica de hormona tiroidea pudiera estar vinculada con la pérdida muy temprana de la gestación.

La prevalencia de concentraciones séricas anormalmente elevadas de anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea o la tiroglobulina, se acerca a 15% en las embarazadas (Abbassi-Ghanavati, 2010; Haddow, 2011). Muchas de las pacientes mencionadas son eutiroideas, pero las que tienen hipotiroidismo clínico mostraron una tendencia a presentar mayores concentraciones de anticuerpos. Incluso en las eutiroideas, los anticuerpos constituyen un marcador del incremento del riesgo de aborto espontáneo (Chen, 2011; Thangaratinam, 2011).

En resumen, a las mujeres sintomáticas se les practicará estudios de función tiroidea, y es necesario tratar el hipertiroidismo o el hipotiroidismo francos para evitar complicaciones gravídicas. Un punto más controvertido es la detección sistemática en todas las mujeres con pérdida de la gestación. En forma similar, no hay certeza de que las pacientes con hipotiroidismo subclínico o autoinmunidad tiroidea deban recibir tratamiento (Negro, 2006; Vissenberg, 2012).

Hiperprolactinemia

La ovulación cíclica puede tornarse disfuncional en respuesta a mayores niveles de prolactina sérica, como los que se observan con el prolactinoma. La prolactina puede tener efectos directos en el endometrio. Hirahara (1998) indicó un incremento en el número de embarazos llevados a feliz término en mujeres con hiperprolactinemia tratada con bromocriptina, agonista de dopamina. Los datos son escasos, pero muchos expertos sugieren aún, medir los niveles de prolactina en mujeres con pérdida recurrente del embarazo.

Diabetes mellitus

La diabetes insulinodependiente incrementa en grado superlativo los riesgos de aborto espontáneo y de graves malformaciones congénitas (Greene, 1999); ello guarda relación directa con el grado de glucemia en periodos periconcepcionales y control metabólico. Como dato importante, el riesgo en cuestión es contrarrestado enormemente por el control metabólico óptimo. De hecho, la cifra de aborto espontáneo en mujeres con un control excelente, se equipara al de las mujeres no diabéticas (Mills, 1988). La propia diabetes es una causa reconocida de RPL, pero las diabéticas con pérdidas repetitivas de la gestación pueden también tener niveles de resistencia a la insulina mayores que las diabéticas que no tienen las pérdidas gestacionales en cuestión (Craig, 2002); ello sugiere que la resistencia de los ovarios a la insulina en sí, puede ser un factor contribuyente, como se expondrá adelante.

Síndrome de ovario poliquístico

En términos generales, se ha considerado que las mujeres con ovarios poliquísticos conllevan un elevado riesgo de aborto espontáneo. Sin embargo, tal vínculo ha sido cuestionado (Cocksedge, 2009). La inhibición de la hormona luteinizante (LH, luteinizing hormone) sérica durante un ciclo de inducción de la ovulación a base de gonadotropina, no mejoró la culminación del embarazo en una investigación comparativa; tales datos no corroboraron la participación de los niveles mayores de LH que se observa en PCOS (Clifford, 1996).

Los datos que achacan a la participación de hiperinsulinemia las pérdidas gravídicas, tienen un poco más de fuerza. La insulina modula las acciones del factor similar a la insulina en el ovario, y con ello afecta la foliculogénesis y la producción de esteroides. Los datos de estudios retrospectivos y de casos-testigos concluyeron que la metformina, cuyo uso se comience antes del embarazo o durante el mismo, disminuye la cifras de aborto espontáneo en mujeres con PCOS (Glueck, 2002; Nawaz, 2010). La metformina disminuye la producción de glucosa por el hígado e incrementa la insulina, y con ello disminuye los niveles de esta hormona. Sin embargo, en una revisión sistemática de investigaciones con asignación al azar, no se detectó mejoría alguna en las cifras de riesgo de aborto, con el tratamiento a base de metformina (Palomba, 2009). Hoy en día, no se recomienda utilizar de manera sistemática dicho fármaco en mujeres con PCOS con el fin único de tratar las pérdidas gestacionales.

Trombofilias

Las complejidades de la cascada de coagulación incluyen algunas mutaciones monogénicas que afectan proteínas procoagulantes o anticoagulantes. Las mutaciones que predisponen a la trombosis (denominadas en conjunto, trombofilias) se producen por mutaciones de los genes del factor V de Leiden, la protrombina, la antitrombina y las proteínas C y S. Todos estos elementos se describen en mayor detalle en el capítulo 39 (pág. 836). En épocas pasadas se creía que algunas de las trombofilias mencionadas causaban RPL. Sin embargo, estudios de grandes cohortes de tipo prospectivo han rechazado tales vínculos y no se recomiendan investigaciones en busca de tales anomalías por dicha indicación (American College of Obstetrics and Gynecologists, 2014d; American Society of Reproductive Medicine, 2012).

Valoración inicial y tratamiento

En el cuadro 6-9 se incluyen algunas consideraciones para la valoración inicial y el tratamiento de mujeres que muestran pérdidas recurrentes de la gestación. Las fechas y la magnitud de la valoración se basan en la edad de la madre, infecundidad coexistente, síntomas y el nivel de ansiedad de la mujer. Según los criterios de los autores, después de anamnesis y exploración clínica minuciosas, se hace el mínimo de estudios orientados a causas probables. Entre los métodos generales pueden estar la elaboración del cariotipo parental, valoración de la cavidad uterina y búsqueda de APS. Han tenido apoyo cada vez menor los estudios para la detección sistemática de trombofilias hereditarias, endocrinopatías o el defecto de fase luteínica.

Por desgracia, solamente en cerca de la mitad de las parejas con RPL se identifica una causa supuesta. Por ello, será mejor no emprender el tratamiento empírico de pérdidas inexplicadas de la gestación. Incluso en situaciones en que no se detectan signos explicativos, habrá que plantear con cautela a las parejas, que son razonablemente adecuadas las posibilidades de que el embarazo culmine con el nacimiento de un producto vivo (Branch, 2010; Reddy, 2007). Los resultados que se presentan en los cuadros 6-5 y 6-6 (a pesar de que dependen de la edad), anticipan un pronóstico razonable de que más adelante se lleve a término un embarazo, incluso después de cinco pérdidas repetitivas. Las parejas de esta índole muestran ansiedad para probar cualquier tratamiento, pero hay que considerar con gran cuidado el hecho de que no se obtienen beneficios definitivos con muchas de los tratamientos, para así brindar una orientación apropiada.

Frecuencia

El término aborto provocado se define como la terminación médica o quirúrgica del embarazo antes de que el feto sea viable. Las definiciones para describir la incidencia comprenden la razón de abortos, que es el número de abortos por 1 000 productos vivos, y la frecuencia de abortos, que es el número de pérdidas por 1 000 mujeres de 15 a 44 años.

En Estados Unidos, es muy probable que las estadísticas sobre aborto muestren cifras menores de las reales. El Guttmacher Institute (2011) observó que de 2005 a 2008 se realizaron cada año 1.2 millones de tales procedimientos; sin embargo, en 2011 fueron notificados a CDC, en promedio, sólo 730 322 abortos provocados (Pazol, 2014). La razón calculada de aborto fue de 219 por 1 000 recién nacidos y la frecuencia de aborto, de 13.9 por 1 000 mujeres de 15 a 44 años. Las mujeres dentro del segmento de 20 a 29 años fueron las que presentaron 58% de los abortos y mostraron la máxima cifra de esta situación. De todos los abortos provocados, 64% se realizaron ≤8 semanas de gestación; 91% ≤13 semanas; 7% entre las 14 y las 20 semanas, y sólo 1.4% se ejecutaron ≥21 semanas.

La OMS publicó las estadísticas globales de las frecuencias de aborto, pero, según su última notificación a nivel mundial, en 2008 terminaron en aborto en promedio uno de cada cinco embarazos (Sedgh, 2012) y prácticamente la mitad de dichas técnicas fueron consideradas como peligrosas o inseguras.

Clasificación

Los abortos se practican por diversas indicaciones, que incluyen razones sociales, económicas o emocionales. A pesar de que no existen categorías formales, muchos autores prefieren definir el aborto provocado de este modo: 1) indicados o terapéuticos, o 2) provocados o voluntarios.

En primer lugar, enfermedades médicas y quirúrgicas pueden constituir una indicación para la terminación del embarazo, con base en la salud de la gestante; incluyen descompensación cardiaca persistente, hipertensión de arteria pulmonar, vasculopatía hipertensiva avanzada, diabetes con insuficiencia de órgano terminal y cánceres. En caso de violaciones e incesto, muchos autores consideran razonable la terminación de la gestación. En la actualidad la indicación más común es evitar el nacimiento de un feto con alguna deformidad anatómica, metabólica y psíquica notable. La definición de la gravedad de una deformidad fetal se complica por aspectos sociales, legales y políticos.

La interrupción del embarazo antes de la viabilidad del producto, a solicitud de la mujer, pero no por razones médicas recibe el nombre de aborto provocado o voluntario. Muchos abortos que se ejecutan en la actualidad son de este tipo; constituyen uno de los métodos realizados más a menudo. Jones y Kavanaugh (2011) en el Guttmacher Institute, calcularon que para los 45 años de edad, 33% de las estadounidenses se había provocado cuando menos un aborto de este tipo.

Aborto en Estados Unidos

Legalidad

En Estados Unidos, la Suprema Corte estableció la legalidad del aborto provocado a partir del caso de Roe versus Wade. La corte definió la extensión en la cual los estados constitutivos de dicho país deben regular el aborto; dictaminó que los métodos en el primer trimestre deben basarse en el juicio clínico del médico. Después de ello, el estado debe regular las técnicas de aborto en forma vinculada razonablemente con la salud de la madre. Por último, después de la viabilidad, el estado puede orientar sus intereses hacia las potencialidades de la vida humana y regular e incluso prohibir el aborto, excepto para la conservación de la vida o la salud de la gestante.

Poco después se plantearon otras legislaciones. La enmienda Hyde de 1976 prohíbe el uso de fondos federales para brindar servicios de aborto, salvo en casos de violación, incesto o circunstancias mortales. En 1992, la suprema corte revisó el caso Planned Parenthood versus Casey y sostuvo el derecho fundamental de abortar, pero definió normas antes de la viabilidad como constitucionales, en la medida que no impongan una “carga” excesiva a la mujer. Más adelante, muchos estados de dicho país aprobaron leyes que imponían exigencias de orientación, periodos de espera, consentimiento de los padres o notificación de menores, exigencias institucionales y restricciones de fondos. Una decisión restrictiva importante fue la decisión de la suprema corte de 2007, que revisó el caso Gonzales versus Carhart, y promulgó el acta de 2003 de prohibición del aborto y nacimiento parcial; tal punto se tornó problemático porque no existe una definición aprobada medicamente de lo que constituye un aborto con nacimiento parcial. Según el Guttmacher Institute, 41 estados norteamericanos impusieron nuevos límites al aborto durante 2011 y 2012 (Tanner, 2012). En dos planteamientos impositivos del Committee Opinions, el American College of Obstetricians and Gynecologists (2014a,c) solicitó un respaldo más sólido para vencer restricciones, mejorar el acceso y codificar el aborto como un componente fundamental de la atención de la salud femenina. Dicha institución (2013e) apoya el derecho legal de las mujeres para que se les practique un aborto antes de la viabilidad fetal, y considera que se trata de un asunto médico entre la mujer y su médico.

Preparación en técnicas de aborto

La preparación en técnicas de aborto para residentes y becarios posgraduados, por sus aspectos inherentemente controvertidos, ha sido un tema por el cual ha habido pronunciamientos en favor o en contra. En Estados Unidos, el Accreditation Council for Graduate Medical Education exigió en 1996 que la enseñanza de obstetricia y ginecología a nivel de residencia tuviera acceso a experiencias con el aborto provocado. El American College of Obstetricians and Gynecologists (2014c) define las barreras legislativas, institucionales y sociales respecto a la instrucción en técnicas de aborto y está en favor de uso de programas de “opción-rechazo”. En tales programas la preparación en técnicas de aborto se integra como parte corriente del calendario de residencia, pero los residentes con objeciones religiosas o morales pueden rechazar participar en ellos. En 1999 se estableció el Keneeth J. Ryan Residency Training Program para mejorar este rubro en el terreno del aborto y planificación familiar. Para 2013 se habían comenzado la práctica de los 59 programas Ryan en Estados Unidos y Canadá. Como un dato desalentador, una encuesta reciente de los programas de residencia en Estados Unidos señalo que 16% de ellos no contaban con preparación respecto a abortos, y que en 33% de los casos se había seguido usando la estrategia de “opción-aceptación” (Turk, 2014).

Otros programas enseñan a los residentes aspectos técnicos, como sería la asistencia en caso de abortos tempranos incompletos y retenidos, e interrupción de la gestación a causa de muerte del feto, anomalías fetales graves y trastornos médicos y quirúrgicos que pueden ser mortales (Steinauer, 2005). Freedman et al. (2010) destacaron acertadamente que la preparación respecto a abortos debe incluir comentarios de los aspectos sociales, morales y éticos de tales procedimientos.

Las becas formales en la materia de planificación familiar, incluyen programas de posgrado que duran dos años. En 2010 se les localizaba en 22 departamentos de obstetricia y ginecología en centros académicos a nivel nacional en Estados Unidos. La preparación incluye experiencia con investigación de alto nivel y con todos los métodos de prevención y terminación del embarazo.

Especialistas en abortos

El American College of Obstetricians and Gynecologists (2013f) respeta la necesidad y la responsabilidad del personal asistencial para adoptar posiciones individuales respecto al aborto provocado. También insiste en la necesidad de brindar orientación sobre normas asistenciales y derivaciones oportunas a otros especialistas médicos, si el personal asistencial tiene ideas personales que están en contra de la terminación del embarazo. En una encuesta postal de 1 800 obstetras-ginecólogos, 97% se toparon con alguna mujer que solicitaba un aborto, pero sólo 14% lo hicieron (Stulberg, 2011). Todavía, muchos miembros del personal ayudan a las mujeres a localizar a un especialista en abortos (Harris, 2011). Sea como sea, todo médico que atiende mujeres debe conocer en detalle las diversas técnicas en este sentido, de modo que pueda tratar y superar las complicaciones y hacer derivaciones médicas para obtener atención adecuada.

Orientación antes del aborto provocado

Las mujeres que piensan abortar tienen a su consideración tres decisiones básicas: 1) continuación del embarazo con sus riesgos y responsabilidades parentales; 2) continuación del embarazo pero con la entrega en adopción del bebé, o 3) terminación del embarazo con todos sus riesgos. Los consejeros bien informados y humanitarios deben describir de forma objetiva y brindar información sobre las decisiones anteriores, de modo que la mujer o la pareja tomen decisiones con conocimiento de causa (Baker, 2009; Templeton, 2011).

De no haber trastornos médicos graves de la gestante, los métodos de aborto no necesitan de hospitalización. Si esta técnica se hace fuera de hospitales, es importante contar con medios para reanimación cardiopulmonar y para transferencia inmediata a un hospital.

El aborto en el primer trimestre se realiza por causas quirúrgicas o médicas; se siguen varios métodos que se señalan en el cuadro 6-10. El American College of Obstetricians and Gynecologists (2009) ha revisado las características peculiares de cada técnica. Los resultados con los métodos quirúrgicos o médicos son similares a los conocidos con el aborto espontáneo, como se demuestra antes en el cuadro 6-4. Los dos tienen una cifra alta de buenos resultados, es decir, 95% con técnicas médicas y 99% de las quirúrgicas.

En el caso de las medidas médicas, por lo común se evita la cirugía y también la necesidad de sedación (cuadro 6-11). La terminación sobre bases médicas tiene menores costos promedio y permite una relación más íntima en la terminación. Sin embargo, el aborto hecho con tal técnica puede durar días o semanas, la hemorragia puede ser más copiosa y menos anticipable, y es más común el aborto incompleto, en comparación con el aborto de tipo quirúrgico (Niinimäki, 2009; Robson, 2009). Posiblemente por las razones anteriores, sólo en 10% de los abortos en Estados Unidos se utilizan métodos médicos (Templeton, 2011).

Aborto quirúrgico

La terminación quirúrgica del embarazo incluye la vía de acceso transvaginal, a través del cuello uterino dilatado de modo adecuado. En contadas ocasiones, el producto de la concepción es evacuado por vía transabdominal, por histerotomía o histerectomía. De las técnicas transvaginales, la más utilizada es la aspiración eléctrica por vacío y se ilustra en el capítulo 43 (pág. 966). Como otra posibilidad, se recurre a la aspiración manual con vacío por una cánula similar, que se une a una jeringa manual para crear el vacío.

Preparación del cuello uterino

Para recurrir a la evacuación transvaginal en la fase preoperatoria se reblandece el cuello uterino y lentamente se dilata, para así llevar al mínimo el traumatismo de la dilatación mecánica. En forma típica, dicha preparación se acompaña de menor dolor, mayor facilidad técnica y un lapso quirúrgico más breve (Kapp, 2010). Entre los métodos de esta índole, los dilatadores higroscópicos extraen agua de los tejidos cervicales y poco a poco dilatan el cuello uterino. Un tipo de dilatador se elabora de diversas especies de algas Laminaria obtenidas del lecho oceánico (cap. 43, pág. 966). El otro dilatador es un compuesto de gel a base de acrílico.

Schneider et al. (1991), describieron 21 casos en que las mujeres que tenían colocadas su dilatador higroscópico cambiaron de parecer. De 17 personas que se decidieron por continuar el embarazo, 14 lo llevaron al término, dos expulsaron al producto prematuro y otra más tuvo un embarazo espontáneo dos semanas después. Ninguna presentó complicaciones, por infecciones, incluidas tres no tratadas, en las que el material de cultivo del cuello uterino indicó la presencia de Chlamydia trachomatis. A pesar de este señalamiento tranquilizante, en términos generales, parecería prudente suponer la irrevocabilidad en lo que toca a la colocación del dilatador y el aborto.

También se pueden usar fármacos para la preparación del cuello uterino. En el metaanálisis hecho por Kapp (2010), se observó que la eficacia de ellos era similar a la de los dilatadores higroscópicos. El más común es el misoprostol que se utiliza en forma extraoficial y sobre tal base se orienta a las pacientes (Tang, 2013). La dosis es de 400 a 600 μg por vías oral, sublingual o aplicadas al fondo de saco vaginal posterior (Meirik, 2012). Entre los beneficios apenas válidos atribuidos al misoprostol están la dilatación cervical más fácil y una cifra menor “compuesta” de complicaciones.

Otro producto eficaz para ablandar el cuello uterino es la mifepristona, antagonista de la progesterona. En este caso, la mujer toma por vía oral 200 a 600 μg. Otras opciones comprenden presentaciones de prostaglandinas E₂ y F_2α, con reacciones desagradables adversas, que por lo común las colocan como fármacos de segunda línea para el reblandecimiento del cuello uterino (Kapp, 2010).

Aspiración por vacío impulsado por electricidad

En el método en cuestión, también conocido como dilatación y legrado (D&C, dilatation and curettage) por medio de una cánula rígida unida a una fuente de vacío impulsada por electricidad se vacía el útero; tal maniobra a veces se acopla con legrado con instrumento cortante. El cirujano en primer lugar dilata el cuello uterino. El siguiente paso es aspirar los productos de la concepción (legrado por aspiración con “raspado” mecánico del contenido), legrado con instrumento cortante, o ambas técnicas. Se recomienda el legrado por instrumento cortante o aspiración en el caso de gestaciones de ≤15 semanas. Según datos de una revisión, el empleo del legrado por aspiración es mejor si se dispone de él (Tunçalp, 2010). Para realizar el legrado se necesita por lo común sedación o analgesia. Además de los sedantes por vía intravenosa u oral, se han señalado buenos resultados con el bloqueo cervical con lidocaína, con otros analgésicos, o sin ellos (Renner, 2012). También se recomienda la profilaxis con antibióticos en el perioperatorio, como se describe en la página 143.

Aspiración menstrual

La aspiración de la cavidad endometrial en término de una a tres semanas de la primera amenorrea ha sido conocida como extracción o inducción menstrual, “periodo” instantáneo, aborto traumático o miniaborto. La técnica se realiza con una cánula Karman flexible de 5 o 6 mm con su jeringa. Los inconvenientes principales son que a veces pasan inadvertidos un embarazo pequeño u otro ectópico. MacIsaac y Darney (2000), para identificar la placenta en el material aspirado, recomendaron lavar el contenido extraído con la jeringa, en un filtro o colador para eliminar sangre, colocar el material en un recipiente de plástico transparente con solución salina y revisarlo con luz trasera. A simple vista el tejido placentario tiene un aspecto blando, esponjoso y ligero. La visualización mejora si se utiliza una lupa, un colposcopio o un microscopio. Paul et al. (2002), a pesar de la posibilidad de pasar por alto los productos de la concepción, indicaron una cifra de 98% de buenos resultados con más de 1 000 procedimientos de ese tipo.

Aspiración por vacío manual

La técnica en cuestión es semejante a la aspiración menstrual, pero se utiliza en caso de embarazos incipientes malogrados o la terminación planeada, hasta las 12 semanas. Algunos autores recomiendan que la terminación del embarazo en el consultorio con tal método se limite a gestaciones ≤10 semanas, porque la hemorragia aumenta netamente entre las 10 y las 12 semanas (Masch, 2005; Westfall, 1998). En el caso de embarazos ≤8 semanas, por lo regular no se necesitan técnicas previas para el reblandecimiento del cuello uterino. Después de ese lapso, algunos autores recomiendan colocar los dilatadores osmóticos el día previo al método, o usar misoprostol 2 a 4 h antes del mismo. Se utiliza el bloqueo paracervical con sedación o sin ella. La técnica utiliza una jeringa de 60 mL y una cánula, ambas operadas manualmente. El vacío se genera con la jeringa unida a la cánula que se introduce por vía transcervical al útero. Dicha maniobra genera aspiración con 60 mmHg. Las complicaciones son similares a las de otros métodos quirúrgicos (Goldberg, 2004).

Aborto farmacológico

A lo largo de la historia, se propuso que muchas sustancias naturales poseían efectos abortifacientes supuestos. En la actualidad, se han estudiado ampliamente sólo tres fármacos para el aborto farmacológico temprano; se usan solos o en combinación e incluyen: 1) el antiprogestágeno mifepristona, 2) el metabolito metotrexato, y 3) la prostaglandina misoprostol. La mifepristona y el metotrexato intensifican la contractilidad del útero al invertir la inhibición inducida por progesterona, en tanto que el misoprostol estimula en forma directa el miometrio. Clark et al. (2006) han señalado que la mifepristona degrada la colágena cervicouterina tal vez por una mayor expresión de la metaloproteinasa de matriz. El metotrexato y el misoprostol son teratógenos y por esa razón surge la necesidad imperiosa de comenzar el aborto después de administrar ambos fármacos.

En el caso de los tres fármacos anteriores, son eficaces algunos esquemas posológicos que se muestran en el cuadro 6-12. En lo que se refiere a tales regímenes, el misoprostol se administra solo o junto con el metotrexato o la mifepristona. Como se expone en la página 144 y se mostró en el cuadro 6-4, es posible que se obtengan buenos resultados en la interrupción planeada del embarazo con varios regímenes utilizados para la “pérdida temprana de la gestación” (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2014e).

Para la terminación provocada en una gestación ≤63 días, en investigaciones con distribución al azar hechas por Hertzen (2009, 2010) y por Winikoff (2008) et al., se identificó una eficacia de 92 a 96% cuando se utilizó uno de los regímenes a base de mifepristona/misoprostol. Se notificaron resultados similares en 10 grandes clínicas urbanas de la agrupación Planned Parenthood (Fjerstad, 2009). En este último estudio, los regímenes con misoprostol en el vestíbulo bucal/mifepristona por vía oral tuvieron 87 a 98% de buenos resultados en cuanto a la inducción del aborto en gestaciones <10 semanas. La cifra disminuyó conforme avanzó el embarazo. En otro estudio de 122 mujeres con nueve a 12 semanas de gestación, la cifra de buenos resultados se acercó a 80% (Dalenda, 2010). Según datos del American College of Obstetricians and Gynecologists (2014e) el aborto extrahospitalario de tipo médico es una alternativa aceptable en vez de la terminación quirúrgica en embarazadas seleccionadas de forma apropiada que tengan menos de 49 días de edad menstrual. Después de esta fecha, los datos disponibles (de menor fuerza) apoyan al aborto quirúrgico como técnica preferible. La hemorragia y los cólicos con la terminación a base de fármacos pueden ser considerablemente peores que los cólicos menstruales, y para tal fin se emprende la analgesia adecuada que incluya por lo común un narcótico.

Administración

Si se utilizan los regímenes con mifepristona después de utilizar este antiprogestágeno, se usa el misoprostol aplicado al mismo tiempo o 72 h después. Algunos autores prefieren administrar in situ el misoprostol después de que la mujer típicamente permanece en reposo 4 h. Los síntomas son frecuentes en término de 3 h, e incluyen dolor en la parte baja del vientre, vómito, diarrea, fiebre, escalofríos/sensación de frío. En las primeras horas después de administrar el misoprostol, si parece que el producto de la concepción se expulsó, se hará una exploración para confirmar este dato. En caso de no haber expulsión del producto se hará tacto ginecológico y se dará de alta a la paciente para que retorne en un lapso de una a dos semanas. En este periodo, si con la valoración clínica o ecográfica no se confirma que el aborto se consumó, se recomienda alguna técnica por aspiración.

En el caso de los regímenes con metotrexato se administra misoprostol tres a siete días después y se atiende de nuevo a la paciente cuando menos 24 h después de administrar dicha prostaglandina. La paciente es atendida unos siete días después de administrar el metotrexato y se realiza una exploración ecográfica. Si se advierte que está intacto el producto de la gestación se administrará otra dosis de misoprostol. Después de esta técnica se atiende a la mujer en término de una semana si se detecta actividad cardiaca fetal o en término de cuatro semanas si no se percibe el movimiento cardiaco. Si en la segunda visita no se ha producido el aborto, suele consumarse por medio de legrado y aspiración.

En el régimen que utiliza solamente misoprostol, después de la primera dosis de 800 μg se repite cada 3 a 24 h, con un total de tres dosis. Como dato importante este tipo de regímenes monoterápicos se acompañan de cifras menores de persistencia del embarazo (Grossman, 2004).

El American College of Obstetricians and Gynecologists (2014e) recomienda orientar a la mujer para que se ponga en contacto con el personal asistencial durante dichos periodos si la hemorragia humedece dos o más cojincillos por hora, en las 2 h últimas. El profesional puede decidir si necesita atender directamente a la paciente. En forma similar, las pacientes deben entrar en contacto con el personal asistencial en caso de presentar fiebre.

La intervención quirúrgica innecesaria se evita en mujeres que se someten a aborto de tipo médico, gracias a la interpretación apropiada de los resultados ecográficos de vigilancia. De manera específica, si no se detecta saco gestacional y no hay hemorragia abundante, no será necesaria la intervención quirúrgica, situación que también es válida cuando (como suele ocurrir) el útero contiene restos evidentes, identificados por ecografía. Otro estudio indicó que un perfil ecográfico con múltiples capas denotó que el aborto se consumó de modo adecuado (Tzeng, 2013). Por lo regular, es adecuada la valoración de la evolución clínica con el tacto bimanual. No son necesarios los estudios sistemáticos ecográficos después del aborto (Clark, 2010). En investigaciones preliminares han sido promisorios los resultados de medir en forma seriada los niveles séricos de β-hCG (Dayananda, 2013). Un número cada vez mayor de pruebas sugiere que el misoprostol es un fármaco seguro y eficaz para la evacuación completa del útero en el caso de producto retenido después del aborto espontáneo u operatorio (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2009).

Contraindicaciones

En muchos casos, las contraindicaciones para el aborto de tipo médico surgieron de criterios de exclusión que se utilizaron en los primeros estudios clínicos y hay que considerar por derecho propio como relativas. Incluyen: dispositivo intrauterino in situ; anemia intensa, coagulopatías y uso de anticoagulantes, así como notables trastornos médicos como hepatopatía activa, enfermedad cardiovascular y cuadros convulsivos no controlados. El misoprostol disminuye la actividad de glucocorticoides, y por ello se suele excluir a las mujeres con trastornos en que es necesaria la corticoterapia (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2009). En mujeres con insuficiencia renal se modificará la dosis de metotrexato y se usará con cautela o de preferencia se recurrirá a otro régimen (Kelly, 2006).

Entre las complicaciones posibles a corto plazo del aborto espontáneo y del provocado están retención de tejidos, hemorragia e infección, todas ellas con una frecuencia casi igual (Niinimäki, 2009; Von Hertzen, 2010). En una revisión de más de 233 000 abortos de tipo médico, se produjeron 1 530 (0.65%) hechos adversos y significativos. Muchos de ellos fueron la conservación y la continuación del embarazo (Cleland, 2013). Como cabe anticipar, las cifras de complicaciones aumentan conforme evolucione la gestación en el caso de los dos tipos de abortos mencionados. Por ejemplo, la retención hística aparece con mayor frecuencia después de la pérdida en el segundo trimestre (40%), en comparación con pérdidas más tempranas (17%) (Van den Bosch, 2008).

Entre las secuelas a largo plazo, es posible que se notifiquen las muertes por aborto con frecuencia menor de la real (Horon, 2005). Teniendo en consideración tal complicación, las cifras de mortalidad son muy pequeñas. El aborto inducido legalmente y realizado con ginecólogos preparados, en particular si se realiza en los primeros dos meses de la gestación, conlleva una cifra de mortalidad menor de un caso por 100 000 procedimientos (Grimes, 2006; Pazol, 2014). Aún más, la mortalidad intrínseca del embarazo es 14 veces mayor que la que ocasiona el aborto, y es de ocho fallecimientos en comparación con 0.6 muertes por 100 000 métodos (Raymond, 2012). Los abortos incipientes son más seguros, y el riesgo relativo de mortalidad por el aborto se duplica, en promedio, por cada dos semanas después de las ocho semanas de gestación. En 2010 en Estados Unidos, los CDC identificaron 10 muertes por aborto (Pazol, 2014).

Algunos datos sugieren que ciertos resultados adversos del embarazo son más frecuentes en mujeres que se sometieron a un aborto provocado (Maconochie, 2007). De forma específica, algunos estudios indican un incremento aproximado de 1.5 tantos en la incidencia de parto prematuro entre las 22 y las 32 semanas (Hardy, 2013; Moreau, 2005; Swingle, 2009). Una revisión sistemática de 37 estudios detectó un incremento importante de 1.35 en el riesgo de que más adelante hubiera partos con producto de bajo peso o prematuro después de la interrupción del embarazo (Shah, 2009). Los riesgos se intensificaron conforme aumentaba el número de abortos provocados. Los múltiples métodos con legrado o instrumentos cortantes pueden incrementar el riesgo de placenta previa, en tanto que posiblemente no tienen tal complicación las técnicas de aspiración por vacío (Johnson, 2003). Otros estudios sugieren que los resultados de embarazos ulteriores son similares, independientemente de que en la época anterior se completase un aborto provocado, de tipo médico o quirúrgico (Virk, 2007).

La frecuencia de infecundidad o embarazo ectópico al parecer no aumenta en grado significativo por el hecho de haber tenido un aborto. Puede haber excepciones en caso de que ocurrieran infecciones después del aborto, en particular las causadas por especies de clamidias. Puede ser razonable comparar a las mujeres que se someterán a la terminación del embarazo, con aquellas que presentaron un aborto espontáneo en el primer trimestre, en quienes la cifra quinquenal de productos vivos se acercó a 80% después de la pérdida del embarazo (Smith, 2009).

Son escasos los datos sobre el aborto provocado y su efecto en la salud global de la madre. En un estudio de casos/testigos no hubo pruebas de un número excesivo de trastornos en la salud mental (Munk-Olsen, 2011). La revisión del American College of Obstetricians and Gynecologists (2013a) concluyó que no existe una relación causal entre el aborto inducido en fechas anteriores y el riesgo de cáncer mamario.

La ovulación puede reaparecer incluso dos semanas después de la pérdida de un embarazo temprano, sea espontáneo o provocado. Lahteenmaki y Luukkainen (1978) detectaron incrementos intensos de LH 16 a 22 días después del aborto en 15 a 18 mujeres estudiadas. Los niveles de progesterona en plasma que habían disminuido después del aborto aumentaron poco después de los incrementos de LH. Los fenómenos hormonales mencionados concuerdan con los cambios histológicos observados en las biopsias de endometrio (Boyd, 1972).

Con base en todo lo planteado, habrá que emprender medidas anticonceptivas eficaces poco después del aborto, salvo que se desee inmediatamente otro embarazo. Puede colocarse un dispositivo intrauterino después de completar el procedimiento (Bednarek, 2011; Shimoni, 2011). Como otra posibilidad, cabe emprender en esta fecha cualquiera de los métodos anticonceptivos hormonales expuestos en el capítulo 5 (Madden, 2009, Reeves, 2007).